CODIGO SG-SST-F-3.

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ENCUESTA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS POR PARTE DE LOS
VERSION 1
TRABAJADORES
FECHA 26/02/2020

Fecha diligenciamiento: Hora: Area: Operativa _________ Administrativa________ Obra:

Nombres y apellidos: N Documento identidad

Cargo:

Firma:

Nombre de quien aplica encuesta Cargo Firma

Nota: Antes de aplicar esta encuesta se deberá explicar la clasificacion de los peligros.

PROCESO:

ACTIVIDAD:

TAREA:

Marque en la casilla que dice SI con una X si el peligro esta presente en sus funciones, caso contrario deje en blanco el espacio

Peligros / Riesgo SI Peligros / Riesgo SI Peligros / Riesgo SI

Ruido (impacto intermitente___, o

Virus Polvos orgánicos___, e inorgánicos___
continuo___)

Iluminación (luz visible por exceso___, o

Bacterias Fibras
deficiencia___)

Vibración (cuerpo entero___, o

QUIMICOS
Hongos Líquidos (nieblas___, y rocíos___)
segmentaria___)

Temperaturas extremas (calor___, o

Parásitos Gases___ y vapores___
FISICOS

frío___)
BIOLOGICO

Presión atmosférica (normal___ y

Picaduras Humos metálicos___, no metálicos___
ajustada___)

Radiaciones ionizantes (rayos x___,

Mordeduras Material particulado
gama___, beta___, alfa___)

Radiaciones no ionizantes (láser___, Mecánico (elementos o partes de máquinas___,

ultravioleta___, infrarroja___, herramientas___, equipos___, piezas a trabajar___,
Radiofrecuencia___, microondas___) materiales proyectados sólidos___. o fluido___)
Fluidos

Postura (prologada___, mantenida___,

Eléctrico (alta___, o baja tensión___, estática___)
forzada___, antigravitacionales___)

Gestión organizacional (estilo de mando___, Locativo (Sistemas y medios de Almacenamiento___,

pago___, contratación___, participación___, superficies de trabajo irregularidades___,
inducción y capacitación___, bienestar Esfuerzo deslizantes___, con diferencia del nivel___,
CONDICIONES DE SEGURIDAD
BIOMECANICO

social___, evaluación del desempeño___, condiciones de orden y aseo___, o caídas de

manejo de cambios___) objeto___)

Características de la organización del trabajo

(comunicación___, tecnología___, Tecnológico (explosión___, fuga___, derrame___,
Movimiento repetitivo
organización del trabajo___, demandas incendio___)
PSICOSOCIAL

cualitativas y cuantitativas de la labor___)

Características del grupo social del trabajo

(relaciones___, cohesión___, calidad de Manipulación manual de cargas Accidentes de tránsito
interacciones___, trabajo en equipo___)

Condiciones de la tarea (Carga mental___,

contenido de la tarea___, demandad Públicos (Robos___, atracos___, asaltos___,
NATURALES

emocionales___, sistema de control___, Sismo y terremoto atentados___, desorden público___, otro

definición de roles___, monotonía___, otros cual________________)
cual___________)

Jornada de trabajo (pausas___, trabajo

nocturno___, rotación___, horas extras___, Inundación, derrumbe y vendaval Trabajo en Alturas
descansos___)

Otros peligros. (Describa brevemente otros peligros relacionados con la tarea que usted realiza y que no se encuentren en el listado, o amplie la informacion de los peligros
señalados en la parte superior del formato