Código: FSST

Versión: 01

FORMATO ENCUESTA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

Fecha: OCTUBRE- 2021

DE INGENIERIA S.A.S.

NOMBRE CEDULA

Fecha: Cargo: Proceso:

Marque en la casilla que dice SI con una X si el peligro esta presente en sus funciones, caso contrario deje en blanco el espacio

Peligros / Riesgo SI Peligros / Riesgo SI Peligros / Riesgo SI

Ruido (impacto intermitente___, o Polvos orgánicos___, e

Virus
continuo___) inorgánicos___

Iluminación (luz visible por exceso___, o

Bacterias Fibras
deficiencia___)

Vibración (cuerpo entero___, o

Hongos Líquidos (nieblas___, y rocíos___)

QUIMICOS
segmentaria___)
BIOLOGICO

Temperaturas extremas (calor___, o

Parásitos Gases___ y vapores___
FISICOS

frío___)

Presión atmosférica (normal___ y

Picaduras Humos metálicos___, no metálicos___
ajustada___)

Radiaciones ionizantes (rayos x___,

Mordeduras Material particulado
gama___, beta___, alfa___)

Mecánico (elementos o partes de

Radiaciones no ionizantes (láser___, máquinas___, herramientas___,
Fluidos ultravioleta___, infrarroja___, equipos___, piezas a trabajar___,
Radiofrecuencia___, microondas___) materiales proyectados sólidos___. o
fluido___)

Eléctrico (alta___, o baja tensión___,

Postura prolongada de pie Incendios
estática___)

Locativo (Sistemas y medios de

Almacenamiento___, superficies de
CONDICIONES DE SEGURIDAD

trabajo irregularidades___,
Esfuerzo Explosiones
deslizantes___, con diferencia del
EMERGENCIAS

nivel___, condiciones de orden y

aseo___, o caídas de objeto___)
BIOMECANICO

Tecnológico (explosión___, fuga___,

Movimiento repetitivo Sismos
derrame___, incendio___)

Manipulación manual de cargas Inundaciones Accidentes de tránsito

Públicos (Robos___, atracos___,

asaltos___, atentados___, desorden
Postura prolongada sentado
público___, otro
cual________________)

Movimientos por fuera de los ángulo Trabajo en Alturas

Otros peligros. (Describa brevemente otros peligros relacionados con la tarea que usted realiza y que no se encuentren en el listado o cualquier novedad que quiera reportar)

Firma del trabajador