CONSENTIMIENTO INFORMADO FECHA DE ATENCIÓN

ODONTOLÓGICO N° DE MÓVIL

N° DE H.C.O.
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD ORAL
PROYECTO PREVENCIÓN DE LA SALUD ORAL
CON CONSULTORIOS MÓVILES A NIVEL NACIONAL – FASE II.

Yo:………………………………………………………………………………………….. con C.I. ……………………………………

(Nombre de la madre, padre o tutor)
Mediante la presente autorizo que se realice la atención odontológica a mi hijo (a) dentro de los consultorios móviles odontológicos del Proyecto “MI SONRISA”, desde el
llenado de la Historia Clínica Odontológica para la realización del diagnóstico y los siguientes tratamientos:
Profilaxis (limpieza dental) y/o Tartrectomia (limpieza de tártaro y sarro) SI NO
Obturaciones (curaciones de caries) con ionomero de vidrio – resina con luz halógena) SI NO
Tratamiento medicamentoso SI NO
Extracción dental indicada SI NO
Mediante la presente también me comprometo seguir con las indicaciones referidas por el Profesional Odontólogo
Nota. - encerrar en un círculo de manera obligatoria el SI o NO

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

SELLO DE DIRECCIÓN FIRMA DE CONSENTIMIENTO

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(Nombre de la madre, padre o tutor)
Mediante la presente autorizo que se realice la atención odontológica a mi hijo (a) dentro de los consultorios móviles odontológicos del Proyecto “MI SONRISA”, desde el
llenado de la Historia Clínica Odontológica para la realización del diagnóstico y los siguientes tratamientos:
Profilaxis (limpieza dental) y/o Tartrectomia (limpieza de tártaro y sarro) SI NO
Obturaciones (curaciones de caries) con ionomero de vidrio – resina con luz halógena) SI NO
Tratamiento medicamentoso SI NO
Extracción dental indicada SI NO
Mediante la presente también me comprometo seguir con las indicaciones referidas por el Profesional Odontólogo
Nota. - encerrar en un círculo de manera obligatoria el SI o NO

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Profilaxis (limpieza dental) y/o Tartrectomia (limpieza de tártaro y sarro) SI NO
Obturaciones (curaciones de caries) con ionomero de vidrio – resina con luz halógena) SI NO
Tratamiento medicamentoso SI NO
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