2 ConceptualframeworkforactiononSDH Eng

Machine Translated by Google
Un marco conceptual para
Acción sobre los Determinantes Sociales de la
Salud
Determinantes Sociales de la Salud Documento de Discusión 2
DEBATES, POLÍTICAS Y PRÁCTICAS, ESTUDIOS DE CASOS
un concepto
Marco para
Acción en lo Social
Determinantes de
Salud
Organización Mundial de la Salud
Ginebra
2010
La Serie: La
Serie de Documentos de Discusión sobre Determinantes Sociales de la Salud proporciona un foro para compartir conocimientos sobre cómo abordar los determinantes
sociales de la salud para mejorar la equidad en salud. Los artículos exploran temas relacionados con cuestiones de estrategia, gobernanza, herramientas y desarrollo
de capacidades. Su objetivo es revisar las experiencias de los países con miras a comprender la práctica, las innovaciones y fomentar un debate franco sobre las
conexiones entre la salud y el entorno político más amplio. Todos los artículos son revisados por pares.
Antecedentes:
Se preparó un primer borrador de este documento para la reunión de mayo de 2005 de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud celebrada en El Cairo.
En el curso de las discusiones, los miembros y el presidente de la CSDH contribuyeron con ideas sustantivas y recomendaron la preparación de un borrador revisado,
que se completó y presentó a la CSDH en 2007. Los autores de este documento son Orielle Solar y Alec Irwin.
Agradecimientos: Los
miembros de la Secretaría de la CSDH con sede en el antiguo Departamento de Equidad, Pobreza y Determinantes Sociales de la Salud en la sede de la OMS en
Ginebra, en particular Jeanette Vega, brindaron valiosos aportes al primer borrador de este documento. Además del Presidente y los Comisionados de la CSDH,
muchos colegas ofrecieron valiosos comentarios y sugerencias en el transcurso del proceso de revisión. Se agradece en particular a Joan Benach, Sharon Friel, Tanja
Houweling, Ron Labonte, Carles Muntaner, Ted Schrecker y Sarah Simpson. Cualquier error es responsabilidad de los escritores principales.
Cita sugerida: Solar O,
Irwin A. Un marco conceptual para la acción sobre los determinantes sociales de la salud. Determinantes Sociales de la Salud Documento de Discusión 2 (Política y
Práctica).
Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca de la OMS
Un marco conceptual para la acción sobre los determinantes sociales de la salud.
(Serie de documentos de debate sobre los determinantes sociales de la salud, 2)
1.Factores socioeconómicos. 2.Racionamiento sanitario. 3. Accesibilidad a los servicios de salud. 4. Defensa del paciente. I. Organización Mundial de la Salud.
ISBN 978 92 4 150085 2 (Clasificación NLM: WA 525)
© Organización Mundial de la Salud 2010 Todos
los derechos reservados. Las publicaciones de la Organización Mundial de la Salud pueden obtenerse en WHO Press, Organización Mundial de la Salud, 20 Avenue
Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrónico: bookorders@ quien.int). Las solicitudes de permiso para reproducir o
traducir publicaciones de la OMS, ya sea para la venta o para distribución no comercial, deben dirigirse a la Prensa de la OMS, a la dirección anterior (fax: +41 22 791
4806; correo electrónico: permisos@who.int).
Las denominaciones empleadas y la presentación del material en esta publicación no implican la expresión de opinión alguna por parte de la Organización Mundial de
la Salud en relación con el estado legal de ningún país, territorio, ciudad o área o de sus autoridades, o con respecto a la delimitación de sus fronteras o límites. Las
líneas punteadas en los mapas representan líneas fronterizas aproximadas para las que aún no existe un acuerdo total.
La mención de empresas específicas o de productos de ciertos fabricantes no implica que la Organización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende de preferencia
a otros de naturaleza similar que no se mencionan. Salvo error u omisión, los nombres de los productos propios se distinguen por letras mayúsculas iniciales.
La Organización Mundial de la Salud ha tomado todas las precauciones razonables para verificar la información contenida en esta publicación.
Sin embargo, el material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita. La responsabilidad de la interpretación y el uso del material
recae en el lector. En ningún caso la Organización Mundial de la Salud será responsable de los daños derivados de su uso.
Impreso por los Servicios de Producción de Documentos de la OMS, Ginebra, Suiza.
Un marco conceptual para la acción sobre los determinantes sociales de la salud
Contenido
prefacio 3
Resumen ejecutivo 4
1. Introducción 9
2. Trayectoria histórica 10
3. Definición de valores fundamentales: equidad en salud, derechos humanos,
y distribución del poder 12
4. Teorías y modelos previos 15
4.1 Direcciones actuales en la teoría de los 15
SDH 4.2 Vías y mecanismos a través de los cuales los SDH influyen en la salud dieciséis
4.2.1 Perspectiva de selección social dieciséis
4.2.2 Perspectiva de causalidad social 17
4.2.3 Perspectiva de curso de vida 18
5. Marco conceptual CSDH 20
5.1 Propósito de construir un marco para la CSDH 5.2 Teorías 20
del poder para orientar la acción sobre los determinantes sociales 5.3 20
Relevancia del modelo de Diderichsen para el marco de la CSDH 23
5.4 Primer elemento del marco CSDH: contexto socioeconómico y político 5.5 Segundo 25
elemento: determinantes estructurales y posición socioeconómica 27
5.5.1 Ingresos 30
5.5.2 Educación 31
5.5.3 Ocupación 32
5.5.4 Clase social 33
5.5.5 Género 33
5.5.6 Raza/etnicidad 34
5.5.7 Vínculos e influencia en medio del contexto sociopolítico y los determinantes estructurales 34
5.5.8 Diagrama que sintetiza los principales aspectos del marco mostrado hasta el momento 5.6 35
Tercer elemento del marco: determinantes intermedios 5.6.1 Circunstancias materiales 36
37
1
5.6.2 Circunstancias socioambientales o psicosociales 5.6.3 Factores 38
conductuales y biológicos. 39
5.6.4 El sistema de salud como determinante social de la salud. 39
5.6.5 Resumen de la sección sobre determinantes intermedios 5.6.6 Un 40
determinante transversal: cohesión social / capital social 41
5.7 Impacto en la equidad en salud y bienestar 5.7.1 43
Impacto a lo largo del gradiente 5.7.2 Perspectiva 43
del ciclo de vida sobre el impacto 5.7.3 Procesos 44
de selección y movilidad relacionada con la salud 5.7.4 Impacto 44
en el contexto socioeconómico y político 44
5.8 Resumen de los mecanismos y vías representados en el marco 5.9 Forma final del marco 44
conceptual CSDH 48
6. Políticas e intervenciones 50
6.1 Brechas y gradientes 50
6.2 Marcos para el análisis de políticas y la toma de decisiones 6.3 51
Dimensiones y direcciones clave para las políticas 6.3.1 Estrategias 53
contextuales que abordan los determinantes estructurales e intermedios 6.3.2 Acción 54
intersectorial 56
6.3.3 Participación social y empoderamiento 6.3.4 58
Diagrama que resume las principales orientaciones políticas y puntos de entrada 60
7. Conclusión 64
Lista de abreviaciones 66
Referencias 67
LISTA DE FIGURAS
Figura A: Forma final del marco conceptual CSDH Figura B: Marco 6
para abordar las inequidades en SDH Figura 1: Modelo de producción 8
social de la enfermedad Figura 2. Determinantes estructurales: los 24
determinantes sociales de las inequidades en salud Figura 3: Determinantes intermedios de 35
la salud Figura 4: Resumen de los mecanismos y vías representados en el marco Figura 5: 41
Forma final del marco conceptual CSDH Figura 6: Tipología de puntos de entrada para la acción 46
política sobre SDH Figura 7: Marco para abordar las inequidades en SDH 48
53
60
LISTA DE TABLAS
Cuadro 1: Explicaciones de la relación entre la desigualdad de ingresos y la salud 31
Cuadro 2: Desigualdades sociales que afectan a las personas desfavorecidas 38
Tabla 3: Ejemplos de intervenciones de SDH 62
2
Prefacio
Propósitos importantes: guiar el trabajo empírico para mejorar nuestra comprensión de los determinantes y
mecanismos y guiar la formulación de políticas para iluminar los puntos de entrada para las intervenciones y políticas.
Los marcos
conceptuales
Los en
efectos de un
los dceterminantes
ontexto de salud
pública
sociales deben,
sobre la sealud
n el m ejor
de la d
pe
los mundos,
oblación servir
y sobre ad
las desigualdades
os personas pe
or
igual.
n
salud se caracterizan por trabajar a través de largas cadenas causales de factores mediadores. Muchos de estos
factores tienden a agruparse entre las personas que viven en condiciones desfavorecidas ya interactuar entre sí. Por
lo tanto, la epidemiología y la bioestadística se enfrentan a varios desafíos nuevos sobre cómo estimar estos
mecanismos. La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud dejó perfectamente claro que las políticas para
la equidad en salud involucran sectores muy diferentes con tareas centrales muy diferentes y tradiciones científicas
muy diferentes. Las políticas de educación, mercado laboral, tráfico y agricultura no se implementan principalmente con fines de salud.
Los marcos conceptuales no solo deben dejar claro qué tipo de acciones son necesarias para potenciar sus “efectos
secundarios” en la salud, sino también hacerlo de tal manera que estos sectores con diferentes tradiciones científicas
lo encuentren relevante y útil.
Este documento persigue una discusión excelente y completa de los marcos conceptuales para la ciencia y la
política para la equidad en salud y, al hacerlo, lleva el tema un largo camino más allá.
Finn Diderichsen MD, PhD
Profesor, Universidad de Copenhague
octubre de 2010
3
Resumen ejecutivo
La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CSDH) fue creada por la Organización Mundial de la Salud
Organización Mundial de la Salud (OMS) para llegar al corazón de esta complejidad. Se les encomendó resumir
La complejidad define la
la evidencia salud.
sobre Ahora,
cómo la emstructura
ás que nunca,
esn
de las la era de la ag lobalización,
ociedades, es así. Él interacciones
través de innumerables
sociales, normas e instituciones, está afectando la salud de la población, y qué pueden hacer los gobiernos
y la salud pública al respecto. Para guiar a la Comisión en su gigantesca tarea, la Secretaría de la OMS
realizó una revisión y un resumen de diferentes marcos para comprender los determinantes sociales de la
salud. Esta revisión se resumió y sintetizó en un marco conceptual único para la acción sobre los
determinantes sociales de la salud que fue propuesto y, en gran medida, aceptado por la CSDH para
orientar su trabajo. Un objetivo clave del marco es resaltar la diferencia entre los niveles de causalidad,
distinguiendo entre los mecanismos por los cuales se crean las jerarquías sociales y las condiciones de la
vida diaria que luego resultan. Este documento describe la revisión, cómo se desarrolló el marco conceptual
propuesto e identifica los elementos de las direcciones de política para la acción implícitas en el marco
conceptual propuesto y el análisis de los enfoques de política.
Una lección clave de la historia (incluidos los resultados del documento "histórico" anterior; consulte el Documento
de debate 1 de esta serie) es que las agendas de salud internacionales han tendido a oscilar entre: un enfoque
en la atención médica basada en la tecnología y las intervenciones de salud pública, y una comprensión de la
salud como un fenómeno social, que requiere formas más complejas de acción política intersectorial. En este
contexto, el propósito de la Comisión era revivir este último entendimiento y, en él, los compromisos
constitucionales de la OMS con la equidad en salud y la justicia social.
Tener la salud enmarcada como un fenómeno social enfatiza la salud como un tema de justicia social más ampliamente.
En consecuencia, la equidad en salud (descrita por la ausencia de diferencias injustas y evitables o remediables
en salud entre grupos sociales) se convierte en un criterio o principio rector. Además, el encuadre de la justicia
social y la equidad en salud apunta hacia la adopción de marcos de derechos humanos relacionados como
vehículos para permitir la realización de la equidad en salud, donde el estado es el principal garante responsable de deberes.
A pesar de que los derechos humanos han sido interpretados en términos individualistas en algunas tradiciones
intelectuales y jurídicas, en particular la anglosajona, los marcos e instrumentos asociados a las garantías de
los derechos humanos también pueden constituir la base para asegurar el bienestar colectivo de los grupos
sociales. . Habiendo estado asociados con luchas históricas por la solidaridad y el empoderamiento de los
desfavorecidos, forman un poderoso marco operativo para articular el principio de equidad en salud.
Teorías sobre la producción social de la salud y la enfermedad
Con este marco general en mente, desarrollar un marco conceptual sobre los determinantes sociales de la
salud (DSS) para la CSDH necesita tomar nota de las teorías específicas de la producción social de la salud.
Se revisaron tres explicaciones teóricas principales que no se excluyen mutuamente: (1) enfoques
psicosociales; (2) producción social de la enfermedad/economía política de la salud; y (3) marcos ecosociales.
4
Estas tres tradiciones teóricas utilizan las siguientes vías y mecanismos principales para explicar la causalidad: (1) "selección
social" o movilidad social; (2) “causalidad social”; y (3) perspectivas de curso de vida.
Cada una de estas teorías y vías y mecanismos asociados enfatizan fuertemente el concepto de "posición social", que se
encuentra que juega un papel central en los determinantes sociales de las inequidades en salud.
Una explicación muy persuasiva de cómo las diferencias en la posición social explican las inequidades en salud se encuentra
en el modelo de Diderichsen de “los mecanismos de la desigualdad en salud”. El trabajo de Didierichsen identifica cómo los
siguientes mecanismos estratifican los resultados de salud: ∏ Los contextos sociales, que incluyen la estructura de la
sociedad o las relaciones sociales en la sociedad, crean estratificación social y asignan a los individuos a diferentes
posiciones sociales. ∏ La estratificación social, a su vez, genera una exposición diferencial a condiciones nocivas
para la salud y una vulnerabilidad diferencial, en términos de condiciones de salud y disponibilidad de recursos materiales.
∏ La estratificación social también determina las consecuencias diferenciales de la mala salud para los grupos más
y menos favorecidos (incluidas las consecuencias económicas y sociales, así como los resultados de salud diferenciales
per se).
El papel de la posición social en la generación de inequidades en salud requiere un papel central para otras dos aclaraciones
conceptuales. En primer lugar, el papel central del poder. Si bien las conceptualizaciones clásicas del poder equiparan el
poder con la dominación, también pueden complementarse con lecturas alternativas que enfatizan aspectos más positivos y
creativos del poder, basados en la acción colectiva tal como se materializa en las demandas colectivas del sistema legal.
En este contexto, los derechos humanos encarnan una demanda por parte de las comunidades oprimidas y marginadas de
la expresión de su poder social colectivo. El papel central del poder en la comprensión de las vías y mecanismos sociales
significa que abordar los determinantes sociales de las inequidades en salud es un proceso político que involucra tanto la
agencia de las comunidades desfavorecidas como la responsabilidad del estado. En segundo lugar, es importante aclarar la
distinción conceptual y práctica entre las causas sociales de la salud y los factores sociales que determinan la distribución de
estas causas entre los grupos más y menos favorecidos. El marco CSDH hace hincapié en dejar clara esta distinción.
En este segundo punto de aclaración, combinar los determinantes sociales de la salud y los procesos sociales que dan forma
a la distribución desigual de estos determinantes puede inducir a error en la política. En las últimas décadas, las políticas
sociales y económicas que se han asociado con tendencias agregadas positivas en los factores sociales determinantes de la
salud (por ejemplo, ingresos y nivel educativo) también se han asociado con desigualdades persistentes en la distribución de
estos factores entre los grupos de población. Además, los objetivos de las políticas se definen de manera bastante diferente,
dependiendo de si el objetivo es abordar los determinantes de la salud o los determinantes de las inequidades en salud.
El marco conceptual de la CSDH
Reuniendo estos diversos elementos, el marco CSDH, resumido en la Figura A, muestra cómo los mecanismos sociales,
económicos y políticos dan lugar a un conjunto de posiciones socioeconómicas, en las que las poblaciones se estratifican
según ingresos, educación, ocupación, género, raza/etnicidad y otros factores; estas posiciones socioeconómicas, a su vez,
dan forma a determinantes específicos del estado de salud (determinantes intermedios) que reflejan el lugar de las personas
dentro de las jerarquías sociales; Con base en su estatus social respectivo, los individuos experimentan diferencias en la
exposición y vulnerabilidad a condiciones que comprometen la salud.
La enfermedad puede “retroalimentar” la posición social de un individuo dado, por ejemplo, comprometiendo las oportunidades
de empleo y reduciendo los ingresos; ciertas enfermedades epidémicas pueden igualmente “retroalimentarse” para afectar el
funcionamiento de las instituciones sociales, económicas y políticas.
“Contexto” se define ampliamente para incluir todos los mecanismos sociales y políticos que generan, configuran y mantienen
jerarquías sociales, incluyendo: el mercado laboral; el sistema educativo, las instituciones políticas y otros valores culturales
y sociales. Entre los factores contextuales que más afectan a la salud se encuentran el estado de bienestar y sus políticas
redistributivas (o la ausencia de tales políticas). En el marco de la CSDH, los mecanismos estructurales son aquellos que
generan estratificación y división de clases sociales en la sociedad y que definen la posición socioeconómica de los individuos
dentro de jerarquías de poder, prestigio y acceso a los recursos. Los mecanismos estructurales están enraizados en las
instituciones y procesos clave del contexto socioeconómico y político.
5
Los estratificadores estructurales más importantes y sus indicadores indirectos incluyen: ingresos, educación,
ocupación, clase social, género, raza/etnicidad.
Juntos, el contexto, los mecanismos estructurales y la posición socioeconómica resultante de los individuos son
“determinantes estructurales” y, en efecto, son estos determinantes a los que nos referimos como los “determinantes
sociales de las inequidades en salud”. Los determinantes sociales subyacentes de las inequidades en salud operan a
través de un conjunto de determinantes intermediarios de la salud para dar forma a los resultados de salud. El
vocabulario de "determinantes estructurales" y "determinantes intermedios" subraya la prioridad causal de los factores estructurales
Las principales categorías de determinantes intermedios de la salud son: circunstancias materiales; circunstancias
psicosociales; factores conductuales y/o biológicos; y el propio sistema de salud como determinante social. ∏ Las
circunstancias materiales incluyen factores como la calidad de la vivienda y del vecindario, el potencial de consumo
(por ejemplo, los medios económicos para comprar alimentos saludables, ropa abrigada, etc.) y el entorno
físico de trabajo.
∏ Las circunstancias psicosociales incluyen factores estresantes psicosociales, circunstancias de vida y relaciones
estresantes, y apoyo social y estilos de afrontamiento (o la falta de ellos). ∏ Los factores conductuales y
biológicos incluyen la nutrición, la actividad física, el consumo de tabaco y el consumo de alcohol, que se
distribuyen de manera diferente entre los diferentes grupos sociales. Los factores biológicos también incluyen
factores genéticos.
El marco CSDH se aparta de muchos modelos anteriores al conceptualizar el propio sistema de salud como un
determinante social de la salud (DSS). El rol del sistema de salud cobra especial relevancia a través del tema del
acceso, que incorpora las diferencias de exposición y vulnerabilidad, ya través de la acción intersectorial liderada
desde el sector salud. El sistema de salud juega un papel importante en la mediación de las consecuencias
diferenciales de la enfermedad en la vida de las personas.
Figura A. Forma final del marco conceptual CSDH
SOCIOECONÓMICO
Y POLÍTICA
CONTEXTO
Gobernancia
Socioeconómico
Circunstancias Materiales
Macroeconómico Posición
Políticas (Vivienda y Trabajo,
IMPACTO EN
Condiciones, Disponibilidad de
EQUIDAD EN
Politicas sociales Clase social Alimentos, etc.)
SALUD
Mercado laboral, Género Comportamientos y Y
Vivienda, Terreno
Etnicidad (racismo) Factores biológicos BIENESTAR
Políticas publicas Factores psicosociales
Educación, Salud, Educación
Protección social Cohesión social &
Ocupación Capital social
Cultura y
Valores sociales Ingreso
Sistema de salud
DETERMINANTES ESTRUCTURALES
DETERMINANTES SOCIALES DE DETERMINANTES INTERMEDIOS
DESIGUALDADES EN SALUD
DETERMINANTES SOCIALES
DE SALUD
6
Los conceptos de cohesión social y capital social ocupan un lugar destacado (y cuestionado) en las discusiones sobre
SDH. El capital social atraviesa las dimensiones estructural e intermedia, con características que lo vinculan a ambas.
Sin embargo, centrarse en el capital social, dependiendo de la interpretación, corre el riesgo de reforzar los enfoques
despolitizados de la salud pública y los SDH, cuando la naturaleza política del esfuerzo debe ser una parte explícita de
cualquier estrategia para abordar los SDH. Ciertas interpretaciones no han despolitizado el capital social, en particular la
noción de “vincular el capital social”, lo que ha estimulado un nuevo pensamiento sobre el papel del Estado en la
promoción de la equidad, en el que una tarea clave para las políticas de salud es fomentar las relaciones de cooperación
entre los ciudadanos y las instituciones. Según esta literatura, el Estado debe asumir la responsabilidad de desarrollar
sistemas flexibles que faciliten el acceso y la participación de los ciudadanos.
Acción política
Finalmente, al pasar a la acción política sobre las inequidades en SDH, se pueden identificar tres enfoques amplios para
reducir las inequidades en salud. Estos pueden basarse en: (1) programas dirigidos a poblaciones desfavorecidas; (2)
cerrar las brechas de salud entre los grupos en peor y mejor situación; y (3) abordar el gradiente social de salud en toda
la población. Un enfoque coherente basado en la equidad para los SDH debe conducir en última instancia a un enfoque
de gradientes. Sin embargo, las estrategias basadas en abordar las desventajas de salud, las brechas y los gradientes
de salud no son mutuamente excluyentes. Pueden complementarse y construirse uno sobre el otro.
Los marcos de desarrollo de políticas pueden ayudar a los analistas y formuladores de políticas a identificar niveles de
intervención y puntos de entrada para la acción en SDH, que van desde políticas que abordan los determinantes
estructurales subyacentes hasta enfoques centrados en el sistema de salud y la reducción de las desigualdades en las
consecuencias de la mala salud que sufren diferentes grupos sociales. La revisión mostró que el marco que propusieron
Diderichsen y sus colegas (una tipología o mapeo de puntos de entrada para la acción política sobre las inequidades en
SDH) es muy útil en la forma en que está muy alineado con las teorías de la causalidad. Identifican acciones relacionadas
con: estratificación social; exposición diferencial/vulnerabilidad diferencial; consecuencias diferenciales y condiciones macro sociales.
Las consideraciones de estos marcos de acción de políticas conducen a la discusión de tres direcciones estratégicas
clave para el trabajo de políticas para abordar los DSS, con un énfasis particular en abordar las inequidades en salud: (1)
la necesidad de estrategias para abordar el contexto; (2) acción intersectorial; y (3) participación social y empoderamiento.
Desafíos de la acción política para la CSDH
Podría decirse que la lección más significativa del marco conceptual de la CSDH es que las intervenciones y políticas
para reducir las inequidades en salud no deben limitarse a los determinantes intermedios, sino que deben incluir políticas
diseñadas específicamente para abordar los mecanismos sociales que sistemáticamente producen una distribución
desigual de los determinantes de la salud. entre grupos de población (ver Figura B). Para abordar los determinantes
estructurales, así como los intermedios, se requieren enfoques de políticas intersectoriales.
7
Figura B. Marco para abordar las inequidades en SDH
Estrategias específicas
Dimensiones clave y direcciones para la política
del contexto que abordan
los determinantes
estructurales e intersectorial Participación Social y
intermedios
Acción Empoderamiento
globalización
Medioambiente
Políticas de estratificación para reducir las desigualdades,
mitigar los efectos de la estratificación
Nivel macro:
Políticas publicas Políticas para reducir la exposición de las personas
desfavorecidas a factores nocivos para la salud
Nivel de la mesa: Políticas para reducir las vulnerabilidades de
Comunidad las personas desfavorecidas
Políticas para reducir las consecuencias desiguales de la
enfermedad en términos sociales, económicos y de salud
Micro nivel:
interacción
individual
Monitoreo y seguimiento de la equidad en salud y los DSS
Evidencia sobre intervenciones para abordar los
determinantes sociales de la salud en todo el gobierno
Incluir la equidad en salud como una meta en la
política de salud y otras políticas sociales
Una tarea clave para la CSDH será:
1 identificar ejemplos exitosos de acción intersectorial en SDH en jurisdicciones con diferentes niveles de recursos y
capacidad administrativa; y caracterizar en detalle los mecanismos políticos y de gestión que han permitido el
funcionamiento sostenible de programas intersectoriales efectivos.
2 para demostrar cómo la participación de la sociedad civil y las comunidades afectadas en el diseño e implementación
de políticas para abordar los DSS es esencial para el éxito. El empoderamiento de la participación social
proporciona tanto legitimidad ética como una base sostenible para llevar adelante la agenda de DSS después de
que la Comisión haya completado su trabajo.
3 Finalmente, las políticas de DSS deben diseñarse prestando especial atención a las especificidades contextuales,
que deben caracterizarse rigurosamente utilizando metodologías desarrolladas por las ciencias sociales y políticas.
8
1 introducción
El marco conceptual CSDH sintetiza muchos
Comisión de Determinantes Sociales elementos de modelos anteriores, pero creemos
de Salud (CSDH), Salud Mundial que representa un avance significativo.
Al anunciar
El sDu intención
irector de dce
General rear
la Oe l
rganización Fundamentamos el marco en una teorización del
Mundial de la Salud (OMS), Lee Jongwook, identificó poder social y aclaramos nuestra deuda con el
a la Comisión como parte de un esfuerzo integral para trabajo de Diderichsen y sus colegas. Presentamos
promover una mayor equidad en la salud mundial en 1. los componentes centrales del marco, que incluyen:
un espíritu de justicia social. El objetivo de la Comisión, (1) contexto socioeconómico y político; (2)
entonces, es promover la equidad en salud, impulsando determinantes estructurales de las inequidades en
la acción para reducir las diferencias en salud entre salud; y (3) determinantes intermedios de la salud.
grupos sociales, dentro y entre países. Asumir esta Nuestras respuestas a las dos primeras preguntas
misión requiere encontrar respuestas a tres problemas anteriores se articularán a través de estos conceptos.
fundamentales: 1 ¿De dónde se originan las diferencias En la última sección del documento, deducimos
de salud entre grupos sociales, si las rastreamos direcciones clave para la acción de políticas a favor
hasta sus raíces más profundas? de la equidad basadas en el marco, brindando
elementos amplios de una respuesta a la tercera pregunta.
2 ¿Qué vías conducen desde las causas profundas
hasta las marcadas diferencias en el estado de Una importante cuestión de definición debe
salud observadas a nivel de la población? aclararse de antemano. La CSDH ha adoptado
3 A la luz de las respuestas a las dos primeras deliberadamente una definición inicial amplia
preguntas, ¿dónde y cómo debemos de los determinantes sociales de la salud (DSS).
intervenir para reducir las inequidades en salud?El concepto abarca el conjunto completo de
condiciones sociales en las que las personas
Este documento busca hacer explícito un entendimiento viven y trabajan, resumidas en la frase de
compartido de estos temas para orientar el trabajo de Tarlov como ".las
de clas
aracterísticas
cuales se dsesarrolla
ociales dla
entro
la CSDH. Recordamos la trayectoria histórica de la que vida " . investigación; sin embargo, dentro del
forma parte la CSDH; y luego hacemos explícitos los campo que abarca este concepto, no todos los
valores fundamentales de la Comisión, en particular el factores tienen la misma importancia. Se
concepto de equidad en salud y el compromiso con los determinarán las jerarquías causales, lo que
derechos humanos. Describimos las líneas generales conducirá a distinciones cruciales 3 . Gran de parte
de las principales teorías actuales sobre los este documento se ocupará de aclarar estas
determinantes sociales de la salud y revisamos las distinciones y hacer explícitas las relaciones
perspectivas sobre las vías causales que conducen entre los determinantes subyacentes de las
desde las condiciones sociales hasta los resultados de salud
diferenciales.en salud y los determinantes más
inequidades
Posteriormente, se presenta un nuevo marco para inmediatos de la salud individual.
el análisis y la acción sobre los determinantes
sociales como una contribución potencial de la
CSDH a la salud pública: el "marco CSDH".
9
2 Trayectoria histórica
gasto del sector, lo que restringe la capacidad de los formuladores
7
puede abordarse desde muchos ángulos. de políticas para abordar los SDH .
En las últimas décadas, internacional
La salud es
un
afgendas
las enómeno
csomplejo
de y tendido a oscilar entre:
alud han Incluso cuando estas reformas orientadas al mercado se
(1) enfoques que se basan en intervenciones médicas y de estaban aplicando tanto en los países en desarrollo como en
salud pública estrechamente definidas y basadas en la los desarrollados, comenzaron a surgir análisis nuevos y más
tecnología; y (2) una comprensión de la salud como un sistemáticos del poderoso impacto de las condiciones sociales
fenómeno social, que requiere formas más complejas de en la salud. Una serie de estudios destacados, incluidos los
acción política intersectorial y, a veces, está vinculada a una de McKeown e Illich, desafiaron el paradigma biomédico
agenda de justicia social más amplia. dominante y desacreditaron la idea de que una mejor atención
médica por sí sola puede generar grandes ganancias en la
salud de la población 8,9,10,11,12. El Informe negro sobre
La Constitución de la OMS de 1948 reconoce claramente el desigualdades en salud del Reino Unido (1980) marcó un
impacto de las condiciones sociales y políticas en la salud y hito en la comprensión de cómo las condiciones sociales dan
la necesidad de colaboración con sectores como la forma a las desigualdades en salud.
agricultura, la educación, la vivienda y el bienestar social Black y sus colegas argumentaron que reducir las brechas
para lograr beneficios para la salud. Sin embargo, durante de salud entre los grupos sociales privilegiados y
las décadas de 1950 y 1960, la OMS y otros actores desfavorecidos en Gran Bretaña requeriría intervenciones
mundiales de la salud enfatizaron campañas 'verticales' ambiciosas en sectores como la educación, la vivienda y el
impulsadas por la tecnología dirigidas a enfermedades bienestar social, además de una mejor atención clínica 13.
específicas, sin tener en cuenta los contextos sociales. Un
4
.
modelo social de salud fue revivido por la Declaración de
AlmaAta de 1978 sobre Atención Primaria de Salud. y el A lo largo de la década de 1980 y principios de la de 1990, el
consiguiente movimiento Salud para Todos, que reafirmó la Informe Negro provocó debates e inspiró una serie de
necesidad de fortalecer la equidad en salud abordando las investigaciones nacionales sobre las desigualdades en salud
condiciones sociales a través de programas intersectoriales. en otros países, por ejemplo, los Países Bajos, España y
5
. Suecia. Los efectos generalizados de los gradientes sociales
en la salud fueron aclarados progresivamente, en particular
Muchos gobiernos adoptaron el principio de la acción por los Estudios Whitehall de resultados de salud comparativos
intersectorial en DSS, bajo el lema de Salud para Todos; sin entre funcionarios públicos británicos 14, 15.
embargo, los modelos económicos neoliberales que ganaron Un importante trabajo en la Oficina Europea de la OMS a
ascendencia global durante la década de 1980 crearon principios de la década de 1990 sentó las bases conceptuales
obstáculos para la acción política. En el sector de la salud, para una nueva agenda de equidad en salud, y el vocabulario
los enfoques neoliberales exigieron reformas orientadas al de SDH comenzó a lograr una mayor difusión 16, 17.
mercado que enfatizaron la eficiencia sobre la equidad como
un objetivo del sistema y, a menudo, redujeron el acceso de A fines de la década de 1990 y principios de la de 2000, en
los grupos sociales desfavorecidos a los servicios de atención respuesta a la creciente documentación sobre el alcance de
6
médica. En el plano de la política macroeconómica,
programas dle
os
ajuste las inequidades y la evidencia de que las políticas sociales y
3,
estructural (PAE) impuestos a muchos países en desarrollo de salud existentes no habían logrado reducir las brechas de
por las instituciones financieras internacionales exigieron equidad 16, 18, 19, se adoptaron la equidad en salud y los
fuertes reducciones en los gastos sociales de los gobiernos. determinantes sociales de la salud . como preocupaciones
políticas explícitas de un número creciente de países,
10
particularmente, pero no exclusivamente, en Europa. En compromisos con la equidad en salud, la justicia social y
el Reino Unido, la llegada en 1997 de un gobierno laborista la revitalización de los valores de Salud para Todos.
explícitamente comprometido con la reducción de las El primer anuncio de Lee de su intención de crear una
desigualdades en salud centró la atención en los SDH. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, en
Australia y Nueva Zelanda exploraron opciones para la Asamblea Mundial de la Salud de 2004, posicionó a la
abordar los determinantes de la salud, y la estrategia de CSDH como un componente clave de su agenda de
salud de Nueva Zelanda de 2000 reflejó un fuerte enfoque en Sequidad.
DH 20. Lee acogió con beneplácito el aumento de las
En 2002, Suecia aprobó una nueva estrategia nacional inversiones mundiales en salud, pero afirmó que “las
de salud pública orientada a los determinantes, intervenciones destinadas a reducir las enfermedades y
posiblemente el modelo más completo de acción política salvar vidas solo tienen éxito cuando tienen debidamente
nacional sobre SDH. Durante este período, se aprobaron en cuenta los determinantes sociales de la salud” 24. Lee
nuevas políticas centradas en abordar las desigualdades encargó a la Comisión que movilizara los conocimientos
en salud en Inglaterra, Irlanda, Italia, los Países Bajos, emergentes sobre los determinantes sociales en un forma
Irlanda del Norte, Escocia y Gales 3 . Mlas
ientras
regiones
tanto,
en
en que podría convertirse rápidamente en acción política en
desarrollo, incluyendo el África subsahariana, Asia, el los países de bajos y medianos ingresos donde las necesidades son mayores.
Mediterráneo oriental y América Latina, las tradiciones En su discurso en el lanzamiento de la CSDH en Chile en
críticas resurgentes que aliaron las agendas de salud y marzo de 2005, Lee señaló que la Comisión entregaría
justicia social, como el movimiento de medicina social de su informe en 2008 para el trigésimo aniversario de la
América Latina, refinaron sus críticas a la tecnología conferencia de AlmaAta y sesenta años después de la
basada en el mercado. impulsaron modelos neoliberales entrada en vigor formal de la Constitución de la OMS. .
de atención de la salud y llamaron a la acción para abordar Instó a la Comisión a llevar adelante los valores que
las raíces sociales de la mala salud 21, 22, 23. habían informado a la salud pública mundial en sus
momentos más visionarios, traduciéndolos en acciones
En 2003, Lee Jongwook asumió el cargo de Director prácticas para una nueva era.
General de la OMS, en una plataforma marcada por
Mensajes clave de esta sección:
p Durante las últimas décadas, las agendas de salud internacionales han tendido a oscilar entre:
(1) un enfoque en la atención médica basada en la tecnología y las intervenciones de salud
pública; y (2) una comprensión de la salud como un fenómeno social, que requiere formas
más complejas de acción política intersectorial.
p La Declaración de AlmaAta de 1978 y el posterior movimiento Salud para Todos dieron
protagonismo a la equidad en salud y la acción intersectorial en DSS; sin embargo, los modelos
económicos neoliberales dominantes durante las décadas de 1980 y 1990 impidieron la
traducción de estos ideales en políticas efectivas en muchos entornos.
p A fines de la década de 1990 y principios de la de 2000, se observó una creciente evidencia sobre
el fracaso de las políticas de salud existentes para reducir las inequidades, y creció el impulso
para nuevos enfoques centrados en la equidad, principalmente en los países ricos. La CSDH
puede garantizar que los países en desarrollo puedan traducir el conocimiento emergente sobre
SDH y los enfoques prácticos en acciones políticas efectivas.
p En su discurso de lanzamiento de la CSDH, el Director General de la OMS, Lee Jong
Wook señaló que la Comisión entregará su informe en 2008 para el trigésimo
aniversario de la conferencia de AlmaAta y sesenta años después de la
Constitución de la OMS. Instruyó a la Comisión a llevar adelante los valores que han
informado a la salud pública mundial en sus momentos más visionarios, traduciéndolos
en acciones prácticas.
p La CSDH revive los compromisos constitucionales de la OMS con la equidad en salud y
justicia y revitaliza los valores de Salud para Todos.
11
3 Definición de valores
fundamentales: equidad en salud,
derechos humanos y distribución del pode
Las decisiones políticas están guiadas por valores, que que comprometen profundamente la libertad. Cuando tales
pueden ser implícitos o explícitos. El concepto de salud desigualdades surgen sistemáticamente como consecuencia
PAG la equidad es el fundamento ético explícito de de la posición social de un individuo, la gobernanza ha
el trabajo de la Comisión, mientras que los derechos fallado en una de sus principales responsabilidades, es decir,
humanos brindan el marco para la movilización social y la garantizar el acceso justo a bienes básicos y oportunidades
influencia política para avanzar en la agenda de equidad. que condicionan la libertad de las personas para elegir entre
Lograr la equidad en salud requiere empoderar a las personas, los planes de vida que tienen razones para valorar 30. Ruger
en particular a los grupos socialmente desfavorecidos, para que argumenta de manera similar a favor de la importancia de la
ejerzan un mayor control colectivo sobre los factores que dan equidad en salud como meta de la política pública, con base
forma a su salud. en “la importancia de la salud para la agencia individual” 31.
Sin embargo, los vínculos causales entre la salud y la
La Secretaría de la OMS (el (entonces) Departamento de agencia no son unidireccionales. La salud es un requisito
Equidad, Pobreza y Determinantes Sociales de la Salud) previo para la plena agencia y libertad individual; sin
definió la equidad en salud (también conocida como equidad embargo, al mismo tiempo, las condiciones sociales que
socioeconómica en salud) como “la ausencia de diferencias brindan a las personas una mayor agencia y control sobre
injustas y evitables o remediables en la salud entre grupos su trabajo y sus vidas se asocian con mejores resultados de
de población definidos social, económica, demográfica o salud 32. Se puede decir que la salud permite la agencia,
geográficamente” 25. En esencia, las inequidades en salud pero una mayor agencia y libertad también producen una
son diferencias en salud que son socialmente producidas, mejor salud. La naturaleza de refuerzo mutuo de esta relación
sistemáticas en su distribución entre la población e injustas tiene importantes consecuencias para la formulación de políticas.
26. Identificar una diferencia en salud como inequitativa no
es una descripción objetiva, sino necesariamente implica El marco internacional de derechos humanos es la estructura
una apelación a las normas éticas 27. conceptual apropiada dentro de la cual avanzar hacia la
equidad en salud a través de la acción en DSS. El marco se
basa en la Declaración Universal de Derechos Humanos
La responsabilidad principal de proteger y mejorar la equidad (DUDH) de 1948. La DUDH sostiene que 'Toda persona
en salud recae en primera instancia en los gobiernos tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure la
nacionales. Una línea importante de la filosofía moral y salud y el bienestar y el de su familia, incluidos la
política contemporánea se basó en el trabajo de Amartya alimentación, el vestido, la vivienda y la atención médica y
Sen para vincular los conceptos de equidad y agencia en los servicios sociales necesarios' (Art. 25) 33, y además que
salud y hacer explícitas las implicaciones para una 'Toda persona tiene derecho a un orden social e internacional
gobernanza justa 28. Junto a Sen, Anand enfatiza que la en el que los derechos y libertades proclamados en esta
salud es un “bien especial” cuya distribución equitativa Declaración puedan realizarse plenamente' (Art. 28). Los
amerita la especial preocupación de las autoridades políticas. aspectos de derechos humanos de la salud, y en particular
Hay dos razones principales para considerar la salud como las conexiones entre el derecho a la salud y las condiciones
un bien especial: (1) la salud es directamente constitutiva del sociales y económicas, fueron aclarados en el Pacto
bienestar de una persona; y (2) la salud permite que una Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
persona funcione como un agente 29. Las desigualdades en (PIDESC) de 1966. En el artículo 12 del PIDESC, los Estados
salud se reconocen así como “desigualdades en la capacidad signatarios reconocen “el derecho de toda persona al disfrute
de las personas para funcionar”
12
del más alto nivel posible de salud física y mental”; y se En los últimos años, el trabajo del Relator Especial de las
comprometen a tomar medidas específicas para lograr este Naciones Unidas sobre el Derecho a la Salud ha sido
objetivo, incluida la mejora de la atención médica y también fundamental para promover la agenda política en torno al
medidas de habilitación de la salud fuera del ámbito médico derecho a la salud a nivel nacional y mundial 38.
per se, como la “mejora de todos los aspectos de la higiene
ambiental e industrial” 34.
Si bien los derechos humanos a menudo se han
interpretado en términos individualistas en algunas
El Comentario General sobre el Derecho Humano a la Salud tradiciones intelectuales y jurídicas, en particular la
publicado en 2000 por el Comité de Derechos Económicos, anglosajona, las garantías de los derechos humanos
Sociales y Culturales de la ONU afirma explícitamente que también se refieren al bienestar colectivo de los grupos
el derecho a la salud debe interpretarse de manera amplia sociales y, por lo tanto, pueden servir para articular y
para abarcar los determinantes clave de la salud, incluidos enfocar reclamos compartidos y una afirmación. de la
(pero no limitados a) “los alimentos”. y nutrición, vivienda, dignidad colectiva por parte de las comunidades
acceso a agua segura y potable y saneamiento adecuado, marginadas. En este sentido, los principios de los
condiciones de trabajo seguras y saludables, y un medio derechos humanos están íntimamente ligados a los
ambiente saludable” 35. El Comentario General se hace eco valores de la solidaridad y a las luchas históricas por el empoderamiento de los desfavorecidos 21, 39
de la Constitución de la OMS y la Declaración de AlmaAta
de 1978 al afirmar la responsabilidad de un gobierno de Alicia Yamin y otros han demostrado que el
abordar y determinantes ambientales para hacer efectivos empoderamiento es central para hacer operativo el
los derechos de los ciudadanos al más alto nivel posible de derecho a la salud y hacerlo relevante para la vida de las
salud. personas. “Un derecho a la salud basado en el
empoderamiento” implica fundamentalmente que “el lugar
Los derechos humanos ofrecen más que una armadura de toma de decisiones sobre la salud se desplaza hacia
conceptual que conecta la salud, las condiciones sociales y las personas cuyo estado de salud está en cuestión”.
los principios generales de gobernanza. Los conceptos y Para Yamin, haciéndose eco de Sen, la plena expresión
estándares de derechos brindan un instrumento para del empoderamiento es la libertad efectiva de las personas
convertir la demanda social de uso difuso en reclamos para “decidir cuál será el sentido de su vida”. Desde este
legales y políticos enfocados, así como un conjunto de punto de vista, el derecho a la salud apunta a la creación
criterios para evaluar el desempeño de las autoridades de condiciones sociales en las que grupos previamente
políticas en la promoción del bienestar de las personas y la desfavorecidos y desfavorecidos puedan “lograr el mayor
creación de condiciones para el disfrute equitativo de los derechos.
frutos
control del desarrollo
posible sobre… 36.
su salud”. Un mayor control sobre
Como sostienen Braveman y Gruskin, los principales factores que infl uyen en su salud es un
componente indispensable de la capacidad más amplia
de los individuos y las comunidades para tomar decisiones
sobre cómo desean vivir 40.
“Una perspectiva de derechos
humanos traslada las acciones para aliviar
la pobreza y garantizar la equidad del ámbito
voluntario de la caridad… al ámbito de la ley”.
El sector de la salud puede utilizar los
“mecanismos de derechos humanos
internacionalmente reconocidos para la
responsabilidad legal” para impulsar políticas
sociales agresivas para abordar las inequidades
en salud, ya que los instrumentos
internacionales de derechos humanos
“proporcionan no solo un marco, sino también
una obligación legal para las políticas
destinadas a lograr la igualdad de oportunidades
para ser saludable, obligación que exige
necesariamente la consideración de la pobreza
y la desventaja social”37.
13
MENSAJES CLAVE DE ESTA SECCIÓN:
p El principio ético rector de la CSDH es la equidad en salud, defi nida como la
ausencia de diferencias injustas y evitables o remediables en la salud entre grupos
sociales.
p La responsabilidad principal de proteger la equidad en salud recae en los
gobiernos. p El marco internacional de derechos humanos es el marco conceptual y
estructura legal dentro de la cual avanzar hacia la equidad en salud a través de la acción en
DSS.
p La realización del derecho humano a la salud implica el empoderamiento de
comunidades desfavorecidas a ejercer el mayor control posible sobre los factores que
determinan su salud.
14
4 teorías y modelos previos
T
a CSDH no comienza su trabajo conceptual en el el estrés del 'ambiente social' altera la
vacío. Los conceptos presentados susceptibilidad del huésped, afectando la función
aquí se basan en las contribuciones de muchos neuroendocrina de maneras que aumentan la
analistas anteriores y contemporáneos. En esta vulnerabilidad del organismo a la enfermedad.
sección, primero citamos tres importantes direcciones Investigadores más recientes, principalmente
emergentes recientemente en la teoría de la epidemiología social. Richard Wilkinson, han tratado de vincular los
Luego revisamos una serie de perspectivas sobre las vías patrones neuroendocrinos alterados y la capacidad
a través de las cuales las condiciones sociales influyen en de salud comprometida con la percepción y la
los resultados de salud. Estas discusiones revelan experiencia de las personas de su lugar en las jerarquías sociales.
elementos importantes para ser incluidos en un marco de Según estos teóricos, la experiencia de vivir en
acción para la CSDH. Finalmente, destacamos áreas que entornos sociales de desigualdad obliga a las
las teorías previas han dejado insuficientemente aclaradas, personas a comparar constantemente su estatus,
y sobre las cuales el marco CSDH propuesto puede arrojar posesiones y circunstancias de vida con las de
nueva luz. los demás, generando sentimientos de vergüenza
e inutilidad en los desfavorecidos, junto con un
estrés crónico que socava la salud. Mientras
4.1 Direcciones actuales en la tanto, a nivel de la sociedad en su conjunto, las
teoría SDH fuertes jerarquías en ingresos y estatus social
debilitan la cohesión social, y esta desintegración
Las tres direcciones teóricas principales invocadas por los de los lazos sociales también se considera
epidemiólogos sociales actuales, que no son mutuamente negativa para la salud. Esta investigación ha
excluyentes, pueden designarse de la siguiente manera: generado una literatura sustancial sobre la relación
(1) enfoques psicosociales; (2) producción social de la entre (percepciones de) la desigualdad social, los
enfermedad/economía política de la salud; y (3) teoría mecanismos psicobiológicos y el estado de salud
ecosocial y marcos multinivel relacionados. 47, 48, 49, 50, 51, 52. ∏ Un marco de producción
Los tres enfoques buscan dilucidar los principios capaces social de la enfermedad/economía política de la salud
de explicar las desigualdades sociales en salud, y todos explícitamente aborda los determinantes
representan lo que Krieger ha llamado teorías de económicos y políticos de la salud y la enfermedad.
distribución de enfermedades que no pueden reducirse a
teorías de causalidad de enfermedades orientadas a mecanismos. Los investigadores que adoptan este enfoque
Donde difieren es en su respectivo énfasis en diferentes teórico, también descrito a veces como una
aspectos de las condiciones sociales y biológicas en la posición materialista o neomaterialista, no niegan
configuración de la salud de la población, cómo integran las consecuencias psicosociales negativas de la
las explicaciones sociales y biológicas y, por lo tanto, sus desigualdad de ingresos. Sin embargo, argumentan
recomendaciones para la acción 41, 42, 43. ∏ Las primeras que la interpretación de los vínculos entre la
plazas escolares énfasis principal en los factores desigualdad de ingresos y la salud debe comenzar
psicosociales, y se asocia con la opinión de que con las causas estructurales de las desigualdades,
la “percepción y la experiencia del estatus personal y no solo centrarse en las percepciones de esa desigualdad.
en sociedades desiguales de las personas Según esta interpretación, el efecto de la
conducen al estrés y a la mala salud” 44, 45. Esta desigualdad de ingresos en la salud refleja tanto
escuela tiene sus orígenes en un estudio clásico la falta de recursos de las personas como la falta
de Cassel 46, en que argumentó que de inversión sistemática en una amplia gama de recursos.
15
gama de infraestructura comunitaria 53, 54, 55. La base de esta selección es que la salud ejerce un fuerte
Los procesos económicos y las decisiones efecto sobre el logro de la posición social, lo que da como
políticas condicionan los recursos privados resultado un patrón de movilidad social a través del cual los
disponibles para los individuos y dan forma a individuos no saludables descienden en el gradiente social y
la naturaleza de la infraestructura pública — los saludables ascienden. La movilidad social se refiere a la
educación, servicios de salud, transporte, noción de que la posición social de un individuo puede
controles ambientales, disponibilidad de cambiar a lo largo de su vida, en comparación con el estatus
alimentos, calidad de la vivienda, normas de social de sus padres (movilidad intergeneracional) o con él
salud ocupacional— que forma la matriz mismo en un momento anterior (movilidad intrageneracional).
“neomaterial” de vida contemporánea. Por lo Es importante distinguir entre selección de salud
tanto, la desigualdad de ingresos per se es solo intergeneracional e intrageneracional, aunque hay pocos
una manifestación de un conjunto de estudios disponibles que examinen la selección en ambos
condiciones materiales que afectan la salud de la sentidos.
población. ∏ Recientemente, el enfoque La literatura sobre salud y movilidad social sugiere que, en
"ecosocial" de Krieger y otros marcos multinivel general, el estado de salud influye en la movilidad social
emergentes han buscado integrar factores posterior 56, 57, pero la evidencia es irregular y no del todo
sociales y biológicos y una perspectiva consistente en las diferentes etapas de la vida. Además, ha
dinámica, histórica y ecológica para desarrollar habido evidencia limitada y no concluyente sobre el efecto
nuevos conocimientos sobre los determinantes que esto podría tener en los gradientes de salud 58, 59, 60.
de la distribución de enfermedades en la Recientemente, se propuso que la movilidad social relacionada
población y las desigualdades sociales en salud con la salud no amplía las desigualdades en salud 61.
41, 42 , 43. Según Krieger, las teorías multinivel Según esta interpretación, las personas que tienen movilidad
buscan “desarrollar un análisis de los patrones descendente debido a su salud aún tienen mejor salud que
actuales y cambiantes de salud, enfermedad y las personas en la clase de destino, mejorando esta clase.
bienestar de la población en relación con cada Del mismo modo, las personas con movilidad ascendente
nivel de organización biológica, ecológica y disminuirán la salud media en las clases socioeconómicas
social”, desde la célula hasta agrupaciones más altas a las que se incorporan 62, 57. Nuevamente, la
sociales humanas en todos los niveles de evidencia de esto es inconsistente, con algunos estudios que
complejidad, a través del ecosistema como un sugieren que la selección de salud actúa para reducir la
todo. En este contexto, la noción de magnitud de las desigualdades . 63, 64, 65, 66, 67, mientras
“encarnación” de Krieger describe cómo que otros no 68.
“literalmente incorporamos influencias biológicas Algunos estudios concluyen que la selección de salud no
del mundo material y social” y que “ningún puede considerarse como la explicación predominante de las
aspecto de nuestra biología puede entenderse divorciado
del conocimiento
desigualdades de
en salud 69, la historia y de las formas de vida individu
70.
Enfoques para estudiar la selección de salud Se han
4.2 Vías y mecanismos a través utilizado varios enfoques para estudiar el papel y la
de los cuales los DSS influyen en magnitud de la selección de salud en el gradiente social. Un
la salud enfoque se centra en el efecto de la movilidad social, es decir,
toda la movilidad social y no solo la relacionada con el estado de
Habiendo repasado los principales enfoques teóricos de los SDH, salud, sobre la salud o los gradientes de salud 71, 72. Un segundo
ahora procedemos a revisar modelos específicos y la evidencia enfoque se centra en el efecto del estado de salud en una etapa
que los respalda, que pretenden explicar las inequidades en anterior de la vida en relación a los gradientes de salud más tarde
salud. Caracterizamos estos modelos como “perspectivas”, 73. Se ha sugerido un tercer enfoque para superar estas
adoptando la clasificación de Mackenbach. Este término subraya dificultades centrándose tanto en el estado de salud previo como
que las hipótesis examinadas tienen un carácter potencialmente en la movilidad social 74, 75. Se ha argumentado que la selección
complementario y, al igual que las “direcciones” teóricas descritas de salud tendría un efecto más fuerte en el momento de la
en la sección 4.1, no deben considerarse necesariamente entrada al mercado laboral , cuando la probabilidad de movilidad
excluyentes entre sí. social es mayor 57.
4.2.1 Perspectiva de selección social
Puede ser útil distinguir entre cuándo la enfermedad influye en la
La perspectiva de la selección social implica que la salud asignación de individuos a las posiciones socioeconómicas
determina la posición socioeconómica, en lugar de que la (“selección directa”) y cuándo la mala salud tiene consecuencias
posición socioeconómica determine la salud. económicas.
dieciséis
debido a la elegibilidad y cobertura variable por el seguro que tienen sus fuentes en el mundo material.
social o mecanismos similares (ejemplo de “selección Mientras tanto, los factores materiales y las (des)ventajas
indirecta”). Blane y Manor argumentan que el efecto del sociales previsiblemente se entrelazan, de modo que “las
mecanismo de “selección directa” sobre el gradiente social personas que tienen más recursos en términos de
es pequeño y, por lo tanto, la movilidad social directa no conocimiento, dinero, poder, prestigio y conexiones sociales
puede considerarse como una explicación principal de las son más capaces de evitar riesgos… y de adoptar las
desigualdades en salud. Más comúnmente, la movilidad estrategias de protección que son necesarias”. disponible
social se considera selectiva en los determinantes de la en un momento dado y en un lugar dado” 76.
salud (por lo tanto, “selección indirecta”), no en la salud
misma 58. También es importante tener en cuenta que los Los factores psicosociales se destacan en la teoría
determinantes de la salud en los que se lleva a cabo la psicosocial descrita anteriormente.
selección indirecta podrían surgir de las circunstancias de Los factores relevantes incluyen factores estresantes (p.
vida de las personas . etapas anteriores de la vida. La ej., eventos negativos de la vida), circunstancias de vida
selección indirecta sería entonces parte de un mecanismo estresantes, falta de apoyo social, etc. Los investigadores
de acumulación de desventajas a lo largo de la vida. El que enfatizan este enfoque argumentan que las
proceso de selección de la salud puede, por lo tanto, desigualdades socioeconómicas en la morbilidad y la
contribuir a los efectos acumulativos de la desventaja social mortalidad no pueden explicarse por completo por factores
a lo largo de la vida, pero, hasta la fecha, la inclusión de la de riesgo materiales o conductuales bien conocidos de
selección de la salud en los estudios de las relaciones del enfermedad. Por ejemplo, en los resultados de enfermedades
curso de la vida es escasa. cardiovasculares, los factores de riesgo como el tabaquismo,
el colesterol sérico alto y la presión arterial pueden explicar
4.2.2 Perspectiva de causalidad social menos de la mitad del gradiente socioeconómico de la
mortalidad. Marmot, S
que
hipley
la similitud
y Rose d
1el
42
ghradiente
an argumentado
de riesgo
Desde esta perspectiva, la posición social determina la para una variedad de enfermedades podría indicar la
salud a través de factores intermediarios. Los estudios operación de factores que afectan la susceptibilidad
longitudinales en los que se ha medido el nivel general. Mientras tanto, la relación inversa entre la altura y
socioeconómico antes de que se presenten los problemas la mortalidad sugiere que los factores que operan desde la
de salud, y en los que se ha medido la incidencia de los vida temprana pueden influir en las tasas de mortalidad
problemas de salud durante el seguimiento, muestran un adulta 77.
mayor riesgo de desarrollar problemas de salud en los
grupos socioeconómicos más bajos y sugieren una Los factores de comportamiento, como el tabaquismo, la
"causalidad social". como la principal explicación de las dieta, el consumo de alcohol y el ejercicio físico, son sin
desigualdades socioeconómicas en salud 15. Es probable duda importantes determinantes de la salud. Además, dado
que este efecto causal del nivel socioeconómico en la salud que pueden distribuirse de manera desigual entre diferentes
sea principalmente indirecto, a través de una serie de posiciones socioeconómicas, puede parecer que tienen un
determinantes de salud más específicos que se distribuyen peso importante como determinantes de las desigualdades
de manera diferente entre los grupos socioeconómicos. en salud.
Las diferencias socioeconómicas en salud ocurren cuando Sin embargo, esta hipótesis es controvertida a la luz de la
la calidad de estos factores intermediarios se distribuyen evidencia disponible. Los patrones difieren significativamente
de manera desigual entre las diferentes clases de un país a otro. Por ejemplo, fumar es generalmente más
socioeconómicas: el nivel socioeconómico determina el frecuente entre los grupos socioeconómicos más bajos; sin
comportamiento de una persona, las condiciones de vida, embargo, en el sur de Europa, las tasas de tabaquismo son
etc., y estos determinantes inducen una mayor o menor más altas entre los grupos de ingresos más altos y, en
prevalencia de problemas de salud. Los principales grupos particular, entre las mujeres.
de factores que se han identificado como importantes en la La contribución de la dieta, el consumo de alcohol y la
explicación de las desigualdades en salud son los factores actividad física a las desigualdades en salud es menos
materiales, psicosociales y conductuales y/o biológicos. clara y no siempre consistente. Sin embargo, existe una
mayor prevalencia de obesidad y consumo excesivo de
alcohol en los grupos socioeconómicos más bajos,
Los factores materiales están vinculados a las condiciones particularmente en los países más ricos 19, 78, 79.
de dificultad económica, así como a las condiciones
perjudiciales para la salud en el entorno físico, por ejemplo, El propio sistema de salud constituye un factor intermediario
la vivienda, las condiciones físicas de trabajo, etc. relevante adicional, aunque a menudo no ha recibido la
Para los investigadores que enfatizan este aspecto, las atención adecuada en la literatura. Discutiremos este tema
desigualdades en salud resultan de la acumulación en detalle en secciones posteriores del documento.
diferencial de exposiciones y experiencias
17
4.2.3 Perspectiva del curso de vida Los efectos de la clase social en la infancia mediante la
identificación de aspectos específicos del entorno físico o
Una perspectiva del curso de vida reconoce explícitamente la psicosocial temprano (como la exposición a la contaminación
importancia del tiempo y el momento en la comprensión de los del aire o los conflictos familiares) o los posibles mecanismos
vínculos causales entre las exposiciones y los resultados dentro (como la nutrición, las infecciones o el estrés) que están
de un curso de vida individual, a través de generaciones y en asociados con las enfermedades de los adultos proporcionarán
las tendencias de enfermedades a nivel de población. La más conocimientos etiológicos. . Las circunstancias en la vida
adopción de una perspectiva del curso de la vida dirige la temprana se consideran la etapa inicial en el camino hacia la
atención a cómo operan los determinantes sociales de la salud salud del adulto, pero con un efecto indirecto, que influye en la
en todos los niveles del desarrollo (primera infancia, niñez, salud del adulto a través de las trayectorias sociales, como la
adolescencia y edad adulta), tanto para influir inmediatamente restricción de las oportunidades educativas, lo que influye en
en la salud como para proporcionar la base para la salud o la las circunstancias socioeconómicas y la salud en la vida
enfermedad más adelante en la vida. La perspectiva del curso posterior. Los factores de riesgo tienden a agruparse en formas
de vida intenta comprender cómo tales procesos temporales a socialmente establecidas, por ejemplo, aquellos que viven en
lo largo del curso de vida de una cohorte se relacionan con las circunstancias sociales adversas en la infancia tienen más
cohortes anteriores y posteriores y se manifiestan en las probabilidades de tener bajo peso al nacer y estar expuestos a
tendencias de la enfermedad observadas a lo largo del tiempo una dieta deficiente, infecciones infantiles y tabaquismo pasivo.
a nivel de la población. Los lapsos de tiempo entre la exposición, Estas exposiciones pueden aumentar el riesgo de enfermedades
el inicio de la enfermedad y el reconocimiento clínico (período respiratorias en adultos, tal vez a través de cadenas de riesgo o
de latencia) sugieren que las exposiciones tempranas en la vida vías a lo largo del tiempo en las que una experiencia adversa (o
están involucradas en el inicio de los procesos de la enfermedad protectora) tenderá a conducir a otra experiencia adversa
antes de las manifestaciones clínicas; sin embargo, el (protectora) de forma acumulativa.
reconocimiento de las influencias de los primeros años de vida
sobre las enfermedades crónicas no implica procesos BenShlomo y Kuh 80 argumentan que el enfoque del curso de
deterministas que anulen la utilidad de la intervención en etapas posteriores
vida no dse
e lla
vida.
imita
a los individuos dentro de una sola generación,
sino que debe entrelazar la transmisión biológica y social del
En una tabla elaborada por BenShlomo y Kuh 80 , los riesgo entre generaciones.
autores proponen una clasificación sencilla de los Debe contextualizar cualquier exposición tanto dentro de una
estructura jerárquica como en relación con las diferencias
posibles modelos de salud a lo largo de la vida. Se
identifican dos mecanismos principales. geográficas y seculares, que pueden ser exclusivas de esa
cohorte de individuos. Recientemente, se ha prestado más
El modelo de “períodos críticos” es cuando una exposición que atención al potencial de un enfoque del curso de la vida para
actúa durante un período específico tiene efectos duraderos o ayudar a comprender las variaciones en la salud y la enfermedad
de por vida en la estructura o función de los órganos, tejidos y de las poblaciones a lo largo del tiempo, entre países y entre
sistemas corporales que no se modifican de manera dramática grupos sociales. Davey Smith 70 y sus colegas sugieren que las
por experiencias posteriores. explicaciones de las desigualdades sociales en la mortalidad de
Esto también se conoce como "programación biológica" y, a adultos por causas específicas radican en exposiciones con
veces, se lo denomina modelo de "latencia". Esta concepción patrones sociales en diferentes etapas del curso de la vida.
es la base de las hipótesis sobre el origen fetal de las
enfermedades del adulto. Este enfoque reconoce la importancia
de los modificadores de los efectos posteriores en la vida (p. ej.,
en la vinculación de la cardiopatía coronaria, la presión arterial
alta y la resistencia a la insulina con el bajo peso al nacer) 81.
El modelo de "acumulación de riesgo" sugiere que los factores
que aumentan el riesgo de enfermedad o promueven la buena
salud pueden acumularse gradualmente a lo largo del curso de
la vida, aunque puede haber períodos de desarrollo en los que
sus efectos tengan un mayor impacto en la salud posterior que
los factores que operan en otros momentos.
Esta idea es complementaria a la noción de que a medida que
aumenta la intensidad, el número y/o la duración de las
exposiciones, aumenta el daño acumulativo a los sistemas
biológicos. Entendiendo la salud
18
p En la epidemiología social contemporánea, las tres principales explicaciones teóricas de la
distribución de la enfermedad son: (1) enfoques psicosociales; (2) producción social de
la enfermedad/economía política de la salud; y (3) marcos ecosociales y otros marcos
multinivel emergentes. Todas representan teorías que suponen pero no pueden reducirse
a teorías orientadas al mecanismo de la causalidad de la enfermedad.
p Las principales vías y mecanismos sociales a través de los cuales los determinantes sociales
afectan la salud de las personas pueden verse desde tres perspectivas: (1) “selección
social” o movilidad social; (2) “causalidad social”; y (3) perspectivas de curso de vida.
p Estos marcos/direcciones y perspectivas no son mutuamente excluyentes. Al contrario, son
complementarios.
p Algunos de estos marcos no han prestado suficiente atención a la
variables El marco CSDH incorporará sistemáticamente estos factores.
19
5 Marco conceptual
CSDH
5.1 Propósito de construir un marco 2 un modelo existente de la producción social de la
para la CSDH enfermedad desarrollado por Diderichsen y
colegas, del cual el marco CSDH se basa
Procedemos ahora a presentar en detalle el marco significativamente.
conceptual específi co desarrollado para la CSDH.
Este es un marco orientado a la acción, cuyo objetivo Con estos elementos de fondo en su lugar, procedemos a
principal es ayudar a la CSDH a identificar dónde las examinar los componentes clave del marco CSDH,
recomendaciones de la CSDH buscarán promover el incluyendo: 1 el contexto sociopolítico; 2 determinantes
cambio para abordar los SDH a través de políticas. Un estructurales y posición socioeconómica; y 3
marco integral de SDH debe lograr lo siguiente: ∏ Identificar determinantes intermedios.
los determinantes sociales de la salud y los determinantes
sociales de las inequidades en la salud; ∏ Mostrar
cómo los principales determinantes se relacionan
entre sí; ∏ Aclarar los mecanismos por los cuales Concluimos la presentación con una revisión sintética del
los determinantes sociales generan inequidades en marco en su conjunto. El tema de los puntos de entrada
salud; ∏ Proporcionar un marco para evaluar qué para la acción política se abordará explícitamente en el
SDH son los más importantes para abordar; y próximo capítulo.
5.2 Teorías del poder para orientar la
acción sobre los determinantes sociales
∏ Mapear niveles específicos de intervención y puntos
de entrada de políticas para la acción en SDH. Las inequidades en salud se derivan de los patrones de
estratificación social, es decir, de la distribución
Incluir todos estos aspectos en un marco es difícil y puede sistemáticamente desigual del poder, el prestigio y los
complicar la comprensión. En una versión anterior del recursos entre los grupos de la sociedad. Como factor
marco conceptual CSDH, redactado en 2005, intentamos crítico que da forma a las jerarquías sociales y, por lo tanto,
incluir todos estos elementos en un solo diagrama sintético; condiciona las diferencias de salud entre los grupos, el
sin embargo, este enfoque no fue necesariamente el más “poder” exige un análisis cuidadoso por parte de los
útil. En la elaboración actual del marco, separamos los investigadores preocupados por la equidad en salud y los DSS.
diversos componentes principales. Comprender los procesos causales que subyacen a las
inequidades en salud y evaluar de manera realista lo que
se puede hacer para modificarlos requiere comprender
cómo opera el poder en múltiples dimensiones de las
Comenzamos esbozando elementos de fondo adicionales relaciones económicas, sociales y políticas.
importantes que no están cubiertos en los marcos teóricos
y perspectivas anteriores de la siguiente manera: 1 ideas La teoría del poder es un dominio activo de investigación
de la teorización del poder social, que pueden ayudar a en la filosofía y las ciencias sociales.
aclarar la dinámica de la estratificación social; y Si bien el desarrollo de una teoría completa del poder va
más allá del mandato de la CSDH, la Comisión puede
basarse en criterios filosóficos y
20
análisis políticos del poder para guiar su encuadre de las Young denomina a esta “opresión estructural”, cuyas
relaciones entre los determinantes de la salud y sus formas son “reproducidas sistemáticamente en las
recomendaciones para las intervenciones. principales instituciones económicas, políticas y culturales” 85.
A pesar de todo su valor explicativo, las teorías del poder
El poder es “posiblemente el concepto organizativo que tienden a equiparar el poder con la dominación no
individual más importante en la teoría social y política” aclaran suficientemente las dimensiones clave del poder.
82, sin embargo, este concepto central sigue siendo Como argumenta Angus Stewart, tales teorías deben
cuestionado y sujeto a interpretaciones diversas y, a complementarse con lecturas alternativas que enfaticen
menudo, contradictorias. Revisamos varios enfoques aspectos más positivos y creativos del poder.
para conceptualizar el poder.
Una fuente crucial para tales modelos alternativos más
Primero, los tratamientos clásicos del concepto de poder positivos es el trabajo de la filósofa Hannah Arendt.
han enfatizado dos aspectos fundamentales (y en gran Arendt desafió aspectos fundamentales de la teoría
medida negativos): (1) “poder para”, es decir, lo que política occidental convencional al enfatizar el carácter
Giddens ha denominado “la capacidad transformadora intersubjetivo del poder en la acción colectiva. En la
de la agencia humana”, en el sentido más amplio, “la filosofía de Arendt, “el poder se distingue conceptual y
capacidad de el actor de intervenir en una serie de sobre todo políticamente, no por su implicación en la
hechos para alterar su curso”; y (2) “poder sobre”, que agencia, sino sobre todo por su carácter de acción
caracteriza una relación en la que un actor o grupo logra colectiva83.
sus fines estratégicos determinando el comportamiento “El poder corresponde a la capacidad humana no sólo
de otro actor o grupo. El poder en este segundo sentido, de actuar, sino de actuar concertadamente. El poder
más limitado pero políticamente crucial, puede entenderse nunca es propiedad de un individuo; pertenece a un
como la capacidad de asegurar resultados donde la grupo y permanece en existencia mientras el grupo se
realización de estos resultados depende de la agencia mantenga unido” 86. Desde este punto de vista, el poder
de otros. El “poder sobre” está íntimamente ligado a las puede entenderse como:
nociones de coerción, dominación y opresión; es este
aspecto del poder el que ha estado en el corazón de las
teorías modernas más influyentes del poder 83.
Mientras tanto, es importante observar que "dominación" “una relación en la que las personas no
y "opresión" en los sentidos pertinentes no necesitan son dominadas sino empoderadas a través
implicar el ejercicio de violencia física bruta ni siquiera de la reflexión crítica que lleva a la acción
su amenaza manifiesta. En un estudio clásico, Steven compartida” 87.
Lukes demostró que el poder coercitivo puede adoptar
formas encubiertas. Por ejemplo, el poder se expresa en
la capacidad de los grupos favorecidos para dar forma a La teoría feminista reciente ha enriquecido aún más
la agenda del debate público y la toma de decisiones de estas perspectivas. Luttrell y colegas 88 siguen a
tal manera que se niega la voz a los grupos Rowlands 89 al
distinguir
poder: ∏ Pcoder
uatro tipos
sobre (fcapacidad
undamentales de
para
desfavorecidos. En un nivel aún más profundo, los influir o coaccionar) ∏ Poder para (organizar y cambiar
grupos dominantes pueden moldear las percepciones y las jerarquías existentes) ∏ Poder con (poder de la
preferencias de la gente, por ejemplo mediante el control acción colectiva) ∏ Poder dentro (poder de la
de los medios de comunicación, de tal manera que los conciencia individual).
oprimidos estén convencidos de que no tienen ningún
agravio grave. “El poder de dar forma a los pensamientos
y deseos de las personas es el tipo de poder más eficaz,
ya que evita el conflicto e incluso evita la conciencia de
posibles conflictos” 84. Iris Marion Young desarrolla ideas Señalan que estas diferentes interpretaciones del poder
relacionadas sobre la presencia de coercitivo poder tienen consecuencias operativas importantes para los
incluso donde la fuerza manifiesta está ausente. Señala esfuerzos de los actores del desarrollo para facilitar el
que “opresión” puede designar, no solo “la tiranía brutal empoderamiento de las mujeres y otros grupos
sobre todo un pueblo por parte de unos pocos tradicionalmente dominados. Un enfoque basado en el
gobernantes”, sino también “la desventaja y la injusticia “poder sobre” enfatiza una mayor participación de grupos
que algunas personas sufren… debido a las prácticas previamente excluidos dentro de las estructuras
cotidianas de una sociedad liberal bien intencionada”. económicas y políticas existentes. A diferencia de,
21
modelos basados en el “poder para” y el “poder con”, que grupos anteriormente oprimidos. “Aquí el caso
enfatizan nuevas formas de acción colectiva, empujan paradigmático no es uno de mando, sino uno de
hacia una transformación de las estructuras existentes y habilitación en el que un grupo desorganizado y
la creación de modos alternativos de compartir el poder: desenfocado adquiere una identidad y una determinación para actuar”
“no es un pedazo más grande del pastel, sino un pastel Sin embargo, no cabe duda de que la expresión política
diferente 90 . de la “habilitación” de los grupos vulnerables generará
tensiones entre aquellos grupos que perciben sus intereses
Este énfasis en el poder como acción colectiva conecta como amenazados. Por otro lado, las teorías que resaltan
sugerentemente con un modelo de ética social basado en las formas tanto abiertas como encubiertas a través de
los derechos humanos. Como ha argumentado un analista: las cuales opera el poder coercitivo brindan un recordatorio
“A lo largo de su historia, la lucha por los derechos aleccionador de los obstáculos que enfrenta la acción
humanos tiene una constante: en formas muy diferentes colectiva entre los grupos oprimidos.
y con contenidos muy diferentes, esta lucha ha consistido
en una realidad básica: una demanda de clases y grupos
sociales oprimidos y marginados por el ejercicio de su Teorizar el impacto del poder social en la salud sugiere
poder social” 91. Así entendida, una agenda de derechos que el empoderamiento de los grupos sociales vulnerables
humanos significa apoyar la acción colectiva de las y desfavorecidos será vital para reducir las inequidades
comunidades históricamente dominadas para analizar, en salud. Sin embargo, las teorías revisadas aquí también
resistir y superar la opresión, afirmando su poder nos animan a problematizar el concepto mismo de
compartido y alterando las jerarquías sociales en la “empoderamiento”. Señalan los significados diferentes (en
dirección de una mayor equidad. algunos casos incompatibles) que puede tener este
término. Lo que los diferentes grupos entienden por
empoderamiento depende de sus puntos de vista
Las teorías del poder que hemos revisado son relevantes subyacentes sobre el poder. Las teorías que hemos
para el análisis y la acción sobre los determinantes discutido reconocen diferentes formas de poder y, por lo
sociales de la salud de varias maneras. Primero, y tanto, potencialmente, diferentes tipos y niveles de
fundamentalmente, nos recuerdan que cualquier esfuerzo empoderamiento. Sin embargo, estas teorías instan al
serio para reducir las inequidades en salud implicará escepticismo hacia los modelos despolitizados de
cambiar la distribución del poder dentro de la sociedad en empoderamiento y los enfoques que pretenden empoderar
beneficio de los grupos desfavorecidos. a las personas y los grupos desfavorecidos, mientras que
Los cambios en las relaciones de poder pueden tener la distribución de los bienes sociales y materiales clave
lugar en varios niveles, desde el “nivel micro” de los permanece prácticamente sin cambios. Aquellos
hogares o lugares de trabajo individuales hasta la preocupados por reducir las inequidades en salud no
“macroesfera” de las relaciones estructurales entre los pueden aceptar un modelo de empoderamiento que
grupos sociales, mediada por las instituciones económicas, enfatiza los aspectos psicológicos y de proceso a expensas
sociales y políticas. Sin embargo, el análisis de poder deja de los resultados políticos y minimiza el cambio verificable
en claro que las modificaciones a nivel micro serán en la capacidad de los grupos desfavorecidos para ejercer
insuficientes para reducir las inequidades en salud a control sobre los procesos que afectan su bienestar.
menos que se apoye y refuerce la acción a nivel micro Esto vuelve a plantear la cuestión de la responsabilidad
mediante cambios estructurales. del Estado en la creación de espacios y condiciones en
los que el empoderamiento de las comunidades
Entonces, por definición, la acción sobre los determinantes desfavorecidas pueda convertirse en una realidad. Un
sociales de las inequidades en salud es un proceso modelo de empoderamiento comunitario o de la sociedad
político que involucra tanto la agencia de las comunidades civil adecuado para la acción sobre las inequidades en
desfavorecidas como la responsabilidad del estado. Es salud no puede desvincularse de la responsabilidad del
probable que este proceso político sea polémico en la Estado de garantizar un conjunto integral de derechos y
mayoría de los contextos, ya que se verá como un asegurar la distribución justa de los bienes materiales y
enfrentamiento entre los intereses de los grupos sociales sociales esenciales entre los grupos de población. Este
en una lucha por el poder y el control de los recursos. Las tema se explora con más detalle a continuación.
teorías del poder enraizadas en la acción colectiva, como
la de Arendt, abren la perspectiva de un modelo menos
antagónico de política centrada en la equidad, enfatizando
el autoempoderamiento creativo de
22
p Una teorización explícita del poder es útil para guiar la acción para abordar los DSS para
mejorar la equidad en salud.
p Las conceptualizaciones clásicas del poder han enfatizado dos aspectos básicos: (1) “poder
para”: la capacidad de generar cambios a través de la acción voluntaria; y (2) “poder sobre”:
la capacidad de determinar el comportamiento de otras personas, asociado con la dominación
y la coerción.
p Las teorías que equiparan el poder con la dominación pueden complementarse con
lecturas alternativas que enfatizan aspectos más positivos y creativos del poder, basados
en la acción colectiva. En esta perspectiva, los derechos humanos pueden entenderse
como la encarnación de una demanda por parte de las comunidades oprimidas y marginadas
para la expresión de su poder social colectivo.
p Cualquier esfuerzo serio para reducir las inequidades en salud implicará cambiar la
distribución del poder dentro de la sociedad en beneficio de los grupos desfavorecidos.
p Los cambios en las relaciones de poder pueden variar desde el “nivel micro” de los hogares o
lugares de trabajo individuales hasta la “macroesfera” de las relaciones estructurales entre los
grupos sociales, mediada por instituciones económicas, sociales y políticas. Las modificaciones
a nivel micro serán insuficientes para reducir las inequidades en salud a menos que estén
respaldadas por cambios estructurales, pero los cambios estructurales que no son conscientes
de los incentivos a nivel micro también tendrán dificultades para lograr un impacto.
p Esto significa que la acción sobre los determinantes sociales de las inequidades en salud es
proceso político que involucra tanto la agencia de las comunidades desfavorecidas como
la responsabilidad del estado.
5.3 Relevancia del modelo determinar el patrón de estratificación social. El modelo
Diderichsen para el marco CSDH enfatiza cómo los contextos sociales crean estratificación
social y asignan individuos a diferentes posiciones sociales.
La estratificación social, a su vez, genera una exposición
El marco de acción de la CSDH se basa sustancialmente diferencial a condiciones dañinas para la salud y una
en las contribuciones de muchos investigadores anteriores, vulnerabilidad diferencial, en términos de condiciones de
sobre todo Finn Diderichsen. El modelo de Diderichsen y salud y disponibilidad de recursos materiales. La
Hallqvist de 1998 sobre la producción social de la estratificación social también determina las consecuencias
enfermedad fue posteriormente adaptado por Diderichsen, diferenciales de la mala salud para los grupos más y menos
Evans y Whitehead 92. El concepto de posición social está favorecidos (incluidas las consecuencias económicas y
en el centro de la interpretación de Diderichsen de “los sociales, así como los resultados de salud diferenciales per
mecanismos de desigualdad en salud” 93. En su formulación se).
inicial, el modelo enfatizó el camino desde la sociedad a
través de la posición social y las exposiciones específi cas A nivel individual, la figura describe el camino desde la
a la salud. Posteriormente, se elaboró el marco para dar posición social, a través de la exposición a factores
mayor énfasis a los “mecanismos que juegan un papel en causales contribuyentes específicos, y hasta los resultados
la estratificación de los resultados de salud” 94, incluidos de salud. Como muchas causas diferentes que interactúan
“aquellos motores centrales de la sociedad que generan y en el mismo camino pueden estar relacionadas con la
distribuyen poder, riqueza y riesgos” y, por lo tanto, posición social, el efecto de una sola causa puede diferir
entre las posiciones sociales, ya que interactúa con alguna
otra causa relacionada con la posición social 94, 95.
23
Figura 1. Modelo de producción social de la enfermedad
Fuente: Reproducido con permiso de Diderichsen et al. (2001)
La versión más reciente del modelo de Diderichsen
proporciona algunas ideas adicionales 92, 94. Tanto la
exposición diferencial (número romano I en el diagrama
anterior) como la vulnerabilidad diferencial (II) pueden
p La posición social está en el centro del modelo de Diderichsen de “los contribuir a la relación entre la posición social y los
mecanismos de desigualdad en salud”. resultados de salud, como puede probarse.
empíricamente. Además, la vulnerabilidad diferencial
p Los mecanismos que intervienen en la estratificación de los tiene que ver con la agrupación y la interacción entre
resultados de salud funcionan de la siguiente manera: aquellos determinantes que median el efecto del
gradiente de salud socioeconómico. La mala salud tiene
• Los contextos sociales crean estratificación social y asignan graves consecuencias sociales y económicas debido a
a los individuos a diferentes posiciones sociales. • La la incapacidad para trabajar y al costo de la atención médica.
estratifi cación social, a su vez, engendra exposición diferencial Estas consecuencias dependen no sólo del grado de
a condiciones nocivas para la salud y vulnerabilidad discapacidad, sino también de la posición social del
diferencial, en términos de condiciones de salud y individuo (III—consecuencias diferenciales) y del entorno
disponibilidad de recursos materiales. de la sociedad y de las políticas sociales.
• La estratifi cación social también determina Las consecuencias sociales y económicas de la
consecuencias diferenciales de la mala salud para los enfermedad pueden retroalimentar las vías etiológicas
grupos más y menos favorecidos (incluidas las consecuencias y contribuir al desarrollo posterior de la enfermedad en
económicas y sociales, así como los resultados de salud el individuo (IV). Este efecto podría incluso, a nivel
diferenciales per se). agregado, alimentar el contexto de la sociedad e influir
en el desarrollo económico y social agregado.
Muchas de las ideas del modelo de Diderichsen se
24 incorporarán al marco CSDH que
ahora comenzaremos a explicar, presentando sus componentes en Kerala durante el período más largo durante esos 40 años
clave uno por uno. 98. Chung y Muntaner encuentran de manera similar que pocos
estudios han explorado la relación entre las variables políticas y
la salud de la población a nivel nacional, y ninguno ha incluido
5.4 Primer elemento del marco un número completo de variables políticas para comprender su
CSDH: contexto socioeconómico efecto en salud de la población mientras se ajustan
y político simultáneamente los determinantes económicos 99. Como
ilustración del poderoso impacto de las variables políticas en los
El marco de determinantes sociales desarrollado por la CSDH resultados de salud, estos investigadores concluyeron en un
difiere de algunos otros en la importancia atribuida al contexto estudio reciente de 18 países ricos en Europa, América del Norte
político socioeconómico. Este es un término deliberadamente y la región de AsiaPacífico que el 20 % de las diferencias en la
amplio que se refiere al espectro de factores en la sociedad que tasa de mortalidad infantil entre países podrían explicarse por el
no pueden medirse directamente a nivel individual. “Contexto”, tipo de estado de bienestar. De manera similar, los diferentes
por lo tanto, abarca un amplio conjunto de aspectos estructurales, modelos de estado de bienestar entre los países representaron
culturales y funcionales de un sistema social cuyo impacto sobre alrededor del 10 % de las diferencias en la tasa de bebés con
los individuos tiende a eludir la cuantificación pero que ejerce bajo peso al nacer 99.
una poderosa influencia formativa sobre los patrones de
estratificación social y, por tanto, sobre las oportunidades de
salud de las personas. En este contexto señalado, se encuentran
aquellos mecanismos sociales y políticos que generan, configuran Raphael enfatiza de manera similar cómo las decisiones políticas
y mantienen las jerarquías sociales (por ejemplo, el mercado de impactan una amplia gama de factores que influyen en la
trabajo, el sistema educativo y las instituciones políticas, incluido distribución y los efectos de los SDH en los grupos de población.
el estado de bienestar). Las opciones de política se reflejan, por ejemplo, en: políticas
laborales favorables a la familia; políticas activas de empleo de
formación y acompañamiento; la provisión de redes de seguridad
social; y el grado en que los servicios sociales y de salud y otros
Un punto señalado por algunos analistas, y que deseamos recursos están disponibles para los ciudadanos 44, 45.
enfatizar, es la relativa falta de atención a las cuestiones del
contexto político en una parte sustancial de la literatura sobre los La organización de la asistencia sanitaria también es un resultado
determinantes de la salud. Se ha convertido en un lugar común directo de las decisiones políticas adoptadas por los gobiernos.
entre los investigadores de la salud de la población reconocer Las decisiones de política pública que toman los gobiernos están
que la salud de los individuos y las poblaciones está fuertemente impulsadas por una variedad de fuerzas políticas, económicas y
influenciada por los SDH. Es mucho menos común afirmar que sociales, lo que constituye un espacio complejo en el que se
la calidad de los SDH está a su vez determinada por las políticas desarrolla la relación entre política, política y salud.
que guían cómo las sociedades (re)distribuyen los recursos
materiales entre sus miembros 96. En el área creciente de
investigación de los SDH, un tema poco estudiado es el impacto Es seguro decir que estos aspectos específicamente políticos
en desigualdades sociales y salud de los movimientos y partidos del contexto son importantes para la distribución social de la
políticos y las políticas que adoptan en el gobierno 97. salud y la enfermedad en prácticamente todos los entornos, y
han sido muy poco estudiados. Por otro lado, también se da el
caso de que los factores contextuales más relevantes (es decir,
aquellos que juegan un mayor papel en la generación de
Mientras tanto, Navarro y otros investigadores han recopilado a desigualdades sociales) pueden diferir considerablemente de un
lo largo de los años un cuerpo de evidencia cada vez más sólido país a otro 99.
de que la calidad de muchos determinantes sociales de la salud Por ejemplo, en algunos países la religión será un factor decisivo
está condicionada por los enfoques de las políticas públicas. Por y en otros menos. En general, la construcción/mapeo del contexto
citar sólo un ejemplo, el estado de Kerala en India ha sido debe incluir al menos seis puntos: (1) la gobernabilidad en el
ampliamente estudiado, mostrando la relación entre su sentido más amplio y sus procesos, incluyendo la definición de
impresionante reducción de las desigualdades en los últimos 40 necesidades, patrones de discriminación, participación de la
años y las mejoras en el estado de salud de su población. Sin sociedad civil y rendición de cuentas/transparencia en la gestión
embargo, con muy pocas excepciones, estas reducciones en las pública; (2) la política macroeconómica, incluidas las políticas
desigualdades sociales y mejoras en la salud rara vez se han fiscal, monetaria, de balanza de pagos y comercial y las
atribuido a las políticas públicas llevadas a cabo por el partido estructuras subyacentes del mercado laboral; (3) políticas
comunista gobernante del estado, que ha gobernado sociales que afectan factores como el trabajo, el bienestar social,
la tierra y la vivienda
25
distribución; (4) política pública en otras áreas relevantes como a los trabajadores o mejorando las habilidades y capacidades
educación, atención médica, agua y saneamiento; (5) cultura y de los trabajadores, reduciendo la oferta de mano de obra,
valores sociales; y (6) condiciones epidemiológicas, creando puestos de trabajo o cambiando la estructura del
particularmente en el caso de grandes epidemias como el VIH/ empleo a favor de los grupos desfavorecidos (por ejemplo,
SIDA, que ejercen una poderosa infl uencia en las estructuras subsidios de empleo para grupos objetivo). Los programas
sociales y deben tenerse en cuenta en el establecimiento de pasivos típicos son el seguro y asistencia de desempleo y la
políticas globales y nacionales. A continuación, destacamos jubilación anticipada; Las medidas activas típicas son la
algunos de estos elementos contextuales con un enfoque formación para el mercado laboral, la creación de empleo en
particular en aquellos que tienen mayor importancia para la forma de programas de trabajo público y comunitario, los
equidad en salud. programas para promover la creación de empresas y los subsidios a la contra
Hemos adoptado la definición de gobernanza del PNUD, que Las políticas activas suelen estar dirigidas a grupos específicos
es la siguiente: que enfrentan dificultades particulares de integración en el
mercado laboral: personas jóvenes y mayores, mujeres y
personas particularmente difíciles de colocar, como las
personas con discapacidad”.
El concepto de “estado de bienestar” es aquel en el que el
“[el] sistema de valores, políticas e estado juega un papel clave en la protección y promoción del
instituciones mediante el cual la bienestar económico y social de sus ciudadanos. Se basa en
sociedad maneja los asuntos los principios de igualdad de oportunidades, distribución
equitativa de la riqueza y responsabilidad pública de quienes
económicos, políticos y sociales a
no pueden disponer de las provisiones mínimas para una buena
través de interacciones dentro y entre
vida. El término general puede cubrir una variedad de formas
el estado, la sociedad civil y el sector de organización económica y social. Una característica
privado. Es la forma en que una fundamental del estado del bienestar es el seguro social. El
estado
sociedad se organiza para tomar e implementar de bienestar también incluye, por lo general, la provisión
decisiones”.
pública de educación básica, servicios de salud y vivienda (en
algunos casos a bajo costo o sin cargo). Los programas contra
Comprende los mecanismos y procesos para que ciudadanos la pobreza y el sistema de impuestos personales también
y grupos articulen sus intereses, medien sus diferencias y pueden considerarse aspectos del estado de bienestar. La
ejerzan sus derechos y obligaciones legales. Estas son las tributación personal entra en esta categoría en la medida en
reglas, instituciones y prácticas que establecen límites y brindan que se utiliza progresivamente para lograr una mayor justicia
incentivos para individuos, organizaciones y empresas. en la distribución del ingreso (en lugar de limitarse a recaudar
ingresos), y también en la medida en que se utiliza para
La gobernanza, incluidas sus dimensiones sociales, políticas y financiar pagos de seguros sociales y otras prestaciones no
económicas, opera en todos los niveles de la empresa humana, financiadas en su totalidad por las cotizaciones obligatorias. En
ya sea en el hogar, la aldea, el municipio, la nación, la región o los países más socialistas, el estado del bienestar también
el mundo” 100, 101. Es importante reconocer, mientras tanto, cubre el empleo y la administración de los precios al consumidor
que no hay acuerdo general sobre la definición de gobernanza, 102, 103.
o de buena gobernanza. Las agencias de desarrollo, las
organizaciones internacionales y las instituciones académicas
definen la gobernanza de diferentes maneras, generalmente
relacionadas con la naturaleza de sus intereses y mandatos. Una de las principales funciones del estado de bienestar es la
“redistribución del ingreso”; por lo tanto, el marco del estado de
bienestar se ha aplicado a los campos de la epidemiología
social y la política de salud como una enmienda a la “hipótesis
En cuanto a las políticas del mercado de trabajo, adoptamos del ingreso relativo”.
las ideas propuestas por la Red de Conocimiento de Se han agregado variables del estado de bienestar a las
Condiciones de Empleo 102 de la CSDH: “Las políticas del medidas de desigualdad de ingresos para determinar el
mercado de trabajo median entre la oferta (buscadores de mecanismo estructural a través del cual la desigualdad
empleo) y la demanda (puestos de trabajo ofrecidos) en el económica afecta el estado de salud de la población 104.
mercado de trabajo, y su intervención puede tomar varias
formas. Existen políticas que contribuyen directamente a Chung y Muntaner ofrecen una clasificación de los tipos de
adecuar a los trabajadores a los puestos de trabajo y puestos de trabajo
estados de bienestar y exploran los efectos sobre la salud.
26
de sus respectivos enfoques políticos. Su estudio concluye Al construir una tipología de los sistemas de salud,
que los países exhiben niveles distintivos de salud de la Kleczkowski, Roemer y Van der Werff han propuesto tres
población por tipos de régimen de bienestar, incluso cuando dominios de análisis para indicar cómo se valora la salud en
se ajustan por el nivel de desarrollo económico (PIB per una sociedad determinada: ∏ La medida en que la salud es
cápita) y las correlaciones dentro del país. Encuentran, una prioridad en la agenda gubernamental/social, como
específicamente, que los países socialdemócratas exhiben reflejado en el nivel de recursos nacionales
un estado de salud de la población significativamente mejor, asignados a la salud (atención), con la necesidad
por ejemplo, una tasa de mortalidad infantil más baja y una de atención médica señalando una base ética grave
tasa de bajo peso al nacer, en comparación con otros países para la redistribución de recursos); ∏ La medida en
99, 105. que la sociedad asume la responsabilidad colectiva
de financiar y organizar la prestación de servicios de
Las instituciones y los procesos relacionados con la salud.
globalización constituyen una dimensión importante del
contexto tal como lo entendemos. “Globalización” es defi En el colectivismo máximo (también conocido como
nida por CSDH Globalization Knowledge Network, siguiendo modelo basado en el estado), el sistema se
a Jenkins, como: preocupa casi por completo de proporcionar
beneficios colectivos, dejando poca o ninguna
opción al individuo. En el máximo individualismo, la
mala salud y su cuidado se ven como preocupaciones
privadas; y ∏ El alcance de la responsabilidad
distributiva de la sociedad. Esta es una medida del grado
“un proceso de mayor integración en que la sociedad asume la responsabilidad de la
dentro de la economía mundial a distribución de sus recursos de salud. La
través de movimientos de bienes y responsabilidad distributiva es máxima cuando la
sociedad garantiza el acceso igualitario a los
servicios, capital, tecnología y (en
servicios para todos 107, 108.
menor medida) mano de obra, que
conducen a decisiones económicas
cada vez más influenciadas por las
condiciones globales”. Estos criterios son importantes para la política de los
sistemas de salud y la evaluación del desempeño de los
sistemas. También son relevantes para evaluar las
– en otras palabras, al surgimiento de un mercado global oportunidades de acción sobre los DSS.
106. Los aspectos no económicos de la globalización,
incluidos los aspectos sociales y culturales, son reconocidos Caracterizar completamente todos los componentes
y relevantes. Sin embargo, la globalización económica se principales del contexto socioeconómico y político está más
entiende como la fuerza que ha impulsado otros aspectos de allá del alcance del presente documento. Aquí, hemos
la globalización en las últimas décadas. La importancia de la considerado solo un pequeño número de esos componentes
globalización significa que el análisis contextual de las que probablemente tengan una importancia particular para la
inequidades en salud a menudo necesitará examinar las equidad en salud en muchos entornos.
estrategias seguidas por actores como las corporaciones
transnacionales y las instituciones políticas supranacionales,
incluidos el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional. 5.5 Segundo elemento:
determinantes estructurales y
posición socioeconómica
El “contexto” también incluye valores sociales y culturales.
El valor que se le da a la salud y el grado en que la salud se Graham observa que el concepto de “determinantes sociales
ve como una preocupación social colectiva difiere mucho de la salud” ha adquirido un significado dual, refiriéndose
entre los contextos regionales y nacionales. Hemos tanto a los factores sociales que promueven y socavan la
argumentado en otra parte, siguiendo a Roemer y salud de individuos y poblaciones como a los procesos
Kleczkowski, que el valor social atribuido a la salud en un sociales que subyacen a la distribución desigual de estos
país constituye un aspecto importante ya menudo descuidado factores entre grupos que ocupan posiciones desiguales. en
del contexto en el que deben diseñarse e implementarse las sociedad. El concepto central de “social
políticas de salud.
27
determinantes” permanece así ambiguo, refiriéndose su posición en el sistema de estratificación social puede
simultáneamente a los determinantes de la salud y a los resumirse como su posición socioeconómica. (Una
determinantes de las desigualdades en salud. El autor variedad de otros términos, como clase social, estrato
señala que: social y estatus social o socioeconómico, a menudo se
usan de manera más o menos intercambiable en la
literatura, a pesar de sus diferentes bases teóricas).
“Usar un solo término para referirse Las dos principales variables utilizadas para
operacionalizar la posición socioeconómica en los
tanto a los factores sociales que influyen
estudios de inequidades sociales en salud son la
en la salud como a los procesos estratificación social y la clase social. El término
sociales que dan forma a su distribución estratificación se usa en sociología para referirse a las
social no sería problemático si los jerarquías sociales en las que los individuos o grupos se
principales determinantes de la salud, pueden organizar a lo largo de un orden de clasificación
como el nivel de vida, las influencias de algún atributo. Los ingresos o los años de educación brindan ejem
ambientales y los comportamientos de Las medidas de estratificación social son predictores
importantes de los patrones de mortalidad y morbilidad.
salud, se distribuyeran por igual entre
Sin embargo, a pesar de su utilidad para predecir
grupos socioeconómicos” 3 . resultados de salud, estas medidas no revelan los
mecanismos sociales que explican cómo los individuos
Pero la evidencia apunta a marcadas diferencias llegan a diferentes niveles de recursos económicos,
socioeconómicas en el acceso a recursos materiales, políticos y culturales. La “clase social”, por su parte, se
recursos para la promoción de la salud y en la exposición define por las relaciones de propiedad o control sobre
a factores de riesgo. Además, las políticas asociadas los recursos productivos (es decir, físicos, fi nancieros y
con tendencias positivas en los determinantes de la organizacionales) 112. Este concepto agrega un valor
salud (por ejemplo, un aumento en el nivel de vida y una significativo, a nuestro juicio, y por eso hemos optado
disminución en el tabaquismo) también se han asociado por incluirlo como un componente adicional, distinto en
con disparidades socioeconómicas persistentes en la nuestra discusión de la posición socioeconómica. Las
distribución de estos determinantes (marcadas diferencias particularidades del concepto de clase social serán
socioeconómicas en el nivel de vida y las tasas
tabaquismo)
de descritas con mayor detalle cuando analicemos este
109, 110. Hemos intentado resolver esta ambigüedad concepto a continuación.
lingüística introduciendo diferenciaciones adicionales
dentro del campo de conceptos convencionalmente Dos figuras centrales en el estudio de la posición
incluidos bajo el título de “determinantes sociales”. socioeconómica fueron Karl Marx y Max Weber. Para
Adoptamos el término “determinantes estructurales” para Marx, la posición socioeconómica estaba totalmente
referirnos específicamente a la interacción entre el determinada por la "clase social", según la cual un
contexto socioeconómicopolítico, los mecanismos individuo se define por su relación con los "medios de
estructurales que generan la estratificación social y la producción" (por ejemplo, las fábricas y la tierra).
posición socioeconómica resultante de los individuos. La clase social y las relaciones de clase se caracterizan
Estos determinantes estructurales son los que incluimos por el conflicto inherente entre los trabajadores
cuando nos referimos a los “determinantes sociales de las inequidades
eyn
explotados lsos
alud”.
capitalistas explotadores o quienes
Este concepto corresponde a la noción de Graham de controlan los medios de producción. La clase, como tal,
los “procesos sociales que dan forma a la distribución” no es una propiedad a priori de los seres humanos
de los determinantes sociales aguas areferirnos
bajo 3 . Al
a los individuales, sino una relación social creada por las
factores más secundarios, utilizaremos el término sociedades. Una adaptación explícita de la teoría de las
“determinantes intermedios de la salud”. Adjuntamos a clases sociales de Marx que tiene en cuenta el empleo
este término matices específicos que serán detallados contemporáneo y las circunstancias sociales es la
en una sección posterior. clasificación de clases sociales de Wright. En este
esquema, las personas se clasifican de acuerdo con la
Dentro de cada sociedad, los recursos materiales y de interacción de tres formas de explotación: (a) propiedad
otro tipo se distribuyen de manera desigual. Esta de bienes de capital, (b) control de bienes organizacionales
desigualdad puede ser retratada como un sistema de y (c) posesión de habilidades o credenciales 113, 114.
estratificación social o jerarquía social 111, 112. Las
personas alcanzan diferentes posiciones en la jerarquía Weber desarrolló una visión diferente de la clase social.
social según, principalmente, su clase social, estatus Según Weber, la posición social diferencial se basa en
ocupacional, logro educativo y nivel de ingresos. Su tres dimensiones: clase, estatus y
28
partido (o poder). Se supone que la clase tiene una base estos indicadores pueden no estar disponibles directamente.
económica. Implica propiedad y control de los recursos y se La información sobre educación, ocupación e ingresos
indica mediante medidas de ingresos. El estatus se considera puede no estar disponible, y puede ser necesario utilizar
prestigio u honor en la comunidad. Weber considera que el medidas sustitutas del estatus socioeconómico como
estatus implica "acceso a oportunidades de vida" basado en indicadores del nivel de vida (por ejemplo, propiedad de
factores sociales y culturales como antecedentes familiares, automóviles o tenencia de vivienda).
estilo de vida y redes sociales. Finalmente, el poder está
relacionado con un contexto político. En este artículo SinghManoux y colegas han argumentado que el gradiente
utilizamos el término “posición socioeconómica”, reconociendo social es sensible a la naturaleza proximal/distal del indicador
las tres dimensiones separadas pero vinculadas de la clase de posición socioeconómica empleado116. La idea es que
social reflejadas en la conceptualización weberiana. existe una base válida para el ordenamiento causal y
temporal en las diversas medidas de posición socioeconómica.
Krieger, Williams y Moss destacan que, dado que la “posición Un análisis del estatus socioeconómico de los individuos en
socioeconómica” es un concepto agregado, es necesario varias etapas de sus vidas mostró que los orígenes
aclarar su uso en la investigación 115. Incluye medidas socioeconómicos tienen efectos duraderos sobre la mortalidad
basadas tanto en los recursos como en el prestigio, y está adulta a través de su efecto sobre las circunstancias
vinculada a la posición de la clase social tanto en la niñez socioeconómicas posteriores, como la educación, la
como en la edad adulta. Las medidas basadas en los ocupación y los recursos financieros. Este enfoque se deriva
recursos se refieren a los recursos y activos materiales y de la perspectiva del curso de vida, donde se considera que
sociales, incluidos los ingresos, la riqueza y las credenciales la educación estructura la ocupación y los ingresos. En este
educativas; Los términos utilizados para describir recursos modelo, la educación influye en los resultados de salud tanto
inadecuados incluyen “pobreza” y “privación”. directa como indirectamente a través de su efecto sobre la
Las medidas basadas en el prestigio se refieren al rango o ocupación y los ingresos 116.
estatus de los individuos en una jerarquía social, típicamente La desventaja de la educación es que no capta los cambios
evaluada con referencia al acceso y consumo de bienes, en las circunstancias socioeconómicas de los adultos ni en
servicios y conocimientos de las personas, en relación con la posición socioeconómica acumulada.
su prestigio ocupacional, ingresos y nivel educativo. Dadas
las distinciones entre las diversas vías por las cuales los
aspectos de la posición socioeconómica basados en los Al informar que el logro educativo, la categoría ocupacional,
recursos y en el prestigio afectan la salud a lo largo del ciclo la clase social y los ingresos son probablemente los
de vida, los estudios epidemiológicos deben establecer indicadores del estado socioeconómico actual más utilizados
claramente cómo se conceptualizan las medidas de la en los estudios sobre las desigualdades en salud, Lahelman
posición socioeconómica 115. y sus colegas encuentran que es probable que cada indicador
El nivel educativo crea diferencias entre las personas en refleje los impactos comunes de una clasificación jerárquica
términos de acceso a la información y el nivel de competencia general en la sociedad e impactos particulares específicos
para beneficiarse de nuevos conocimientos, mientras que del indicador. (1) El logro educativo generalmente se
los ingresos crean diferencias en el acceso a bienes adquiere en la edad adulta temprana. La naturaleza
materiales escasos. El estatus ocupacional incluye estos específica de la educación es el conocimiento y otros
dos aspectos y les agrega beneficios derivados del ejercicio recursos no materiales que pueden promover estilos de vida
de trabajos específicos, tales como prestigio, privilegios, saludables. Además, la educación proporciona calificaciones
poder y habilidades sociales y técnicas. formales que contribuyen al estatus socioeconómico del
destino a través de la ocupación y los ingresos. (2) La clase
social basada en la ocupación relaciona a las personas con
Kunst y Mackenbach han argumentado que existen varios la estructura social. Las posiciones de clase social
indicadores para la posición socioeconómica, y que los más ocupacional indican estatus y poder, y reflejan condiciones
importantes son el estatus ocupacional, el nivel de educación materiales relacionadas con el trabajo remunerado. (3) Los
y el nivel de ingresos. ingresos individuales y familiares se derivan principalmente
Cada indicador cubre un aspecto diferente de la estratificación del empleo remunerado. Los ingresos proporcionan a las
social, por lo que es preferible utilizar los tres en lugar de personas ya las familias los recursos materiales necesarios
uno solo 111. Agregan que la medición de estos tres y determinan su poder adquisitivo.
indicadores dista mucho de ser sencilla, y se debe prestar la
debida atención a la aplicación. de clasificaciones apropiadas, Por lo tanto, los ingresos contribuyen a los recursos
por ejemplo, niños, mujeres y personas económicamente necesarios para mantener una buena salud. Siguiendo estas
inactivas, para quienes uno o más de consideraciones, la educación generalmente se adquiere
primero a lo largo del curso de la vida. La educación contribuye
29
a la posición de clase ocupacional y a través de esto a los asociación con la salud; puede influir en una amplia gama de
ingresos. Se supone que el efecto de la educación sobre los circunstancias materiales con implicaciones directas para la
ingresos está mediado principalmente por la ocupación 117. salud 119, 114. Los ingresos también tienen un efecto
acumulativo a lo largo de la vida, y es el indicador de posición
La posición socioeconómica se puede medir significativamente socioeconómica que más puede cambiar a corto plazo. No es
en tres niveles complementarios: individuo, hogar y vecindario. plausible que el dinero en sí mismo afecte directamente a la
salud, por lo que la conversión de dinero y activos en productos
Cada nivel puede contribuir de forma independiente a las y servicios que mejoran la salud a través del gasto puede ser el
distribuciones de exposición y resultados. Además, la posición concepto más relevante para interpretar cómo los ingresos
socioeconómica se puede medir en diferentes puntos de la vida afectan la salud.
(p. ej., infancia, niñez, adolescencia y adultez en los últimos 5
años, etc.). Los períodos de tiempo relevantes dependen de las Sin embargo, las medidas de consumo rara vez se utilizan en
supuestas exposiciones, las vías causales y los períodos estudios epidemiológicos; y, de hecho, tienen graves fallas
etiológicos asociados. Hoy también es vital reconocer el género, cuando se utilizan en la investigación de equidad en salud,
la etnia y la sexualidad como estratificadores sociales vinculados porque los altos costos médicos (un elemento del consumo)
a formas sistemáticas de discriminación 118. pueden hacer que un hogar parezca no pobre 120.
Los ingresos no son una simple variable. Los componentes
El marco CSDH postula que los determinantes estructurales son incluyen salarios, dividendos, intereses, manutención de los
aquellos que generan o refuerzan la estratificación social en la hijos, pensión alimenticia, transferencias y pensiones.
sociedad y que definen la posición socioeconómica individual. Kunst y Mackenbach argumentaron que este es un indicador
Estos mecanismos configuran las oportunidades de salud de los más próximo del acceso a recursos materiales escasos o del
grupos sociales a partir de su ubicación en jerarquías de poder, nivel de vida. Puede expresarse más adecuadamente cuando el
prestigio y acceso a los recursos (status económico). Preferimos nivel de ingreso se mide: sumando todos los componentes del
hablar de determinantes estructurales, en lugar de “factores ingreso (esto arroja el ingreso bruto total); restando las
distales”, para capturar y subrayar la jerarquía causal de los deducciones del impuesto y la contribución social (renta neta);
determinantes sociales involucrados en la producción de sumando los ingresos netos de todos los miembros del hogar
inequidades en salud. Los mecanismos de estratificación social (ingresos del hogar); o ajustando por el tamaño del hogar
estructural, unidos e influenciados por instituciones y procesos (ingreso equivalente del hogar) 111.
integrados en el contexto socioeconómico y político (por ejemplo,
políticas redistributivas del estado de bienestar), pueden
conceptualizarse en conjunto como los determinantes sociales
de las inequidades en salud. Si bien el ingreso individual captará las características materiales
individuales, el ingreso del hogar puede ser un indicador útil, ya
que los beneficios de muchos elementos del consumo y la
acumulación de activos se comparten entre los miembros del
hogar. Esto no se puede suponer, especialmente en el contexto
Ahora examinamos brevemente cada una de las principales de la división del trabajo y el poder por género dentro del hogar,
variables utilizadas para operacionalizar la posición socioeconómica. en particular para las mujeres, que pueden no ser las principales
Primero analizamos el uso de proxies para medir la estratificación fuentes de ingresos en el hogar.
social, incluidos los ingresos, la educación y la ocupación. Los
ingresos y la educación pueden entenderse como resultados El uso de la información sobre los ingresos del hogar para
sociales de los procesos de estratificación, mientras que la aplicarla a todas las personas del hogar supone una distribución
ocupación sirve como indicador de la estratificación social. equitativa de los ingresos según las necesidades dentro del
Habiendo revisado el uso de estas variables, pasamos a analizar hogar, lo que puede ser cierto o no; sin embargo, el ingreso es,
la clase social, el género y la etnia que operan como importantes sin embargo, el mejor indicador individual del nivel de vida
determinantes estructurales. material. Idealmente, los datos se recopilan sobre el ingreso
disponible (lo que los individuos/hogares pueden gastar
realmente); pero a menudo se recopilan datos sobre ingresos
5.5.1 Ingresos brutos o ingresos que no tienen en cuenta las transferencias en
especie que funcionan como ingresos hipotecados.
El ingreso es el indicador de posición socioeconómica que mide
más directamente el componente de recursos materiales. Al El significado de los ingresos actuales para los diferentes grupos
igual que con otros indicadores, como la educación, el ingreso de edad puede variar y ser más sensible durante los mejores
tiene una "dosisrespuesta". años de ingresos. Ingresos para jóvenes y mayores
30
Cuadro 1. Explicaciones de la relación entre desigualdad de ingresos y salud
Explicación Sinopsis del argumento
Psicosocial (micro): Estatus social La desigualdad de ingresos da como resultado "procesos odiosos de comparación social" que
imponen jerarquías sociales que causan estrés crónico que conduce a peores resultados de
salud para los que están en la base.
Psicosocial (macro): La desigualdad de ingresos erosiona los lazos sociales que permiten a las personas trabajar juntas,
Cohesión social disminuye los recursos sociales y genera menos confianza y participación cívica, mayor delincuencia
y otras condiciones insalubres.
Neomaterial (micro): La desigualdad de ingresos significa menos recursos económicos entre los más pobres, lo que
Ingresos individuales se traduce en una menor capacidad para evitar riesgos, curar lesiones o enfermedades y/o
prevenir enfermedades.
Neomaterial (macro): La desigualdad de ingresos se traduce en una menor inversión en las condiciones sociales y
Desinversión social ambientales (vivienda segura, buenas escuelas, etc.) necesarias para promover la salud entre
los más pobres.
Artefacto estadístico Los más pobres de cualquier sociedad suelen ser los más enfermos. Una sociedad con altos niveles
de desigualdad de ingresos tiene un alto número de pobres y, en consecuencia, tendrá más personas
enfermas.
Selección de salud La gente no está enferma porque sea pobre. Más bien, la mala salud reduce los ingresos y limita el
potencial de ingresos.
los adultos pueden ser un indicador menos confiable de su determinado por las características de los padres 123, puede
verdadera posición socioeconómica, porque los ingresos conceptualizarse dentro del marco del curso de vida como
suelen seguir una trayectoria curvilínea con la edad. Por lo un indicador que mide en parte la posición socioeconómica
tanto, es posible que las medidas en un momento en los primeros años de vida.
determinado no capturen información importante sobre las La educación se puede medir como una variable continua
fluctuaciones de los ingresos 121, 115. Macinko et al. (años de educación completados) o como una variable
Proponga las siguientes explicaciones resumidas para la categórica mediante la evaluación de hitos educativos, como
relación entre la desigualdad de ingresos y la salud que se muestra
la finalización
en la Tabla
d1e
1la
22.
escuela primaria o secundaria, diplomas
de educación superior o títulos. Aunque la educación se usa
Galobardes et al. por el contrario, han argumentado que los a menudo como una medida genérica de la posición
ingresos influyen principalmente en la salud a través de un socioeconómica, las interpretaciones específicas explican
efecto directo sobre los recursos materiales que, a su vez, su asociación con los resultados de salud:
están mediados por factores más proximales en la cadena
causal, como los comportamientos 121. Los mecanismos a ∏ La educación captura la transición de la posición
través de los cuales los ingresos podrían afectar la salud son: socioeconómica (recibida) de los padres a la posición
∏ Comprar acceso a recursos materiales de mejor calidad, socioeconómica (propia) de la edad adulta y también es
como alimentos y vivienda; ∏ Permitir el acceso a un fuerte determinante del empleo y los ingresos futuros.
servicios que pueden mejorar la salud directamente (como Refleja los recursos materiales, intelectuales y de otro
servicios de salud, actividades de ocio) o indirectamente tipo de la familia de origen, comienza en edades
(como educación); ∏ Fomentar la autoestima y la tempranas, está influenciado por el acceso y el
posición social proporcionando las características desempeño en la escuela primaria y secundaria, y
materiales externas relevantes para la participación en la alcanza el logro final en la edad adulta joven para la
sociedad; y ∏ La selección de salud (también conocida mayoría de las personas. Por lo tanto, captura las
como "causalidad inversa") también puede considerarse influencias a largo plazo de las circunstancias de la vida
ya que el nivel de ingresos puede verse afectado por la temprana en la salud del adulto y la influencia de los
salud. recursos del adulto (p. ej., a través de la situación
laboral) en la salud; ∏ Los conocimientos y habilidades
adquiridos a través de la educación pueden afectar el
estado. funcionamiento cognitivo de una persona, hacerla más
receptiva a los mensajes de educación sanitaria o permitirle
5.5.2 Educación comunicarse mejor con los servicios de salud apropiados
y acceder a ellos; y
La educación es un indicador de uso frecuente en
epidemiología. Dado que la educación formal se completa
con frecuencia en la edad adulta joven y es fuertemente
31
∏ La mala salud en la infancia podría limitar la predictivo de desigualdades en morbilidad o mortalidad,
asistencia y/o el logro educativo y predisponer a especialmente entre hombres ocupados 1tiene
24, 1c25.
inco
El
cmategorías
odelo
una persona a la enfermedad en la edad adulta, basadas en una jerarquía graduada de ocupaciones
generando una influencia de selección de salud clasificadas de acuerdo con la habilidad (I Profesional, II
sobre las desigualdades en salud. Intermedia, IIIa No manual calificada IIIb Manual calificada, IV
Parcialmente calificado, V no calificado). Es importante
Finalmente, medir la cantidad de años de educación o los destacar que estas categorías ocupacionales no reflejan
niveles de logro puede no contener información sobre la necesariamente las relaciones de clase.
calidad de la experiencia educativa, lo que probablemente
sea importante si se conceptualiza el papel de la educación La mayoría de los estudios utilizan la ocupación actual o
en los resultados de salud relacionados específicamente más antigua de una persona para caracterizar su posición
con el conocimiento, las habilidades cognitivas y las socioeconómica adulta. Sin embargo, con el creciente
habilidades analíticas. ; pero puede ser menos importante interés en el papel de la posición socioeconómica a lo
si la educación se utiliza simplemente como un indicador largo del curso de la vida, algunos estudios incluyen la
amplio de la posición socioeconómica. ocupación de los padres como un indicador de la posición
socioeconómica de la infancia junto con las ocupaciones
5.5.3 Ocupación de los individuos en diferentes etapas de la vida adulta.
Algunos de los mecanismos más generales que pueden
Los indicadores de posición socioeconómica basados en explicar la asociación entre la ocupación y los resultados
la ocupación son ampliamente utilizados. Kunst y relacionados con la salud son los siguientes:
Mackenbach enfatizan que esta medida es relevante, ∏ La ocupación (de los padres o del propio adulto)
porque determina el lugar de las personas en la jerarquía está fuertemente relacionada con los ingresos y,
social y no solo porque indica exposición a riesgos por lo tanto, la asociación con la salud puede ser
ocupacionales específicos, como compuestos tóxicos 111. una relación directa entre los recursos materiales
Galobardes et al. sugieren que la ocupación puede verse (las recompensas monetarias y otras recompensas
como un proxy para representar la noción de posición tangibles por el trabajo que determinan el nivel de
socioeconómica de Weber, como un reflejo del lugar de vida material) y la salud. ∏ Las ocupaciones
una persona en la sociedad relacionado con su posición reflejan la posición social y pueden estar relacionadas
social, ingresos e intelecto 121. La ocupación también con los resultados de salud debido a ciertos
puede identificar las relaciones laborales de dominación privilegios, como un acceso más fácil a una mejor
y subordinación entre empleadores y empleados o, con atención médica, acceso a la educación e
menor frecuencia, caracterizar a las personas como instalaciones residenciales más saludables, que
explotadoras o explotadas en las relaciones de clase. se otorgan a las personas de mayor posición. ∏
La ocupación puede reflejar redes sociales, estrés
El problema principal, entonces, es cómo clasificar a las laboral, control y autonomía y, por lo tanto, afectar los
personas con un trabajo específico según su lugar en la resultados de salud a través de procesos
jerarquía social. El enfoque más habitual consiste en clasificar psicosociales. ∏ La ocupación también puede
a las personas en función de su posición en el mercado laboral reflejar exposiciones ambientales tóxicas
en una serie de grupos discretos o clases sociales. Las específicas o exposiciones laborales, como demandas
personas pueden ser asignadas a clases sociales por medio físicas (por ejemplo, conductor de transporte o
de un conjunto de reglas detalladas que usan información trabajador).
sobre elementos tales como título ocupacional, habilidades
requeridas, pago de ingresos y funciones de liderazgo. Por
ejemplo, la tipología de Wright distingue entre cuatro categorías Una de las limitaciones más importantes de los indicadores
básicas de clase: trabajadores asalariados, pequeño burgués ocupacionales es que no pueden asignarse fácilmente a
(autoempleados con no más de un empleado; pequeños personas que actualmente no están empleadas. En
empleadores con 29 empleados y capitalistas con 10 o más consecuencia, si se utiliza como única fuente de
empleados). Además, otras clasificaciones, denominadas información sobre la posición socioeconómica, los
"clase social", pero más exactamente denominadas "clase diferenciales socioeconómicos pueden subestimarse al
ocupacional", se han utilizado en la investigación y la vigilancia quedar excluidos los jubilados, las personas cuyo trabajo
de la salud pública europea. Entre las medidas de clase se realiza dentro del hogar (que afecta principalmente a
ocupacional más conocidas y de mayor duración se encuentra las mujeres), las personas con discapacidad (incluidas las
el esquema de clase social del Registrador General Británico, discapacitadas por el trabajo). enfermedades y lesiones
desarrollado en 1913. Este esquema ha demostrado ser relacionadas), los desempleados, los estudiantes y las
poderosamente personas que trabajan en trabajos no remunerados, informales o ilegale
32
Dada la creciente prevalencia del empleo inseguro y precario, Los sociólogos industriales franceses llamaron a esto “l'usure
conocer la ocupación de una persona tiene un valor limitado de travai”: la usura del trabajo. En el nivel más obvio, el
sin más información sobre el historial laboral de la persona gerente se sienta en una oficina mientras los trabajadores
y la naturaleza de la relación laboral actual. Además, es de rutina están expuestos a todos los peligros de cargas
posible que los indicadores socioeconómicos basados en la pesadas, polvo, peligros químicos y similares 127.
clasificación ocupacional no capten adecuadamente las
disparidades en las condiciones de trabajo y de vida entre La tarea del análisis de clases es precisamente comprender
las divisiones de raza/etnicidad y género 115. no sólo cómo las macroestructuras (p. ej., las relaciones de
clase a nivel nacional) restringen los microprocesos (p. ej.,
el comportamiento interpersonal), sino también cómo los
microprocesos (p. ej., el comportamiento interpersonal)
5.5.4 Clase social pueden afectar a las macroestructuras (p. ej., a través de
acciones colectivas). acción) 128. La clase social se
La clase social se define por las relaciones de propiedad o encuentra entre los predictores conocidos más fuertes de
control sobre los recursos productivos (es decir, físicos, enfermedad y salud y, sin embargo, es, paradójicamente,
financieros y organizativos). La clase social proporciona un una variable sobre la cual se ha realizado muy poca
mecanismo relacional explícito (propiedad, gestión) que investigación. Muntaner y sus colegas han observado que,
explica cómo se generan las desigualdades económicas y si bien existe una gran cantidad de estudios sobre la
cómo pueden afectar a la salud. La clase social tiene psicología del racismo y el género, se han realizado pocas
consecuencias importantes para la vida de los individuos. El investigaciones sobre los efectos de la ideología de clase (es decir, el clasismo).
alcance del derecho y el poder legal de un individuo para Esta asimetría podría reflejar que en la mayoría de los países
controlar los activos productivos determina las estrategias y capitalistas democráticos ricos, las desigualdades de
prácticas de un individuo dedicadas a adquirir ingresos y, ingresos se perciben como legítimas, mientras que las
como resultado, determina el nivel de vida del individuo. Así, desigualdades de género y raza no lo son .
la posición de clase del “propietario de la empresa” obliga a
sus miembros a contratar “trabajadores” y extraer trabajo de 5.5.5 Género
ellos, mientras que la posición de clase de “trabajador” obliga
a sus miembros a encontrar empleo y realizar trabajo. Lo “Género” se refiere a aquellas características de mujeres y
más importante es que la clase es un concepto hombres que se construyen socialmente, mientras que “sexo”
inherentemente relacional. No se define según un orden o designa aquellas características que están biológicamente
jerarquía, sino según relaciones de poder y control. Aunque determinadas 129. El género involucra “convenciones, roles
ha habido pocos estudios empíricos sobre la clase social y y comportamientos ligados a la cultura” que dan forma a las
la salud, la necesidad de estudiar la clase social ha sido relaciones entre mujeres y hombres y niños y niñas. En
señalada por los epidemiólogos sociales 126. muchas sociedades, el género constituye una base
fundamental para la discriminación, que puede definirse
como el proceso por el cual los miembros de un grupo
socialmente definido reciben un trato diferente, especialmente
La clase, a diferencia de la estratificación, indica las injusto, debido a su inclusión en ese grupo 41. Los modelos
relaciones de empleo y las condiciones de cada ocupación. de masculinidad construidos socialmente pueden tener
Los criterios utilizados para asignar ocupaciones en clases efectos nocivos para la salud consecuencias para los
varían un poco entre los dos sistemas principales actualmente hombres y los niños (por ejemplo, cuando estos modelos
de uso generalizado: el esquema de Goldthorpe y el esquema fomentan la violencia o el abuso del alcohol). Sin embargo,
de Wright. las mujeres y las niñas soportan la mayor carga de los
Según Wright, el poder y la autoridad son “activos efectos negativos para la salud de las jerarquías sociales
organizacionales” que permiten que algunos trabajadores se basadas en el género.
beneficien de las habilidades y energías de otros trabajadores.
El camino hipotético que vincula la clase (en oposición al En muchas sociedades, las niñas y las mujeres sufren una
prestigio) con la salud es que algunos miembros de una discriminación sistemática en el acceso al poder, el prestigio
organización de trabajo gastan menos energía y esfuerzo y y los recursos. Los efectos de la discriminación en la salud
obtienen más (pago, promociones, seguridad laboral, etc.) a pueden ser inmediatos y brutales (por ejemplo, en casos de
cambio, mientras que otros obtienen menos por más infanticidio femenino, o cuando las mujeres sufren mutilación
esfuerzo. Por lo tanto, los menos poderosos corren un mayor genital, violación o violencia doméstica basada en el género).
riesgo de agotar sus reservas de energía y terminar en algún Las divisiones de género dentro de la sociedad también
tipo de “déficit de salud” físico o psicológico. afectan la salud a través de procesos biosociales menos
visibles, en los que el nivel social más bajo de las niñas y las mujeres
33
el estado y la falta de control sobre los recursos los expone categoría social, no biológica”. El término se refiere a grupos
a riesgos para la salud. Los niveles desproporcionadamente sociales, que a menudo comparten herencia cultural y
altos de infección por el VIH entre las mujeres jóvenes en ascendencia, cuyos contornos están forjados por sistemas
algunos países del África subsahariana están alimentados en los que “un grupo se beneficia de dominar a otros grupos,
por patrones de coerción sexual, matrimonio precoz forzado y se define a sí mismo y a otros a través de esta dominación
y dependencia económica entre mujeres y niñas 130. Los y la posesión de características físicas selectivas y arbitrarias
patrones generalizados de alimentación insuficiente de las (por ejemplo, ejemplo, color de piel)” 42.
niñas, en relación con sus hermanos varones, proporcionan
otro ejemplo de cómo la discriminación basada en el género
socava la salud. Como argumenta Doyal, “una gran parte de En sociedades marcadas por la discriminación y exclusión
la carga de morbilidad y mortalidad prevenible experimentada racial, la pertenencia de las personas a un grupo racial/
por las mujeres está relacionada directa o indirectamente étnico marginado afecta todos los aspectos de su estatus,
con el patrón de las divisiones de género. Si se quiere evitar oportunidades y trayectoria a lo largo del curso de la vida.
este daño, será necesario que haya cambios significativos El estado de salud y los resultados entre los grupos raciales/
en los aspectos relacionados de la organización social y étnicos oprimidos suelen ser significativamente peores que
económica. En particular, se requerirán estrategias para los registrados en los grupos más privilegiados o que los
enfrentar los daños que los hombres, las masculinidades y promedios de la población.
la institución masculina hacen a la salud de las mujeres” 131. Así, en los Estados Unidos, la esperanza de vida de los
afroamericanos es significativamente menor que la de los
blancos, mientras que una mujer afroamericana tiene el
La discriminación basada en el género a menudo incluye doble de probabilidades que una mujer blanca de dar a luz
limitaciones en la capacidad de las niñas y las mujeres para a un bebé con bajo peso 134, 135. Los grupos indígenas
obtener educación y acceder a formas de empleo respetadas sufren discriminación racial . en muchos países y suelen
y bien remuneradas. Estos patrones refuerzan las tener indicadores de salud inferiores a los de las poblaciones
desventajas sociales de las mujeres y, en consecuencia, no indígenas. En Australia, la expectativa de vida promedio
sus riesgos para la salud. Las normas y supuestos de de los aborígenes y los isleños del Estrecho de Torres está
género definen condiciones de empleo diferenciales para 20 años por debajo de la de los australianos no aborígenes.
mujeres y hombres y alimentan exposiciones diferenciales y Tal vez como resultado de las formas compuestas de
riesgos para la salud vinculados al trabajo. Las mujeres discriminación sufridas por miembros de minorías y razas/
generalmente trabajan en diferentes sectores que los etnias oprimidas, las “expresiones biológicas del racismo”
hombres y ocupan rangos profesionales más bajos. “Es más están estrechamente entrelazadas con el impacto de otros
probable que las mujeres trabajen en el sector informal, por determinantes asociados con posiciones sociales
ejemplo, en el trabajo doméstico y en la venta ambulante” desfavorecidas (bajos ingresos, mala educación, mala
132. En términos generales, la desventaja de género se vivienda, etc).
manifiesta en las trayectorias laborales de las mujeres, a
menudo fragmentadas y económicamente inciertas: las
responsabilidades domésticas interrumpen las trayectorias 5.5.7 Vínculos e influencia en
profesionales, lo que reduce los ingresos a lo largo de la medio del contexto sociopolítico y
vida. capacidad y aumentar los riesgos de pobreza en la determinantes estructurales
edad adulta y la vejez 133. Por estas razones, Doyal
argumenta que “la eliminación de las desigualdades de Existe una estrecha relación entre el contexto sociopolítico
y lo m
género en el acceso a los recursos” sería uno de los pasos políticos que
ás d enominamos
importantes determinantes
la equidad dee
hacia structurales
género en dse
las
alud.
“Dado que ahora se acepta que las identidades de género inequidades en salud.
se negocian esencialmente, se necesitan políticas que El marco CSDH postula que los determinantes estructurales
permitan a las personas dar forma a sus propias identidades son aquellos que generan o refuerzan la estratificación en la
y acciones de manera más saludable. Estos podrían incluir sociedad y que definen la posición socioeconómica individual.
una variedad de estrategias educativas, así como… políticas En todos los casos, los determinantes estructurales se
de empleo y cambios en la estructura de los beneficios presentan en un contexto político e histórico específico. No
estatales” 131. es posible analizar el impacto de los determinantes
estructurales en las inequidades en salud o evaluar las
5.5.6 Raza/etnicidad opciones de política e intervención, si no se incluyen los
aspectos contextuales. Como hemos señalado, los elementos
Las construcciones de las diferencias raciales o étnicas son clave del contexto incluyen: patrones de gobernanza;
la base de las divisiones sociales y las prácticas políticas macroeconómicas; politicas sociales; y políticas
discriminatorias en muchos contextos. Como observa públicas en otros sectores relevantes,
Krieger, es importante tener claro que “la raza/etnicidad es un
34
entre otros factores. Los aspectos contextuales, incluidas posición socioeconómica.
las políticas de educación, empleo y protección social, Moviéndonos hacia la derecha, en la siguiente columna del
actúan como modificadores o amortiguadores que influyen diagrama, hemos situado los aspectos principales de la
en los efectos de la posición socioeconómica sobre los jerarquía social, que definen la estructura social y las
resultados de salud y el bienestar entre los grupos sociales. relaciones de clase social dentro de la sociedad. Estas
Al mismo tiempo, el contexto forma parte del “origen” y características se dan de acuerdo a la distribución de poder,
sustento de una determinada distribución de poder, prestigio prestigio y recursos. El dominio principal es la clase/posición
y acceso a los recursos materiales en una sociedad y por social dentro de la estructura social, que está conectado
ende, en definitiva, del patrón de estratificación social y con la base económica y el acceso a los recursos. Este
relaciones de clase social existentes. en esa sociedad. La factor también está relacionado con el grado de poder de
importancia positiva de este vínculo es que es posible las personas, que a su vez está nuevamente influido por el
abordar los efectos de los determinantes estructurales de contexto político (instituciones democráticas en
las inequidades en salud a través de acciones intencionales funcionamiento o ausentes, corrupción, etc.). El otro
sobre las características contextuales, particularmente la dominio clave en esta área abarca los sistemas de prestigio
dimensión política. y discriminación que existen en la sociedad.
5.5.8. Diagrama que sintetiza los principales
aspectos del marco mostrado hasta ahora De nuevo moviéndose hacia la derecha, en la siguiente
columna, hemos descrito los principales aspectos de la
posición socioeconómica. Los estudios y evaluaciones de
En este diagrama hemos resumido los principales la equidad utilizan con frecuencia los ingresos, la educación
elementos del contexto social y político que modelan e y la ocupación como indicadores de estos dominios (poder,
influyen directamente en el patrón de estratificación social prestigio y estatus económico). Cuando nos referimos a los
y clase social existente en un país. Hemos incluido en el dominios de prestigio y discriminación, los encontramos
diagrama, en la columna del extremo izquierdo, los fuertemente relacionados con el género, la etnia y la
principales aspectos contextuales que afectan las educación. La clase social también tiene una estrecha
inequidades en salud, por ejemplo, gobernabilidad, políticas conexión con estos diferentes dominios, como se indicó
macroeconómicas, políticas sociales, políticas públicas en anteriormente. Como variable inherentemente relacional, la
otras áreas relevantes, cultura y valores sociales y clase puede proporcionar una mayor comprensión de los
condiciones epidemiológicas. mecanismos asociados con la producción social de inequidades en salud.
El contexto influye en la salud a través de
Figura 2. Determinantes estructurales: los determinantes sociales de las inequidades en salud
SOCIOECONÓMICO
Y POLÍTICA Jerarquía social Socioeconómico
CONTEXTO Estructura social/
Clase social Posición
Gobernancia
Clase: tiene
Macroeconómico una base Clase social
Políticas económica y acceso
Mercado laboral
Género
recursos SOCIAL
Estructura Etnicidad IMPACTO EN
DETERMINANTES
DE SALUD EQUIDAD EN
El poder está
SALUD Y
Politicas sociales relacionado con
Mercado laboral, Educación (INTERMEDIARIO BIENESTAR
un contexto FACTORES)
Vivienda, Terreno
político .
Ocupación
Políticas publicas
Prestigio u
Educación para la salud
honor en la
Protección social
Ingreso
comunidad
Cultura y
Discriminación
Valores sociales
DETERMINANTES SOCIALES DE LAS DESIGUALDADES EN SALUD
35
p El marco CSDH se distingue de algunos otros por su énfasis en el contexto socioeconómico y
político y los determinantes estructurales de la inequidad en salud.
p “Contexto” se define ampliamente para incluir todos los mecanismos sociales y políticos
que generan, configuran y mantienen jerarquías sociales, incluyendo: el mercado laboral; el
sistema educativo instituciones políticas y otros valores culturales y sociales.
p Entre los factores contextuales que más afectan a la salud se encuentran el estado de bienestar
y sus políticas redistributivas (o la ausencia de tales políticas).
p En el marco de la CSDH, los mecanismos estructurales son aquellos que interaccionan
entre contexto y posición socioeconómica: generando y reforzando divisiones de clase que defi nin
la posición socioeconómica individual dentro de jerarquías de poder, prestigio y acceso a recursos.
Los mecanismos estructurales están enraizados en las instituciones y políticas clave del contexto
socioeconómico y político. Los estratificadores estructurales más importantes y los indicadores
indirectos incluyen: • Ingresos • Educación • Ocupación • Clase social • Género • Raza/origen étnico.
p Juntos, el contexto, los mecanismos estructurales y la posición socioeconómica resultante
de los individuos son “determinantes estructurales” y, en efecto, son estos determinantes
a los que nos referimos como los “determinantes sociales de las inequidades en salud”.
Comenzamos este estudio preguntándonos de dónde provienen las inequidades en salud.
La respuesta a esa pregunta se encuentra aquí. Los mecanismos estructurales que dan forma
a las jerarquías sociales, según estos estratificadores clave, son la causa fundamental de las
inequidades en salud.
Mientras tanto, los patrones según los cuales las Juntos, el contexto, los mecanismos estructurales y la
personas son asignadas a las posiciones posición socioeconómica constituyen los determinantes
socioeconómicas pueden volver a influir en el contexto sociales de las inequidades en salud, cuyo efecto es
más amplio (p. ej., generando un impulso a favor o en dar lugar a una distribución inequitativa de la salud, el
contra de determinadas políticas de bienestar social, o bienestar y la enfermedad entre los grupos sociales.
afectando el nivel de participación en los sindicatos).
Procediendo nuevamente a la siguiente columna a la 5.6 Tercer elemento
derecha (rectángulo azul), vemos que es la posición del marco: determinantes
socioeconómica asignada dentro de la jerarquía social intermedios
existente la que determina las diferencias en la
exposición y vulnerabilidad a los factores intermedios Los determinantes estructurales operan a través de una
que afectan la salud (lo que llamamos el ' determinantes serie de lo que denominaremos factores sociales
sociales de la salud' en el sentido limitado y específico), intermediarios o determinantes sociales de la salud. Los
determinantes sociales de las inequidades en salud son
dependiendo de las posiciones de las personas en la jerarquía.
causalmente antecedentes de estos determinantes
intermedios, que están vinculados, por otro lado, a un conjunto de
36
influencias a nivel individual, incluidos los riesgo de infección 136. Además de las comodidades del
comportamientos relacionados con la salud y los hogar, las condiciones del hogar como la presencia de
factores fisiológicos. Los factores intermediarios fluyen humedad y condensación, los materiales de construcción,
de la configuración de la estratificación social las habitaciones de la vivienda y el hacinamiento son
subyacente y, a su vez, determinan diferencias en la indicadores de recursos materiales relacionados con la vivienda.
exposición y vulnerabilidad a condiciones que Estos se utilizan tanto en países industrializados como
comprometen la salud. En el punto más proximal de los no industrializados 136, 137. El hacinamiento se calcula
modelos, se enfatizan los procesos genéticos y como el número de personas que viven en el hogar por el
biológicos, que median los efectos en la salud de los número de habitaciones disponibles en la casa. El
determinantes sociales 3 . Las principales categorías hacinamiento puede afectar plausiblemente los resultados
de determinantes intermedios de la salud son: de salud a través de varios mecanismos diferentes: los
circunstancias materiales; circunstancias psicosociales; hogares hacinados suelen ser hogares con pocos recursos
factores conductuales y/o biológicos; y el propio sistema de económicos
salud como yd eterminante
también puede haber un efecto directo en
social.
Una vez más revisamos estos elementos a su vez. la salud al facilitar la propagación de enfermedades
infecciosas. Galobardes et al. agregue que los esfuerzos
recientes para comprender mejor los mecanismos
5.6.1 Circunstancias materiales
subyacentes a las desigualdades socioeconómicas en
Incluye determinantes vinculados al entorno físico, como salud han llevado al desarrollo de algunos indicadores
la vivienda (tanto de la propia vivienda como de su innovadores a nivel de área que utilizan aspectos de la
ubicación), el potencial de consumo, es decir, los medios vivienda 121. Por ejemplo, un índice de "ventanas rotas"
económicos para adquirir alimentos saludables, ropa de mide la calidad de la vivienda, los automóviles
abrigo, etc., y el entorno físico de trabajo y de barrio. abandonados, graffiti, basura y deterioro de la escuela
Dependiendo de su calidad, estas circunstancias pública a nivel de bloque censal en los EE . UU . 137.
proporcionan recursos para la salud y contienen riesgos
para la salud.
Una definición explícita que incorpora la relación de
Las diferencias en los niveles materiales de vida son causalidad entre trabajo y salud la da el Instituto Nacional
probablemente el factor intermediario más importante. Los de Seguridad y Trabajo de España: “Las variables que
niveles materiales de vida probablemente sean definen la realización de una determinada tarea, así como
directamente significativos para el estado de salud de los el entorno en el que se lleva a cabo, determinan la salud
grupos marginados; y también por la posición de los trabajadores en un triple sentido: físico, psicológico
socioeconómica más baja, especialmente si incluimos los y social” 102. Existen claras diferencias sociales en las
factores ambientales. Las características de la vivienda tensiones físicas, mentales, químicas y ergonómicas en
miden aspectos materiales de las circunstancias el lugar de trabajo. La acumulación de factores ambientales
socioeconómicas 109. Varios aspectos de la vivienda negativos a lo largo de la vida laboral probablemente
tienen un impacto directo en la salud: la estructura de las tenga un efecto significativo sobre las variaciones en la
viviendas; y condiciones internas, como humedad, frío y salud general de la población, especialmente cuando las
contaminación interior. Los efectos indirectos de la personas están expuestas a dichos factores durante un
vivienda relacionados con la tenencia de la vivienda, largo período de tiempo. Los principales tipos de peligros
incluidos los impactos sobre la riqueza y los efectos sobre en el lugar de trabajo incluyen factores de riesgo físicos,
el vecindario, se consideran cada vez más importantes. químicos, ergonómicos, biológicos y psicosociales. Las
La vivienda como un sitio descuidado para la acción de condiciones generales de trabajo definen, de muchas
salud pública incluye la condición de la vivienda interior y maneras, la experiencia laboral de las personas. Los
exterior, así como los aspectos materiales y sociales de estándares mínimos para las condiciones de trabajo se
la vivienda y los vecindarios locales tienen un impacto en definen en cada país, pero la gran mayoría de los
la salud de los ocupantes. Galobardes et al. proponer una trabajadores, incluidos muchos de aquellos cuyas
serie de comodidades para el hogar, incluido el acceso a condiciones más necesitan mejorar, están excluidos del
agua fría y caliente en la casa, tener calefacción central y alcance de las medidas de protección laboral existentes.
alfombras, uso exclusivo de baños y aseos, ya sea que el En muchos países, los trabajadores de las industrias
baño esté dentro o fuera de la casa, y tener refrigerador, artesanales, la economía informal urbana, los trabajadores
lavadora o teléfono 121. Estos servicios domésticos son agrícolas (excepto en las plantaciones), las pequeñas
marcadores de circunstancias materiales y también tiendas y los vendedores locales, los trabajadores
pueden estar asociados con mecanismos específicos de domésticos y los trabajadores a domicilio están fuera del
enfermedad. Por ejemplo, la falta de agua corriente y de alcance de la legislación protectora. Otros trabajadores se
baños domésticos puede estar asociada con una mayor ven privados de una protección efectiva debido a las
debilidades en la aplicación de la legislación laboral. Este es
37
particularmente cierto para los trabajadores de pequeñas entre los estratos sociales. La interacción social se caracteriza
empresas, que representan más del 90 por ciento de las así por una menor solidaridad y espíritu comunitario 138. Las
empresas en muchos países, con una alta proporción de personas que más pierden son las que se encuentran en la
trabajadoras. parte inferior de la escala de ingresos, que se ven
particularmente afectadas por estrés psicosocial vinculado a
5.6.2 Circunstancias la exclusión social, la falta de respeto por sí mismos y una
socioambientales o psicosociales desprecio de las personas que los rodean. En segundo lugar,
existen diferencias sociales significativas en la prevalencia
Esto incluye factores estresantes psicosociales (por ejemplo, de episodios de estrés y la aparición de episodios de estrés
eventos vitales negativos y tensión laboral), circunstancias mental a corto y largo plazo, vinculados a la incertidumbre
de vida estresantes (por ejemplo, deuda elevada) y (falta de) sobre la situación financiera, el mercado laboral y las
apoyo social, estilos de afrontamiento, etc. Los diferentes relaciones sociales. Lo mismo se aplica a la probabilidad de
grupos sociales están expuestos en diferentes grados a las sufrir violencia o amenazas de violencia.
experiencias y situaciones de la vida. que se perciben como
amenazantes, aterradores y difíciles de afrontar en la vida cotidiana.
Las personas desfavorecidas han experimentado mucha más
Esto explica en parte el patrón a largo plazo de las inseguridad, incertidumbre y eventos estresantes a lo largo
desigualdades sociales en salud. de su vida, y esto repercute en las desigualdades sociales
en materia de salud. Esto se ilustra en la Tabla 2 publicada
El estrés puede ser un factor causal y un desencadenante en el Plan de Acción de Noruega para Reducir las
que dirige muchas formas de enfermedad; y el estrés Desigualdades Sociales en Salud 200506 139.
perjudicial a largo plazo también puede ser parte del complejo
causal detrás de muchas enfermedades somáticas. La Algunos estudios hacen referencia a la asociación entre el
posición socioeconómica de una persona puede ser en sí estatus socioeconómico y el control del locus de salud. Este
misma una fuente de estrés a largo plazo y también afectará concepto se refiere a la forma en que las personas perciben
las oportunidades para enfrentar situaciones estresantes y los eventos relacionados con su salud: controlables (control
difíciles. Sin embargo, también existen otras explicaciones interno) o controlados por otros (control externo). Las
más indirectas del camino del estrés a las desigualdades personas con educación por debajo del nivel universitario
sociales en salud. En primer lugar, hay un debate internacional identificaron con mayor frecuencia un locus de control
en curso sobre lo que a menudo se llama el modelo de externo. Otros desafíos importantes surgen de la mayor
«desigualdad de ingresos y cohesión social» de Wilkinson. incidencia y prevalencia de empleos precarios e informales;
El modelo establece que, en las sociedades ricas, el tamaño en consecuencia, los cambios en el mercado laboral plantean
de las diferencias en el ingreso es más importante desde el muchos problemas y desafíos para los proveedores de
punto de vista de la salud que el tamaño del ingreso promedio. atención médica, los psicólogos organizacionales, el personal
La hipótesis de Wilkinson es que cuanto mayores son las y los altos directivos, los representantes de los empleadores
disparidades de ingresos en una sociedad, mayor se vuelve y sindicatos, y los trabajadores y sus
la distancia
Tabla 2. Desigualdades sociales que afectan a las personas desfavorecidas
Estatus social: 1
Porcentajes que han experimentado en su vida adulta: varios Bajo: Alto:
episodios de más de 3 meses de desempleo perdieron su 11% 1%
trabajo varias veces (involuntariamente) recibieron beneficios 7% 2%
de seguridad social 11% 2%
tuvo un accidente grave 21% 6%
estaba desempleado a la edad de 55 años 29% 7%
no estaba casado/no tenía conviviente a la edad de 55 años 26% 14%
tenía bajos ingresos a la edad de 53 años 20% 2%
1
Estatus bajo = el tercero con menor prestigio ocupacional, estatus alto = el tercero con mayor prestigio ocupacional.
Fuente: Reproducido con permiso del Plan de Acción de Noruega para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud 20052006
38
familias La inseguridad laboral y la falta de empleo también estaba relacionado con SEP. En el estudio Whitehall II, que
son motivo de preocupación para la comunidad en general. examinó una nueva cohorte de 10.314 sujetos del servicio
civil británico a partir de 1985 15, 143, se encontraron
diferencias significativas en el grado de empleo en el
5.6.3 Factores conductuales y
biológicos. tabaquismo. Pasando del grado de empleo más bajo al más
alto, la prevalencia del tabaquismo actual entre hombres fue
Esto incluye el tabaquismo, la dieta, el consumo de alcohol y 33,6%, 21,9%, 18,4%, 13,0%, 10,2% y 8,3%, respectivamente.
la falta de ejercicio físico, que nuevamente pueden proteger Para las mujeres, las cifras comparables fueron 27,5%,
y mejorar la salud (como el ejercicio) o dañar la salud (fumar 22,7%, 20,3%, 15,2%, 11,6% y 18,3%, respectivamente. Es
cigarrillos y obesidad); entre los factores biológicos estamos probable que continúen las diferencias de clase social en el
incluyendo los factores genéticos, así como desde la tabaquismo, porque las tasas de iniciación al tabaquismo
perspectiva de los determinantes sociales de la salud, están inversamente relacionadas con la SEP y porque las
distribución por edad y sexo. tasas de abandono están positivamente relacionadas con la
SEP.
Las desigualdades sociales en salud también se han asociado Los factores del estilo de vida son relativamente accesibles
con diferencias sociales en el estilo de vida o comportamientos. para la investigación, por lo que esta es una de las áreas
Tales diferencias se encuentran en la nutrición, la actividad causales de las que sabemos mucho. Aunque las
física y el consumo de tabaco y alcohol. Esto indica que las descripciones de la correlación de los factores del estilo de
diferencias en el estilo de vida podrían explicar parcialmente vida con el estatus social son relativamente detalladas y bien
las desigualdades sociales en salud, pero los investigadores fundamentadas, esto no debe interpretarse como una
no se ponen de acuerdo sobre su importancia. Algunos indicación de que estos factores son las causas más
consideran las diferencias en el estilo de vida como una importantes de las desigualdades sociales en salud. Otros
explicación suficiente sin mayor elaboración, mientras que factores, más fundamentales, pueden causar variaciones
otros las consideran factores contribuyentes que a su vez tanto en el estilo de vida como en la salud. Algunas encuestas
resultan de causas más fundamentales. Por ejemplo, Margolis indican que las diferencias en el estilo de vida solo pueden
et al. encontraron que la prevalencia de síntomas respiratorios explicar una pequeña proporción de las desigualdades
agudos y persistentes en lactantes mostró relaciones de sociales en salud 14, 142. Por ejemplo, los factores materiales
respuesta a la dosis con SEP. Cuando los factores de riesgo pueden actuar como una fuente de estrés psicosocial y el
como el hacinamiento y la exposición al tabaquismo en el estrés psicosocial puede influir en los comportamientos
hogar se ajustaron para esta condición, el riesgo relativo relacionados con la salud. Cada uno de ellos puede influir en
asociado con SEP se redujo pero siguió siendo significativo. la salud a través de factores biológicos específicos. Una dieta
Los datos sugieren además que los factores de riesgo rica en grasas saturadas, por ejemplo, conducirá a la
operaron de manera diferente para diferentes niveles de SEP; aterosclerosis, lo que aumentará el riesgo de infarto de
estar en la guardería se asoció con una incidencia un tanto miocardio. El estrés activará los sistemas hormonales que pueden aumentar la presión arterial y reducir la re
reducida en las familias de SEP más bajo, pero con una La adopción de conductas que amenazan la salud es una
mayor incidencia entre los bebés de familias con un SEP alto respuesta a la privación material y al estrés.
140. Los comportamientos de riesgo para la salud, como Los entornos determinan si las personas empiezan a fumar,
fumar cigarrillos, la inactividad física, la mala alimentación y consumen alcohol, tienen dietas deficientes y realizan
el abuso de sustancias, están estrechamente relacionados actividad física. El consumo excesivo de tabaco y alcohol, y
tanto con la SEP como con la salud. resultados. A pesar de las dietas ricas en carbohidratos son medios para hacer
los estrechos vínculos, la asociación de SEP y salud se frente a circunstancias difíciles 100.
reduce, pero no se elimina, cuando estas conductas se
controlan estadísticamente 141, 142, 143.
5.6.4 El sistema de salud como
determinante social de la salud.
Fumar cigarrillos está fuertemente relacionado con la SEP, Como se discutió, varios modelos que han tratado de explicar
incluida la educación, los ingresos y la situación laboral, y el funcionamiento y el impacto de los SDH no han hecho
está significativamente asociado con la morbilidad y la suficientemente explícito el papel del sistema de salud como
mortalidad, en particular por enfermedades cardiovasculares determinante social. El papel del sistema de salud cobra
y cáncer 15, 144, 145, 146. También se observó
lineal
un
entre
gradiente
la especial relevancia a través del tema del acceso, que
educación y la prevalencia del tabaquismo. mostrado en una incorpora diferencias en exposición y vulnerabilidad. Por otro
muestra comunitaria de mujeres de mediana edad. Además, lado, las diferencias en el acceso a la atención de la salud
entre los fumadores actuales el número de cigarrillos fumados ciertamente no explican completamente la
39
patrones de los resultados de salud. Adler et al. por discapacidades, en particular, a menudo se pasa por alto
ejemplo, han considerado el papel del acceso a la atención como un contribuyente potencial a la reducción de las
en la explicación del gradiente SEPsalud y han concluido desigualdades en salud); (4) fortalecer políticas que
que el acceso por sí solo no podría explicar el gradiente reproduzcan factores contextuales como el capital social
146. que puedan modificar los efectos de la pobreza en la salud;
y (5) protección contra las consecuencias sociales y
En un modelo integral, el propio sistema de salud debe económicas de la mala salud a través de las prestaciones
verse como un determinante intermediario. Esto está por enfermedad del seguro médico y las políticas del mercado laboral 92
estrechamente relacionado con los modelos de organización
de la prestación de servicios de salud personales y no Incluso si hubiera alguna disputa sobre si el sistema de
personales. El sistema de salud puede abordar directamente salud en sí mismo puede ser considerado un determinante
las diferencias en exposición y vulnerabilidad no solo indirecto de las inequidades en salud, es claro que el
mejorando el acceso equitativo a la atención, sino también sistema influye en cómo las personas se mueven entre los
promoviendo la acción intersectorial para mejorar el estado estratos sociales. Benzeval, Judge y Whitehead argumentan
de salud. que el sistema de salud tiene tres obligaciones para
Los ejemplos incluirían la suplementación alimentaria a enfrentar la inequidad: (1) asegurar que los recursos se
través del sistema de salud y las políticas de transporte y distribuyan entre áreas en proporción a sus necesidades
la intervención para abordar la barrera geográfica para relativas; (2) responder adecuadamente a las necesidades
acceder a la atención médica. Otro aspecto de gran de atención de la salud de los diferentes grupos sociales;
importancia es el papel que juega el sistema de salud en y (3) tomar la iniciativa para fomentar un enfoque más
la mediación de las consecuencias diferenciales de la amplio y estratégico para desarrollar políticas públicas
enfermedad en la vida de las personas. El sistema de salud saludables tanto a nivel nacional como local, para promover
es capaz de asegurar que los problemas de salud no la equidad en salud y la justicia social 147.
provoquen un mayor deterioro del estatus social de las Sobre este punto, el Departamento de Salud del Reino
personas y de facilitar la reinserción social de las personas enfermas.
Unido ha argumentado que el sistema de salud debería
Los ejemplos incluyen programas para los enfermos desempeñar un papel más activo en la reducción de las
crónicos para apoyar su reinserción en la fuerza laboral, desigualdades en salud, no solo brindando acceso
así como modelos apropiados de financiamiento de la equitativo a los servicios de atención médica, sino también
salud que pueden evitar que las personas se vean implementando programas de salud pública e involucrando
empujadas a una pobreza (más profunda) por los costos a otros organismos políticos. para mejorar la salud de las
de la atención médica. Otro componente importante a comunidades desfavorecidas 147.
analizar se relaciona con la forma en que el sistema de
salud contribuye a la participación social y al empoderamiento
5.6.5. Resumen de la sección sobre
de las personas, si es que éste se define como uno de los
determinantes intermedios
ejes principales para el desarrollo de una política de salud proequidad.
En este contexto, podemos reflexionar sobre la estructura El contexto socioeconómicopolítico afecta directamente a
jerárquica y autoritaria que predomina en la organización los factores intermediarios, por ejemplo, a través del tipo,
de la mayoría de los sistemas de salud. Dentro de los la magnitud y la disponibilidad. Pero para la población, la
sistemas de salud, las personas disfrutan de poco espacio vía de influencia más importante es a través de la posición
participativo a través del cual participar en el seguimiento, socioeconómica. La posición socioeconómica influye en la
la evaluación y la toma de decisiones sobre las prioridades salud a través de determinantes intermediarios más
del sistema y la inversión de recursos. específicos. Esos factores intermediarios incluyen:
circunstancias materiales, como las condiciones de
Diderichsen sugiere que los servicios a través de los cuales vecindad, trabajo y vivienda; circunstancias psicosociales,
el sector salud enfrenta las desigualdades en salud pueden y también factores conductuales y biológicos. El modelo
ser de cinco tipos diferentes: (1) reducir el nivel de asume que los miembros de los grupos socioeconómicos
desigualdad entre los pobres con respecto a los factores más bajos viven en circunstancias materiales menos
causales que median los efectos de la pobreza en la salud favorables que los grupos socioeconómicos más altos, y
en áreas tales como la nutrición , saneamiento, vivienda y que las personas más cercanas al fondo de la escala social
condiciones de trabajo; (2) factores de refuerzo que podrían se involucran con mayor frecuencia en conductas dañinas
reducir la susceptibilidad a los efectos en la salud de para la salud y con menos frecuencia en conductas que
exposiciones no equitativas, utilizando varios medios, promueven la salud que los demás. más privilegiado. La
incluida la vacunación, el empoderamiento y el apoyo distribución desigual de estos factores intermediarios
social; (3) tratar y rehabilitar los problemas de salud que (asociados con diferencias en exposición y vulnerabilidad
constituyen la brecha socioeconómica de carga de a condiciones que comprometen la salud, así como
enfermedad (la rehabilitación de
40
Figura 3. Determinantes intermedios de la salud
SOCIO Diferencial social,
ECONÓMICO económico y de salud
CONTEXTO Consecuencias
Distribución
Socioeconómico desigual de
Posición estos factores
Estructura social/
Clase social Circunstancias materiales
IMPACTO EN
(condiciones de vida y de
EQUIDAD EN
Diferencias en trabajo, disponibilidad de
SALUD Y
exposición y alimentos, etc.)
BIENESTAR
vulnerabilidad para Comportamientos y
la salud
Factores biológicos
condiciones
comprometedoras
Factores psicosociales
Sistema de salud
POLÍTICO DETERMINANTES INTERMEDIOS
CONTEXTO DE SALUD
con consecuencias diferenciales de mala salud) y enfoques de distribución de recursos. El enfoque
constituye el principal mecanismo a través del cual la comunitario define el capital social como un mecanismo
posición socioeconómica genera inequidades en salud. psicosocial, correspondiente a una perspectiva neo
El modelo incluye al sistema de salud como un durkheimiana sobre la relación entre la salud individual
determinante social de la salud e ilustra la capacidad y la sociedad. Esta escuela incluye autores influyentes
del sector salud para influir en el proceso de tres formas, como Robert Putnam y Richard Wilkinson. Putnam
actuando sobre: diferencias en exposiciones, diferencias define el capital social como “características de la
en vulnerabilidad y diferencias en las consecuencias de organización social, como redes, normas y confianza
la enfermedad para la salud y la salud de las personas. social, que facilitan la coordinación y la cooperación
sus circunstancias sociales y económicas. para el beneficio mutuo” 152. El capital social se
considera como una extensión de las relaciones sociales
y las normas de reciprocidad 154, que influye la salud
5.6.6 Un determinante transversal: a través de los mecanismos de apoyo social que estas
cohesión social / capital social 149, 150 relaciones brindan a quienes participan en ellas. El
enfoque de red considera el capital social en términos
Los conceptos de cohesión social y “capital social” de recursos que fluyen y emergen a través de las redes
ocupan un lugar inusual (y cuestionado) en la sociales. Comienza con una perspectiva relacional
comprensión de los SDH. Durante la última década, sistémica; en otras palabras, se toma una visión
estos conceptos han estado entre los más discutidos ecológica que ve más allá de los recursos individuales
en las ciencias sociales y la epidemiología social. y las características aditivas. Esto implica un análisis
Investigadores influyentes han proclamado que el de la influencia de la estructura social, las jerarquías de
capital social es un factor clave en la configuración de poder y el acceso a los recursos en la salud de la
la salud de la población 151, 152, 153, 154. Sin población 155.
embargo, existen controversias en torno a la definición Este enfoque implica que las decisiones que toman los
y la importancia del capital social. grupos o individuos, en relación con su estilo de vida y
En las discusiones recientes más influyentes, se pueden hábitos de comportamiento, no pueden ser consideradas
distinguir tres amplios enfoques para la caracterización fuera del contexto social en el que tales elecciones
y el análisis del capital social: enfoques comunitarios, tienen lugar. Dos de las conceptualizaciones más
enfoques de red destacadas al respecto han sido elaboradas por James Coleman
41
y Pierre Bourdieu, cuyo trabajo se ha centrado del capital social se ha desplegado no pocas veces como
principalmente en las nociones de cohesión social. parte de un discurso más amplio que promueve una
Finalmente, el enfoque de distribución de recursos, desde responsabilidad estatal reducida por la salud, vinculada a
una perspectiva materialista, sugiere que existe el peligro un énfasis en las características, los valores y los estilos
de promover el capital social como sustituto del cambio de vida individuales y comunitarios como formadores
estructural frente a la inequidad en salud. primarios de los resultados de salud. Lógicamente, si las
Algunos representantes de este grupo critican abiertamente comunidades pueden ocuparse de sus propios problemas
los enfoques psicosociales que han sugerido el capital de salud generando “capital social”, entonces el gobierno
social y la cohesión como los mediadores más importantes puede ser cada vez más liberado de la responsabilidad
de la asociación entre desigualdad de ingresos y salud de abordar los problemas de salud y atención médica, y
156. El enfoque de distribución de recursos insiste en que mucho menos de tomar medidas para abordar las
los aspectos psicosociales que afectan la salud de la desigualdades sociales subyacentes. Navarro sugiere
población son consecuencia de las condiciones materiales que el trabajo fundacional sobre capital social, incluido el
de vida 157 , 158. de Putnam, “reprodujo la clásica… dicotomía entre
sociedad civil y sociedad política, en la que el crecimiento
El trabajo reciente de Szreter y Woolcock ha enriquecido de una (sociedad civil) requiere la contracción de la otra
los debates sobre el capital social y sus impactos en la (sociedad política—el estado)”. Desde esta perspectiva,
salud 155. Estos autores distinguen entre capital social la adopción del capital social como clave para comprender
vinculante, puente y vinculante. El capital social de y promover la salud de la población forma parte de una
vinculación se refiere a las relaciones de confianza y tendencia más amplia y radicalmente despolitizadora 160.
cooperación entre los miembros de una red que son
similares en términos de su identidad social. El capital Por otro lado, sin embargo, se puede argumentar que el
social puente, por otro lado, se refiere a relaciones reconocimiento de vincular el capital social a través del
respetuosas y de reciprocidad entre individuos y grupos trabajo de Szreter y Woolcock ha contribuido a una mayor
que son conscientes de que no poseen las mismas consideración de la dimensión del poder y de los aspectos
características en términos sociodemográficos. Finalmente, estructurales al abordar el capital social como un
vincular el capital social se corresponde con las normas determinante social de la salud. Esto puede ayudar a
de relaciones de respeto y confianza entre individuos, llevar las discusiones sobre el capital social más allá del
grupos, redes e instituciones que interactúan desde nivel de las relaciones informales y el apoyo social. La
diferentes posiciones a lo largo de gradientes explícitos idea de vincular el capital social también ha sido
de poder institucionalizado 153. fundamental como elemento novedoso a la hora de discutir
el papel que ocupa o debería ocupar el Estado en el
desarrollo de estrategias que favorezcan la equidad. La
Algunos académicos han criticado lo que ven como la vinculación del capital social ofrece la oportunidad de
adopción caprichosa e ideológicamente impulsada del analizar cómo las relaciones que se establecen con las
término “capital social”. Muntaner, por ejemplo, ha instituciones en general, y con el Estado en particular,
sugerido que el término sirve principalmente como una inciden en la calidad de vida de las personas. Dichos
"metáfora reconfortante" para aquellos en la salud pública debates destacan el papel de las instituciones políticas y
que desean mantener que "el capitalismo... y la cohesión las políticas públicas en la configuración de oportunidades
social/la integración social son compatibles". Más allá de para la participación ciudadana y el comportamiento
esa tranquilidad ideológica, argumenta Muntaner, el democrático 161, 162. La CSDH adopta la posición de
vocabulario del capital social proporciona pocos o ningún que el Estado posee un papel fundamental en la protección
conocimiento nuevo y, de hecho, puede provocar confusión. social, asegurando que los servicios públicos se brinden
Aquellas innovaciones que han sido logradas por con equidad y eficacia. . El estado de bienestar se
investigadores que investigan el capital social también caracteriza como una defensa sistemática contra la
podrían “haber sido realizadas bajo la etiqueta de inseguridad social, entendida ésta como la vulnerabilidad
'integración social' o 'cohesión social'. De hecho, sería de los individuos, grupos o comunidades frente a diversas
más adecuado utilizar términos como 'cohesión' e amenazas ambientales 163. En este contexto, sin dejar
'integración' para evitar la confusión y el respaldo implícito de estar atentos a las formas en que las nociones de
de un sistema económico [específico] que transmite el 'capital social' o comunidad pueden desplegarse para
término [capital social]” 159. eximir al estado de la responsabilidad por el bienestar de
Compartimos con Muntaner la preocupación de que el la población 166, 165, 166, también podemos buscar
interés actual por el “capital social” pueda fomentar aún aspectos de estos conceptos que arrojan nueva luz sobre
más los enfoques despolitizados de la salud de la las funciones clave del estado.
población y los DSS. De hecho, es claro que el concepto
42
La noción de vincular el capital social habla de la idea de que uno se encuentran para las tasas de mortalidad y morbilidad de casi
de los puntos centrales de las políticas de salud debe ser la todas las enfermedades y condiciones 167.
configuración de relaciones cooperativas entre ciudadanos e SEP también está relacionado con la prevalencia y el curso de la
instituciones. En este sentido, el Estado debe asumir la enfermedad y la autoevaluación de la salud. Las desigualdades
responsabilidad de desarrollar sistemas más flexibles que faciliten socioeconómicas en salud son evidentes en causas específicas
el acceso y desarrollen una participación real de los ciudadanos. de enfermedad, discapacidad y muerte prematura, incluido el
Aquí, un aspecto fundamental es el fortalecimiento de los cáncer de pulmón, la enfermedad coronaria, los accidentes y el
gobiernos locales o regionales para que puedan constituir espacios suicidio. El bajo peso al nacer proporciona un ejemplo importante
concretos de participación 162. El desarrollo del capital social, adicional. Esta es una medida sensible de la salud infantil y un
entendido en estos términos, se basa en la participación factor de riesgo importante para el desarrollo deficiente durante la
ciudadana. La verdadera participación implica una (re)distribución infancia, incluido el desarrollo intelectual 168. Existen marcadas
del empoderamiento, es decir, una redistribución del poder que le diferencias en las tasas nacionales de bajo peso al nacer, con
permita a la comunidad poseer un alto nivel de influencia en la tasas más altas en los EE. UU. y el Reino Unido y tasas más
toma de decisiones y el desarrollo de políticas que afecten su bajas en los países nórdicos. como Suecia, Noruega y los Países
bienestar y calidad de vida. . Bajos. Estas tasas varían de acuerdo con la proporción de la
población infantil que vive en la pobreza (en hogares con ingresos
por debajo del 50% del ingreso promedio): en su punto más bajo
en países con poca pobreza como Suecia y Noruega, y en su
Las definiciones y enfoques contrapuestos sugieren que el “capital punto más alto en países con pobreza relativamente alta. países
social” no puede considerarse como un concepto uniforme. El como el Reino Unido y EE . UU . 169.
debate gira en torno a si debe verse como una propiedad de
individuos, grupos, redes o comunidades y, por lo tanto, dónde
debe ubicarse con respecto a otras características del orden
social. Es indudable que es difícil situar definitivamente al capital 5.7.1 Impacto a lo largo del gradiente
social como un determinante estructural o intermediario de la
salud, bajo las categorías que aquí hemos desarrollado. Puede Hay evidencia de que la asociación de SEP y salud ocurre en
ser más apropiado pensar en este componente como "transversal" todos los niveles de la jerarquía social, no simplemente por debajo
de las dimensiones estructural e intermedia, con características del umbral de la pobreza. Los que viven en la pobreza no solo
que lo vinculan a ambos. tienen peor salud que los que se encuentran en circunstancias
más favorecidas, sino que los que están en el nivel más alto
disfrutan de mejor salud que los que están justo por debajo de
142. Los efectos de la pobreza extrema en la salud pueden
parecer obvios a través del impacto de la mala nutrición, el
hacinamiento y condiciones de vida insalubres y atención médica
5.7 Impacto en la equidad en inadecuada.
salud y bienestar La identificación de los factores que pueden explicar el vínculo
con la salud en toda la jerarquía de la SEP puede arrojar luz
Esta sección resume algunos de los resultados que emergen al sobre nuevos mecanismos que hasta ahora se han ignorado
final de la “cadena de producción” social de las inequidades en debido a un enfoque en los correlatos más evidentes de la
salud descritas en el marco. pobreza. El más notable de los estudios que demuestran el
En esta etapa (extremo derecho de los diagramas del marco), gradiente SEPsalud es el estudio de mortalidad de Whitehall
encontramos los impactos medibles de los factores sociales sobre (Marmot et al), que abarcó a los funcionarios públicos británicos
el estado de salud y los resultados comparativos entre diferentes durante un período de 10 años. Resultados similares surgen de
grupos de población, por ejemplo, equidad en salud. Según el los datos del censo en el Reino Unido (Susser, Watson y Hopper)
análisis que hemos desarrollado, los factores estructurales 170, 171. Sorprendentemente, sabemos bastante poco sobre
asociados a los componentes clave de la posición socioeconómica cómo opera SEP para influir en las funciones biológicas que
(SEP) están en la raíz de las inequidades en salud medidas a determinan el estado de salud. Parte del problema puede ser la
nivel poblacional. Esta relación está confirmada por un cuerpo forma en que se conceptualiza y analiza la SEP. SEP ha sido
sustancial de evidencia. relegado casi universalmente al estado de una variable de control
y no ha sido estudiado sistemáticamente como un factor etiológico
importante por derecho propio.
Las diferencias de salud socioeconómicas se capturan en
medidas generales de salud, como la esperanza de vida, la
mortalidad por todas las causas y la salud autoevaluada 100. Las Por lo general, se trata como un efecto principal, que opera
diferencias se correlacionan con la posición socioeconómica de las personas
independientemente de otras variables para predecir la salud.
43
5.7.2 Perspectiva del curso de vida sobre retraso mental estaban en mayor riesgo de deficiencias
el impacto sensoriales y dificultades emocionales; también tenían
más probabilidades de estar en contacto con los servicios
Los niños nacidos en circunstancias más pobres corren un psiquiátricos. En la edad adulta, el retraso mental leve se
mayor riesgo de sufrir las formas de retraso en el desarrollo asoció con enfermedades y discapacidades limitadas a
asociadas con la discapacidad intelectual, incluidas las largo plazo y, en particular para las mujeres, con un
deficiencias del habla, las dificultades cognitivas y los estado de ánimo depresivo.
problemas de conducta 172, 173. Algunas otras afecciones,
como los accidentes cerebrovasculares y el cáncer de Uno podría suponer que tales efectos son inevitables.
estómago, parecen depender considerablemente de las Pero se deben en parte a prácticas discriminatorias, y en
circunstancias de la niñez. , mientras que para otros, parte también a la falta de adaptación de las instituciones
incluidas las muertes por cáncer de pulmón y accidentes/ educativas y la vida laboral a las necesidades especiales.
En
mla
violencia, las circunstancias de los adultos desempeñan un papel mimportante.
ás edida en que este sea el caso, la selección social
En otro grupo están los resultados de salud donde la no es ni necesaria, ni inevitable, ni justa. Este fenómeno
exposición acumulativa parece ser importante. Varios afecta especialmente a las personas con discapacidad, a
estudios sugieren que este es el caso de la enfermedad las personas de origen inmigrante y, en cierta medida, a
cardíaca coronaria y la enfermedad respiratoria, por ejemplo las mujeres 3
.
174.
5.7.4 Impacto en el contexto socioeconómico
5.7.3 Procesos de selección y movilidad y político
relacionada con la salud
Desde el punto de vista poblacional, observamos que la
Como se discutió anteriormente, las personas con magnitud de ciertas enfermedades puede traducirse en
recursos de salud más débiles, supuestamente, tienden a efectos directos sobre características del contexto
terminar o permanecer bajos en la escala socioeconómica. socioeconómico y político, a través de altas tasas de
Según algunos analistas, el estado de la investigación prevalencia y niveles de mortalidad y morbilidad. La
sobre procesos de selección y movilidad relacionada con pandemia del VIH/SIDA en el África subsahariana puede
la salud dentro de la estructura socioeconómica se puede verse bajo esta luz, con la caída asociada en la esperanza
resumir en tres puntos: (1) las variaciones en la salud de de vida y el estrés en la productividad agrícola, el
los jóvenes tienen cierta importancia para las trayectorias crecimiento económico y las capacidades sectoriales en
educativas y para el tipo de trabajo que una persona tiene áreas como la salud y la educación.
al inicio de su carrera laboral; (2) para aquellos que ya La magnitud del impacto de las epidemias y emergencias
están establecidos en la vida laboral, las variaciones en dependerá de los contextos históricos, políticos y sociales
la salud tienen poca importancia para el progreso general en los que se produzcan, así como de la composición
de la carrera de una persona; y (3) las personas que demográfica de las sociedades afectadas. Estos son
desarrollan problemas de salud graves en la vida adulta a aspectos que deben ser considerados al analizar las
menudo quedan excluidas de la vida laboral y, a menudo, estructuras del estado de bienestar, en particular los
mucho antes de la edad ordinaria de jubilación. modelos de organización del sistema de salud que puedan
responder a tales desafíos.
Graham argumenta que las personas con discapacidad
intelectual están más expuestas a las condiciones sociales
asociadas con la mala salud y tienen peor salud que la 5.8 Resumen de los
población en general 175. Agrega que, por ejemplo, las mecanismos y vías
personas con discapacidades leves tienen más representados en el marco
probabilidades que las personas sin discapacidad de
tener un empleo. historias marcadas por repetidos En esta sección, resumimos las características clave del
períodos de desempleo. Las mujeres con discapacidad marco (o modelo) CSDH y comenzamos a esbozar
intelectual leve se ven aún más desfavorecidas por las algunas de las consideraciones para la formulación de
altas tasas de maternidad adolescente 175. Tanto en la políticas a las que da lugar el modelo. El próximo capítulo
niñez como en la edad adulta, la comorbilidad (la explorará las implicaciones políticas y los puntos de
experiencia de múltiples enfermedades y limitaciones entrada con mayor profundidad.
funcionales) afecta de manera desproporcionada a las
personas con discapacidad intelectual. Por ejemplo, en el
estudio británico de cohortes de nacimientos de 1958, los niños con
44
p Los determinantes sociales subyacentes de las inequidades en salud operan a través de un conjunto de determinantes intermedios de
salud para dar forma a los resultados de salud. El vocabulario de 'determinantes estructurales' y 'determinantes intermedios' subraya la
prioridad causal de los factores estructurales.
p Las principales categorías de determinantes intermedios de la salud son: circunstancias materiales; psicosocial
circunstancias; factores conductuales y/o biológicos; y el propio sistema de salud como determinante social
p Las circunstancias materiales incluyen factores como la calidad de la vivienda y del vecindario, el potencial de consumo (por ejemplo, los medios
financieros para comprar alimentos saludables, ropa abrigada, etc.) y el entorno físico de trabajo.
p Las circunstancias psicosociales incluyen factores estresantes psicosociales, circunstancias de vida y relaciones estresantes, y apoyo social y estilos
de afrontamiento (o la falta de ellos).
p Los factores conductuales y biológicos incluyen nutrición, actividad física, consumo de tabaco y alcohol.
consumo, que se distribuyen de manera diferente entre los distintos grupos sociales. Los factores biológicos también incluyen factores
genéticos.
p El marco CSDH se aparta de muchos modelos anteriores al conceptualizar el propio sistema de salud como un
determinante de la salud. El rol del sistema de salud cobra especial relevancia a través del tema del acceso, que incorpora las diferencias
de exposición y vulnerabilidad, ya través de la acción intersectorial liderada desde el sector salud. El sistema de salud juega un papel importante
en la mediación de las consecuencias diferenciales de la enfermedad en la vida de las personas.
p Los conceptos de cohesión social y capital social ocupan un lugar destacado (y cuestionado) en las discusiones sobre
SDH. El capital social atraviesa las dimensiones estructural e intermedia, con características que lo vinculan a ambas.
p Centrarse en los riesgos del capital social reforzando los enfoques despolitizados de la salud pública y los DSS; sin embargo, ciertos
Las interpretaciones, incluida la noción de Szreter y Woolcock de “vincular el capital social”, han estimulado nuevas ideas sobre el papel del
Estado en la promoción de la equidad.
p Una tarea clave de las políticas de salud es fomentar las relaciones de cooperación entre los ciudadanos y las instituciones. El estado
debe asumir la responsabilidad de desarrollar sistemas fl exibles que faciliten el acceso y la participación de los ciudadanos.
p Las consecuencias sociales, económicas y de otro tipo de formas específi cas de enfermedades y lesiones varían significativamente,
de la posición social de la persona que enferma.
p Las enfermedades y lesiones tienen un impacto indirecto en la posición socioeconómica de las personas. De la población
perspectiva, la magnitud de ciertas enfermedades puede impactar directamente en factores contextuales clave (por ejemplo, el desempeño de
las instituciones).
p Al observar el impacto final de los procesos sociales en la equidad en salud, encontramos que los factores estructurales asociados con los
componentes clave de la posición socioeconómica (SEP) están en la raíz de las inequidades en salud a nivel de la población. Esta relación está
confirmada por un cuerpo sustancial de evidencia.
p Se encuentran diferencias correlacionadas con la posición socioeconómica de las personas para las tasas de mortalidad y morbilidad de casi
todas las enfermedades y condiciones. SEP también está relacionado con la prevalencia y el curso de la enfermedad y la autoevaluación de la salud.
p La magnitud de ciertas enfermedades puede afectar directamente características del contexto socioeconómico y político, a través de
altas tasas de prevalencia y niveles de mortalidad y morbilidad. La pandemia del VIH/SIDA en el África subsahariana ofrece un
ejemplo, con su impacto en la agricultura, el crecimiento económico y las capacidades sectoriales en áreas como la salud y la educación.
45
La Figura 4 ilustra los principales procesos capturados en pero que este efecto no es directo. La posición
el marco CSDH, tal como los hemos explorado, paso a socioeconómica influye en la salud a través de determinantes
paso, en el presente capítulo. El diagrama también destaca intermediarios más específicos.
los efectos inversos o de retroalimentación a través de los Con base en su estatus social respectivo, los individuos
cuales la enfermedad puede afectar la posición social experimentan diferencias en la exposición y vulnerabilidad
individual, y las enfermedades ampliamente extendidas a condiciones que comprometen la salud. La posición
pueden afectar instituciones sociales, económicas y políticas clave.
socioeconómica afecta directamente el nivel o frecuencias
Leyendo el diagrama de izquierda a derecha, vemos el de exposición y el nivel de vulnerabilidad, en conexión con
contexto social (socioeconómico) y político, que da lugar a factores intermediarios. Además, las diferencias en la
un conjunto de posiciones socioeconómicas o clases exposición pueden generar mayor o menor vulnerabilidad
sociales desiguales. (Los fenómenos relacionados con la en la población después de la exposición.
posición socioeconómica también pueden influir en aspectos
del contexto, como lo sugieren las flechas que apuntan Una vez más, un elemento distintivo de este modelo es su
hacia la izquierda). Los grupos se estratifican según el incorporación explícita al sistema de salud.
estatus económico, el poder y el prestigio que disfrutan, Las desigualdades socioeconómicas en salud pueden, de
para lo cual usamos niveles de ingresos, educación, estado hecho, explicarse en parte por el efecto de “retroalimentación”
de ocupación, género, raza/etnicidad y otros factores como de la salud en la posición socioeconómica, por ejemplo,
indicadores indirectos. Esta columna del diagrama (Jerarquía cuando alguien experimenta una caída en los ingresos
social) ubica los mecanismos subyacentes de estratificación debido a una discapacidad inducida por el trabajo o los
social y la creación de desigualdades sociales. costos médicos asociados con una enfermedad grave. Las
personas que tienen mala salud ascienden y descienden
con menos frecuencia en la escala social que las personas
Moviéndonos hacia la derecha, observamos cómo las sanas. Esto implica que el propio sistema de salud puede
posiciones socioeconómicas resultantes se traducen luego ser visto como un determinante social de la salud. Esto se
en determinantes específicos del estado de salud individual suma al papel clave del sector salud en la promoción y
que reflejan la ubicación social del individuo dentro del coordinación de la política de SDH, en lo que respecta a
sistema estratificado. El modelo muestra que la posición las intervenciones para modificar las exposiciones
socioeconómica de una persona afecta su salud, diferenciales y la vulnerabilidad diferencial a través de la acción sobre los
Figura 4. Resumen de los mecanismos y vías representados en el marco
Diferencial social,
económico y de salud
SOCIOECONÓMICO Consecuencias
POLÍTICO
CONTEXTO
Jerarquía social
Estructura social/
Gobernancia Clase social
Macroeconómico Clase: tiene
Diferencias en IMPACTO EN
Políticas una base
económica y acceso Exposición a EQUIDAD EN
recursos factores SALUD Y
Politicas sociales
intermediarios BIENESTAR
Mercado laboral,
Vivienda, Terreno El poder
está relacionado
Políticas publicas con un contexto político .
Educación para la salud
Protección social Diferencias en
Salud
Prestigio u Vulnerabilidad a la
honor en la Sistema
salud
comunidad condiciones
Cultura y
comprometedoras
Valores sociales
Discriminación
DETERMINANTES ESTRUCTURALES DETERMINANTES INTERMEDIOS
DETERMINANTES SOCIALES DETERMINANTES SOCIALES
DE LAS DESIGUALDADES EN SALUD DE SALUD
46
(circunstancias materiales, factores psicosociales y factores Si los determinantes no se tienen en cuenta en los modelos,
conductuales/biológicos). Cabe señalar, además, que es posible que no se reconozca su papel central en la
algunas enfermedades específicas pueden afectar la conducción de las desigualdades en salud. Están diseñados
posición socioeconómica de las personas, no solo al para capturar esquemáticamente la distinción entre los
socavar sus capacidades físicas, sino también a través del determinantes de la salud y los determinantes de la
estigma y la discriminación asociados (p. ej., en el caso del desigualdad en la salud, que puede oscurecerse en la
VIH/SIDA). Debido a su magnitud, ciertas enfermedades, traducción de la investigación a la política. La evidencia
como el VIH/SIDA y la malaria, también pueden afectar apunta a la importancia de presentar el concepto de
directamente a componentes contextuales clave, por determinantes sociales a los formuladores de políticas de
ejemplo, el mercado laboral y las instituciones de gobierno. manera que aclare la distinción entre las causas sociales
Todo el conjunto de mecanismos de “retroalimentación” de la salud y los factores que determinan su distribución
que acabamos de describir se reúne bajo el título de entre los grupos más y menos favorecidos. Nuestro marco
“consecuencias sociales, económicas y sanitarias CSDH intenta cumplir este objetivo. De hecho, esta es una
diferenciales”. Hemos incluido el impacto de la posición de sus funciones previstas más importantes.
social sobre estos mecanismos, señalando ese camino con
una flecha. Graham argumenta que lo que está oscurecido en muchos
tratamientos previos de estos temas:
Nos hemos referido repetidamente a la advertencia de
Hilary Graham sobre la tendencia a fusionar los
determinantes sociales de la salud y los procesos sociales
que dan forma a la distribución desigual de estos
determinantes, agrupando los dos fenómenos bajo una sola
etiqueta. Mantener la distinción es más que una cuestión “es que abordar los determinantes de
de precisión en el lenguaje. Como argumenta Graham, las desigualdades en salud es abordar
desdibujar estos conceptos puede dar lugar a elecciones la distribución desigual de los
de política gravemente equivocadas. “Existen inconvenientes determinantes en salud”175.
en la aplicación de modelos de determinantes de la salud a
las desigualdades en salud”. Hacerlo puede “difuminar la
distinción entre los factores sociales que infl uyen en la
salud y los procesos sociales que determinan su distribución Centrarse en la distribución desigual de los determinantes
desigual. La difuminación de esta distinción puede alimentar es importante para pensar en política. Esto se debe a que
la suposición política de que las desigualdades en salud las políticas que han logrado mejoras generales en
pueden reducirse mediante políticas que se centren determinantes clave, como el nivel de vida y el tabaquismo,
únicamente en los determinantes sociales de la salud. Las no han reducido las desigualdades en estas importantes
tendencias en las sociedades industriales más antiguas infl uencias en la salud.
durante los últimos 30 años advierten contra asumir que Cuando la meta es la equidad en salud, la prioridad de una
abordar 'los niveles de influencia' en la salud individual y de estrategia orientada a los determinantes es reducir las
la población reducirá las desigualdades en salud. Este desigualdades en las principales infl uencias en la salud de
período ha visto mejoras significativas en los determinantes las personas. Es probable que abordar las desigualdades
de la salud (p. ej., aumento del nivel de vida y disminución en la posición social sea el núcleo de dicha estrategia.
de las tasas de tabaquismo) y mejoras paralelas en la salud Porque, según Graham, la posición social es el punto
de las personas (p. ej., mayor esperanza de vida). Pero central en la cadena causal que vincula determinantes
estas mejoras no han roto ni el vínculo entre la desventaja amplios ("más amplios") con los factores de riesgo que
social y la muerte prematura ni el vínculo más amplio entre dañan directamente la salud de las personas.
la posición socioeconómica y la salud. Como esto sugiere,
aquellas políticas sociales y económicas que se han Graham enfatiza que los objetivos de las políticas se defi
asociado con tendencias positivas en los factores sociales nirán de manera bastante diferente, dependiendo de si
determinantes de la salud también se han asociado con nuestro objetivo es abordar los determinantes de la salud
desigualdades persistentes en la distribución de estas o los determinantes de las inequidades en la salud: ∏ Es
influencias sociales”. 3, 175 probable que los objetivos para los determinantes de
la salud se centren en reducir la exposición
Es posible que sea necesario modificar muchos modelos general a los factores dañinos para la salud a lo
existentes de los determinantes sociales de la salud para largo del proceso. vía causal. Estos objetivos
ayudar a la comunidad política a comprender las causas están siendo impulsados por una serie de metas
sociales de las desigualdades en salud. Porque las desigualdades nacionales y locales actuales: por ejemplo, aumentar
47
estándares educativos y estándares de vida 5.9 Forma final del marco
(componentes importantes de la posición conceptual CSDH
socioeconómica) y para reducir las tasas de
tabaquismo (un importante factor de riesgo El siguiente diagrama reúne los elementos clave del relato
intermediario). ∏ Es probable que los objetivos para los desarrollado en etapas sucesivas a lo largo de este capítulo.
determinantes de la inequidad en salud se centren Esta imagen busca resumir visualmente las principales
en nivelar la distribución de los principales determinantes
lecciones
de la salud.
del análisis anterior y organizar en un solo marco
La forma en que se enmarquen estos objetivos integral las principales categorías de determinantes y los
dependerá de las metas de inequidades en salud procesos y vías que generan inequidades en salud.
que se persigan. Por ejemplo, si el objetivo es
reducir la brecha de salud, las políticas clave serán
aquellas que acerquen los niveles de vida y
alimentación, vivienda y servicios locales de los El marco hace visibles los conceptos y categorías discutidos
grupos más pobres a los que disfruta la mayoría de en este documento. También puede servir para situar los
la población. determinantes sociales específicos en los que la Comisión
Si el objetivo de las inequidades en salud es reducir ha elegido centrar sus esfuerzos, y puede proporcionar una
el gradiente socioeconómico más amplio en salud, base para comprender cómo se tomaron estas decisiones
entonces el objetivo de la política será elevar el (equilibrio de determinantes estructurales e intermedios,
nivel de los determinantes de la salud en toda la etc.).
sociedad hacia los niveles del grupo socioeconómico
más alto.
Figura 5. Forma final del marco conceptual CSDH
SOCIOECONÓMICO
Y POLÍTICA
CONTEXTO
Gobernancia
Socioeconómico
Circunstancias Materiales
Macroeconómico Posición
Políticas (Vivienda y Trabajo,
IMPACTO EN
Condiciones, Disponibilidad de
EQUIDAD EN
Politicas sociales Clase social Alimentos, etc.)
SALUD
Mercado laboral, Género Comportamientos y Y
Vivienda, Terreno
Etnicidad (racismo) Factores biológicos BIENESTAR
Políticas publicas Factores psicosociales
Educación, Salud, Educación
Protección social Cohesión social &
Ocupación Capital social
Cultura y
Valores sociales Ingreso
Sistema de salud
DETERMINANTES SOCIALES DE DETERMINANTES INTERMEDIOS
DESIGUALDADES EN SALUD
DETERMINANTES SOCIALES
DE SALUD
48
p Esta sección recapitula los elementos clave del marco conceptual CSDH y
comienza a explorar las implicaciones para la política.
p El marco muestra cómo los mecanismos sociales, económicos y políticos dan lugar a un conjunto
de posiciones socioeconómicas, en las que las poblaciones se estratifican según los ingresos,
la educación, la ocupación, el género, la raza/etnicidad y otros factores; estas posiciones
socioeconómicas, a su vez, dan forma a determinantes específicos del estado de salud
(determinantes intermedios) que reflejan el lugar de las personas dentro de las jerarquías
sociales; Con base en su estatus social respectivo, los individuos experimentan diferencias en
la exposición y vulnerabilidad a condiciones que comprometen la salud.
p La enfermedad puede “retroalimentar” la posición social de un individuo dado, p.
comprometer las oportunidades de empleo y reducir los ingresos; ciertas enfermedades epidémicas
pueden igualmente “retroalimentarse” para afectar el funcionamiento de las instituciones sociales,
económicas y políticas.
p Combinar los determinantes sociales de la salud y los procesos sociales que dan forma a la distribución
desigual de estos determinantes puede inducir a error grave en las políticas; En las últimas
décadas, las políticas sociales y económicas que se han asociado con tendencias agregadas
positivas en los factores sociales determinantes de la salud (por ejemplo, ingresos y nivel
educativo) también se han asociado con desigualdades persistentes en la distribución de estos
factores entre los grupos de población.
p Los objetivos de las políticas se defi nirán de manera bastante diferente, dependiendo de si el
objetivo es abordar los determinantes de la salud o los determinantes de las inequidades en salud.
p Por lo tanto, Graham defiende la importancia de representar el concepto de determinantes sociales
para los responsables de la formulación de políticas de manera que aclare la distinción entre las
causas sociales de la salud y los factores que determinan la distribución de estas causas entre
los grupos más y menos favorecidos. El marco CSDH intenta cumplir este objetivo.
49
6 políticas e intervenciones 6 políticas e intervenciones
significativamente en sus valores subyacentes e implicaciones para la
marco elaborado anteriormente para extraer lecciones marco elaborado anteriormente para extraer lecciones
programación. Cada uno ofrece ventajas específicas y plantea problemas
En esta sección, nos basamos en lo conceptual En esta sección, nos basamos en lo conceptual
para la acción política en SDH. Primero, consideramos la acción política sobre SDH. Primero, consideramos distintivos.
la
cc
la uestión
de cd
uestión e la conceptualización
onceptualizar dse
las inequidades en las
y siu
alud nequidades
distribución en e n
la salud en
población
términos de “brechas” o de un gradiente social continuo en términos de “brechas” o de un gradiente Los programas para mejorar la salud entre las poblaciones de bajo SEP
social continuo en salud. A continuación presentamos dos análisis de políticas en salud. Luego tienen la ventaja de estar dirigidos a un segmento de la población
presentamos dos marcos de análisis de políticas informados por el trabajo de Stronks et al. marcos claramente definido y bastante pequeño y de permitir una relativa facilidad
informados por el trabajo de Stronks et al. y Diderichsen et al. respectivamente que son útiles y para monitorear y evaluar los resultados. Los programas específicos para
Diderichsen et al. respectivamente que son útiles para ilustrar el tipo de procesos que pueden orientar abordar las desventajas de la salud pueden alinearse bien con otras
para ilustrar el tipo de procesos que pueden orientar la toma de decisiones de política en DSS. Luego intervenciones específicas en una agenda gubernamental contra la
revisamos una política de toma de decisiones sobre SDH. Luego, revisamos una serie de direcciones pobreza, por ejemplo, programas de bienestar social enfocados en barrios
clave, que el modelo CSDH sugiere que deberían guiar las opciones de políticas como sugiere la desfavorecidos particulares. Por otro lado, tal enfoque puede verse
decisión deberían guiar las opciones de políticas a medida que los tomadores de decisiones buscan políticamente debilitado precisamente por el hecho de que no es una
abordar las inequidades en salud a través de los tomadores buscan abordar las inequidades en salud estrategia para toda la población, sino que beneficia a subgrupos que
a través de la acción SDH. Acción SDH.
constituyen solo un porcentaje relativamente pequeño de la población,
socavando así las políticas de solidaridad que son importante para
mantener el apoyo a la provisión pública 177. Además, este enfoque no
6.1 Brechas y gradientes 6.1 Brechas y gradientes se compromete a acercar los niveles de salud de los grupos más pobres
a los promedios nacionales. Incluso si un programa específico tiene éxito
Hoy en día, la equidad en salud se acepta cada vez más Hoy en día, la equidad en salud se acepta cada vez más en generar ganancias absolutas en salud entre los desfavorecidos, un
como un objetivo de política por parte de los organismos internacionales de salud como un objetivo de política por parte progreso más fuerte entre los grupos más acomodados puede significar
de los organismos
nacionales 176. Sin
internacionales
embargo, el compromiso
de salud y ldos
e lros
esponsables
líderes políticos
políticos
con
n“acionales
abordar las
y los
inequidades
responsables
en spalud”
olíticos
el que las desigualdades en salud se amplíen.
compromiso de los líderes de “abordar las inequidades en salud” puede interpretarse de manera diferente para autorizar
una variedad puede interpretarse de manera diferente para autorizar una variedad de estrategias políticas distintas. de
distintas estrategias políticas.
Tres amplios enfoques de políticas para reducir Se pueden identificar tres amplios enfoques de políticas
para reducir las inequidades en salud: (1) mejorar las inequidades en salud se pueden identifi car: (1)
mejorar la salud de los grupos de bajo SEP a través de la salud de los grupos de bajo SEP a través de
programas; (2) cerrar las brechas de salud entre programas; (2) cerrar las brechas de salud entre quienes Un enfoque centrado en las brechas de salud enfrenta directamente el
se encuentran en las circunstancias sociales más pobres y quienes se encuentran en las circunstancias problema de los resultados relativos. Los objetivos actuales de desigualdad
sociales más pobres y los grupos en mejores condiciones; y (3) dirigirse a todos los grupos más en salud del Reino Unido sobre mortalidad infantil y esperanza de vida
acomodados; y (3) abordar todo el gradiente de salud, es decir, la asociación entre el gradiente de salud, son ejemplos de este enfoque centrado en las brechas. Sin embargo, este
es decir, la asociación entre la posición socioeconómica y la salud a través de la posición socioeconómica modelo también trae problemas. Por un lado, sus objetivos serán
y la salud de toda la población. toda la población. técnicamente más desafiantes que aquellos asociados con estrategias
concebidas únicamente para mejorar el estado de salud entre los
Para tener éxito, estas tres opciones Para tener éxito, estas tres opciones requerirían acción en desfavorecidos.
SDH. Los tres constituyen acciones requeridas en SDH. Los tres constituyen formas
potencialmente efectivas de aliviar las formas potencialmente efectivas de aliviar la carga injusta “El avance hacia las metas [de reducción de la brecha] requiere mejoras
de enfermedad que soporta la carga socialmente injusta de enfermedad que soportan los absolutas en los niveles de salud en los grupos socioeconómicos más
bajos
socialmente desfavorecidos. Sin embargo, los enfoques difieren en desventaja. Sin embargo, los enfoques y una tasa
difieren
50
de mejora que supera a la de los grupos socioeconómicos más análisis contextual a nivel de país y un mapeo pragmático de
altos” 175. Mientras tanto, los enfoques orientados a las brechas opciones y secuencias de políticas.
comparten algunas de las ambigüedades que subyacen al
enfoque en las desventajas de la salud.
Los modelos de brechas en salud continúan dirigiendo los 6.2 Marcos para el análisis
esfuerzos a los grupos minoritarios dentro de la población de políticas y la toma de decisiones
(están preocupados por los que están en peores condiciones,
comparados con los que están en mejores condiciones). Al Nuestra revisión de la literatura ha identificado varios marcos
adoptar esta postura, “un enfoque de brechas en salud puede analíticos sugerentes para el desarrollo de políticas sobre SDH.
subestimar el efecto generalizado que la desigualdad Una de las propuestas más relevantes para los propósitos
socioeconómica tiene sobre la salud, no solo en la base sino actuales se elaboró en el contexto del programa nacional
también en toda la jerarquía socioeconómica” 175. Al centrarse holandés de investigación sobre desigualdades en salud 177.
demasiado en los más desfavorecidos, los modelos de brechas El informe del programa destaca las fases de análisis para la
pueden oscurecer lo que está sucediendo con los grupos implementación de intervenciones y políticas sobre DSS. La
intermedios, incluidos los grupos "próximos
desfavorecidos"
a los más que primera fase consiste en completar los antecedentes sociales
también pueden estar enfrentando importantes dificultades de salud.sobre las desigualdades en salud en el país específico o el
contexto socioeconómico. El impacto de cada determinante
Abordar el gradiente socioeconómico en salud en todo el social en la salud varía dentro de un país determinado según
espectro de posiciones sociales constituye un modelo mucho los diferentes contextos socioeconómicos. Se identifican cuatro
más integral para la acción sobre las inequidades en salud. áreas de intervención: ∏ La primera y más fundamental opción
Con un enfoque de gradiente de salud, “abordar las es reducir las desigualdades en la distribución de los factores
desigualdades en salud se convierte en un objetivo de toda la socioeconómicos o determinantes estructurales, como el
población: al igual que el objetivo de mejorar la salud, incluye a ingreso y la educación. Un ejemplo sería reducir la
todos”. Por otro lado, este modelo debe enfrentar claramente prevalencia de la pobreza. ∏ La segunda opción se
importantes desafíos técnicos y políticos. relaciona con los determinantes específicos o
intermediarios que median el efecto de la posición
Los gradientes de salud han persistido obstinadamente a lo socioeconómica sobre la salud, como el tabaquismo
largo de los períodos epidemiológicos y son evidentes para o las condiciones de trabajo. Las intervenciones a
prácticamente todas las principales causas de mortalidad, lo este nivel tendrán como objetivo cambiar la distribución de
que genera dudas sobre la viabilidad de reducirlos tales determinantes específicos o intermedios entre
significativamente, incluso si los líderes políticos tienen la los grupos socioeconómicos, por ejemplo, reduciendo
voluntad de hacerlo. La acción de política pública para abordar el número de fumadores en los grupos socioeconómicos
los gradientes puede resultar compleja y costosa y, además, más bajos o mejorando las condiciones laborales de
arrojar resultados satisfactorios solo en un largo período de las personas en trabajos de nivel inferior. ∏ Una
tiempo. Sin embargo, está claro que un enfoque de los tercera opción aborda el efecto inverso del estado de
determinantes sociales basado en la equidad, llevado a cabo salud en la posición socioeconómica.
de manera consistente, debe conducir a un enfoque de gradientes 175.
Las estrategias basadas en abordar las desventajas de salud,
las brechas y los gradientes de salud no son mutuamente
excluyentes. Los enfoques son complementarios y pueden
complementarse entre sí. “Remediar las desventajas de salud
es fundamental para reducir las brechas de salud, y ambos Si el mal estado de salud conduce a un empeoramiento
objetivos forman parte de una estrategia integral para reducir de la posición socioeconómica de las personas, las
los gradientes de salud”. Así surge un patrón secuencial, con desigualdades en salud podrían disminuir en parte al
“cada objetivo agregando una capa adicional al impacto de la evitar que las personas enfermas experimenten una
política” 175. Por supuesto, la relevancia de estos enfoques y caída en los ingresos, como consecuencia de la
su secuencia variará con los niveles de desarrollo económico pérdida de empleo. Un ejemplo serían las estrategias
de los países y otros factores contextuales. Un enfoque para mantener a las personas con enfermedades
específico puede tener poca relevancia en un país donde el crónicas dentro de la fuerza laboral. ∏ La cuarta
80% de la población vive en la pobreza extrema. Aquí la CSDH opción política se refiere a la prestación de atención médica
puede contribuir al vincular una reflexión más profunda sobre curativa. Se vuelve relevante solo después de que las
los valores que sustentan una agenda de SDH con personas se han enfermado. Se podría ofrecer
atención médica adicional a las personas de posiciones
socioeconómicas más bajas.
51
u otro tipo de atención médica, en otros para y no central para la política de salud per se,
lograr los mismos efectos que entre las personas Diderichsen y sus colegas argumentan que
en posiciones socioeconómicas más altas. abordar la estratificación es, de hecho, "el área
más crítica en términos de disminución de las
Este y otros marcos de política deben verse a la luz de la disparidades en la salud". Proponen dos tipos
discusión anterior sobre desventajas, brechas y gradientes generales de políticas en este punto de entrada:
de salud. primero, la promoción de políticas que disminuyan
Siguiendo a Graham, argumentamos que mejorar la salud las desigualdades sociales, por ejemplo, políticas
de los grupos pobres y reducir las brechas de salud son de mercado laboral, educación y bienestar
objetivos necesarios pero no suficientes. Un compromiso familiar; y segundo, una evaluación sistemática
con la equidad en salud requiere en última instancia un del impacto de las políticas sociales y económicas
enfoque de gradientes de salud. Un modelo de gradientes para mitigar sus efectos sobre la estratificación
ubica la causa de las desigualdades en salud no solo en social. En la siguiente figura, este enfoque está
las circunstancias desventajosas y los comportamientos representado por la línea A. ∏ Disminuir la
perjudiciales para la salud de los grupos más pobres, sino exposición específica a factores perjudiciales para la
también en las diferencias sistemáticas en las salud que sufren las personas en posiciones
oportunidades de vida, los niveles de vida y los estilos de desfavorecidas. Los autores indican que la
vida asociados con las posiciones desiguales de las mayoría de las políticas de salud no diferencian
personas en la jerarquía socioeconómica 178. Si bien las las estrategias de exposición o reducción de
intervenciones dirigidas a los más desfavorecidos pueden riesgo según la posición social.
atraer a los formuladores de políticas por motivos de Los esfuerzos anteriores contra el tabaco
costo o por otras razones, un efecto no deseado de las constituyen un ejemplo. Hoy en día, existe una
intervenciones dirigidas puede ser legitimar la desventaja experiencia creciente con las políticas de salud
económica y hacerla más tolerable para las personas y destinadas a combatir las inequidades en salud
de salud (menos gravosa
incluidos para 178,
los programas d1e
79,
180.
SDH Pla
de rogramas
sociedad) que se enfocan en las exposiciones específicas
dirigidos a los pobres tienen un papel constructivo en la de las personas en posiciones desfavorecidas,
respuesta al sufrimiento humano agudo. Sin embargo, el incluidos aspectos como viviendas insalubres,
llamado a tales estrategias no debe oscurecer la necesidad condiciones de trabajo peligrosas y deficiencias nutricionales.
de abordar las desigualdades sociales estructuradas que Los niños que viven en la pobreza extrema
crean desigualdades en salud en primer lugar 181 (menos de US$1 por día, según la polémica y
. problemática definición del Banco Mundial) tienen
tasas de mortalidad muy diferentes en los
En otro enfoque, Diderichsen y sus colegas proponen diferentes países; esto muestra que el contexto
una tipología o mapeo de puntos de entrada para la de la política nacional modifica el efecto de la
acción política sobre SDH que está muy alineada con las pobreza (Wagstaff 182). Vivir en una sociedad
teorías de causalidad, como se trazó para el Marco de la con sólidas redes de seguridad, políticas activas
Comisión. Identifican acciones relacionadas con: de empleo o una fuerte cohesión social puede
estratificación social; exposición diferencial/vulnerabilidad hacer que la vida cotidiana sea menos
diferencial; consecuencias diferenciales y condiciones amenazante y aliviar parte del estrés social que
macro sociales. La figura elaborada por Diderichsen y implica tener muy poco dinero o estar
colegas que ilustra estas ideas se muestra en la Figura 6 desempleado (Whitehead et al. 96, 183) . A
94. continuación, este enfoque está representado
Se identifican los siguientes puntos de entrada: por la línea B. ∏ Disminuir la vulnerabilidad de las
∏ En primer lugar, alterando la estratificación social personas desfavorecidas a las condiciones
en sí, al reducir las “desigualdades de poder, dañinas para la salud que enfrentan. Una forma
prestigio, ingresos y riqueza vinculadas a alternativa de pensar sobre la modificación del
diferentes posiciones socioeconómicas” 93. Por efecto de las exposiciones es a través del
ejemplo, las políticas destinadas a disminuir las concepto de vulnerabilidad diferencial. La
disparidades de género influirán en la posición intervención en una sola exposición puede no
de las mujeres en relación con los hombres. En tener efecto sobre la vulnerabilidad subyacente
este ámbito, se podría contemplar una evaluación de la población desfavorecida. La vulnerabilidad
de impacto de las políticas sociales y económicas reducida solo puede lograrse cuando las
para mitigar sus efectos sobre la estratificación exposiciones interactivas disminuyen o las
social. Si bien la estratificación social a menudo condiciones sociales relativas mejoran
se considera responsabilidad de otros sectores políticos significativamente. Un ejemplo sería el
52
Figura 6. Tipología de puntos de entrada para la acción política sobre SDH
Posición social
Social
Contexto
A
Causas (Exposición)
Y
Enfermedad / lesión
D
Política
Contexto
sociales y economicas
Consecuencias
Fuente: Reproducido con permiso de Diderichsen et al. (2001)
beneficios de la educación femenina como uno de implicaciones de los diversos mecanismos de
los medios más efectivos para mediar en la financiación pública y privada y su uso por parte
vulnerabilidad diferencial de las mujeres. Este de las poblaciones desfavorecidas. En los países
punto de entrada se muestra a continuación pobres, los efectos empobrecedores de las tarifas
mediante la línea C. Esta línea se bifurca para de los usuarios juegan un papel cada vez mayor
enfatizar que existen condiciones de vulnerabilidad en las consecuencias económicas de la
diferencial previas a exposiciones específicas. ∏ enfermedad. Las consecuencias sociales de las
Intervenir a través del sistema de salud para reducir las enfermedades tienen un gradiente socioeconómico
consecuencias desiguales de la mala salud y mucho más pronunciado que la incidencia y
prevenir una mayor degradación socioeconómica prevalencia de las mismas enfermedades. El punto
entre las personas desfavorecidas que se de entrada aparece debajo como línea D. ∏
enferman. Los ejemplos incluirían atención Políticas que influyen en las condiciones macrosociales
adicional y apoyo a pacientes desfavorecidos; (contexto). Las políticas sociales y económicas
recursos adicionales para programas de pueden influir en la cohesión social, la integración
rehabilitación para reducir los efectos de la y el capital social de las comunidades.
enfermedad en el potencial de ingresos de las Se pueden definir canales de influencia e
personas; y financiación equitativa de la atención intervención para el desarrollo de políticas
de la salud. Las opciones de política deben reunir redistributivas, fortaleciendo las políticas sociales,
evidencia para la gama de intervenciones (tanto en particular para los grupos sociales más
específicas de la enfermedad como relacionadas necesitados y vulnerables. Este punto de entrada
con el entorno social más amplio) que reducirán la aparece en la figura como línea E.
probabilidad de consecuencias desiguales de la
mala salud. Por ejemplo, podrían asignarse
recursos adicionales para la rehabilitación a fin de 6.3 Dimensiones clave y
reducir las consecuencias sociales de la direcciones para la política
enfermedad. El financiamiento equitativo de la
atención médica es un componente crítico en este Sobre la base del modelo desarrollado en el capítulo
nivel. Se trata de la protección contra el anterior y los marcos de análisis de políticas que acabamos
empobrecimiento que surge de la enfermedad de revisar, podemos identificar orientaciones fundamentales
catastrófica, así como la comprensión de la para que la acción política
53
reducir las inequidades en salud a través de la acción en SDH. (por ejemplo, los modelos de gobernanza, las estructuras del
No pretendemos aquí recomendar políticas e intervenciones mercado laboral o el sistema educativo) pueden parecer
específicas, que serán tarea de la Comisión en su informe demasiado vastos e intratables para ser objetivos realistas para
final; más bien, nuestro objetivo es resaltar las direcciones la acción concertada para generar cambios. La CSDH puede
generales de políticas que el marco conceptual de la CSDH dudar en recomendar formas ambiciosas de acción política
sugiere que deben ser consideradas cuando los tomadores de (particularmente políticas redistributivas ampliadas) que podrían
decisiones sopesan las opciones y desarrollan estrategias más considerarse quijotescas. Sin embargo, los aspectos significativos
específicas. del contexto en nuestro sentido, el panorama institucional
Las direcciones que tomamos aquí son las siguientes: (1) la establecido y las filosofías generales de gobernanza, pueden
importancia de las estrategias específicas del contexto y el cambiar (e históricamente lo han hecho). Tales cambios se han
abordaje de los determinantes tanto estructurales como producido a través de la acción política, a menudo impulsada
intermedios; (2) acción intersectorial; y (3) la participación por la demanda social organizada. Los factores contextuales
social y el empoderamiento como componentes cruciales de que moldean poderosamente la estratificación social y, a su vez,
una agenda política exitosa sobre DSS y equidad en salud. la distribución de las oportunidades de salud no están
(totalmente) fuera del control colectivo de las personas.
6.3.1 Estrategias contextuales que Esta es una de las implicaciones importantes de los análisis
abordan los determinantes estructurales recientes de las políticas del estado de bienestar y la salud 98, 105.
e intermedios Las políticas sociales (abarcando las áreas de políticas
“públicas” y “sociales” del marco conceptual) importan para la
Una implicación clave del marco CSDH, con su énfasis en el salud y para el grado de equidad social y en salud que existe
impacto del contexto sociopolítico en la salud, es que las en la sociedad. La acción basada en la evidencia para alterar
políticas de SDH no deben cifrar sus esperanzas en un los determinantes clave de las inequidades en salud no es de
enfoque de "talla única", sino que deben diseñarse con ninguna manera políticamente inalcanzable. En particular, en
cuidadosa atención a las especificidades contextuales. Dado un documento de estrategia de 2005 llamado El desafío del
que los mecanismos que producen la estratificación social gradiente, la Dirección de Salud y Asuntos Sociales de Noruega
variarán en diferentes entornos, es probable que ciertas argumenta que las inequidades en salud probablemente se
intervenciones o políticas sean eficaces para un contexto reducirán de manera más efectiva a través de "políticas de
sociopolítico dado, pero no para todos. Mientras tanto, se debe nivelación social", aunque los autores reconocen los desafíos
considerar el momento de las intervenciones con respecto a políticos involucrados en la implementación 139 De hecho, la
los procesos locales, así como las alianzas, la disponibilidad lección más significativa del marco conceptual de la CSDH
de recursos y cómo los participantes a nivel nacional y local puede ser que las intervenciones y políticas para reducir las
conceptualizan y entienden la intervención y/o la política en inequidades en salud no deben limitarse a determinantes
discusión 184. intermedios; pero deben incluir políticas diseñadas
específicamente para abordar los determinantes estructurales
subyacentes de las inequidades en salud.
Además de las especificidades relacionadas con factores
subnacionales, nacionales y regionales, el contexto también No todos los principales determinantes han sido objeto de
incluye un componente global que es de creciente importancia. intervenciones. En particular, los factores sociales rara vez
Las acciones de los países ricos y poderosos, en particular, parecen haber sido objeto de intervenciones destinadas a
tienen efectos mucho más allá de sus fronteras. reducir la inequidad. Por el contrario, las intervenciones se
Las instituciones y procesos globales influyen cada vez más en dirigen con mayor frecuencia a la accesibilidad de la atención
los contextos sociopolíticos de todos los países, en algunos médica ya los factores de riesgo conductuales. En cuanto a la
casos amenazando la autonomía de los actores nacionales. Los accesibilidad de la atención de la salud, la mayoría de las
acuerdos comerciales internacionales, el despliegue de nuevas políticas se ocupan de la financiación.
tecnologías de la comunicación, las actividades de las Una proporción notablemente alta de las intervenciones está
corporaciones transnacionales y otros fenómenos asociados dirigida a aquellos determinantes que caen dentro del dominio
con la globalización impactan los determinantes de la salud de la atención preventiva regular, incluidos los factores
(in)directamente a través de múltiples vías; de ahí la importancia conductuales (educación y promoción de la salud individual).
de los hallazgos y recomendaciones de la CSDH Knowledge De hecho, las intervenciones y políticas que abordan los
Network sobre globalización para los países que buscan determinantes estructurales de la salud constituyen áreas
enmarcar políticas efectivas de SDH. huérfanas en el campo de los determinantes. Se ha trabajado
más en los determinantes intermedios (disminución de la
Algunas de las principales instituciones y procesos situados en vulnerabilidad y exposición); pero las intervenciones a este
el contexto socioeconómico y político nivel frecuentemente
54
apuntar a un solo determinante, sin relación con otros causas, a fin de permitir la evaluación de sus diferentes
factores intermedios o con los factores estructurales más roles en la mediación del efecto de la posición social y la
profundos. pobreza en la salud.
Los debates recientes sobre las fórmulas de asignación Las políticas nacionales en Suecia han dado recientemente
de recursos en Inglaterra han introducido el tema de la una gran prioridad a las condiciones de trabajo
reducción de las desigualdades en salud, no solo en el psicosociales, así como al tabaquismo y al abuso del
acceso a la atención médica. La creciente preocupación alcohol como causas principales que median el efecto de
política por la persistencia de las desigualdades sociales la posición social en la salud. Un panorama británico
en salud ha llevado al gobierno a agregar un nuevo similar puso un fuerte énfasis en las condiciones de vida y
objetivo de asignación de recursos para el SNS: contribuir los comportamientos de salud de las madres y los niños 185, 187.
a la reducción de las desigualdades en salud evitables El Informe sobre la salud en el mundo 2002 hizo hincapié
183, 185. La revisión aún no ha concluido, y como se ha en el enorme impacto potencial de las mejoras en los
propuesto como solución provisional un índice de programas de nutrición y vacunación sobre la carga de
mortalidad (años de vida perdidos antes de los 75 años). morbilidad relacionada con la pobreza 187. Las propuestas
La asignación de recursos a la prevención de de los países ricos y pobres tienen en común el énfasis en
enfermedades para mejorar la equidad en salud debe una fuerte coordinación entre las políticas sociales y las
basarse en la comprensión de algunas de las relaciones causales descritas
políticas anteriormente.
de salud
en cualquier esfuerzo por mitigar las
Por lo tanto, se deben hacer esfuerzos para dividir la desigualdades sociales en salud.
desigualdad socioeconómica en salud en sus diferentes
Dahlgren y Whitehead sobre enfoques políticos
Dahlgren y Whitehead 188 han producido una lista de recomendaciones amplias para enfoques de políticas para reducir las desigualdades sociales subyacentes. Su enfoque principal está
en las desigualdades de ingresos, pero los principios se aplican a otros determinantes estructurales. Sus recomendaciones para las direcciones de política nacional incluyen lo siguiente:
∏ Describir las posibilidades presentes y futuras para reducir las desigualdades sociales en el ingreso a través de beneficios en efectivo, impuestos y servicios públicos subsidiados. Él
La magnitud de estas transferencias puede ilustrarse con un ejemplo del Reino Unido 186:
“Antes de la redistribución el quintil de mayores ingresos gana 15 veces más que el quintil de menores ingresos. Después de la distribución de los beneficios en
efectivo del gobierno, esta relación se reduce a 6 a 1, y después de los impuestos directos y locales, la relación cae aún más a 5 a 1. Finalmente, después del ajuste por
impuestos indirectos y el uso de ciertos servicios gubernamentales gratuitos, como la salud y la educación. , el quintil de mayores ingresos disfruta de un ingreso fi nal 4
veces mayor que el quintil de menores ingresos”.
∏ Regular la mano invisible del mercado con una mano visible, promoviendo estrategias de crecimiento orientadas a la equidad e intensivas en mano de obra. Un movimiento laboral fuerte es importante
para promover tales políticas y debe ir acompañado de un amplio debate público con fuertes vínculos con el proceso de toma de decisiones democráticas o políticas. Dentro de este marco de
política, se deben realizar los siguientes esfuerzos especiales: • Mantener o fortalecer políticas salariales activas, donde se realicen esfuerzos especiales para asegurar empleos con remuneración
adecuada para quienes se encuentran en la posición más débil del mercado laboral. Asegurar niveles de salarios mínimos a través de convenios o legislación que sean adecuados y que eliminen
el riesgo de una población de trabajadores pobres.
• Introducir o mantener una tributación progresiva, relacionada tanto con la renta como con los diferentes créditos fiscales, de manera que se reduzcan las diferencias en la renta neta
despues del impuesto.
• Intensificar los esfuerzos para eliminar las diferencias de género en los ingresos, asegurando la igualdad de remuneración por los mismos trabajos, independientemente del sexo.
Algunas diferencias de género en los ingresos también se producen cuando las ocupaciones típicamente masculinas reciben una mayor remuneración que las ocupaciones que
se perciben como femeninas, porque en ellas se concentran las mujeres. Estas diferencias también deben ser cuestionadas.
• Incrementar o mantener el financiamiento público de la salud, la educación y el transporte público. Los efectos distributivos de estos servicios son significativos: en
particular para servicios de salud – en sistemas universales fi nanciados según la capacidad de pago y utilizados según la necesidad 188.
55
6.3.2 Acción intersectorial factores políticos (p. ej., respaldo político, estilo político,
valores e ideología), cuestiones de política (como el
Como ha comenzado a sugerir la discusión anterior, un consenso sobre la naturaleza de los problemas y sus
compromiso para abordar los determinantes estructurales, soluciones) y factores técnicos específicos relacionados
así como los intermedios, tiene implicaciones de gran alcance con el o los campos de política en cuestión 192.
para las políticas. Este enfoque requiere, en particular, una
acción intersectorial, porque los determinantes estructurales Shannon y Schmidt proponen un “marco conceptual para la
de las inequidades en salud solo pueden abordarse mediante gobernanza emergente”193 que sugiere cómo los niveles de
políticas que vayan más allá del sector de la salud. Si el toma de decisiones de lo global a lo local pueden conectarse
objetivo es atacar las raíces más profundas de las de manera flexible pero coherente (“acoplamiento flexible”)
inequidades en salud, es indispensable un abordaje intersectorial.vinculando la formulación de políticas intersectoriales y los
enfoques participativos.
La acción intersectorial para la salud ha sido defi nida como: “Enfoques participativos” en este contexto significa “procesos
políticos que consciente y directamente involucran a las
personas interesadas y afectadas por las elecciones
[políticas]”, así como a los funcionarios encargados de
formular y llevar a cabo las políticas. Estos autores
argumentan que la acción y la participación intersectorial
Una relación reconocida entre parte pueden trabajar juntas para permitir modos de gobernanza
o partes del sector de la salud y parte más colaborativos y receptivos. Los elementos específicos
o partes de otro sector, que se ha de la colaboración en la gobernanza incluyen “compartir
formado para tomar medidas sobre recursos (incluidos el personal y los presupuestos), trabajar
para elaborar decisiones conjuntas, involucrar a la oposición
un problema o para lograr resultados
en soluciones creativas a problemas compartidos y construir
de salud de una manera que sea más nuevas relaciones a medida que surgen necesidades y problemas” 194.
eficaz, eficiente o sostenible de lo que
podría lograrse. por el sector salud Tres enfoques frecuentes de la acción intersectorial
trabajando solo 189. involucran políticas e intervenciones defi nidas de acuerdo
con: (1) temas específi cos; (2) grupos objetivo designados
dentro de la población; y (3) áreas geográficas particulares
Desde la era de AlmaAta, la OMS ha reconocido una amplia ("estrategias basadas en áreas"). Estos enfoques pueden
gama de sectores con potencial para influir en los implementarse por separado o combinarse de diversas
determinantes de la salud y, en algunos casos, en las
formas.
estructuras subyacentes responsables de la distribución 1 Dahlgren y Whitehead 188 han enfatizado la importancia
desigual de los determinantes entre los grupos sociales. de los enfoques intersectoriales para reducir las
Los sectores relevantes incluyen agricultura, alimentación y inequidades en salud y proporcionaron estrategias
nutrición; educación; género y derechos de la mujer; mercado intersectoriales ilustrativas centradas en el tema
de trabajo y política de empleo; bienestar y protección social; específico de mejorar la equidad en salud a través
política financiera, comercial e industrial; cultura y medios de de la educación. Las políticas que abordan la salud
comunicación; medio ambiente, agua y saneamiento; hábitat, desde el ángulo de la educación pueden tener un
vivienda, uso del suelo y urbanización 190. alcance universal (dirigidas a toda la población),
por ejemplo, un programa de Escuelas Saludables
a nivel nacional o un programa universal para
La colaboración con estos y otros sectores relevantes brindar un mayor apoyo en la transición de la
ofrece oportunidades distintivas, al mismo tiempo que escuela al trabajo.
plantea desafíos específicos. Existen numerosos enfoques Por otro lado, las políticas intersectoriales definidas
para planificar e implementar la acción intersectorial, y se temáticamente pueden vincularse con la focalización
ha desarrollado una literatura sustancial en torno a los social o geográfica. Los ejemplos incluirían la
facilitadores e inhibidores de dicha acción 191. Challis et introducción de programas integrales de apoyo
al. 192 dividen los factores facilitadores y obstructores para niños de familias menos privilegiadas, para
potenciales en dos categorías: conductuales y promover el desarrollo preescolar 188.
estructurales. Los elementos de comportamiento se
refieren a actitudes y comportamientos individuales entre 2 Algunas estrategias intersectoriales se construyen en
aquellos a los que se les pide que trabajen en colaboración torno a las necesidades de grupos vulnerables
a través de las fronteras sectoriales. Las influencias estructurales incluyen
específicos dentro de la población. Este es el caso de
56
El programa “Puente” de Chile, por ejemplo, que El resultado había sido: “redefinir la atención de la
busca brindar un paquete de beneficios personalizado salud menos como un derecho social y más como un
a las familias más pobres del país para ayudarlas a bien de mercado”. Muntaner et al. argumentan que la
asumir un mayor control de sus propias vidas y “resistencia popular al neoliberalismo” ayudó a
disfrutar de una calidad de vida notablemente impulsar la creación de Barrio Adentro y el conjunto
mejorada en 53 indicadores de bienestar social. El de medidas innovadoras de bienestar social con las
programa Puente, dirigido al “núcleo duro” de las que se entrelaza el programa.
familias chilenas que viven en la pobreza a largo Sugieren que Barrio Adentro “no solo proporciona un
plazo, está diseñado para coordinar servicios de modelo convincente de reforma de la atención de la
apoyo de múltiples sectores, incluidos salud, salud para otros países de ingresos bajos a medios,
educación, empleo y bienestar social, al tiempo que sino que también ofrece lecciones de política a los
fortalece las redes sociales de las familias y su países ricos” 197.
planificación. , resolución de conflictos, habilidades
relacionales y de gestión de la vida. Una evaluación Por supuesto, la naturaleza intersectorial de los desafíos de
de 2005 del programa Puente encontró resultados SDH aumenta considerablemente su complejidad. Si bien la
mixtos después de los primeros tres años de OMS y otras autoridades sanitarias han reconocido durante
operación de Puente, revelando aspectos exitosos y mucho tiempo la importancia de la acción intersectorial para la
limitaciones del esfuerzo por construir un modelo de salud, la implementación efectiva de políticas intersectoriales
red de prestación de servicios integrados a nivel a menudo ha resultado difícil de alcanzar, y la Comisión no
local. La eficacia de las redes de servicios fue subestima los desafíos involucrados 190. Stronks y Gunning
inconsistente y dependía en gran medida de la Schepers 198 argumentan que: “Aunque
potencial
hay
peara
xiste
mejorar
un gran
la
calidad del liderazgo local dentro de los municipios distribución de la salud a través de la acción intersectorial...
donde opera el programa. La evaluación concluyó muy a menudo habrá un conflicto de intereses con otros
que, a pesar de sus problemas, el modelo Puente objetivos sociales. … La principal limitación para tratar de
“destaca por su requisito de que los servicios se corregir las diferencias socioeconómicas en salud resulta del
conecten en redes para coordinar la provisión a hecho de que las intervenciones en la mayoría de los
sectores muy pobres” 194. Otro ejemplo de acción determinantes de la salud tendrán que provenir de
intersectorial diseñada para satisfacer las necesidades departamentos [gubernamentales] distintos del departamento
de grupos específicos es el de Nueva Zelanda. de salud pública. … Mientras que el objetivo principal de la
Programación del gobierno para mejorar la salud de política de salud es la (igualdad en) la salud, otros campos de
la minoría maorí del país 195. la política tienen otros objetivos principales”. (Por ejemplo, en
el área de las políticas laborales y de empleo, flexibilizar la
regulación con la esperanza de aumentar el número de nuevos
puestos de trabajo puede tener prioridad sobre las
preocupaciones por mantener un salario digno o por la
3 Una tercera forma de formulación de políticas seguridad en el lugar de trabajo).
intersectoriales está orientada a áreas geográficas designadas.
…“En la acción intersectorial son de esperar conflictos entre
Un ejemplo reciente ampliamente discutido (y la meta de equidad en salud y las metas en otros campos de
cuestionado) es el de las Zonas de Acción de Salud política, especialmente las políticas económicas”.
(HAZ) 196 del Reino Unido. El programa Barrio A la luz de tales preocupaciones, las tareas importantes para
Adentro de Venezuela ofrece un modelo muy la CSDH serán: (1) identificar ejemplos exitosos de acción
diferente de un programa de salud centrado en el intersectorial en SDH a nivel nacional y subnacional en
área que incorpora elementos intersectoriales. Barrio jurisdicciones con diferentes niveles de recursos y capacidad
Adentro forma parte de un esfuerzo de política administrativa; (2) caracterizar en detalle los mecanismos
nacional multidimensional presentado por el gobierno políticos y de gestión que han permitido el funcionamiento
del presidente Hugo Chávez para mejorar la salud y sostenible de programas intersectoriales efectivos; y (3)
las condiciones de vida de los residentes de barrios identificar ejemplos clave de acción intersectorial y necesidades
urbanos frágiles e históricamente marginados. Barrio de acción futura en el marco de referencia internacional. Esto
Adentro fue construido conscientemente como una a menudo requerirá iniciativas de varios países que actúen de
respuesta centrada en la equidad a las reformas manera conjunta, dentro o fuera del marco proporcionado por
neoliberales de salud implementadas en toda las instituciones multilaterales existentes.
América Latina durante las décadas de 1980 y 1990,
cuyas.
57
6.3.3 Participación social y ∏ Consultoría: Para obtener retroalimentación de las
empoderamiento comunidades afectadas sobre análisis, alternativas
y/o decisiones. ∏ Involucrar: Trabajar directamente
Una última dirección crucial para que las políticas promuevan con las comunidades durante todo el proceso para
la equidad en salud tiene que ver con la participación de la garantizar que las preocupaciones y aspiraciones
sociedad civil y el empoderamiento de las comunidades públicas se entiendan y consideren de manera
afectadas para que se conviertan en protagonistas activos consistente. ∏ Colaboración: asociarse con las
en la configuración de su propia salud. comunidades afectadas en cada aspecto de la
decisión, incluido el desarrollo de alternativas y la
La amplia participación social en la formulación de políticas identificación de la solución preferida. ∏
para promover la equidad en salud se justifica por motivos Empoderamiento: Para garantizar que las
éticos y de derechos humanos, pero también pragmáticamente. comunidades tengan “la última palabra”: el control
Las normas de derechos humanos se refieren tanto a los final sobre las decisiones clave que afectan su
procesos como a los resultados. Estipula que las personas bienestar.
tienen derecho a participar activamente en la elaboración de
las políticas sociales y de salud que afectan sus vidas. Este
principio implica un esfuerzo particular para incluir a grupos
y comunidades que han tendido a sufrir formas agudas de
marginación y desempoderamiento. Mientras tanto, desde La formulación de políticas sobre los determinantes sociales
un punto de vista estratégico, promover la apropiación de la de la equidad en salud debe trabajar hacia la forma más alta
agenda de SDH por parte de la sociedad civil es vital para la de participación como un auténtico empoderamiento de la
sostenibilidad a largo plazo de la agenda. La tarea de sociedad civil y las comunidades afectadas.
implementar las recomendaciones de la Comisión y promover
acciones para la equidad en salud debe ser asumida por los Como se señaló anteriormente, por supuesto, las definiciones
gobiernos. A su vez, el compromiso de los gobiernos para de “empoderamiento” son diversas y cuestionadas. Para
llevar a cabo este trabajo dependerá en gran medida del algunos, el empoderamiento es un “concepto político que
grado en que la demanda organizada de la sociedad civil implica una lucha colectiva contra las relaciones sociales
responsabilice a los líderes políticos. Al fomentar la opresivas” y el esfuerzo por ganar poder sobre los recursos.
participación de la sociedad civil en la acción sobre SDH Para otros, “se refiere a la conciencia de los individuos, o el
durante su vida, la Comisión está sentando las bases para poder de expresar y actuar sobre los propios deseos” 88. Al
un progreso sostenido en la equidad en salud a largo plazo. promover el “empoderamiento” y la “participación” como
La Declaración de Cuenca, adoptada en la Segunda aspectos clave de las estrategias de política para abordar las
Asamblea Popular por la Salud, afirma acertadamente que inequidades en salud, debemos ser conscientes de las
la mejor esperanza para el progreso equitativo en salud se ambigüedades históricas y conceptuales que rodean a estos
da cuando las comunidades empoderadas se alían con el términos. El concepto de empoderamiento en particular ha
Estado en acción contra los intereses económicos y políticos generado una literatura reciente voluminosa ya menudo
que actualmente tienden a socavar el sector público 199. polémica 84, 201. Aquí, no podemos esperar reflejar todos
los matices de estos debates. Sin embargo, podemos
destacar aspectos relevantes que aclaran nuestra
interpretación de estos conceptos y sus implicaciones para
la formulación de políticas.
Si bien la responsabilidad principal de promover la equidad
en salud y los derechos humanos recae en los gobiernos, la
participación en los procesos de toma de decisiones por Históricamente, las fuentes clave del concepto de
parte de los grupos y movimientos de la sociedad civil es empoderamiento incluyen el movimiento de Educación
“vital para garantizar el poder y el control de las personas en Popular y el movimiento de mujeres. El enfoque de Educación
el desarrollo de políticas” 200. Según lo propuesto por la Popular ganó prominencia en América Latina y en otros
Asociación Internacional de Participación (IAP2), cuando los lugares en la década de 1970.
gobiernos solicitan la participación social, este término puede Se basa en el trabajo pionero de Paulo Freire en la educación
tener una amplia gama de significados 201: ∏ Informar: de los oprimidos y, en particular, en el modelo de
Brindar a las personas información equilibrada y objetiva concientización de Freire (conscientisaçao). En la década de
para ayudarlos a comprender el problema, las alternativas, 1980, los movimientos inspirados en la Educación Popular
las oportunidades y/o las soluciones. jugaron un papel importante en las luchas políticas
progresistas y de resistencia contra los gobiernos autoritarios
en América Latina 202. El término actual “empoderamiento”
primero
58
logró un amplio uso en el movimiento de mujeres, que se inspiró sobre el control” 90. De hecho, la mayor capacidad de las
en el trabajo de Freire. Luttrell y sus colegas argumentan que, a comunidades oprimidas y marginadas para controlar los procesos
diferencia de otras corrientes intelectuales progresistas dominadas clave que afectan sus vidas es la esencia del empoderamiento tal
por voces del norte global, el trabajo innovador sobre como lo entendemos.
empoderamiento y género surgió del sur, por ejemplo a través del Su capacidad para promover dicho control debe ser un criterio
movimiento de Alternativas de Desarrollo de Mujeres de una importante en la evaluación de las políticas sobre los determinantes
Nueva Era (DAWN), que dieron forma al análisis y las estrategias sociales de la salud.
de base para que las mujeres desafiaran las desigualdades 90.
203
Posteriormente, las nociones de empoderamiento colectivo se Un marco desarrollado originalmente por Longwe proporciona
volvieron fundamentales para los movimientos de liberación de una forma útil de distinguir entre los diferentes niveles de
las minorías étnicas, incluidos los grupos indígenas en América empoderamiento, al mismo tiempo que sugiere la naturaleza
Latina y los afroamericanos en los Estados Unidos. gradual y progresiva de los procesos de empoderamiento. El
marco describe los siguientes niveles: 1 El nivel de bienestar :
donde se satisfacen las necesidades básicas. Esto no requiere
necesariamente que se aborden las causas estructurales y
tiende a suponer que los involucrados son receptores
Durante la década de 1990, la asociación entre empoderamiento pasivos.
y política progresista tendió a romperse. En el contexto de las
políticas económicas y sociales neoliberales y el retroceso del
Estado, “las nociones de participación y empoderamiento, antes 2 El nivel de acceso : donde se asegura la igualdad de
reservadas a los movimientos sociales y las ONG, se reformularon acceso a la educación, la tierra y el crédito.
y se convirtieron en una parte central del discurso dominante” 90; 3 El nivel de concientización y sensibilización : donde se
surgió un modelo de empoderamiento sustancialmente aborda la discriminación estructural e institucional.
despolitizado.
4 El nivel de participación y movilización : donde se posibilita
Mientras que estaba vinculado a agendas políticas progresistas, la toma equitativa de decisiones.
el empoderamiento ahora apareció cada vez más como un
sustituto del cambio político. 5 El nivel de control : donde los individuos pueden tomar
Durante este mismo período, las principales agencias decisiones y son plenamente reconocidos y
internacionales de desarrollo, incluido el Banco Mundial, estaban recompensados.
adoptando el vocabulario de empoderamiento. Por lo tanto, el
empoderamiento llegó a sufrir ambigüedades similares a las que Este marco enfatiza la importancia de obtener el control sobre las
rodean al capital social 90. Hoy en día, los críticos argumentan decisiones y los recursos que determinan la calidad de vida de
que la aceptación del empoderamiento por parte de los principales uno y sugiere que los grados "más bajos" de empoderamiento
actores del desarrollo no ha llevado a ningún cambio significativo son un requisito previo para lograr los más altos.
en la práctica del desarrollo. Algunas críticas van más allá al
sugerir que el uso del término permite a las organizaciones decir
que están “enfrentando la injusticia sin tener que respaldar ningún Es importante destacar que el empoderamiento de las
cambio político o estructural, o la redistribución de comunidades desfavorecidas, tal como lo entendemos, está
recursos” (Fiedrich et al., 2003)90. inseparablemente entrelazado con los principios de la responsabilidad del Estado.
Este punto tiene implicaciones fundamentales para la formulación
de políticas sobre SDH. El empoderamiento de las comunidades
En contraste con esta comprensión despolitizada, seguimos a los marginadas no es un proceso psicológico que se desarrolla en
críticos recientes al adoptar un modelo político del significado y la una esfera privada separada de la política. El empoderamiento
práctica del empoderamiento. ocurre en el compromiso continuo con lo político, y la profundización
El empoderamiento, tal como lo entendemos, está inseparablemente de ese compromiso es un indicador de que el empoderamiento es
vinculado a que las comunidades marginadas y dominadas real. El Estado tiene la responsabilidad de crear espacios y
obtengan un control efectivo sobre los procesos políticos y condiciones de participación que permitan a las comunidades
económicos que afectan su bienestar. Al igual que estos críticos, vulnerables y marginadas lograr un mayor control sobre los
valoramos la participación pero cuestionamos si la participación determinantes materiales, sociales y políticos de su propio
por sí sola puede considerarse genuinamente empoderadora, sin bienestar. Abordar esta preocupación define una dirección crucial
prestar atención a los resultados, es decir, la redistribución de los para la acción política sobre la equidad en salud.
recursos y el poder sobre los procesos políticos.
Apoyamos el llamado a “ir más allá de la mera participación en la También sugiere cómo el propio proceso de formulación de
toma de decisiones hacia un énfasis políticas, estructurado de la manera correcta, podría abrir un espacio
59
para el reforzamiento progresivo de la capacidad comunidades Estas direcciones amplias para la acción
colectiva de las personas vulnerables para controlar los política pueden utilizar varios puntos de entrada o
factores que configuran sus oportunidades de salud. niveles de compromiso, representados en la imagen por
las barras horizontales transversales.
6.3.4 Diagrama que resume las direcciones
políticas clave y los puntos de entrada Pasando de las barras más bajas a las más altas (desde
enfoques más “descendentes” a más estructurales),
El siguiente diagrama resume las ideas principales estos puntos de entrada incluyen: tratar de paliar las
presentadas en las secciones anteriores e intenta consecuencias diferenciales de la enfermedad; buscar
aclarar sus relaciones a través de una representación reducir las vulnerabilidades y exposiciones diferenciales
visual. Recuerda que el objetivo general de la Comisión, de los grupos sociales desfavorecidos; y, en última
políticamente hablando, es promover estrategias instancia, alterar los patrones de estratificación social.
específicas del contexto para abordar los determinantes Al mismo tiempo, las políticas e intervenciones pueden
estructurales e intermedios. Tales estrategias estar dirigidas al nivel “micro” de las interacciones
necesariamente incluirán políticas intersectoriales, a individuales; en el nivel “meso” de las condiciones
través de las cuales los determinantes estructurales comunitarias; o en el nivel “macro” más amplio de las
pueden abordarse de manera más efectiva, y tendrán políticas públicas universales y el medio ambiente global.
como objetivo garantizar que las políticas se diseñen
para involucrar y, en última instancia, empoderar a la sociedad civil y a los afectados.
Figura 7. Marco para abordar las inequidades en SDH
Estrategias específicas
Dimensiones clave y direcciones para la política
del contexto que abordan
los determinantes
estructurales e intersectorial Participación Social y
intermedios
Acción Empoderamiento
globalización
Medioambiente
Políticas de estratificación para reducir las desigualdades,
mitigar los efectos de la estratificación
Nivel macro:
Políticas publicas Políticas para reducir la exposición de las personas
desfavorecidas a factores nocivos para la salud
Nivel de la mesa: Políticas para reducir las vulnerabilidades de
Comunidad las personas desfavorecidas
Políticas para reducir las consecuencias desiguales de la
enfermedad en términos sociales, económicos y de salud
Micro nivel:
interacción
individual
Monitoreo y seguimiento de la equidad en salud y los DSS
Evidencia sobre intervenciones para abordar los
determinantes sociales de la salud en todo el gobierno
Incluir la equidad en salud como una meta en la
política de salud y otras políticas sociales
60
La CSDH y los socios políticos también deben preocuparse Continúa: “Cada una de las preocupaciones centrales de la
por un conjunto adicional de temas relevantes para todos estos política social—necesidad, merecimientos y ciudadanía—son
tipos de políticas (resumidos en el recuadro de la parte inferior construcciones sociales que obtienen pleno significado de la
derecha): monitoreo de los efectos de las políticas e definición cultural e ideológica de 'pobres merecedores',
intervenciones sobre la equidad y los determinantes de la 'derechos' y 'derechos de los ciudadanos'. Aunque en el
salud; recopilar y difundir evidencia de intervenciones efectivas, lenguaje actual, la elección entre focalización y universalismo
incluidas estrategias intersectoriales; y abogar por la se expresa en el lenguaje de la asignación eficiente de recursos
incorporación de la equidad en salud como una meta en la sujetos a las restricciones presupuestarias y las exigencias de
formulación y evaluación de todas las políticas sociales y de la globalización, lo que en realidad está en juego es la cuestión
salud (cubriendo las áreas denominadas políticas “públicas” y fundamental sobre los valores de una entidad política y sus
“sociales” identificadas en el marco conceptual). responsabilidades para con todos. Sus miembros. La naturaleza
técnica del argumento no puede ocultar el hecho de que, en
última instancia, los juicios de valor importan no solo con
Como StewartBrown 204
señala que, hasta la fecha, la respecto a la determinación de los necesitados y cómo se
investigación en salud pública se ha centrado más en el perciben, sino también al otorgar pesos a los tipos de costos y
impacto de las desigualdades sociales que en sus causas, oa beneficios de los enfoques elegidos.
fortiori en estrategias políticas realistas para abordar las causas Tal ponderación es a menudo un reflejo de la predisposición
subyacentes. Los estudios de intervenciones para mitigar el ideológica de uno. Además, las sociedades eligieron la
impacto de las desigualdades sociales han tendido a centrarse focalización o el universalismo junto con otras políticas que
en métodos para reducir el nivel de enfermedad en el extremo son ideológicamente compatibles con la elección, y que se
inferior de la distribución del ingreso. Sin embargo, la aplicación consideran constitutivas del régimen de política social y
de la teoría de la salud pública sugiere que es probable que las económica deseado” 205.
causas de las desigualdades sociales residan tanto en los
atributos de los grupos de altos ingresos como en los de los Mkandawire destaca las contradicciones de los enfoques
grupos de bajos ingresos 204. Esta idea agudiza nuestro dominantes: “Una característica notable del debate sobre el
sentido de lo político . retos Soluciones como la redistribución universalismo y la focalización es la disyunción entre una
del ingreso, que pueden parecer simples en abstracto, son argumentación implacable a favor de la focalización y una serie
cualquier cosa menos simples de lograr en la realidad. obstinada de evidencia empírica que sugiere que la focalización
no es eficaz para abordar los problemas de la pobreza (como
ampliamente entendido).
Fundamental para formular una política eficaz en esta área es Muchos estudios muestran claramente que identificar a los
el engorroso problema de los enfoques universales frente a los pobres con la precisión sugerida en los modelos teóricos
específicos. Th andika Mkandawire, mientras era director del implica costos administrativos extremadamente altos y una
Instituto de Investigación de las Naciones Unidas para el sofisticación y capacidad administrativas que simplemente no
Desarrollo Social, resumió el problema de la siguiente manera 205: existen en los países en desarrollo. Un fenómeno interesante
es que, si bien los objetivos internacionales se establecen en
conferencias internacionales, en términos universalistas (como
"educación para todos" y "atención primaria de salud para
“Durante gran parte de su historia, la política todos"), los medios para alcanzarlos son muy selectivos y
social ha implicado elecciones sobre si el
específicos. La necesidad de crear instituciones apropiadas
principio central detrás de la provisión social para la focalización ha socavado, en muchos casos, la
será el 'universalismo' o la selectividad a capacidad de brindar servicios universales. Las políticas
través de la 'focalización'. Bajo el 'universalismo' sociales no solo definen los límites de las comunidades
toda la población es beneficiaria de los sociales y la posición de los individuos en el orden social de
beneficios sociales como un derecho básico; las cosas, sino que también afectan el acceso de las personas
al bienestar material y al estatus social. Esto se deriva del
mientras que bajo la 'segmentación', la
proceso mismo de establecer los criterios de elegibilidad para
elegibilidad para los beneficios sociales implica
beneficios y derechos. Por lo tanto, la elección entre
algún tipo de prueba de medios para determinar
universalismo y focalización no es meramente técnica dictada
los que “realmente se lo merecen”. Sin embargo,
por la necesidad de una asignación óptima de recursos
los regímenes de políticas casi nunca son limitados.
puramente universales o se basan puramente en Además, es necesario considerar el tipo de coaliciones políticas
la focalización; tienden a estar en algún lugar que se esperaría que hicieran tales políticas políticamente
entre los dos extremos de un continuo y, a sostenibles. En consecuencia, hay mucha reinvención de la
menudo, son híbridos, pero el lugar en el que se rueda y experimentación inútil y socialmente costosa con ideas
encuentran en este continuo puede ser decisivo que
para explicar las oportunidades de vida de los 61
individuos y caracterizar el orden social”. 205
han demostrado claramente que son los inadecuados para 'focalización dentro del universalismo', en la que los
los países en los que se están imponiendo. beneficios adicionales se dirigen a los grupos de bajos
Existe amplia evidencia de países pobres que han reducido ingresos en el contexto de un diseño de política universal
significativamente la pobreza a través de enfoques (Skocpol 1990) e implica el ajuste fino de lo que son
universalistas de provisión social, y de cuyas experiencias fundamentalmente políticas universalistas” 205.
se puede aprender mucho (Ghai 1999; Mehrotra y Jolly
1997a, 1997b). Aunque hemos planteado el tema en lo que A continuación, presentamos un resumen de ejemplos de
Atkinson llama 'términos de gladiador', en realidad la intervenciones de DSS, organizados de acuerdo con el
mayoría de los gobiernos tienden a tener una combinación marco de acción desarrollado en este documento.
de políticas sociales tanto universales como focalizadas. Este resumen se basa, entre otras fuentes, en las
Sin embargo, en los países más exitosos, la política social medidas políticas discutidas en la publicación de 2005 de
general en sí misma ha sido universalista, y la focalización la Dirección de Salud de Noruega llamada El desafío del
se ha utilizado simplemente como un instrumento para gradiente 139.
hacer efectivo el universalismo; así se ha referido Theda Skocpol
Tabla 3. Ejemplos de intervenciones de SDH
Estrategias
Punto de entrada
Universal Selectivo
Estratificación Social: ∏ Políticas activas para reducir la desigualdad de ingresos ∏ Regímenes de seguridad social para grupos de población
Políticas para reducir las mediante impuestos y servicios públicos subvencionados. específicos en situación de desventaja. ∏ Medidas de bienestar
desigualdades y mitigar ∏ Servicios gratuitos y universales como salud, educación y infantil: Implementar Early Child
los efectos de la transporte público. Programas de desarrollo que incluyen la provisión de suplementos
estratificación.
∏ Políticas activas del mercado laboral para asegurar puestos de nutricionales, monitoreo regular del desarrollo infantil por parte del
trabajo con remuneración adecuada. Estrategias de crecimiento personal de salud. Promoción del desarrollo cognitivo de los niños
intensivas en mano de obra. ∏ Políticas de redistribución social en edad preescolar. Promover el desarrollo preescolar.
y mejora
mecanismos para la asignación de recursos en la atención de la
salud y otros sectores sociales.
∏ Promover la igualdad de oportunidades de las mujeres y la
equidad de género.
∏ Promover el desarrollo y fortalecimiento de movimientos sociales
autónomos.
Exposición: ∏ Entornos físicos saludables y seguros en el vecindario. ∏ Políticas y programas para abordar las exposiciones de grupos

Políticas para reducir Acceso garantizado a los servicios básicos del barrio. ∏ desfavorecidos específicos en riesgo (combustibles para
la exposición de las Vida física y social saludable y segura cocinar, calefacción, etc.). ∏ Políticas de vivienda protegida
personas desfavorecidas para personas desfavorecidas
a factores perjudiciales entornos. Acceso a agua y saneamiento. gente.
para la salud.
∏ Ambientes de trabajo saludables y seguros. ∏ Políticas
de promoción de la salud y estilo de vida saludable (por ejemplo,
deshabituación tabáquica, consumo de alcohol, alimentación
saludable y otras). ∏ Seguros de empleo y pólizas de protección
Vulnerabilidad: social para desempleados. ∏ Políticas de protección social para madres ∏ Apoyo adicional para estudiantes de menos privilegiados
Políticas para reducir solteras familias facilitando su transición de la escuela al trabajo.
la vulnerabilidad de
grupos específicos. y programas de acceso a oportunidades laborales y educativas. ∏ Almuerzos escolares saludables
∏ Políticas y apoyo a la creación y gratuitos. ∏ Acceso adicional y apoyo para la salud
actividades de promoción.
desarrollo de redes sociales para aumentar el ∏ Generación de ingresos, generación de empleo
empoderamiento de la comunidad. actividades a través de beneficios en efectivo o transferencias en efectivo.
Desigual Políticas ∏ Financiamiento equitativo de la atención médica y protección ∏ Atención y apoyo adicionales para pacientes desfavorecidos

para reducir las contra el empobrecimiento de las personas afectadas por afectados por enfermedades y lesiones crónicas y catastróficas.
desiguales enfermedades catastróficas. ∏ Apoyar la reinserción laboral ∏ Recursos adicionales para programas de rehabilitación
consecuencias de personas afectadas por enfermedades catastróficas o crónicas. ∏
sociales, económicas Políticas laborales activas para personas incapacitadas. ∏ para personas desfavorecidas.
y de mala salud para
Protección social y de ingresos para las personas afectadas por
las personas
desfavorecidas. enfermedades y lesiones crónicas.
62
p Se pueden identificar tres enfoques amplios para reducir las inequidades en salud, basados en: (1)
programas dirigidos a poblaciones desfavorecidas; (2) cerrar las brechas de salud entre los grupos en
peor y mejor situación; y (3) abordar el gradiente social de salud en toda la población.
p Un enfoque consistente basado en la equidad para los SDH debe conducir en última instancia a un enfoque
de gradientes. Sin embargo, las estrategias basadas en abordar las desventajas de salud, las brechas
y los gradientes de salud no son mutuamente excluyentes. Pueden complementarse y construirse uno
sobre el otro.
p Marcos de desarrollo de políticas, incluidos los de Stronks et al. y Diderichsen, puede ayudar a los
analistas y formuladores de políticas a identificar niveles de intervención y puntos de entrada
para la acción en DSS, que van desde políticas que abordan los determinantes estructurales
subyacentes hasta enfoques centrados en el sistema de salud y la reducción de las desigualdades en
las consecuencias de la mala salud que sufren diferentes grupos sociales.
p El marco CSDH sugiere una serie de direcciones generales para la acción política.
Destacamos tres: •
Estrategias específicas del contexto para abordar los determinantes tanto estructurales
como intermedios • Acción intersectorial • Participación social y empoderamiento.
p Las políticas de DSS deben diseñarse prestando especial atención a las especificidades contextuales, que
deben caracterizarse rigurosamente utilizando metodologías desarrolladas por las ciencias sociales y
políticas.
p Podría decirse que la lección más significativa del marco conceptual de la CSDH es que
las intervenciones y las políticas para reducir las inequidades en salud no deben
limitarse a los determinantes intermedios, sino que deben incluir políticas diseñadas
específicamente para abordar los determinantes estructurales subyacentes al abordar los
mecanismos estructurales que producen sistemáticamente un distribución inequitativa de
los determinantes de la salud entre los grupos de población. Estos mecanismos están
enraizados en las instituciones y políticas clave del contexto socioeconómico y político.
p Para abordar los determinantes estructurales, así como los intermedios, se requieren enfoques de políticas
intersectoriales. Una tarea clave para la CSDH será: (1) identificar ejemplos exitosos de acción
intersectorial en SDH en jurisdicciones con diferentes niveles de recursos y capacidad administrativa; y
(2) caracterizar en detalle los mecanismos políticos y de gestión que han permitido que la elaboración de
políticas y programas intersectoriales efectivos funcionen de manera sostenible.
p Participación de la sociedad civil y comunidades afectadas en el diseño y
la implementación de políticas para abordar los SDH es esencial para el éxito. El empoderamiento
de la participación social proporciona tanto legitimidad ética como una base sostenible para
llevar adelante la agenda de DSS después de que la Comisión haya completado su trabajo.
63
7 Conclusión 7 Conclusión
su artículo ha tratado de aclarar lo compartido su artículo ha buscado aclarar los características del contexto socioeconómico y político características del contexto socioeconómico y
TT preguntas fundacionales. Las preguntas fundacionales del arquitecto . Los arquitectos
de la CSDH le dio la misión de la CSDH le dio la misión de ayudar a reducir las
político que median
entendimientos compartidos en torno a una serie de entendimientos en torno a una serie de determinantes su id
sociales mpacto, y constituyen
e las inequidades en lsas
que
alud median su impacto,
determinantes de las iynequidades
constituyen
los
en salud.
Los mecanismos estructurales que dan forma a las jerarquías sociales, los mecanismos que dan
forma a las jerarquías sociales, según los estratificadores clave, son la causa fundamental de las
inequidades en salud, entendidas como ayudar a reducir las inequidades en salud, entendidas como inequidades en salud. inequidades en salud.
las diferencias de salud evitables o remediables entre las diferencias de salud evitables o remediables
entre los grupos de población defi nidos social, económicamente, grupos de población definidos
social, económica, demográfica o geográficamente. Llegar a demográfica o geográficamente. Nuestra respuesta a la segunda pregunta, acerca de Nuestra respuesta a la segunda pregunta,
Enfrentarse a esta misión requiere encontrar respuestas. Enfrentarse a esta misión requiere encontrar acerca de las vías desde las causas fundamentales hasta las inequidades observadas vías desde las
respuestas a tres problemas básicos: a tres problemas básicos: causas fundamentales hasta las inequidades observadas en salud, se elaboró rastreando cómo se
1 Si rastreamos las diferencias de salud entre grupos sociales 1 Si rastreamos las diferencias elaboró el en salud, rastreando cómo las condiciones sociales subyacentes determinantes de las
de salud entre grupos sociales hasta sus raíces más profundas, ¿dónde se originan? inequidades
de un ecn
través salud sdubyacentes
onjunto determinantes
operan as
e lo que llamamos ociales
través dde
e ulas
n cionjunto
nequidades eq
n
de lo salud
ue operan a
llamamos
se originan? determinantes intermedios de los determinantes de la salud para dar forma a los resultados de salud.
2 ¿ Qué vías conducen desde las causas fundamentales hasta las marcadas diferencias en el Las principales categorías de determinantes intermedios Las principales categorías de determinantes
estado de salud observadas a nivel de la población? a nivel de población?
intermedios de la salud son: circunstancias materiales; psicosociales de la salud son: circunstancias
materiales; circunstancias psicosociales ; circunstancias conductuales y/o biológicas ; factores
3 A la luz de las respuestas a las dos primeras 3 A la luz de las respuestas a las dos primeras conductuales y/o biológicos; y el propio sistema de salud como factor social; y el propio sistema de
preguntas, ¿dónde y cómo debemos preguntarnos, dónde y cómo debemos intervenir salud como determinante social. Argumentamos que el determinante importante. Argumentamos que
para reducir las inequidades en salud? intervenir para reducir las inequidades en salud? el importante complejo de fenómenos hacia el cual el complejo de fenómenos hacia el cual el término
insatisfactorio “ capital social” dirige nuestra atención no puede clasificarse defi nitivamente bajo la
El marco que se presenta en estas páginas se ha El marco que se presenta en estas páginas se ha atención no puede clasificarse defi nitivamente bajo el encabezados de determinantes estructurales
desarrollado para brindar respuestas a estas preguntas y para respaldar esas respuestas con o intermedios de la salud. El “capital social” atraviesa los determinantes de la salud. El “capital social”
preguntas y para respaldar esas respuestas con evidencia sólida, sondeando una variedad de puntos atraviesa las dimensiones estructural e intermedia, con las dimensiones estructural e intermedia, con
de vista entre evidencia sólida, recabando una variedad de puntos de vista entre teóricos, características que lo vinculan a ambas. El vocabulario de las características que lo vinculan a ambos.
investigadores y profesionales en el campo teóricos, investigadores y profesionales en el campo de El vocabulario de “determinantes estructurales” y “ “determinantes estructurales” intermedios y
SDH y otras disciplinas relevantes. A la primera de SDH y otras disciplinas relevantes. A la primera “determinantes intermedios” subraya la prioridad causal de los determinantes” subraya la prioridad
pregunta, sobre el origen de las inequidades en salud, preguntamos, sobre el origen de las causal de los factores estructurales. los factores estructurales
inequidades en salud, hemos respondido de la siguiente manera. Las causas profundas de la salud
han respondido de la siguiente manera. Las causas fundamentales de las inequidades en salud se
encuentran en los mecanismos sociales, económicos y políticos que dan lugar a un conjunto de Este documento proporciona solo una respuesta parcial a Este documento brinda solo una respuesta
posiciones socioeconómicas ordenadas jerárquicamente. posiciones socioeconómicas ordenadas parcial a la tercera y más importante pregunta: cuál es la tercera y más importante pregunta: qué
jerárquicamente dentro de la sociedad, en las que los grupos se estratifican según los ingresos, la debemos hacer para reducir las inequidades en salud. El informe final de la Comisión traerá un sólido
educación, la ocupación, el género, la raza/origen étnico y otros factores. Los mecanismos conjunto de respuestas a este problema. Sin embargo, creemos que los principios esbozados aquí
fundamentales que producen y mantienen (pero que también pueden reducir o mitigar el efecto) esta son importantes para sugerir direcciones de acción para mejorar la equidad en salud. Derivamos tres
estratificación incluyen: gobernanza; el sistema educativo; estructuras del mercado laboral; y políticas orientaciones políticas clave del marco CSDH: 1 Podría decirse que la lección más significativa del
redistributivas del estado del bienestar (o su ausencia). Nos hemos referido a los factores componentes marco conceptual CSDH es que las intervenciones y políticas para reducir las inequidades en salud
de la posición socioeconómica como determinantes estructurales. Los determinantes estructurales, no deben limitarse
incluyen la
64
a los determinantes intermedios, pero debe incluir y mecanismos de gestión que han permitido que la
políticas diseñadas para abordar los determinantes elaboración de políticas y programas intersectoriales
estructurales. En el uso convencional, el término efectivos funcionen de manera sostenible.
“determinantes sociales de la salud” a menudo ha
abarcado solo los determinantes intermedios. Sin 3 La participación de la sociedad civil y las comunidades
embargo, las intervenciones que abordan los afectadas en el diseño e implementación de políticas
determinantes intermedios pueden mejorar los para abordar los DSS es esencial para el éxito. La
indicadores de salud promedio sin modificar las participación social es una obligación ética para la
inequidades en salud. Por esta razón, es necesaria CSDH y sus gobiernos socios. Además, el
una acción política sobre los determinantes empoderamiento de la sociedad civil y las
estructurales. Para lograr resultados sólidos, las comunidades y su propiedad de la agenda de SDH
políticas de DSS deben diseñarse con atención a es la mejor manera de construir un movimiento
las especificidades contextuales; esto debe global sostenido por la equidad en salud que
caracterizarse rigurosamente utilizando metodologías continuará después de que la Comisión complete
desarrolladas por las ciencias sociales y políticas. su trabajo.
2 La elaboración y la implementación de políticas
intersectoriales son cruciales para el progreso de Las amplias direcciones de política trazadas por este marco
los DSS. Esto se debe a que los determinantes están vacías a menos que se traduzcan en acciones
estructurales solo pueden abordarse mediante concretas. Sin embargo, para ser eficaz, la acción en el
estrategias que vayan más allá del sector de la complejo campo de las inequidades en salud debe estar
salud. Las tareas clave de la CSDH serán: (1) guiada por un análisis teórico cuidadoso basado en
identificar ejemplos exitosos de acción intersectorial compromisos de valor explícitos. El marco que aquí se ofrece
en SDH en jurisdicciones con diferentes niveles de propone fundamentos conceptuales básicos para el trabajo
recursos y capacidad administrativa; y (2) caracterizar de la Comisión en, esperamos, una forma clara, para que
en detalle la política puedan ser objeto de examen y debate razonado.
sesenta y cinco
Lista de abreviaciones
CSDH Comisión de Determinantes Sociales de la Salud
SDH Los determinantes sociales de la salud
PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
SEP Posición socioeconómica
66
Referencias
1 Lee JW. Discurso del Director General ante la 57.ª Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra, Organización Mundial de la Salud,
2004.
2 Tarlov A. Determinantes sociales de la salud: la traducción sociobiológica. En: Blane D, Brunner E, Wilkinson
R, editores. Sanidad y organización social. Londres, Routledge, 1996:7193.
3 Graham H. Determinantes sociales y su distribución desigual. Milbank Quarterly, 2004, 82(1):10124.
4 Brown T, Cueto M, Fee E. La Organización Mundial de la Salud y la transición de la salud pública internacional a la mundial.
Diario Americano de Salud Pública, 2006, 96(1): 6272.
5 OMS, UNICEF. Declaración de AlmaAta. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1978 http://www.who.int/
hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf,
6 Homedes N, Ugalde A. Por qué las reformas neoliberales en salud han fracasado en América Latina. Política de Salud, 2005,
71:8396.
7 Kim J y otros, eds. Morir por el crecimiento: la desigualdad global y la salud de los pobres. Maine, valor común,
2000.
8 Illich I. Némesis médica: la expropiación de la salud. Nueva York, Panteón, 1976.
9 Colgrove J. La tesis de McKeown: una controversia histórica y su influencia perdurable. Diario Americano de Salud Pública, 2002,
92:72529.
10 Szreter S. Industrialización y salud. Boletín Médico Británico, 2004, 69:7586.
11 McKeown T. El aumento moderno de la población. Nueva York, Prensa Académica, 1976.
12 Szreter S. Industrialización y salud. Boletín Médico Británico, 2004, 69:7586.
13 Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Desigualdades en salud: informe de un grupo de trabajo de investigación.
Londres, Departamento de Salud y Seguridad Social, 1980 (informe Black).
14 Marmot M et al. Grado de empleo y enfermedad coronaria en funcionarios británicos. Diario de
Epidemiología y Salud Comunitaria, 1978, 32:2449.
15 Marmot M et al. Desigualdades en salud entre los funcionarios públicos británicos: el estudio Whitehall II. Lanceta, 1991,
337:138793.
16 Whitehead M. Los conceptos y principios de igualdad y salud. Copenhague, Oficina Regional de la OMS para
Europa (EUR/ICP/RPD 414), 1990.
17 Braveman P. Monitoreo de la equidad en salud: un enfoque orientado a las políticas en países de bajos y medianos ingresos.
Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1998.
18 Evans T y col., eds. Desafiando las inequidades en salud. Nueva York, Oxford UP, 2001.
19 Mackenbach JP, Bakker MJ, eds. Reducir las desigualdades en salud: una perspectiva europea. Londres y Nueva York,
Routledge, 2001.
20 Oldenburg B, McGuffog ID, Turrell G. Determinantes socioeconómicos de la salud en Australia: respuestas políticas
y opciones de intervención. Revista Médica de Australia, 2000, 172(10):48992.
21 Tajer D. Medicina social latinoamericana: raíces, desarrollo durante la década de 1990 y desafíos actuales.
Diario Americano de Salud Pública, 2003, 93(12):198991.
67
22 Werner D, Sanders D. Cuestionando la solución: la política de atención primaria de salud y supervivencia infantil. palo
Alto, Healthwrights, 1997.
23 Movimiento por la Salud de los Pueblos. La Carta de los Pueblos por la Salud. Daca, 2000
24 Lee JW. La salud pública es un problema social. Lancet, 2005, 365:100506.
25 Definición de trabajo del “Equipo de Equidad” de la Organización Mundial de la Salud. Salud y Derechos Humanos y Equidad
Borrador del Glosario del Grupo de Trabajo. Inédito, 2005.
26 Dahlgren G, Whitehead M. Leveling up (parte 1): un documento de debate sobre las estrategias europeas para abordar
desigualdades en salud. Copenhague, Oficina Regional de la OMS para Europa, 2006.
27 Braveman P, Gruskin S. Definición de equidad en salud. Revista de Epidemiología y Salud Comunitaria, 2003,
57:25458
28 Sen, A. Development as Freedom, Oxford, Oxford University Press, 1999.
29 Anand S. La preocupación por la equidad en salud. En: Anand S, Peter F, Sen A, eds. Salud pública, ética y equidad.
Oxford, Oxford UP, 2001.
30 Rawls J. Una teoría de la justicia. Cambridge, Harvard UP. 1971
31 Ruger JP. Salud, capacidad y justicia: hacia un nuevo paradigma de ética, política y derecho en salud. Cornell
Revista de Derecho y Política Pública, 2006, 15(2):40382.
32 Marmot M. El síndrome de estatus: cómo la posición social afecta nuestra salud y longevidad. Londres, tiempos
Libros, 2004.
33 Declaración Universal de los Derechos Humanos. Aprobada y proclamada por la resolución 217 A de la Asamblea General
(III) de 10 de diciembre de 1948. Nueva York, Naciones Unidas, 1948.
34 Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC). Naciones Unidas, 1966.
35 Observación General No. 14 (2000). El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo 12 de la
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales). Ginebra, Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas,
2000.
36 Véase, por ejemplo, la Campaña por el Derecho Mundial a la Salud y al Cuidado de la Salud del Movimiento por la Salud de los Pueblos.
http://phmovement.org/
37 Braveman P, Gruskin S. Pobreza, equidad, derechos humanos y salud. Boletín de la Organización Mundial de la Salud,
2003, 81(7):53945.
38 Véanse los informes preparados por el Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud
física y mental en http://www2.ohchr.org/english/issues/health/right/anual.htm.
39 Solar O, Irwin A. Determinantes sociales, contextos políticos y acción de la sociedad civil: una perspectiva histórica de la Comisión
sobre Determinantes Sociales de la Salud. Revista de promoción de la salud de Australia, 2006, 17(3):1805.
40 Yamin A. Definiting Questions: Situating Issues of Power in the Formulation of a Right to Health under
Ley internacional. Trimestral de derechos humanos, 18 (2): 398438
41 Krieger N. Teorías para la epidemiología social en el siglo XXI: una perspectiva ecosocial. Revista Internacional de Epidemiología,
2001, 30(4):66877.
42 Krieger N. Un glosario de epidemiología social. Boletín Epidemiológico, 2002, 23(1):711.
43 Krieger N. Realización: un glosario conceptual de epidemiología. Revista de Epidemiolia y Comunidad
Salud, 2005, 59(5):3505.
44 Raphael D. Determinantes sociales de la salud: estado actual, preguntas sin respuesta y direcciones futuras.
Revista Internacional de Servicios de Salud, 2006, 36(4):65177.
45 Raphael D, Bryant T. Mantenimiento de la salud de la población en un período de declive del estado de bienestar: economía política
como la dimensión que falta en la teoría y la práctica de la promoción de la salud. Promoción y educación, 2006,
13(4):23642.
46 Cassel J. La contribución del entorno social a la resistencia del anfitrión. Diario Americano de Epidemiología, 1976, 104(2):10723.
47 Wilkinson RG, Pickett KE. Desigualdad de ingresos y salud de la población: una revisión y explicación de la
68
evidencia. Ciencias Sociales y Medicina, 2006, 62(7):176884.
48 Lynch J et al. Desigualdad de ingresos, el entorno psicosocial y la salud: comparaciones de naciones ricas. Lancet, 2001,
358(9277):194200.
49 WilkinsonRG. Desigualdad y entorno social: una respuesta a Lynch et al. Revista de Epidemiología y
Salud Comunitaria, 2000, 54(6):4113.
50 Marmot M, Wilkinson RG. Vías psicosociales y materiales en la relación entre ingreso y salud:
una respuesta a Lynch et al. Diario médico británico, 2001, 322 (7296): 12336.
51 Lobmayer P, Wilkinson RG. Desigualdad, segregación residencial por ingresos y mortalidad en ciudades de Estados Unidos.
Revista de Epidemiología y Salud Comunitaria, 2002, 56(3):1837.
52 Marmot M. La influencia de los ingresos en la salud: puntos de vista de un epidemiólogo. Asuntos de Salud, 2002, 21(2):31
46.
53 Kaplan GA et al. Desigualdad de ingresos y mortalidad en Estados Unidos: análisis de la mortalidad y
caminos potenciales. Diario médico británico, 1996, 312 (7037): 9991003.
54 Davey Smith G, Egger M. Comentario: comprenderlo todo: salud, metateorías y tendencias de mortalidad.
Diario Médico Británico, 1996, 313:15845.
55 Lynch JW et al. Desigualdad de ingresos y mortalidad en áreas metropolitanas de los Estados Unidos. Diario Americano de
Salud Pública, 1998, 88(7):107480.
56 Illsley R. Selección de clase social y diferencias de clase en relación con los mortinatos y las muertes infantiles. Diario
médico británico, 1955, 2 (4955): 15204.
57 West P. 1991. Repensando la explicación de selección de salud para las desigualdades en salud. Ciencias Sociales y Medicina,
1991, 32(4):37384.
58 Blane D et al. Patrones sociales de la mortalidad médica en la juventud y la edad adulta temprana. Ciencias Sociales y
Medicina, 1994, 39(3):3616.
59 Blane D, DaveySmith G, Bartley M. Diferencias de clase social en años de vida potencial perdidos: tamaño, tendencias y causas
principales. Diario médico británico, 1990, 301 (6749): 42932.
60 Bartley M et al.. Peso al nacer y desventaja socioeconómica posterior: evidencia de la cohorte británica de 1958
estudiar. Diario médico británico, 1994, 309 (6967): 14758.
61 Bartley M, Plewis I. ¿La movilidad selectiva en salud explica las diferencias socioeconómicas en salud?
Evidencia de Inglaterra y Gales, 1971 a 1991. Journal of Health and Social Behavior, 1997, 38(4):37686.
62 Manor O, Matthews S, Power C. Selección de salud: el papel de la movilidad intergeneracional e intrageneracional en
desigualdades sociales en salud. Ciencias Sociales y Medicina, 2003, 57(11):221727.
63 Power C et al. Factores de riesgo en la infancia y la edad adulta para las diferencias socioeconómicas en
angustia: evidencia de la cohorte de nacimiento británica de 1958. Ciencias Sociales y Medicina, 2002, 55(11):19892004.
64 Blane D, Harding S, Rosato M. ¿La movilidad social afecta el tamaño de la mortalidad socioeconómica?
diferencial?: evidencia de la Oficina de Estadísticas Nacionales Estudio Longitudinal. Journal of the Royal Statistical
Society: Serie A (Estadísticas en la sociedad), 1999, 162 (Pt. 1): 5970.
65 Hart CL, Davey Smith G, Blane D. Movilidad social y mortalidad a los 21 años en una cohorte de hombres escoceses. Social
Ciencia y Medicina, 1998, 47(8):112130.
66 Davey Smith G et al. Condiciones socioeconómicas adversas en la infancia y causa específica de mortalidad en adultos: estudio
observacional prospectivo. Diario médico británico, 1998, 316 (7145): 16315.
67 Davey Smith G et al. Educación y clase social ocupacional: ¿cuál es el indicador más importante del riesgo de mortalidad?
Revista de Epidemiología y Salud Comunitaria, 1998, 52(3):15360.
68 Elstad JI. Movilidad relacionada con la salud, desigualdades en salud y restricción de gradiente. Discusión y resultados de una
estudio noruego. Revista Europea de Salud Pública, 2001, 11(2):13540.
69 Marmot M et al. Desigualdades sociales en salud: próximos interrogantes y evidencia convergente. Ciencias Sociales y
Medicina, 1997, 44(6):90110.
70 Davey Smith G, Morris J. Aumento de las desigualdades en la salud de la nación. Diario Médico Británico, 1994,
309 (6967): 14534.
69
71 Power C, Matthews S, Manor O. Desigualdades en la salud autoevaluada en la cohorte de nacimiento de 1958: ¿circunstancias
sociales de por vida o movilidad social? Diario médico británico, 1996, 313 (7055): 44953.
72 Rahkonen O, Arber S, Lahelma E. Movilidad social relacionada con la salud: una comparación de hombres y mujeres actualmente
empleados en Gran Bretaña y Finlandia. Revista escandinava de medicina social, 1997, 25(2):8392.
73 Van de Mheen H et al. ¿Influye el estatus socioeconómico de la niñez en la salud de los adultos a través del comportamiento?
factores? Revista Internacional de Epidemiología, 1998, 3:4317.
74 Lundberg O. Explicaciones causales de la desigualdad de clases en salud: un análisis empírico. Ciencias Sociales y Medicina,
1991, 32(4):38593.
75 Rodgers B, Mann SL. Repensando el análisis de la movilidad social intergeneracional: un comentario sobre “Clase social,
enfermedad mental y movilidad social” de John W. Fox. Revista de Salud y Comportamiento Social, 1993, 34(2):16572.
76 Enlace B, Norhtridge M, Phelan. Epidemiología social y concepto de causa fundamental. Milbank
Trimestral, 1998, 76(3) 375402.
77 Marmot M, Shipley MJ, Rose G. ¿Desigualdades en las explicaciones específicas de la muerte de un patrón general? Lancet,
1984, 1(8384):10036.
78 Olson CM, Bove CF, Miller EO. Crecer pobre: implicaciones a largo plazo para los patrones de alimentación y el cuerpo
peso. Apetito, febrero de 2007.
79 Olivares CS et al. Estado Nutritional, Consumo de alimentos, y actividad fisica en ninas escolares de
diferentes niveles socioeconomicos en Santiago, Chile. Revista Medica de Chile, 2007, 135(1):718.
80 BenShlomo Y, Kuh D. Un enfoque de curso de vida para la epidemiología de enfermedades crónicas: modelos conceptuales,
desafíos empíricos y perspectivas interdisciplinarias. Revista Internacional de Epidemiología, 2002, 31:28593.
81 Frankel S. et al. Peso al nacer, índice de masa corporal en la mediana edad y enfermedad coronaria incidente. Lanceta,
1996, 348:147880.
82 Ball T, Nuevas caras del poder. En: Wartenberg T ed. Repensar el poder. Albany: SUNY Press, 1994.
83 Stewart A. Teorías del poder y la dominación: la política del empoderamiento en la modernidad tardía. Londres/ Thousand
Oaks, SAGE. 2001.
84 Quiroz S. Empoderamiento: una bibliografía comentada seleccionada. Documento preparado por ODI para COSUDE Pobreza
Plataforma de Bienestar, 2006
85 Joven MI. Cinco caras de la opresión. En: Wartenberg T ed. Repensar el poder. Albany: SUNY Press, 1994.
86 Citado en Wartenberg T ed. Repensar el poder. Albany: SUNY Press, 1994, página 22.
87 Fay B citado por Ball T, New faces of power. En: Wartenberg T ed. Repensar el poder. Albany: Prensa de SUNY,
1994, página 23.
88 Luttrell C, Quiroz S con Scrutton C, Bird K. Comprensión y operacionalización del empoderamiento. Papel
elaborado por el Overseas Development Institute (ODI) para la Plataforma PobrezaBienestar. 2007. http://www.poverty
wellbeing.net/en/Home/Empowerment/More_on_Empowerment.
89 Rowlands J. Cuestionando el Empoderamiento: Trabajando con Mujeres en Honduras. Oxford, Oxfam, 1997.
90 Luttrell C, Quiroz S con Scrutton C y Bird K. También editado como ODI Working Paper 308 en http://www.odi.
org.uk/resources/download/4525.pdf
91 Curso Sistematico de Derechos Humanos [Systematic course of Human Rights]. Instituto de Estudios Politicos para America Latina y
Africa. Online course available at http://www.iepala.es/curso_ddhh/ddhh27.htm.
Énfasis nuestro.
92 Diderichsen F, Evans T, Whitehead M. La base social de las disparidades en la salud. En: Evans T y col., eds.
Desafiando las inequidades en salud. Nueva York, Oxford UP, 2001.
93 Diderichsen F. Hacia una teoría de la equidad en salud. Manuscrito no publicado, 1998
94 Diderichsen F. Asignación de recursos para la equidad en salud: problemas y métodos. Washington DC, Banco Mundial,
2004.
70
95 Hallqvist J et al. ¿Es el efecto de la tensión laboral debido a la interacción entre la alta demanda psicológica y la baja
latitud de decisión. Ciencias Sociales y Medicina, 1998, 46:140515.
96 Whitehead M, Burström B, Diderichsen F. Las políticas sociales y los caminos hacia las desigualdades en salud: una
análisis comparativo de madres solas en Gran Bretaña y Suecia. Ciencias Sociales y Medicina, 2000, 50:25570.
97 EspingAndersen G. Por qué necesitamos un nuevo Estado de Bienestar. Oxford, Oxford UP, 2002
98 Navarro V, Shi L. El contexto político de las desigualdades sociales y la salud. Revista Internacional de Salud
Servicios, 2001, 31: 121.
99 Chung H, Muntaner C. Determinantes políticos y del estado de bienestar de los indicadores de salud de bebés y niños: un
análisis de los países ricos. Ciencias Sociales y Medicina, 2006, 63(3):82942.
100 Mackenbach JP et al. Desigualdades socioeconómicas en salud en Europa: una visión general. En: Mackenbach JP y Bakker MJ,
eds. Reducir las desigualdades en salud: una perspectiva europea. Londres y Nueva York. Routledge, 2002
101 Esquina L. Indicadores de buena gobernabilidad sensibles al género y favorables a los pobres. Documento de antecedentes para
el taller internacional del Centro de Gobernanza de Oslo del PNUD y el Consejo Indio para la Investigación en Ciencias Sociales
(ICSSR) sobre indicadores de gobernabilidad engendrando y empoderando, Nueva Delhi, 2005. Disponible en http://www.undp.
org/governance/docs/GenderPubGenderIndicators.pdf.
102 EMCONET. Condiciones de empleo y desigualdades en salud. Informe final de la Red de Conocimiento de Condiciones de
Empleo de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud. Ginebra, Organización Mundial de la Salud. 2007.
103 Enciclopedia Británica en línea. 2006
104 Coburn D. Desigualdad de ingresos, cohesión social y estado de salud de las poblaciones: el papel de los neo
liberalismo. Ciencias Sociales y Medicina, 2000, 51(1):135–46.
105 Chung H, Muntaner C. Asuntos del estado de bienestar: un análisis tipológico multinivel de los países ricos. Salud
Política, 2007, 80(2):32839.
106 Labonte R, Schrecker T. Globalización y determinantes sociales de la salud: documento de revisión estratégica y analítica.
Inédito. 2006.
107 Solar O, Irwin A, Vega J. Equidad en la reforma del sector de la salud y la salud reproductiva: problemas de medición y el contexto
de los sistemas de salud. Documento de trabajo del Equipo de Equidad en Salud de la OMS. Inédito. 2005.
108 Kleczkowki BM, Roemer M, Van Der Werff A. Los sistemas nacionales de salud y su reorientación hacia la salud para todos:
orientación para la formulación de políticas. Ginebra, Organización Mundial de la Salud. Inédito, 1984.
109 HowdenChapman P. Estándares de vivienda: un glosario de vivienda y salud. Revista de Epidemiología y
Salud Comunitaria, 2004,58:162168.
110 Kubzansky LD et al. ¿Está el vaso medio vacío o medio lleno? Un estudio prospectivo de optimismo y enfermedad coronaria en el
estudio de envejecimiento normativo. Medicina Psicosomática, 2001, 63:9106.
111 Kunst A, Mackenbach J. Midiendo las desigualdades socioeconómicas en Salud. Copenhague, Oficina Regional de la OMS
en Europa, 2000.
112 Muntaner C et al. Las asociaciones de clase social y estratificación social con patrones de salud general y mental en una
población española. Revista Internacional de Epidemiología, 2003, 32:950958.
113 Wright EO. El análisis de clase de la pobreza. Revista Internacional de Servicios de Salud, 1995, 25:85100.
114 Liberatos P, Link BG, Kelsey JL. La medida de la clase social en epidemiología. revisión de epidemiología,
1988, 10:87121.
115 Krieger N, Williams DR, Moss NE. Medición de la clase social en la investigación de salud pública de los EE. UU.:
conceptos, metodologías y pautas. Revisión Anual de Salud Pública, 1997, 18:341378.
116 Singh – Manoux A, Clarke P, Marmot M. Medida múltiple de posición socioeconómica y salud psicosocial: medidas proximales
y distales. Revista Internacional de Epidemiología, 2002, 31:1192 1199.
117 Lahelma E. et al. Vías entre los determinantes socioeconómicos de la salud. Revista Epidemiología y
Salud Comunitaria, 2004, 58:327332.
118 Krieger Net et al. Racismo, sexismo y clase social, implicaciones para estudios de salud, enfermedades y bienestar.
Diario Americano de Medicina Preventiva, 1993, 9:82122.
71
119 Ecob R, Davey Smith G. Ingresos y salud: ¿cuál es la naturaleza de la relación? Ciencias Sociales y Medicina, 1999,
48:693705.
120 Van Doorslaer E. et al. Efecto de los pagos por atención médica en las estimaciones de pobreza en 11 países de Asia: un
análisis de datos de encuestas de hogares. Lancet, 2006, 368:135764.
121 Galobardes B et al. Indicadores de posición socioeconómica (parte 1). Revista de Epidemiología y Salud Comunitaria, 2006, 60:7–12.
122 MacinkoJ et al. Desigualdad de ingresos y salud: una revisión crítica de la literatura. Investigación de atención médica
y Revisión, 2006, 60 (4): 40752.
123 Kalmijn M. Estado ocupacional de la madre y escolaridad de los hijos. Revista Sociológica Americana, 1994,
59(2):25775
124 Marmot M, Bobak M, Davey Smith G. Explicaciones de las desigualdades sociales en salud. En: Amick y otros, eds.
Sociedad y Salud, Oxford UP, Londres, 1995.
125 Towsend P, Davinson N, Whitehead M. Desigualdades en la salud: el informe negro y la brecha en la salud.
Londres, Peguin Books, 1990.
126 Oakes JM, Rossi PH. La medición del SES en la investigación en salud: práctica actual y pasos hacia una nueva
Acercarse. Ciencias Sociales y Medicina, 2003, 56:769–84.
127 Bartley M. Comentario: Relación de la estructura social y la salud. Revista Internacional de Epidemiología, 2003,
32:958–60.
128 Muntaner C, Lynch J, Oates G. Los determinantes de la clase social de la desigualdad de ingresos y la cohesión social.
Revista Internacional de Servicios de Salud, 1999, 20(4):699732.
129 OMS. Glosario de género. Apéndice de Integración de las perspectivas de género en el trabajo de la OMS: Política de género
de la OMS. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2002.
130 Centro para el Desarrollo, la Investigación y la Evaluación del SIDA. Violencia de género y VIH/SIDA en el Sur
África: respuestas organizativas. Desarrollado por el Centro para el Desarrollo, la Investigación y la Evaluación del SIDA (CADRE)
para el Departamento de Salud de Sudáfrica. Braamfontein, Centro para el Desarrollo, la Investigación y la Evaluación del SIDA,
2003.
131 Doyal L. Equidad de género en salud: debates y dilemas. Ciencias Sociales y Medicina, 2000, 51:93139.
132 Organización Mundial de la Salud. Género, Salud y Trabajo. Fichas informativas sobre género y salud. http://www.
who.int/gender/other_health/Gender,HealthandWorklast.pdf
133 Walby S. Transformaciones de género. Londres, Routledge, 1997.
134 Informe sobre Desarrollo Humano 2005. Nueva York, PNUD, 2005.
135 Dedman DJ et al. Condiciones de vivienda infantil y mortalidad posterior en la cohorte de Boyd Orr. Diario de
Epidemiología y Salud Comunitaria, 2001, 55:10–15.
136 Lenz R. Jakarta kampung variaciones de morbilidad: algunas implicaciones políticas. Ciencias Sociales y Medicina, 1988,
26:641–9.
137 Cohen D et al. “Ventanas rotas” y el riesgo de gonorrea. Diario Americano de Salud Pública, 2000,
90:230–6.
138 WilkinsonRG. Sociedades malsanas. La aflicción de la desigualdad. Londres, Roullegde, 1996.
139 El desafío del gradiente: Plan de acción de la Dirección Noruega de Salud y Asuntos Sociales para reducir las desigualdades
sociales en salud. Oslo, Dirección de Salud y Asuntos Sociales, 2005.
140 Willems S. El gradiente socioeconómico en salud: ¿una historia interminable? Un estudio descriptivo y exploratorio en Bélgica [Tesis].
Gante, Universidad de Gante, Departamento de Medicina General y Atención Primaria de la Salud, 2005.
141 Margolis PA et al. Enfermedad de las vías respiratorias bajas en lactantes y nivel socioeconómico bajo. Diario Americano de Salud
Pública, 1992, 82:111926.
142 Marmot M, Shipley MJ, Rose G. Desigualdades en la muerte: ¿explicaciones específicas de un patrón general? Lancet, 1984,
1(8384):10036.
143 Escobedo et al. Características sociodemográficas de la iniciación al tabaquismo en Estados Unidos:
Implicaciones para la política de prevención del tabaquismo. Revista de la Asociación Médica Estadounidense, 1990, 264:155055.
72
144 Matthews KA et al. Nivel educativo y factores de riesgo conductuales y biológicos para la enfermedad coronaria en mujeres de
mediana edad. Revista estadounidense de epidemiología, 1989, 129: 1132–44.
145 Kaprio J, Koskenvuo M. Un estudio prospectivo de las características psicológicas y socioeconómicas, el comportamiento de salud
y la morbilidad en fumadores de cigarrillos antes de dejar de fumar en comparación con fumadores persistentes y no fumadores.
Revista de Epidemiología Clínica, 1998, 41:139150.
146 Adler NE et al. Situación socioeconómica y salud: el desafío del gradiente. Psicólogo estadounidense, 1994,
49:1524.
147 Benzeval M., Juez K, Whitehead M, eds. Abordar las desigualdades en salud: una agenda para la acción. Londres,
Fondo del Rey, 1995.
148 Mackenbach J, GunningSchepers LJ. ¿Cómo deben evaluarse las intervenciones para reducir las desigualdades en salud?
Revista de Epidemiología y Salud Comunitaria, 1997, 51:35964.
149 Esta sección proviene de un documento de antecedentes no publicado preparado por P Bernales para el Departamento de Equidad,
Pobreza y Determinantes Sociales de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Bernales P. Revisión del capital social. Estudio de
antecedentes para la Organización Mundial de la Salud. Departamento de Equidad, Pobreza y Determinantes Sociales de la Salud,
Ginebra, 2006, Inédito.
150 Ferguson, K. Capital social y bienestar infantil: una síntesis crítica del capital social internacional
literatura. Revista Internacional de Bienestar Social, 2006, 15:218.
151 Kawachi I et al. Capital social, desigualdad de ingresos y mortalidad. Diario Americano de Salud Pública, 1997,
87:149198.
152 Putnam R. Bowling solo: el colapso y el renacimiento de la comunidad estadounidense. Nueva York, Simon & Schuster,
2000.
153 Putnam R. Prólogo. En: Saegert S, Thompson JP, Warren MR, eds. Capital social y comunidades pobres.
Nueva York, Fundación Russell Sage, 2001.
154 Popay J. Capital social: el papel de la narrativa y la investigación histórica. Epidemiología y Salud Comunitaria,
2000, 54:401.
155 Szreter S, Woolcock M. ¿Salud por asociación? Capital social, teoría social y economía política de la salud pública. Revista
Internacional de Epidemiología, 2004, 33:65067.
156 Moore S. et al. Lost in translation: una genealogía del concepto de “capital social” en salud pública. Diario de
Epidemiología y Salud Comunitaria, 2006, 60:72934.
157 LynchJ et al. Capital social –¿Es una buena estrategia de inversión para la salud pública?. Revista de Epidemiología y
Salud Comunitaria, 2000, 54:40408.
158 Lynch J. Desigualdad de ingresos y salud: ampliando el debate. Ciencias Sociales y Medicina, 2000, 51:10015.
159 Muntaner C. Capital social, clase social y el lento avance de la epidemiología psicosocial. Internacional
Diario de Epidemiología, 2004, 33:17
160 Navarro V. ¿El capital es la solución o el problema? Revista Internacional de Epidemiología, 2004, 33:67274.
161 Cropper S. ¿Qué contribuciones podrían hacer las ideas de capital social a la implementación de políticas para reducir las desigualdades
en salud?. Documento para la serie de seminarios HAD 'Abordar las desigualdades en salud: convertir las políticas en práctica.
Seminario 3: Cambio Organizacional y Gestión de Sistemas, 17 de septiembre de 2002, Royal Aeronautical Society, Londres.
162 Lowndes V, Wilson D. Capital social y gobernanza local: explorando la variable del diseño institucional.
Estudios Políticos, 2001, 49:62947.
163 Castel, R. Estado e inseguridad social [State and Social Insecurity][Dissertation] Conferencia Subsecretaría
de la Gestión Pública, República de Argentina, Agosto, 2005.
164 Crawshaw P, Bunton R, Gillen K. Zonas de acción sanitaria y el problema de la comunidad. Salud y Atención Social en la Comunidad,
2002, 11(1):3644.
165 Labra M. Capital social y consejos en salud en Brasil. ¿Un círculoo virtuoso? [Social Capital and Health
Consejos en Brasil. ¿Un círculo virtuoso?]. Cuadernos de Saúde Pública, 2002, 18 (suplemento): 4755. Rio de Janeiro.
Escuela Nacional de Salud Pública Sergio Arouca, Fundación Oswaldo Cruz. Disponible en http://www.scielo. br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0102311X2002000700006&.
166 Rose N. La inventiva en la política. Economía y Sociedad, 1999, 28(3):46793.
73
167 Antonovsky A. Clase social esperanza de vida y mortalidad general. Milbank Memorial Fund Trimestral, 1967,
45:3173.
168 Graham H. Discapacidades intelectuales y desigualdades socioeconómicas en salud: una descripción general de la investigación.
Revista de Investigación Aplicada en Intelectualidades, 2005,18:10111.
169 Emerson E. Pobreza y niños con discapacidad intelectual en los países más ricos del mundo. Diario de
Discapacidad Intelectual y del Desarrollo, 2004, 29:319–37.
170 Marmot M, Kogevinas M, Elston MA. Situación socioeconómica y enfermedad. Revisión Anual de Público
Salud, 1987, 8:111–35.
171 Susser M, Watson W y Hopper K. Sociología en Medicina. Nueva York, Oxford UP, 1985.
172 Jefferis B, Power C, Hertzman C. Peso al nacer, entorno socioeconómico infantil y desarrollo cognitivo en la cohorte de nacimiento
británica de 1958. Diario Médico Británico, 2002, 325:305–8.
173 Maughan B, Collishaw S, Pickles A. Retraso mental leve: funcionamiento psicosocial en la edad adulta.
Medicina Psicológica, 1999, 29:35166.
174 Davey Smith G . Desigualdades en salud: enfoques a lo largo de la vida. Bristol, Política de Prensa, 2003.
175 Graham H. Abordar las desigualdades en salud en Inglaterra: ¿remediar las desventajas de salud, reducir las brechas de salud o reducir los
gradientes de salud? Revista de Política Social, 2004, 33(1):11531.
176 Diácono B et al. Diez años después de la Cumbre Social de Copenhague: La necesidad de políticas sociales efectivas a nivel nacional,
regional y mundial. Programa de Globalización y Política Social (GASPP) Policy Brief No 6. Helsinki, STAKES, 2006. Disponible en
http://gaspp.stakes.fi/NR/rdonlyres/4F9C6B9194FD4042B781 3DB7BB9D7496/0/policybrief6.pdf )
177 Stronks K. Generando evidencia sobre intervenciones para reducir las desigualdades en salud: El caso holandés.
Scandinavian Journal Public Health, 2002, 30 (s59): 215.
178 Graham H., Kelly MP. Desigualdades en salud: conceptos, marcos y políticas. Documento informativo. Londres, Servicio Nacional de Salud
Agencia de Desarrollo de la Salud, 2004.
179 Petticrew M., MacIntyre S. ¿Qué sabemos sobre la efectividad y la rentabilidad de las medidas para reducir las desigualdades en salud?
Panel de Asuntos para la Equidad en Salud (IPEH), Londres, Fundación Nuffield, 2001.
180 Macintyre S, Petticrew M. Las buenas intenciones y la sabiduría recibida no son suficientes. Revista de Epidemiología
y Salud Comunitaria, 2000, 54:8023.
181 Benzeval M. El informe final del módulo de abordaje de las Desigualdades en salud: la evaluación nacional de las zonas de acción en
salud, Un informe para el Departamento de Salud. Londres, Universidad Queen Mary, 2003.
182 Wagstaff, Adán. Aversión a la desigualdad, desigualdades en salud y logros en salud. Trabajo de investigación de políticas
Paper Series 2765. Washington DC, Banco Mundial, 2002.
183 Memorándum de la profesora Margaret Whitehead (PH 76). Cámara de los Comunes. Londres. Disponible en http://
www.publications.parliament.uk/pa/cm199900/cmselect/cmhealth/786/0111602.htm
184 Rafael D ed. Determinantes sociales de la salud: perspectivas canadienses. Toronto, Canadian Scholar's Press Inc.
2004
185 Investigación independiente sobre las desigualdades en salud (informe Acheson). Londres, Stationary Office, 1998.
186 Summerfield C, Gill B. Social Trends No. 35, edición de 2005. Londres, TSO, 2005. Disponible en http://www.
estadísticas.gov.uk/socialtrends35/
187 Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2002: Reducción de riesgos, promoción de una vida sana. Ginebra.
OMS, 2002.
188 Dahlgren G, Whitehead M. Leveling up (parte 2): un documento de debate sobre las estrategias europeas para abordar
desigualdades en salud. Copenhague, Oficina Regional de la OMS para Europa, 2006.
189 Acción intersectorial por la salud: piedra angular de la salud para todos en el siglo XXI. Informe de una conferencia internacional, 2023
de abril de 1997, Halifax, Nueva Escocia, Canadá. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1997.
190 Organización Mundial de la Salud y Fundación Rockefeller. Acción intersectorial para la salud: el camino a seguir.
Informe de la reunión OMS/Fundación Rockefeller sobre acción intersectorial para la salud. 36 de marzo de 1986, Bellagio, Italia. Nueva
York, Fundación Rockefeller, 1986.
191 Meijer E, Stead D. Integración de políticas: ¿Qué significa y cómo se puede lograr? un multi
74
Revisión Disciplinaria. Documento presentado en la Conferencia de Berlín de 2004 sobre las dimensiones humanas del cambio
ambiental global: ecologización de las políticas: interconexiones e integración de políticas. Berlín, 2004.
192 Challis et al., 1988 como se resume en Meijers E y Stead D (2004).
193 Shannon MA, Schmidt CH. Enfoques teóricos para comprender la integración de políticas intersectoriales en los impactos de
políticas intersectoriales de los bosques. En: Actas de la Conferencia del Instituto Forestal Europeo.
Tikkanen I, Glück P, Pajuoka H, eds Instituto Forestal Europeo, Joensuu, 2002.
194 Winchester L. Gestión social municipal de programas de superación de la pobreza en Chile: reflexiones a
partir de la experiencia con el Programa Puente y Chile Solidario [Local social management of antipoverty programs in Chile:
Reflections from the experiece with the Bridge Program and Chile Solidarity]. Paper presented at the X Congreso Internacional del
CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública [X International Congress of the Latin American Center for the
Management of Development (CLAD). Santiago, 1821 Oct. 2005.
195 Ministerio de Salud. Un ciclo de vida: estrategia de salud maorí. Wellington, Ministerio de Salud, 2002.
196 Sullivan H, Judge K, Sewel K. “In the eye of the beholder”: percepciones del impacto local en English Health
Zonas de acción. Ciencias Sociales y Medicina, 2004, 59:1603–12.
197 Muntaner et al. Barrio Adentro de Venezuela: una alternativa al neoliberalismo en salud. Revista Internacional de Servicios de
Salud, 2006, 36(4):80311
198 Stronks K, GunningSchepers L. ¿Debería ser la equidad en salud el objetivo número 1? Diario Europeo de Público
Salud, 1993, 3(2):10411
199 Movimiento por la Salud de los Pueblos. Declaración de Cuenca. Cuenca, 2005.
200 Movimiento de Salud de los Pueblos. La Carta de los Pueblos por la Salud. Dacca, 2000.
201 Asociación Internacional para la Participación Pública. Espectro de Participación Pública. Herramientas de practicantes.
2007. Disponible en http://www.iap2.org/associations/4748/files/IAP2%20Spectrum_vertical.pdf
202 Los ejemplos incluyen programas de educación entre grupos guerrilleros en El Salvador y el uso de los métodos de Paulo Freire
por parte del movimiento sandinista en Nicaragua, citado por Luttrell C y Quiroz S, 2007.
203 Longwe, S. Conciencia de Género: El Elemento Faltante en el Proyecto de Desarrollo del Tercer Mundo. En: Wallace T, March C, eds.
Percepciones cambiantes: escritos sobre género y desarrollo. Oxford, Oxfam, 1991.
204 StewartBrown S. ¿Qué causa las desigualdades sociales: por qué esta pregunta es tabú? Salud Pública Crítica, 2000,
10:23342
205 Mkandawire T. Focalización y universalismo en la reducción de la pobreza. Ginebra. Investigación de las Naciones Unidas
Instituto de Desarrollo Social (UNRISD). Documento del Programa de Desarrollo y Política Social 23, 2005.
75
Determinantes sociales de la salud
acceso al poder, dinero y recursos y las condiciones de la vida diaria : las circunstancias en las que
las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen
[energía] [inversión] [comunidad/gobierno] [agua] [justicia] [alimento]

[proveedores de servicios, educación, etc.] [accesible y seguro] [suministro y seguridad]
ISBN 978 92 4 150085 2
Organización Mundial de la Salud
Avenida Apia
1211 Ginebra 27
Suiza www.who.int/
social_determinants

2 ConceptualframeworkforactiononSDH Eng

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

2 ConceptualframeworkforactiononSDH Eng

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Machine Translated by Google

Exposición: ∏ Entornos físicos saludables y seguros en el vecindario. ∏ Políticas y programas para abordar las exposiciones de grupos

Desigual Políticas ∏ Financiamiento equitativo de la atención médica y protección ∏ Atención y apoyo adicionales para pacientes desfavorecidos

[energía] [inversión] [comunidad/gobierno] [agua] [justicia] [alimento]

También podría gustarte