FORMATO ENCUESTA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS REGIONAL NORTE

DE SANTANDER

Sede: Centro de la Industria la Empresa y los

Fecha: Hora: Area (coordinacion)
Servicios.

Nombre del aprendiz: Telefono aprendiz correo.

Programa Ficha

Nombre Coordinador Académico telefono del coordinador académico correo

Marque en la casilla que dice SI con una X si el peligro esta presente en su área de trabajo, en caso contrario deje en blanco el espacio

Peligros / Riesgo SI Peligros / Riesgo SI Peligros / Riesgo SI

Ruido (impacto intermitente___, o Polvos orgánicos___, e

Virus
continuo___) inorgánicos___

Iluminación (luz visible por exceso___,

Bacterias Fibras
o deficiencia___)
Vibración (cuerpo entero___, o
Hongos Líquidos (nieblas___, y rocíos___)

QUIMICOS
segmentaria___)
Temperaturas extremas (calor___, o
Parásitos Gases___ y vapores___
FISICOS

frío___)
BIOLOGICO

Presión atmosférica (normal___ y

Picaduras Humos metálicos___, no metálicos___
ajustada___)

Radiaciones ionizantes (rayos x___,

Mordeduras Material particulado
gama___, beta___, alfa___)

Mecánico (elementos o partes de

Radiaciones no ionizantes (láser___, máquinas___, herramientas___,
Fluidos ultravioleta___, infrarroja___, equipos___, piezas a trabajar___,
Radiofrecuencia___, microondas___) materiales proyectados sólidos___. o
fluido___)
Postura (prologada___, mantenida___, Eléctrico (alta___, o baja tensión___,
forzada___, antigravitacionales___) estática___)

Gestión organizacional (estilo de

Locativo (Sistemas y medios de
mando___, pago___,
Almacenamiento___, superficies de
contratación___, participación___,
trabajo irregularidades___,
inducción y capacitación___, Esfuerzo
CONDICIONES DE SEGURIDAD

deslizantes___, con diferencia del

bienestar social___, evaluación del
BIOMECANICO

nivel___, condiciones de orden y

desempeño___, manejo de
aseo___, o caídas de objeto___)
cambios___)

Características de la organización del

trabajo (comunicación___,
Tecnológico (explosión___, fuga___,
tecnología___, organización del Movimiento repetitivo
derrame___, incendio___)
PSICOSOCIAL

trabajo___, demandas cualitativas y

cuantitativas de la labor___)

Características del grupo social del

trabajo (relaciones___, cohesión___,
Manipulación manual de cargas Accidentes de tránsito
calidad de interacciones___, trabajo
en equipo___)
Condiciones de la tarea (Carga
mental_X__, contenido de la
Públicos (Robos___, atracos___,
tarea___, demandad
asaltos___, atentados___, desorden
NATURALES

emocionales___, sistema de Sismo y terremoto

público___, otro
control___, definición de roles___,
cual________________)
monotonía_X__, otros
cual___________)
Jornada de trabajo (pausas___,
trabajo nocturno___, rotación___, Inundación, derrumbe y vendaval Trabajo en Alturas
horas extras___, descansos___)
Otros peligros. (Describa brevemente otros peligros relacionados con la tarea que usted realiza y que no se encuentren en el listado)

Firma Trabajador/aprendiz Firma del instructor de seguimiento