Version: 01

FORMATO ENCUESTA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y RIESGOS Edición:28/11/2022

Fecha de Inspección: Hora: Area:

Inspección realizada por: Cargo:

Marque en la casilla que dice SI con una X si el peligro está presente en sus funciones, caso contrario marque la casilla no aplica (N/A)

Peligros / Riesgo SI N/A Peligros / Riesgo SI N/A Peligros / Riesgo SI N/A

Polvos orgánicos___, e
Virus Ruido (impacto intermitente___, o continuo___)
inorgánicos___

Bacterias Iluminación (luz visible por exceso___, o deficiencia___) Fibras

Hongos Vibración (cuerpo entero___, o segmentaria___) Líquidos (nieblas___, y rocíos___)

QUIMICOS
Parásitos Temperaturas extremas (calor___, o frío___) Gases___ y vapores___
BIOLOGICO

Humos metálicos___, no
FISICOS

Picaduras Presión atmosférica (normal___ y ajustada___)

metálicos___

Radiaciones ionizantes (rayos x___, gama___, beta___,

Mordeduras Material particulado
alfa___)

Mecánico (elementos o partes de

máquinas___, herramientas___,
Radiaciones no ionizantes (láser___, ultravioleta___,
Fluidos equipos___, piezas a trabajar___,
infrarroja___, Radiofrecuencia___, microondas___)
materiales proyectados sólidos___. o
fluido___)

Eléctrico (alta___, o baja tensión___,

Esfuerzo
estática___)
Gestión organizacional (estilo de
mando___, pago___,
contratación___, participación___,
inducción y capacitación___,
bienestar social___, evaluación del Locativo (Sistemas y medios de
desempeño___, manejo de Almacenamiento___, superficies de
cambios___) Postura (prologada___, mantenida___, forzada___, trabajo irregularidades___,
antigravitacionales___) deslizantes___, con diferencia del
nivel___, condiciones de orden y
aseo___, o caídas de objeto___)
BIOMECANICO

CONDICIONES DE SEGURIDAD

Características de la organización del

trabajo (comunicación___,
Tecnológico (explosión___, fuga___,
tecnología___, organización del Movimiento repetitivo
derrame___, incendio___)
trabajo___, demandas cualitativas y
cuantitativas de la labor___)
PSICOSOCIAL

Características del grupo social del

trabajo (relaciones___, cohesión___,
Manipulación manual de cargas Accidentes de tránsito
calidad de interacciones___, trabajo
en equipo___)

Condiciones de la tarea (Carga

mental___, contenido de la tarea___, Públicos (Robos___, atracos___,
demandad emocionales___, sistema asaltos___, atentados___, desorden
Sismo y terremoto
de control___, definición de roles___, público___, otro
monotonía___, otros cual________________)
cual___________)
NATURALES

Jornada de trabajo (pausas___,

trabajo nocturno___, rotación___, Inundación, derrumbe y vendaval Trabajo en Alturas
horas extras___, descansos___)

Otros peligros. (Describa brevemente otros peligros relacionados con la tarea que usted realiza y que no se encuentren en el listado)
OBSERVACIONES:

Firma responsable inspección

 CONTROL DE CAMBIOS
FECHA DE PAGINAS
REV ELABORÓ REVISÓ APROBÓ
VIGENCIA AFECTADAS
Luís Fernando Luís Fernando
Alejandra Triana Alvarez Macias Alvarez Macias
1 11/28/2022 Coordinador SGI Representante Representante 1
Legal (S) Legal (S)
DESCRIPCIÓN DEL
CAMBIO

Creación del formato