REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

Serial: C6046EB78169886838135

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

Oficina para tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir Tipo de solicitud
El Paraiso GNB OF184 07/11/2023 a las 03:00 pm Pasaporte de 3 años de vigencia

DATOS PERSONALES

Cédula de identidad Primer Apellido Segundo Apellido

Salas Fragoso
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Ana Paula

DATOS DE NACIONALIDAD

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento

Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Distrito Capital Bolivariano Libertador San Juan 02 05 2023
Ciudad País Nacionalidad
CARACAS Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia Ciudad

Distrito Capital Bolivariano Libertador El Recreo CARACAS
Urbanización Teléfonos
EL RECREO (0424) 212-9034
Nº Casa o apto. Avenida / calle
6 CASANOVA

DATOS DEL PAGO

Fecha de pago Monto Cédula del titular de la cuenta Banco emisor Número de orden
01/11/2023 03:51:48 pm Bs 3796.58 V31201439 Banco de Venezuela 524689

RECAUDOS A CONSIGNAR:

- Copia certificada de Acta de nacimiento del Niño, Niña o Adolescente

- Cédula de identidad de quien acompaña al Niño, Niña o Adolescente

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del solicitante

___________________________________

Este trámite de identidad tiene un costo único de 1.8 petros, según la conversión de la petrocalculadora. La cancelación comprobada
de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto para el funcionario público, como
para el Usuario.
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

Quien suscribe, Ana Paula Salas Fragoso, titular de la cédula de

identidad N° , mediante la presente declaro y afirmo de forma irrevocable, que
los datos suministrados en la presente planilla son ciertos, verdaderos y
correctos, correspondiendo a mis datos de identificación o a los de mi
representado (a). De igual forma, entiendo que los datos aquí aportados, serán
utilizados en los campos de identificación de mi pasaporte o prórroga o en el
pasaporte o prórroga de mi representado (a), por lo que cualquier error en su
llenado o transcripción, será de mi entera y única responsabilidad, sin perjuicio
de las consecuencias pecuniarias, civiles, penales o administrativas que
pudieran desprenderse del llenado de la misma bien sea por errores u
omisiones en su contenido o por haber delegado tal responsabilidad a terceras
personas.

En tal sentido, el Servicio Administrativo de Identificación, Migración y

Extranjería no se hará responsable por los errores que pudieran presentarse en
el contenido del Pasaporte o Prórroga como consecuencia del incorrecto
llenado de los datos de identificación de la planilla de datos personales, bien
sea por el titular o por cualquier tercero a quien le haya delegado tal
responsabilidad, en cuyo caso procederá a la anulación del pasaporte
defectuoso, siendo responsabilidad del titular dar inicio al trámite de solicitud
de un nuevo pasaporte y de pagar el importe correspondiente al mismo.