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DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO.

GRANDES PROPÓSITOS ORGANIZACIONALES.

MISION:

VISION:

Valores:

Valores Institucionales:
 Liderazgo.
 Servicio al Cliente.
 Trabajo en Equipo.
 Seguridad.
 Creatividad e innovación.
 Conciencia Social.
 Conciencia económica.
 Conciencia ecológica.
Valores Personales:
 Confianza
 Honradez
 Responsabilidad.
 Espíritu de Servicio.
 Lealtad.

Perfil de nuestra cultura de excelencia:

 Orientada al cliente y a su seguridad.

 Desarrolla el liderazgo.
 Desarrolla las potencialidades del personal, promueve la práctica de
valores, buscando la alineación con la política y la estrategia.
 Desarrolla en enfoque de Sistemas y de procesos para la gestión.
 Pretende ser socialmente responsable.
 Promueve la equidad de género y la igualdad de oportunidades.
 Fomenta el trabajo en equipo y el conocimiento compartido.
 Su filosofía es el mejoramiento continuo.
 Alienta el espíritu innovador.

Políticas:
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Calidad:
Nuestro compromiso es superar las necesidades y
expectativas de nuestros clientes internos y externos, contribuyendo positivamente al
mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes de nuestra región, para lo cual decidimos
establecer y mejorar continuamente un Sistema de Gestión Integral para la Calidad,
garantizando una atención humanizada, dentro del marco legal existente, con competencia
técnica y científica, oportunidad e información clara y real a nuestros usuarios y su familia,
involucrando en este propósito el desarrollo integral y participativo tanto de los trabajadores
como de nuestros proveedores, logrando con ello el crecimiento de la organización.

Política de Seguridad:

Responsabilidad Social Empresarial: RSE:

El Hospital entiende la Responsabilidad Social como la capacidad de respuesta que tiene la

Organización frente a los efectos e implicaciones de sus acciones sobre sus grupos de interés.
Los lineamientos de la RSE, incluyen el diseño de estrategias, planes y proyectos en las
siguientes áreas:
 Derechos Humanos.
 Relaciones Laborales.
 Medio ambiente
 Lucha contra la corrupción.

Ambiental: (Componente de RSE).

Nuestros esfuerzos estarán dirigidos hacia la preservación del medio ambiente, y hacia la
creación de una cultura de coeficiente que estandarice nuestras acciones, bajo la aplicación de
un sistema integral de administración ambiental

Equidad: (Componente de RSE)

Es compromiso de la Organización, impulsar la equidad entre hombres y mujeres asegurando la
igualdad de oportunidades, favoreciendo la equidad de género, así como el cumplimiento de la
ley en cuanto fortalecer ambientes de trabajo en donde se respete la dignidad de la personas.

Administrativa (Componente de RSE)

Modernizar sistemas y procesos acorde con la normatividad, alienando la estructura a la
estrategia y a la cultura deseada.

Laboral:
Proporcionar condiciones adecuadas de trabajo para mejorar la calidad de vida de sus
trabajadores y propiciar su desarrollo.

Social: (Componente de RSE)

Promover la activa participación de comunidad en los procesos de desarrollo organizacional y

coadyuvar a la creación de estilos de vida saludables con actividades de promoción en nuestro
nivel de complejidad.

Económica-Financiera: (Componente de RSE)

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Administrar correctamente los bienes y recursos para el óptimo beneficio empresarial y lograr la
eficiencia operativa al menor costo.

Salud Ocupacional:

DIRECTRICES DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.

SOBRE LA ORGANIZACIÓN:

 Construcción de un Hospital seguro. Estándares de Acreditación e Internacionales.

 Puesta en marcha de Programa de Gestión de riesgos. Monitorización del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad.
 Difusión metodológica e intercambio de experiencias en gestión de riesgos. (Bench)
 Conformación de equipos de análisis de problemas o eventos adversos.
 Constituir unidades específicas de gestión.
 Fomentar sesiones clínicas de los servicios asistenciales sobre resultados adversos.
 Fortalecimiento de la difusión e interiorización de los derechos y deberes de los
pacientes, con énfasis en la seguridad.

SOBRE LA FORMACIÓN Y LA CULTURA:

 Programa de sensibilización sobre seguridad y prevención de riesgos, eventos adversos,

problemas relacionados con medicamentos e incidentes sobre dispositivos médicos.
 Promoción del auto reporte.
 Despenalización de el reporte de los eventos adversos.
 Promover el análisis y las acciones correctivas de los eventos adversos.
 Capacitación al 100% de los profesionales en el Programa de Seguridad del Paciente.
 Capacitación al 100% de los estudiantes de internado rotatorio en el Programa de
Seguridad del Paciente.
 Apoyo al Programa de Seguridad Integral Hospitalario.
 Implementar la cultura de la Gestión del Riesgo.

SOBRE LA EVALUACIÓN:

 Elaboración De mapas de riesgos por unidades funcionales.

 Seguimiento mensual a indicadores establecidos.
 Difusión de resultados validados a los grupos de interés correspondientes.
 Elaboración de planes de mejoramiento.

SOBRE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y REGISTRO:

 Cumplimiento de normas sobre información de eventos adversos a nivel regional y

nacional.
 Implementación de una Historia Clínica electrónica, con inclusión de parámetros que
permitan monitorizar el avance del programa.
 Impulsar sistemas de comunicación y análisis de eventos adversos, incidentes y afines.
 Plan de inversiones en tecnologías de comunicación e información que dé servicio a la
gestión clínica y a los pacientes.
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SOBRE LA INVESTIGACIÓN:

 Estudios sobre epidemiología de efectos adversos y difusión de resultados.

 Investigación sobre actitudes de todos los profesionales y determinantes del problema.

OBJETIVOS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

 Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención en salud
hacia la promoción de una atención en salud segura.
 Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes.
 Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud
mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de
herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno
seguro de la atención en salud.
 Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la atención,
que se evidencien en la obtención de resultados tangibles y medibles.
 Homologar la terminología a utilizar en el país.
 Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores que
pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos de atención de
que son sujetos.
 Difundir en la opinión pública y los medios de comunicación los principios de la política
de seguridad del paciente.
 Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias de la seguridad del
paciente a los diferentes organismos de vigilancia y control del sistema

MODELO CONCEPTUAL Y DEFINICIONES BÁSICAS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE.
El siguiente gráfico muestra de manera pictórica el modelo conceptual en el cual se basa la
terminología utilizada en este documento, y a continuación se incluyen las definiciones
relacionadas con los diferentes ítems planteados y utilizados en la política de seguridad del
paciente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en salud. Integra la
terminología internacional con las especificidades de los requerimientos terminológicos
identificados en el país.
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 SEGURIDAD DEL PACEINTE.

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías,
basado en evidencia científica probada, que busca minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
 ATENCIÓN SEGURA:
Intervención asistencial que incorpora la mejor evidencia disponible en el proceso de
toma de decisiones con el propósito de eliminar lesiones accidentales.
 INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA Un acontecimiento o una circunstancia que
pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento
adverso.
 FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD Una deficiencia para realizar una acción prevista
según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar
mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no
ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de
ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.
 RIESGO Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
 EVENTO ADVERSO Es el resultado de una atención en salud que de manera no
intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:
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 EVENTO ADVERSO PREVENIBLE Resultado no deseado, no intencional, que se habría

evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles
en un momento determinado.
 EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE Resultado no deseado, no intencional, que se
presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
 INCIDENTE Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un
paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo
procesos de atención.
 COMPLICACIÓN Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención
en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
 VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD Las violaciones de la
seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la desviación deliberada
de un procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento.
 BARRERA DE SEGURIDAD Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de
presentación del incidente o evento adverso.
 SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO Se define como el conjunto de
herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la
progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir
o mitigar sus consecuencias.

 CASI EVENTO ADVERSO:

“near miss” o close call
Situación en la que la intervención asistencial se ejecuta con error, por acción o por
omisión, pero como resultado del azar, de una barrera de seguridad o de una
intervención oportuna; no se presenta evento adverso.

 FACTORES HUMANOS:
Es el estudio de la interrelaciones entre los seres humanos, las herramientas que usan y
el medio ambiente en el cual viven y trabajan.
El factor humano se refiere a la acción del prestador final dentro del modelo
organizacional, y que puede llevar a un evento adverso.
Se conocen como fallas activas o acciones inseguras, aquellas actuaciones u
omisiones involuntarias o violaciones conscientes de normas de seguridad de
quienes tienen a su cargo ejecutar la tarea( cirujanos, anestesiólogos, enfermeras
etc)
Las fallas humanas activas originadas en el factor humano pueden ser de tres
tipos:
ERROR DE EJECUCIÓN:
Presentación de errores durante el momento mismo del desarrollo de la acción que se
asocian con conductas automáticas. Estas conductas se presentan en las actividades que
realizamos con frecuencia y que no requieren procesos de toma de decisiones, sino que
el procedimiento es repetitivo. Los errores de ejecución están relacionados con los “slip”
y se conocen como descuidos y olvidos.
ERROR DE PLANEACION:
Se refiere a los errores durante la planeación de la acción o conducta a desarrollar, se
asocia con falencias en instrucción o conocimientos técnicos. En éstos casos surge una
conducta elaborada que sin embargo se presenta de forma equívoca. Este error se
conoce como equivocación.
VIOLACIÓN CONSCIENTE DE UNA NORMA DE SEGURIDAD:
Consiste en un acto “temerarios” que ejerce el prestador de salud, pese al conocimiento
de las barreras de seguridad existentes y que se encuentran consignadas en
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protocolos, guías de atención o consensos internacionales, exponiendo a un mayor riesgo

de evento adverso al paciente.
A los errores producidos por los dos primeros tipos de fallas activas se han incorporado
dos términos provenientes del inglés, los cuales han sido traducidos a términos
equivalentes en el idioma español así:
DESCUIDO (SLIP)
Lapsos inconscientes e inadvertidos en el comportamiento esperado o inapropiada
persistencia de automaticidad. Son más frecuentes en presencia de distracciones
emocionales, fatiga, sobrecarga de trabajo y estrés. En éstos casos el análisis, puede
tomar mayor tiempo porque la causa raíz frecuentemente se encuentra en la
organización y la cultura, sin embargo el plan de acción para dar la solución y evitar que
se vuelvan a presentar están basados en ajusten sencillos y pueden consistir en la
modificación de los factores ambientales.
EQUIVOCACIÓN: (MISTAKE)
Por contraste son decisiones equivocadas. Típicamente incluyen conocimiento
insuficiente, fallas en la interpretación correcta de la información, aplicación errónea del
conocimiento o regla. En éstos casos el error es atribuido a personas, por tanto
desarrollar un plan de acción y buscar soluciones pueden ser procesos mas engorrosos,
puesto que el objetivo estaría centrado en modificar el criterio profesional, es decir
intervenir en el factor individuo.

 ERROR:
Uso de un plan equivocado par el logro de un resultado esperado (error de planeación) o
falla en completar una acción como estaba planeada (error de ejecución). Tanto los
errores de planeación como los de ejecución pueden ser causadas por acción u omisión.
El error por acción es el resultante de “hacer lo que no había que hacer” mientras que el
error por omisión es el causado por “no hacer lo que había que hacer”
 INDICIO DE ERROR:
Adverse event trigger
Dato que sugiere que se ha cometido un error durante el proceso de atención de un
paciente que puede causar o no un evento adverso.
 EVENTO CENTINELA:
Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño físico o
psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que
requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida.

 EVIDENCIA CIENTÍFICA:
Observación generalizable, replicable por personas diferentes, en sitios y momentos
distintos, proveniente de investigación clínica rigurosa que sistemáticamente minimiza el
error humano.

 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA:

Uso conciente, explicito y razonado de la mejor evidencia disponible para la toma de
decisiones en el cuidado de pacientes individuales.
 NIVEL DE EVIDENCIA:
Calificación De la evidencia que respalda una recomendación acorde con la calidad de la
investigación de la cual proviene. A mejor calidad de la investigación mas alta la
calificación de la evidencia.

 MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA:

Modelo que explica el error humano teniendo como premisa básica que los humanos son
falibles y los errores esperables. Los errores se ven como consecuencias y no como
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causas, teniendo sus orígenes básicamente en factores sistémicos. Como respuesta se

trata de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas.
La idea central es la de las defensas (escudos del sistema); cuando ocurre un evento
adverso lo importante no es quién se equivocó, sino como y porqué las defensas fallaron
(modelo de queso suizo de Reason). Las claves de éste modelo se resumen en las
siguientes afirmaciones: los accidentes ocurren por múltiples factores, existen defensas
para evitar los accidentes, múltiples errores “alineados” permiten que los accidentes o
eventos adversos ocurran, la revisión del sistema permite, identificar cómo los fallos”
atraviesan” las defensas.

MODELO CENTRADO EN LA PERSONA:

Modelo explica el error humano contemplando aspectos del trabajo de las personas como
incumplimiento intencionado, distracciones o lapsos, ejecución incorrecta de
procedimientos, problemas de comunicación (déficit de información o problemas de
interpretación), decisión de correr un determinado riesgo (no va a pasar nada). Tiende a
simplificar las complejidades psicológicas de las personas, planteando causas ligadas a
falta de motivación, olvidos y descuidos, falta de cuidado, negligencia o imprudencia.
Las respuestas son punitivas (miedo, medidas disciplinarias, amenazas de denuncia,
culpabilización o avergonzar a los implicados.
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FACTORES CONTRIBUTIVOS: Factores que inciden en el efecto de la práctica clínica.

Pacientes: En cualquier situación clínica las condiciones clínicas del paciente impactan la práctica y
los resultados de la atención en Salud. Otros factores del paciente como la personalidad, el idioma
o los problemas psicológicos pueden también influir en la comunicación con el personal.

Tarea y Tecnología: El diseño de la tarea a realizar, la disponibilidad y el uso de protocolos y la

disponibilidad y confiabilidad de las pruebas diagnósticas y otras ayudas para toma de decisiones
pueden influir en el proceso de atención y afectar la calidad del mismo.
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Individuo: Aspectos individuales del prestador del servicio

(profesional de salud, técnico, auxiliar o personas que
intervienen en la prestación. Este factor, incluye los
conocimientos habilidades y experiencia de cada miembro
del personal que obviamente afectan su práctica clínica.

Equipo: Cada miembro del personal es parte de un equipo

dentro de la unidad de hospitalización o dela organización.
Por lo tanto la forma en que una persona realiza su práctica
y sus efectos en el paciente, se ve limitada o influenciada por otros miembros del equipo. De igual
manera la forma en que se comunican, se apoyan y la supervisión realizada dentro de los equipos
de salud afecta al individuo y este a su vez al grupo.

Ambiente: Todos los miembros del equipo se ven influenciados por el ambiente de trabajo, tanto
el entorno físico (luz, espacio, ruido,) y como por otros factores que afectan la moral del personal y
la capacidad de trabajar de manera eficaz como por ejemplo: personal insuficiente, carga de
trabajo, patrón de turnos, Diseño, disponibilidad y mantenimiento de equipos, soporte
administrativo y gerencial, Clima laboral

Organización y Gerencia: El equipo también está influenciado por las medidas de gestión y de las
decisiones adoptadas en un nivel superior de la Organización. Estas incluyen políticas para el uso
de personal, la capacitación, la supervisión y la disponibilidad de equipo y suministros. Así como
prioridades institucionales y de cultura organizacional.

Contexto Institucional: La propia organización se ve afectada por el contexto donde se encuentra,

por restricciones financieras los órganos de regulación externa y por el clima económico y política.
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Barreras y Defensas:

Naturales: Aspectos como la distancia, el tiempo, la ubicación, el repetir chequeo en el tiempo, o

repetir chequeo otra persona puede impactar negativamente la práctica clínica.

Administrativas: Factores como el entrenamiento la supervisión, protocolos y procedimientos,

listas, avisos inciden en el ejercicio clínico.

Humanos: Probar temperatura, baño previo al paciente, confirmar identidad del paciente con otra
persona o con el paciente o cuidador, marcar el punto de operar, tecnológico.
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PROTOCOLO DE LONDRES.1

INTRODUCCIÓN

El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como
“Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”2. Constituye una guía práctica para
administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema.

La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación de accidentes, tanto en el

sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su prevención. Su propósito
es facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de
simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa. Por tratarse de un proceso de reflexión
sistemático y bien estructurado tiene mucha más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en
tormenta de ideas casual o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la
experiencia clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones individuales de los clínicos. Por el
contrario, las utiliza al máximo, en el momento y de la forma adecuada.

El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque:

• Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un incidente, un
análisis más cuidadoso usualmente descubre una serie de eventos concatenados que condujeron al
resultado adverso. La identificación de una desviación obvia con respecto a una buena práctica es apenas el
primer paso de una investigación profunda.

• Enfoque estructurado y sistemático significa que el campo y alcance de una investigación es planeado y
hasta cierto punto predecible.

• Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática el personal entrevistado se siente menos
amenazado.

• Los métodos utilizados fueron diseñados pensando en promover un ambiente de apertura que contrastan
con los tradicionales basados en señalamientos personales y asignación de culpa.

Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones. No sobra insistir en que la
metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos disciplinarios y de
aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño individual permanente. En salud, con mucha
frecuencia cuando algo sale mal los jefes tienden a sobre dimensionar la contribución de uno o dos
individuos y a asignarles la culpa de lo ocurrido. Esto no quiere decir que la inculpación no pueda existir, lo

1
1 Traducción con modificaciones del documento System Analysis of clinical incidents: the London
protocol. Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
2 Para efectos de este documento incidente clínico es un término para referirse a errores o eventos adversos que ocurren
durante el proceso clínico asistencial
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que significa es que esta no debe ser el punto de partida, entre otras cosas porque la asignación inmediata
de culpa distorsiona y dificulta una posterior investigación seria y reflexiva. Reducir efectivamente los
riesgos implica tener en cuenta todos los factores, cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por acción u
omisión de las personas. Esto jamás es posible en una organización cuya cultura antepone las
consideraciones disciplinarias. Para que la investigación de incidentes sea fructífera es necesario que se
realice en un ambiente abierto y justo.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES

CLÍNICOS

La teoría que soporta este protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones realizadas fuera del
campo de la salud. En aviación y en las industrias del petróleo y nuclear, la investigación de accidentes es
una rutina establecida. Los especialistas en seguridad han desarrollado una gran variedad de métodos de
análisis, algunos de los cuales han sido adaptados para uso en contextos clínico - asistenciales. Este
protocolo se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason
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. De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la organización se
transmiten hacia abajo, a través de los canales departamentales, y finalmente afectan los sitios de trabajo, creando las
condiciones que pueden condicionar conductas inseguras de diversa índole. Las barreras se diseñan para evitar
accidentes o para mitigar las consecuencias de las fallas. Estas pueden ser de tipo físico, como las barandas; natural,
como la distancia; acción humana, como las listas de verificación; tecnológico, como los códigos de barras; y control
administrativo, como el entrenamiento y la supervisión.

Durante el análisis de un incidente cada uno de estos elementos se considera detalladamente y por separado,
comenzando por las acciones inseguras y las barreras que fallaron, hasta llegar a la cultura y procesos organizaciones. La
primera actividad del proceso de análisis es siempre la identificación de las acciones inseguras en que incurrieron las
personas que tienen a su cargo ejecutar la tarea (piloto, controlador de tráfico aéreo cirujano, anestesiólogo, enfermera,
etc). Las acciones inseguras son acciones u omisiones que tienen al menos el potencial de causar un accidente o evento
adverso. El paso siguiente es considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se cometieron los
errores, las cuales son conocidas como factores contributivos. Estos son condiciones que predisponen a ejecutar
acciones inseguras relacionadas con carga de trabajo y fatiga; conocimiento, pericia o experiencia inadecuados;
supervisión o instrucción insuficientes; entorno estresante; cambios rápidos al interior de la organización; sistemas de
comunicación deficientes; mala o equivocada planeación o programación de turnos; mantenimiento insuficiente de
equipos e instalaciones. Todos estos factores son condiciones que pueden afectar el desempeño de las personas,
precipitar errores y afectar los resultados para el paciente.

A la cabeza de los factores contributivos están los del paciente. En cualquier situación clínica las condiciones de salud del
paciente juegan un papel determinante sobre el proceso de atención y sus resultados. Otros factores del paciente son su
personalidad, lenguaje, creencias religiosas y problemas psicológicos, todos los cuales pueden interferir la comunicación
adecuada con los prestadores. La forma en que una determinada función se planea y la disponibilidad de guías y pruebas
de laboratorio pueden, igualmente, afectar la calidad de atención. Los factores del individuo (prestador) tales como
conocimiento, experiencia, pericia, cansancio, sueño y salud, tanto física como mental, son condiciones que, dado el
escenario propicio, pueden contribuir a que se cometan errores. La atención en salud es cada día mas compleja y
sofisticada, lo que hace necesaria la participación de más de un individuo en el cuidado de cada paciente e
imprescindible la adecuada coordinación y comunicación entre ellos; en otras palabras, la atención de un paciente en la
actualidad depende más de un equipo que de un individuo. Por este motivo todo el personal de salud debe entender
que sus acciones dependen de otros y condicionan las de alguien. Los ambientes físico (ruido, luz, espacio) y social (clima
laboral, relaciones interpersonales) de trabajo son elementos que pueden afectar el desempeño de los individuos. Las
decisiones y directrices organizacionales, originadas en los niveles gerencial y directivo de la institución, afectan
directamente a los equipos de trabajo. Estas incluyen, por ejemplo, políticas relacionadas con uso de personal temporal
o flotante, educación continua, entrenamiento y supervisión, y disponibilidad de equipo y suministros. La organización, a
su vez, se desempeña en un entorno del que no puede sustraerse. Tal es el caso del contexto económico y normativo y
de sus relaciones con instituciones externas. La tabla 1 resume los factores contributivos que pueden influenciar la
práctica clínica.

ORIGEN FACTOR CONTRIBUTIVO

PACIENTE COMPLEJIDAD Y GRAVEDAD

TAREA Y TECNOLOGIA
LENGUAJE Y COMUNICACIÓN
PERSONALIDAD Y FACTORES SOCIALES
DISEÑO DE LA TAREA Y CLARIDAD DE LA ESTRUCTURA: DISPONIBILIDAD Y USO DE
PROCOLOS; DISPONIBILIDAD Y CONFIABILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS,
AYUDA PARA TOMA DE DECISIONES.
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INDIVIDUO CONOCIMIENTO, HABILIDADES Y COMPETENCIA; SALUD FISICA Y MENTAL

EQUIPO DE TRABAJO COMUNICACIÓN VERBAL Y ESCRITA. SUPERVISION Y DISPONIBILIDAD DE SOPORTE.

AMBIENTE
ORGANIZACIÓN Y GERENCIA
CONTEXTO INSTITUCIONAL
ESTRUCTURA DEL EQUIPO (CONISTENCIA, CONGRUENCIA)
PERSONAL SUFICIENTE; MEZCLA DE HABILIDADES; CARGA DE TRABAJO; PATRON DE
TURNOS; DISEÑO, DISPONIBILIDAD Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS; SOPORTE
ADMINISTRATIVO Y GERENCIAL; CLIMA LABORAL; AMBIENTE FISICO, (LUZ, ESPACIO
RUIDO)
RECURSOS Y LIMITACIONES FINANCIERAS; ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL;
POLITICAS, ESTANDARES Y METAS; PRIORIDADES Y CULTURA ORGANIZACIONAL
ECONOMICO Y REGULATORIO. CONTACTOS EXTERNOS.

Cada uno de estos niveles de análisis puede ampliarse con el fin de profundizar en la identificación de los factores
contributivos mayores. Por ejemplo, cuando se identifica un problema de comunicación debe precisarse si esta es de
naturaleza vertical (profesional senior con profesional junior, médico con enfermera, etc) u horizontal (médico con
médico, enfermera con enfermera, etc), si es por la calidad de la información escrita (legibilidad y suficiencia de las
notas), o si se trata de disponibilidad de supervisión o soporte adecuados.

Este marco conceptual facilita el análisis de los incidentes en la medida que incluye desde elementos clínicos
relacionados con el paciente, hasta factores del más alto nivel organizacional y de su entorno, que pueden haber jugado
algún papel causal. Por este motivo es útil como guía para investigar y analizar incidentes clínicos.

En la práctica diaria las fallas activas –acciones u omisiones- que ocurren durante la atención de pacientes, son debidas a
olvidos (no recordar que debe realizarse un procedimiento), descuidos (tomar la jeringa equivocada), equivocaciones
(errores de juicio) y, rara vez, desviaciones deliberadas de prácticas seguras, procedimientos y estándares explícitos.
Cualquiera de estas fallas constituye una “acción insegura”. El protocolo de Londres, por motivos culturales y de
implicaciones legales, prefiere referirse a las acciones inseguras como “Care Delivery Problems (CDP)”. Nosotros
preferimos seguirlas llamando acciones inseguras.

Tal como se dijo antes, el primer paso en la investigación de un incidente clínico es la identificación de la acción o
acciones inseguras, para luego analizar las circunstancias en que ocurrió u ocurrieron, es decir, identificar los factores
que contribuyeron o predispusieron a dicha conducta.

CONCEPTOS FUNDAMENTALES

Acción insegura. Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de
miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras.

Las acciones inseguras tienen dos características esenciales:

1. La atención se aparta de los límites de una práctica segura.
2. La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente.
Ejemplos de acciones inseguras:
1. No monitorizar, observar o actuar.
2. Tomar una decisión incorrecta.
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3. No buscar ayuda cuando se necesita.

Contexto clínico. Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la acción insegura (hemorragia severa,
hipotensión progresiva). Esta es información crucial para entender las circunstancias del momento en que ocurrió la
falla.
Factor contributivo. Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura:
• Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.
• Ausencia de protocolos.
• Falta de conocimiento o experiencia.
• Mala comunicación entre los miembros del equipo asistencial.
• Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente

INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)

En la figura 2 se ilustra la secuencia de pasos a seguir para investigar y analizar un incidente clínico, es decir, tanto un
error como un evento adverso. El proceso básico de investigación y análisis está bastante estandarizado. Fue diseñado
pensando en que sea útil y pueda usarse tanto en incidentes menores, como en eventos adversos graves. No cambia si
lo ejecuta una persona o un equipo grande de expertos. De igual manera, el investigador (persona o equipo) puede
decidir que tan rápido lo recorre, desde una sesión corta hasta una investigación completa que puede tomar varias
semanas, que incluya examen profundo de la cronología de los hechos, de las acciones inseguras y de los factores
contributivos. La decisión acerca de lo extenso y profundo de la investigación depende de la gravedad del incidente, de
los recursos disponibles y del potencial aprendizaje institucional..

 Identificación y decisión de investigar. Es obvio que el proceso de investigación y análisis de un incidente

supone un paso previo: haberlo identificado. Detrás de la identificación está el inmenso campo del reporte de
los errores y eventos adversos, el cual, como se ha discutido en otros documentos, solo ocurre en instituciones
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que promueven activamente una cultura en la que se puede hablar libremente de las fallas, sin miedo al
castigo, en donde no se sanciona el error pero si el ocultamiento. Una vez identificado el incidente la
institución debe decidir si inicia o no el proceso. En términos generales, esta determinación se toma teniendo
en cuenta la gravedad del incidente y el potencial aprendizaje organizacional. Independientemente de los
criterios que se utilicen, toda organización debe hacer explícito los motivos y las circunstancias por las que se
inicia una investigación.
 Selección del equipo investigador. Hay que reconocer que un proceso complejo como este requiere, además
de conocimiento y experiencia en investigación de incidentes, conocimiento y experiencia clínica específica.
Idealmente un equipo investigador debe estar integrado por 3 a 4 personas lideradas por un investigador. Las
personas con competencias múltiples son muy útiles en estos equipos, siempre y cuando cuenten con el
tiempo necesario. Un equipo debe contar con:
Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos.
Punto de vista externo (miembro de Junta Directiva sin conocimiento médico específico).
Autoridad administrativa senior (Director Médico, Jefe de Enfermería, etc).
Autoridad clínica senior (Director Médico, Jefe de Departamento, Jefe de Sección, especialista
reconocido, etc).
Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado directamente.
Es posible que para investigar un incidente menor una persona con competencias múltiples (investigador, autoridad
administrativa y clínica) sea suficiente.

 Obtención y organización de información. Todos los hechos, conocimiento y elementos físicos involucrados
deben recolectarse tan pronto como sea posible.
Estos incluyen como mínimo:
o Historia clínica completa.
o Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.
o Declaraciones y observaciones inmediatas.
o Entrevistas con los involucrados.
o Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de los equipos involucrados, etc).
o Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y disponibilidad de personal bien adiestrado.

Las declaraciones y observaciones inmediatas son muy valiosas siempre y cuando se orienten a obtener el tipo de
información que se desea tener, para evitar que sean resúmenes incompletos de la historia clínica. Las declaraciones
deben ser narraciones espontáneas de la percepción individual acerca de lo ocurrido, de la secuencia de eventos que
antecedieron el incidente, de la interpretación acerca de cómo esos eventos participaron en el incidente y de aquellas
circunstancias y dificultades que los involucrados enfrentaron –por ejemplo, equipo defectuoso- y no están descritas en
la historia clínica. Las observaciones referentes a supervisión o soporte insuficiente o inadecuado es mejor reservarlas
para las entrevistas. Esta información debe recolectarse lo mas pronto posible después de ocurrido el incidente.

Una de las mejores formas de obtener información de las personas involucradas en incidentes clínicos son las entrevistas
personales. El equipo investigador decide a quién entrevistar y es responsable de llevarlas a cabo lo más pronto posible.
La entrevista debe ajustarse a un protocolo cuyo propósito es tranquilizar al entrevistado y obtener de él un análisis y
unas conclusiones lo mas cercanas a la realidad de los acontecimientos. La tabla 2 ilustra de manera esquemática el
protocolo que debe seguirse en toda entrevista que se conduzca durante un proceso de investigación.

LUGAR Privado y relajado, lejos del sitio donde ocurrió el incidente. El entrevistado puede estar
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acompañado por quien lo desee.

EXPLIQUE EL Explique al entrevistado el motivo de la entrevista. Evite el estilo conformacional y los juicios de
PROPOSITO valor. Garantícele que lo que diga no va a ser objeto de represalias y va a mantenerse bajo
estricta confidencialidad.

ESTABLEZCA LA Identifique el papel del entrevistado en el incidente y registre el límite de su participación.

CRONOLOGIA DEL Establezca con su ayuda la secuencia de hechos que llevaron al incidente, tal como él la vivió.
INCIDENTE. Compare esta información con la secuencia general que se conoce hasta el momento.

IDENTIFIQUE LAS Explique al entrevistado el significado del término acción insegura e ilustre el concepto con un
ACCIONES ejemplo diferente al caso que se investiga. Invite al entrevistado a identificar acciones inseguras
INSEGURAS relevantes para el caso, sin preocuparse por si alguien es o no culpable. Cuando hay protocolos
es relativamente fácil identificar no adherencia a recomendaciones específicas. Recuerde que
en la práctica diaria es aceptable algún grado de variación.

IDENTIFIQUE LOS Explique al entrevistado el significado del término factor contributivo e incentive su
FACTORES identificación sistemática mediante ejemplos ilustrativos. Cuando el entrevistado identifica un
CONTRIBUTIVOS factor contributivo pregúntele si es específico para la situación actual o si se trata de un
problema general de la unidad asistencial.

CIERRE Permita que el entrevistado haga todas las preguntas que tenga. Las entrevistas deben durar
entre 20 y 30 minutos.

Tabla N° 2: Protocolo de Entrevista.

Precise la cronología del incidente. Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de quienes participaron de
alguna manera en el incidente, junto a la historia clínica, deben ser suficientes para establecer qué y cuándo ocurrió. El
equipo investigador tiene la responsabilidad de identificar cualquier discrepancia entre las fuentes. Es útil familiarizarse
con alguna de las siguientes metodologías para precisar las cronología:

Narración. Tanto las entrevistas como la historia clínica proporcionan una cronología narrativa de lo ocurrido
que permite entender cómo sesucedieron los hechos y cuál fue el papel y las dificultades enfrentadas por los
involucrados.

Diagrama. Los movimientos de personas, materiales, documentos e información pueden representarse

mediante un dibujo esquemático. Puede ser útil ilustrar la secuencia de hechos como deberían haber ocurrido de
acuerdo con las políticas, protocolos y procedimientos, y compararla con la que verdaderamente ocurrió cuando se
presentó el incidente.

Identifique las acciones inseguras. Una vez identificada la secuencia de eventos que condujeron al incidente clínico, el
equipo investigador debe puntualizar las acciones inseguras. Es probable que algunas se hayan identificado durante las
entrevistas o como producto de la revisión de la historia clínica. Sin embargo, es útil organizar una reunión con todo el
personal involucrado en el incidente para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras. La
gente que de alguna manera participó en el incidente usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió. El
facilitador debe asegurarse de que las acciones inseguras sean conductas específicas –por acción o por omisión- en lugar
de observaciones generales acerca de la calidad de atención. Es fácil encontrarse con afirmaciones tales como “mala
comunicación” o “trabajo en equipo deficiente”, las cuales pueden ser características reales del equipo, pero que
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corresponden a factores contributivos más que a acciones inseguras. Aunque en la práctica las acciones inseguras y los
factores contributivos se mezclan, es aconsejable no explorar estos últimos hasta que la lista de las primeras este
completa.

• Identifique los factores contributivos. El paso siguiente es identificar las condiciones asociadas con cada acción
insegura. Cuando se ha identificado un gran número de acciones inseguras es bueno seleccionar las más importantes y
proceder a analizarlas una a una, dado que cada una tiene su propio conjunto de factores contributivos.

Es posible que cada acción insegura esté asociada a varios factores. Por ejemplo: desmotivación (individuo), falta de
supervisión (equipo de trabajo) y política de entrenamiento inadecuada (organización y gerencia). La figura 3 ilustra un
diagrama de espina de pescado asociada a una acción insegura, teniendo en cuenta los factores contributivos resumidos
en la tabla 1.

Recomendaciones y plan de acción. La etapa de investigación y análisis termina con la identificación de los factores
contributivos de cada acción insegura. El paso siguiente es hacer una serie de recomendaciones cuyo propósito es
mejorar las debilidades identificadas. El plan de acción debe incluir la siguiente información:

 Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura de los
pacientes.
 Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipo investigador.
 Asignar un responsable de implementar las acciones.
 Definir tiempo de implementación de las acciones.
 Identificar y asignar los recursos necesarios.
 Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
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 Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.

 Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.

El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone con el fin de que se traduzcan en
mejoramientos comprobables por toda la organización. Cuando se plantean es aconsejable tener en cuenta su
complejidad, los recursos que requieren y el nivel de control del que dependen. En ese orden de ideas se debe
categorizar cada recomendación de acuerdo con el nivel de control del que depende: individual / grupal, local (equipo),
departamento / dirección / organización / autoridad gubernamental y asignar personas con el estatus administrativo y
gerencial adecuado para garantizar su ejecución. De esta manera se promueve la cultura de seguridad, pues la gente al
ver que el proceso efectivamente conduce a mejoramientos entiende su importancia y se apropia de él.
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MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
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