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Cardiología

Tratamiento de la
insuficiencia cardíaca
con fracción de
eyección reducida

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TR ATA MIEN TO DE L A INSU FICIE NCIA C ARDÍ ACA CON FRACC IÓ N D E E YE C C I Ó N RE D UC IDA

LA MEDICINA AVANZA.
ACTUALÍZATE.
 OCEANO
MEDICINA

OBJETIVOS
• Describir los hallazgos principales de los ensayos aleatorizados
controlados en la insuficiencia cardíaca crónica con fracción de
eyección reducida que tienen mayor relevancia para el tratamiento
basado en la evidencia de esta población de pacientes.

ÍNDICE
. Introducción ��
TR ATA MIEN TO DE L A INSU FICIE NCIA C ARDÍ ACA CON FRACC IÓ N D E E YE C C I Ó N RE D UC IDA

1. Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. ��

2. Betabloqueantes. ��

EBOOK
MEDICINA
 OCEANO
MEDICINA

INTRODUCCIÓN

El tratamiento médico para la insuficiencia

cardíaca (IC) ha cambiado mucho en las últimas dos
décadas y ha pasado de estar centrado en el
manejo y alivio de los síntomas a hacerlo en
modificar la historia natural de la enfermedad,
reducir las complicaciones y mejorar la
supervivencia. Buena parte de este avance se ha
dirigido a los tratamientos que inhiben la activación
neurohormonal, en concreto el sistema adrenérgico
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y el eje renina-angiotensina-aldosterona, en los

pacientes con IC con fracción de eyección
ventricular izquierda (FEVI) reducida. El logro de
estos objetivos ha ido de la mano, al menos en
parte, de la mejora de la remodelación patológica
del ventrículo izquierdo. En gran número de ensayos
aleatorizados controlados (EAC) a gran escala ha
quedado demostrada la eficacia de estos
tratamientos para reducir la mortalidad y las tasas de
hospitalización por IC.

01

01 INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE
CONVERSIÓN DE LA ANGIOTENSINA
PUNTOS CLAVE
En general, a todos los pacientes con
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
reducida se les debe prescribir inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina y
betabloqueantes a las dosis objetivo utilizadas en
los ensayos aleatorizados controlados.
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Los inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECA) inhiben parcialmente la
conversión de angiotensina I en angiotensina II y
potencian los efectos de la bradicinina al inhibir su
degradación. Son muchos los EAC en los que se
ha demostrado que disminuyen la mortalidad y los
ingresos hospitalarios por IC en los pacientes con
IC con FEVI reducida (Figura 1).
FIGURA 1.
METAANÁLISIS DE LOS EFECTOS DE LOS IECA EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA CARDÍACA ICC= INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA; IECA =
INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIÓN DE LA ANGIOTENSINA.
OCEANO
MEDICINA
Reproducida con permiso de Garg R, Yusuf S,
and the Collaborative Group on ACE Inhibitor
Trials. Overview of randomized trials of
angiotensin-converting enzyme inhibitors on
mortality and morbidity in patients with heart
failure. JAMA 1995;273:1450-6.
Los primeros tres estudios con IECA –el
CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian
Enalapril Survival Study), el SOLVD-Treatment
(Studies of Left Ventricular
Dysfunction-Treatment) y el SOLVD-Prevention
(Studies of Left Ventricular
Dysfunction-Prevention)– demostraron efectos
favorables en pacientes con IC sintomática grave,
IC sintomática moderada y disfunción ventricular
sin IC clínica, respectivamente. Los dos primeros
mostraron reducción de la mortalidad con el
tratamiento con enalapril; en el tercero se
redujeron las tasas de ingresos hospitalarios por
IC, con una tendencia no significativa a la
reducción de la mortalidad. En un análisis de
subgrupos de los estudios SOLVD se vio mayor
beneficio en los pacientes con cifras iniciales de
FEVI más bajas. Como quedó demostrado por
primera vez en el estudio SAVE (Survival and
Ventricular Enlargement Trial), que investigó los
efectos de captopril en los pacientes con IC con
FEVI reducida tras un infarto agudo de miocardio,
el IECA también evitaba los infartos recidivantes.
02

Los IECA fueron los primeros fármacos que
mostraron efectos favorables sobre la progresión
de la remodelación del ventrículo izquierdo,
concretamente disminuyendo o impidiendo la
dilatación ventricular izquierda progresiva que se
da en los pacientes con tenido infartos de
miocardio grandes y en los que tienen FEVI
reducida y dilatación del ventrículo izquierdo.
Estos efectos estructurales, que modifican la
historia natural del proceso de remodelación
miocárdica del ventrículo izquierdo,
probablemente influyen sobremanera en los
beneficios clínicos observados con esta familia de
fármacos.
No hay muchos estudios que hayan
investigado prospectivamente los beneficios
relativos de las diferentes dosis de los IECA. El
TR ATAM IEN TO DE LA I NSU FICIENCIA CA RDÍACA CO N FRAC CIÓN D E E YE C C I Ó N RE D UC IDA
mayor de ellos, el estudio ATLAS (Assessment of
Treatment With Lisinopril and Survival), comparó
las dosis de lisinopril bajas (2.5-5 mg/día) con las
altas (32.5-35 mg/día) en pacientes con IC y FEVI
≤ 0.30. Los resultados de este ensayo no
mostraron diferencias en la variable primaria de
mortalidad por todas las causas, pero sí las hubo a
favor de las dosis altas en otras variables
analizadas, en concreto en la combinada de
mortalidad por todas las causas o ingreso
hospitalario por IC (aunque esta variable no
estaba preespecificada).
Los efectos adversos principales de los IECA
–disfunción renal, hipotensión e hiperpotasemia–
se deben a la falta de las acciones de la
angiotensina II sobre la arteriola eferente
glomerular renal (con la consiguiente reducción
de la presión de filtrado glomerular), el lecho
arteriolar periférico y la capa glomerulosa
suprarrenal (que reduce la producción de
aldosterona), respectivamente. Son efectos
OCEANO
MEDICINA
farmacológicos esperables, un ligero
empeoramiento de la función renal, una caída leve
de la presión arterial y un escaso aumento de la
potasemia, que no implican que se deba
modificar el tratamiento. Los cambios más graves
necesitan reducir o suspender el tratamiento. El
frecuente efecto adverso de la tos y el infrecuente,
pero letal, de angioedema son atribuibles a la
bradicinina y compuestos afines.
La guía American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association
(ACCF/AHA) 2013 Guideline for the Management
of HF, así como la guía práctica integral sobre IC
de la Heart Failure Society of America (HFSA) de
2010 recomiendan los IECA de manera
sistemática en los pacientes sintomáticos y
asintomáticos con IC y FEVI ≤ 0.40. Al igual que
con otros grupos farmacológicos, las
recomendaciones sobre las dosis se
corresponden por lo general con las testadas en
los EAC que han conseguido resultados
favorables.
La intolerancia a los IECA por la tos es una de las
indicaciones de cambiar a un bloqueador del
receptor de angiotensina (BRA). La intolerancia
por hiperpotasemia, hipotensión o insuficiencia
renal que no responde a la reducción de las dosis
probablemente se repetirá con los BRA; en tales
casos puede considerarse cambiar a la
combinación de hidralazina y dinitrato de
isosorbitol. La aparición de angioedema exige el
cese inmediato del tratamiento con el IECA.
Puede valorarse cambiar a un BRA, aunque
también con este grupo se han dado casos de
angioedema (mucho menos frecuentes que con
los IECA).
03
 02
BETABLOQUEANTES
PUNTOS CLAVE
En general, a todos los pacientes con
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
reducida se les debe prescribir inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina y
betabloqueantes a las dosis objetivo utilizadas en
los ensayos aleatorizados controlados.
Los betabloqueantes tienen diferente
selectividad para los receptores, por lo que los
clínicos deben preferir los fármacos que han
demostrado beneficios en los ensayos
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aleatorizados controlados que han incluido a
pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción
de eyección reducida (a saber, bisoprolol,
carvedilol y metoprolol succinato).
Los betabloqueantes se consideraron durante
mucho tiempo contraindicados en los pacientes
con IC, en la idea de que el aumento del tono
adrenérgico representa un mecanismo
compensador apropiado en esta situación, pero
hacia la década de 1970 se vio, en varios estudios
observacionales, que tenían efectos favorables en
pacientes con miocardiopatía dilatada. Estas
investigaciones se basaban en la presunción de
que la estimulación adrenérgica sostenida sobre el
corazón, aunque permite mantener la presión
arterial y el gasto cardíaco en los pacientes con IC,
finalmente acelera la progresión de la patología
miocárdica y causa isquemia y arritmias.
Los efectos de los betabloqueantes, que se
supone contribuyen a sus beneficios miocárdicos
y clínicos a largo plazo, incluyen la reducción de la
OCEANO
MEDICINA
frecuencia cardíaca, un aumento de la síntesis
de receptores - adrenérgicos, un mejor
acoplamiento de los mismos con las vías de
señalización intracelulares, cambios del
metabolismo miocárdico, mejora de los
mecanismos de transporte del calcio, inhibición
del sistema renina- angiotensina y freno de la
secreción de endotelina y de citocinas
inflamatorias.
La evidencia científica en la que se basó la
aprobación oficial del uso de betabloqueantes en
los pacientes con IC procede de los ensayos
sobre el carvedilol realizados en Estados Unidos, a
los que siguieron el MERIT-HF (Metoprolol CR/XL
Randomized Intervention Trial in Congestive Heart
Failure) y el CIBIS-II (Cardiac Insufficiency
Bisoprolol Study II), que demostraron los
beneficios respectivos del carvedilol, el metoprolol
succinato y el bisoprolol sobre la morbilidad y la
mortalidad en los pacientes con IC en grados
funcionales según la New York Heart Association
(NYHA) II-III y FEVI reducida.
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04

Los estudios COPERNICUS (Carvedilol
Prospective Randomized Cumulative Survival) y
CAPRICORN (CArvedilol Post-infaRct survIval
COntRolled evaluatioN) ampliaron los anteriores
hallazgos a pacientes con síntomas de grado
NYHA IV y a pacientes con reducción de la FEVI
asintomática tras un infarto agudo de miocardio,
respectivamente. En los pacientes con IC con FEVI
reducida sintomática, la mayoría tratados con
IECA, la reducción añadida de la mortalidad por
todas las causas en los ensayos citados (excepto
el calculado en los iniciales sobre carvedilol de
Estados Unidos) era aproximadamente del 35%
(Figura 2).
TR ATAM IEN TO DE LA I NSU FICIENCIA CA RDÍACA CO N FRAC CIÓN D E E YE C C I Ó N RE D UC IDA
FIGURA 2.
RESULTADOS SOBRE MORTALIDAD DE LOS PRINCIPALES ESTUDIOS CON
BETABLOQUEANTES EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
OCEANO
MEDICINA
CIBIS II = Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study
II; COPERNICUS = Carvedilol Prospective
Randomized Cumulative Survival; MERIT-HF =
Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in
Congestive Heart Failure; US Carvedilol = US
Carvedilol trials.
Modificada de:
1. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The
effect of carvedilol on morbidity and
mortality in patients with chronic heart
failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study
Group. N Engl J Med 1996;334:1349-55.
2. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart
failure: Metoprolol CR/XL Randomised
Intervention Trial in Congestive Heart Failure
(MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001-7.
3. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II
(CIBIS II): a randomised trial. Lancet
1999;353:9-13.
4. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al.;
Carvedilol Prospective Randomized
Cumulative Survival Study Group. Effect of
carvedilol on survival in severe chronic heart
failure. N Engl J Med 2001;344:1651-8.
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