MANUAL

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GESTION
GESTIONDE
DERIESGOS
RIESGOS

CÓDIGO Fecha de Emisión: Versión Página

GC – M Gr CÓDIGO
Marzo : GC – M Gr
2014 1 Página
1 : 1

MANUAL DE GESTION DE RIESGOS

Elaborado Por: Aracelly Sepúlveda C. – Líder de Calidad

Estandarizado por: Control Interno y Calidad

Aprobado por: Javier Arévalo Tamayo - Gerente

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MISION
Nuestro compromiso es prestar servicios de salud, con un talento humano competente de
acuerdo a los requerimientos de los pacientes, una tecnología, orientada a la eficiencia,
la efectividad y la seguridad, una gestión institucional con el enfoque de mejora continua,
garantizando la calidad en sus procesos misionales y administrativos

VISION
En el 2015 ser la Empresa Social del Estado líder en el suroccidente Colombiano por la
excelencia en la prestación de servicios de salud.

POLITICA DE CALIDAD
Brindar a nuestros pacientes una atención segura y humanizada, promoviendo el
mejoramiento continuo en nuestros procesos, procurando su satisfacción y el de su
familia; apoyados por un talento humano competente y motivado, que nos permita un
posicionamiento en el sector salud como la mejor Empresa Social del Estado de bajo nivel
de complejidad en Santiago de Cali, manteniendo el equilibrio financiero y la rentabilidad
social.

POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

La seguridad de los pacientes se constituye en una prioridad en la gestión de calidad DE
LA RED DE SALUD DEL ORIENTE, en la cual la Gerencia se compromete a identificar
los riesgos y minimizarlos, a generar como estrategia un entorno seguro promoviendo la
transformación hacia una cultura de seguridad. Iniciando por el reporte de los riesgos,
incidentes y eventos adversos de tal forma que se brinde apoyo al paciente, a la familia y
al personal de salud, erradicando las acciones punitivas.

POLÍTICA DE GESTIÓN DE RIESGOS

La Red de Salud Oriente identificará desde su direccionamiento estratégico y en su

gestión institucional, los riesgos misionales y administrativos que puedan afectar el logro
de sus objetivos y metas institucionales, aplicando metodologías conducentes al
desarrollo de un plan integral de prevención y manejo de riesgos en la entidad.
La Red de Salud Oriente fomentará en su grupo de colaboradores una cultura
organizacional de prevención de todo tipo riesgos, incluyendo los riesgos de corrupción,
que permitan el fortalecimiento de la gestión institucional con miras a brindar servicios de
salud en un marco de seguridad y de los principios y valores que orientan la función
pública en nuestro país.
Nuestro plan institucional de manejo de riesgos está en consonancia con el estatuto
anticorrupción establecido en la normatividad y con nuestro decálogo ético y código de
buen gobierno.
Para efectos de evitar duplicidad de conceptos y métodos la entidad adopta como
metodología estándar para la identificación y tratamiento de los riesgos institucionales el
método AMEF (Análisis Modal de Efecto y Fallo).
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1. INTRODUCCION

La Red de Salud del Oriente ESE como prestadora de servicios de salud, orienta
sus procesos hacia la búsqueda de la seguridad del paciente y de altos
estándares de calidad, a través del ciclo voluntario de preparación para la
acreditación y los requisitos que lo componen, por ello adapto una metodología
para identificar, evaluar, administrar y comunicar de forma oportuna, relevante y
concreta los riesgos de la institución.

2. OBJETIVO GENERAL

Contribuir al mejoramiento continuo de la gestión de calidad en los procesos de la

Red de Salud del Oriente ESE.

3. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

 Adoptar/adaptar una metodología, que identifique, evalúe, administre y

comunique los riesgos de los procesos relacionados con los servicios
priorizados en los ciclos del SUA, con el propósito de brindar procesos
seguros para garantizar la seguridad del paciente.
 Implementación de la herramienta metodológica para la gestión integral de
los riesgos en los procesos.
 Validar y documentar la metodología de gestión de riesgo, con el fin de que
sea utilizada en los demás procesos de la entidad que permita gestionarlos
de forma sistemática e integral.
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CÓDIGO : GC – M Gr Página : 4

4. JUSTIFICACIÓN

La Red de Salud del Oriente E.S.E. como prestadora de servicios de salud, tiene
como razón de ser ofrecer servicios de salud de alta calidad a la comunidad con
orientación a la Seguridad de sus pacientes y la satisfacción; la ESE considera la
seguridad del paciente como “la más relevante dimensión de calidad de su
proceso de atención”. Por ello propende por un entorno seguro explícito en la
política de seguridad del paciente, promueve la cultura de seguridad en sus
colaboradores, en sus pacientes/familiares y desarrolla acciones de identificación,
prevención y gestión de riesgos que ayude a minimizar el riesgo de llegar a sufrir
un evento adverso dentro del proceso de atención, partiendo de los ejes del
modelo evaluativo del Sistema Único de Acreditación reglamentado con la
resolución 123 de 2012 que lo compone así:

Seguridad del paciente

Humanización de la atención
Gestión de la tecnología
Enfoque de riesgo
Responsabilidad social empresarial
Transformación y medición de la cultura organizacional
Mejora continua

ESTRATEGIA PARA EL CUMPLIMIENTO DE SU MISIÓN, VISIÓN Y

OBJETIVOS ORGANIZACIONALES:

Frente a la responsabilidad social: Mantener procesos seguros y

responsables con el medio ambiente, paciente y familia,
Con respecto a los procesos internos: Garantizar altos estándares de
calidad de los procesos asistenciales y de apoyo
Frente al aprendizaje organizacional: Garantizar el talento humano
capacitado y una infraestructura segura con un sistema de información que
le permita alcanzar los objetivos estratégicos y misionales
Garantizar la viabilidad financiera de la institución generando valor que
permita desarrollo y competitividad en el sector de la salud.
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5. SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD

El área de calidad de la Red de Salud del Oriente ESE, durante los dos últimos
años, decidió adoptar términos de la Norma ISO 31000, como lo es el término de
riesgo; la Institución define el riesgo sobre el servicio de salud, como “el daño que
se le puede causar a un paciente, evitando que se cumpla el objetivo principal de
la institución el cual corresponde a garantizar la seguridad del paciente” con los
siguientes criterios para contextualizar los riesgos de los procesos asistenciales y
de apoyo de la Institución:

 Se define que ocurre un evento adverso centinela en el momento en que ocurre

la situación más grave sin tener la intención de cometer el error

 Se define que ocurre un evento adverso cuando ocurre un daño grave al

paciente producto de la atención en salud.

 Se define incidente a aquella situación en la que se comete un error con el

paciente pero no genera consecuencia alguna.

La herramienta de gestión de riesgo adoptada es la matriz ANÁLISIS DE MODO Y

EFECTO DE FALLA (AMEF), la cual es una opción eficiente para la evaluación y
control proactivo del riesgo en sus procesos, el cual permite identificarlos
asociados a procesos, determinando la gravedad de los mismos y generando
posibles acciones para minimizar su ocurrencia y se conviertan en eventos
adversos; se orientan a la mejora de los resultados de la atención en salud,
centrados en el paciente, que van más allá de la verificación de la existencia de
estructura o de la documentación de procesos requisitos establecidos en el
Sistema Único de Habilitación resolución 2003 de 2014.

AMEF (análisis de modo y efecto de falla)

“La metodología del análisis de modo y efecto de las fallas (AMEF), permite
identificar las fallas potenciales de un producto o un proceso y, a partir de un
análisis de su frecuencia, formas de detección y el efecto que provocan; estas fallas
se jerarquizan, y para las fallas que vulneran más la confiabilidad del producto o el
proceso será necesario generar acciones para atenderlas” (Gutiérrez Pulido & De la
Vara Salazar, 2009).
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CÓDIGO : GC – M Gr Página : 6

“Es así como la institución al momento de identificar problemas o no

conformidades asociados a los procesos de atención, implementan la herramienta
AMEF con el fin de priorizar esos problemas reales ya identificados, para luego
programar aquellas acciones correctivas y preventivas que permitan eliminar las
causas que generan estas no conformidades

6. MAPA DE RIESGOS

Entendido éste como todo aspecto o suceso que afecte el buen cumplimiento de la misión
de los procesos o procedimientos de la institución.

• Definir procesos o procedimientos de alto riesgo en la ESE.

• Definir procedimientos diagnósticos y terapéuticos que presenten alto riesgo de eventos

adversos.

 Pasos para la identificación de los riesgos.

1. Los integrantes del comité se capacitan en los conceptos básicos y en el manejo y

diligenciamiento de formatos.

La identificación y definición de lo que es un riesgo, cuál es su probabilidad de

ocurrencia, la gravedad y la probabilidad de detección que puede generar en el caso
de materializarse, el análisis cualitativo y cuantitativo

2. Es importante definir los riesgos que afectan los procesos de las áreas priorizadas en
los ciclos de autoevaluación de acreditación. Diferenciando los misionales, de apoyo y
estratégicos, basándose en el mapa de procesos de la ESE.

Para éste efecto, el líder del proceso con su grupo debe encontrarse en capacidad de
identificar, analizar o validar los riesgos consolidados en ellos. Éstos serán los
primeros riesgos a registrarse en la matriz Amef.

Con el total diligenciamiento de la columna de fallos o riesgos se puede decir que los
riesgos inherentes a los procesos se han identificado y establecido el estado actual.

Una vez se tienen identificados todos los riesgos existentes por proceso se pasa a su
análisis.
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CÓDIGO : GC – M Gr Página : 7

 Análisis del riesgo

El objetivo del análisis es el de establecer una valoración y priorización de los riesgos con
base las variables: Gravedad, frecuencia, probabilidad de detección para establecer El
número de prioridad de riesgo NPR y las acciones que se van a implementar. El análisis
del riesgo dependerá de la información sobre el mismo, de su origen y la disponibilidad de
los datos. Se han establecido dos aspectos para realizar el análisis de los riesgos
identificados:

Ocurrencia: la posibilidad de ocurrencia del riesgo; esta puede ser medida con criterios
de frecuencia o teniendo en cuenta la presencia de factores internos y externos que
pueden propiciar el riesgo, aunque éste no se haya presentado nunca.

Gravedad: consecuencias que puede ocasionar al paciente y a la ESE, la materialización

del riesgo en caso de sucederse.

Detección: la posibilidad que el riesgo no se identifique rápido y le llegue al paciente.

Análisis cuantitativo: este análisis contempla valores numéricos; que aparecen en las
categorías y en los valores a calificar por el grupo en consenso dependiendo de su
conocimiento del proceso evaluado.(ver matriz)

 Priorización de los riesgos

Una vez realizado el análisis de los riesgos con base en los aspectos de probabilidad de
ocurrencia, gravedad/o impacto e índice de detección se diligencia la matriz de priorización
que permite determinar cuáles requieren de un plan de acción prioritario.

 Determinación del nivel del riesgo

La determinación del nivel de riesgo es el resultado de confrontar la frecuencia, la

gravedad y la detección para que finalmente salga un producto con los controles
existentes al interior de los diferentes procesos y procedimientos que se realizan.

 Manejo del riesgo

El manejo y control de los mismos se dió definiendo acciones factibles y efectivas, tales
como elaboración de procesos, procedimientos, emisión de políticas, mejora de
infraestructura o cumplimiento de estándares entre otros, que hicieran parte de un plan
de acción.
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Para el manejo del riesgo se recomendó tener en cuenta alguna de las siguientes
opciones, cada una de ellas independientemente, interrelacionadas o en conjunto.

Evitar el riesgo: es siempre la primera alternativa a considerar. Se logra cuando al

interior de los procesos se genera cambios sustanciales de mejoramiento, rediseño

Reducir el riesgo: si el riesgo no puede ser evitado porque crea grandes dificultades en
la operación del proceso, el siguiente paso es reducirlo al más bajo nivel posible

Transferir el riesgo: Hace referencia a compartir o trasladar físicamente a otro proceso

o a la gerencia parte o todo el riesgo. Así mismo, el riesgo puede ser minimizado
compartiéndolo con otro proceso.

Asumir el riesgo: Luego de que el riesgo ha sido reducido o transferido puede quedar un
riesgo residual que se mantiene, en este caso el líder del proceso simplemente acepta la
pérdida residual probable y elabora planes de contingencia para su manejo.

7. ANALISIS Y GESTION DEL RIESGO

La gestión del riesgo identifica y aprovecha oportunidades para mejorar el

desempeño de la ESE y de sus procesos para emprender acciones para evitar o
reducir las oportunidades de que algo salga mal.

Se elabora el Amef con los procesos priorizados en el ciclo de autoevaluación

para la Acreditación, se identifica los pasos del proceso y se realiza una lista de
las posibles causas de fallo asignables a cada modo de fallo potencial teniendo en
cuenta:

INDICE DE GRAVEDAD: Es una evaluación de la seriedad del efecto del modo

de fallo potencial en el paciente

Catastrófico (9-10)

Mayor (5 – 8 )

Moderado (3-4)

Menor (1-2)
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INDICE DE OCURRENCIA: Qué tan frecuente se proyecta que ocurra la causa, se

estima la probabilidad de ocurrencia en una escala de 1 a 10

Frecuente (9-10)

Ocasional (7-8)

Infrecuente (5-6)

Remoto (1-4)

INDICE DE DETECCIÓN: Evalúa la probabilidad de que los controles de proceso

que se proponen detecten el modo de falla. Se utiliza una escala de 1 a 10

Bajo (9-10)

Ocasional (7-8)

Moderado (5-6)

Alto (1-4)
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ANEXOS: MAPA DE RIESGOS

INSTITUCIONALES/PROCESOS PRIORIZADOS
SEGUIMIENTO
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1. MAPA DE RIESGOS

En una tabla o matriz se enumeran los riesgos que corresponden al producto de

GxOxD o NPR inicial.

Se fijan las acciones para los riesgos priorizados/tipo de controles, y los

responsables de las acciones, se establece la fecha de inicio y de finalización, se
realiza una nueva calificación por gravedad, ocurrencia y detección para proceder
a registrar el NPR final e identificar el porcentaje de reducción. (Ver tabla de
análisis de riesgos 2014)

2. MATRIZ DE LOS MODOS DE FALLA

No. MODO DE FALLA NPR NPR PROCESO

INICIAL FINAL
1 Diagnósticos errados, lesiones a pacientes y riesgos en 648 576 Gestión de la
procesos misionales por no control de alertas en tecnología
dispositivos médicos asociados a tecnovigilancia.
2 Infecciones 490 324 Ambulatorio
3 No ejecución e implantación de los planes, programas y 486 120 Ambiente
protocolos físico
4 Historia clínica deficiente, falta de integralidad en la 480 168 PyP
atención.
5 No adherencia del paciente a programas 480 125 PyP

6 Falta de oportunidad en la notificación y seguimiento del 480 192 PYP

evento
7 Sistemas de información se puede revelar, alterar y/o 405 120 Sistemas de
destruir Información
8 Incorrecta identificación de los pacientes 294 48 Hospitalarios
9 Los informes no se presentan a tiempo a los entes de 280 120 Sistemas de
control información
10 La página WEB de la Entidad no contiene los lineamientos 280 120 Sistemas de
de Gobierno En Línea información
11 El sistema de Gestión Documental no sigue los 280 120 Sistemas de
lineamientos establecidos por el Archivo Central información
12 Muestras mal identificadas 240 40 Laboratorio
Fuente: Oficina de Calidad riesgos 2014
 NUMERO DE PRIORIDAD DE RIESGO

240
280
294
405
480
486
490
648
3.
1 Diagnósticos
errados

2 Infecciones

3 No ejecución
planes,
protocolos

4 Historia clínica
deficiente,
falta de
integralidad

5 No hay
suficiente
información del
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programa de
tecnovigilancia
No adherencia
6 .
del paciente al
programa
7 Inoportunidad
de informes a
entes de
control
8 incorrecta
identificación
de los paciente

9 La información
de los sistemas
dese puede
deteriorar
10 La página WEB
no contiene los
RELACIÓN DEL MODO DE FALLA Y EL NPR INICIAL 2014

lineamientos
de Gobierno
línea
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Página : 12

11 Falta
oportunidad
notificación
seguimiento
EA
12 Muestras mal
identificadas
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CÓDIGO : GC – M Gr Página : 13

4. AMFE/AMEF TABLA ANALISIS DE RIESGOS POR PROCESOS