UNIVERSIDAD POPULAR AUTÓNOMA DEL

ESTADO DE PUEBLA
FACULTAD DE MEDICINA

INFECTOLOGÍA

ARTÍCULO EBOLA

Alumno(a): Jennifer Moctezuma Vargas

ID: 3468893

Fecha de entrega: 4 de noviembre de 2022

Periodo Otoño 2022

ENLACE AL ARTICULO ORIGINAL:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1901594

ÍNDICE
TRADUCCIÓN DEL ARTICULO........................................................................................................2
RESUMEN...................................................................................................................................11
CONCLUSIÓN..............................................................................................................................13

TRADUCCIÓN DEL ARTICULO

ÉBOLA
Heinz Feldmann, MD, Armand Sprecher, MD y Thomas W. Geisbert, Ph.D.
El virus del Ébola (EBOV) fue el miembro más conocido y estudiado de la
familia Filoviridae (orden Mononegavirales) mucho antes de la devastadora
epidemia de África Occidental de 2013-2016. El taxón virológico Filoviridae se
definió en 1982 y posteriormente se modificó periódicamente para adaptarse a
los cambios. Estas modificaciones y el desafortunado cambio de nombre de los
términos de uso común han hecho que la taxonomía de los filovirus sea
confusa. Hoy, EBOV se refiere al virus miembro específico de la especie tipo
Zaire ebolavirus en el género ebolavirus.
La historia de los filovirus involucra en gran medida brotes humanos. El virus de
Marburg (MARV) fue el primer filovirus que se descubrió, en 1967. El EBOV y
el virus de Sudán (SUDV) se descubrieron conjuntamente en 1976 en la
República Democrática del Congo (RDC) y Sudán del Sur, respectivamente.
Posteriormente, se descubrieron dos ebolavirus adicionales. Se descubrió que
era patógeno en humanos: Taï Forest virus (TAFV) en Côte d'Ivoire en 1994 y
Bundibugyo virus (BDBV) en Uganda en 2007. Reston virus (RESTV),
importado a los Estados Unidos desde Filipinas en 1989– 1990, ha sido
durante mucho tiempo la excepción, ya que parece infectar a los humanos solo
de manera subclínica. Inesperadamente, surgió en cerdos en Filipinas, y se
detectaron secuencias de RESTV en cerdos en China, lo que generó temor
sobre la seguridad alimentaria. El potencial zoonótico de RESTV sigue sin estar
claro, y se necesita con urgencia una investigación de ese potencial.
Más recientemente, se detectaron genomas de nuevos filovirus en especies de
murciélagos y peces. El virus Lloviu (LLOV), género cuevavirus, se secuenció a
partir de murciélagos (Miniopterus schreibersii) en España y Hungría. Se
encontraron secuencias del virus Mÿnglà (MLAV) en especies chinas de
rousettus que representan el género recientemente propuesto, dianlovirus. Se
descubrieron secuencias del virus Bombali (BOMV) en murciélagos de Sierra
Leona, Guinea y Kenia; se considera que el virus es una nueva especie de
ebolavirus. Finalmente, los filovirus derivados de peces constituyen miembros
de dos nuevos géneros, striavirus y thamnovirus. Dado que no hay
aislamientos disponibles, el potencial zoonótico y patógeno desconocido de
estos nuevos filovirus es un problema de salud pública.
Características virológicas
Los filovirus son partículas filamentosas envueltas con un genoma de ARN de
sentido negativo no segmentado. El ARN genómico está encapsulado por la
proteína del núcleo y, junto con la polimerasa L, la proteína del virión cofactor
de la polimerasa (VP) 35, y el activador de la transcripción VP30, constituye la
nucleocápside con función de replicasa y transcriptasa. Esta estructura
interactúa con la VP24 asociada a la nucleocápside y está rodeada por la
proteína de matriz VP40, el impulsor de la formación de partículas. El pico viral
está formado por la única glicoproteína transmembrana trimérica y media la
entrada viral; también representa un objetivo importante para las respuestas
inmunitarias del huésped. Con todos los ébolavirus, a diferencia de los
marburgvirus, la edición del ARN resulta en la expresión de glicoproteínas. El
producto principal del gen de la glicoproteína es una glicoproteína soluble, no
estructural secretada que se ha implicado en la subversión antigénica.16 Los
filovirus se replican en el citoplasma de sus células diana.16-18 Las partículas
virales se adhieren a la superficie celular a través de la unión de la
glicoproteína a múltiples factores de unión, como las lectinas de tipo C, y la
absorción celular se produce en gran medida a través de macropinocitosis.
Posteriormente, las proteasas de cisteína en la endosoma escinden la
glicoproteína, lo que le permite unirse al receptor Niemann-Pick C1 e inicie la
fusión de membranas. Este proceso libera el genoma en el citosol, donde se
produce la transcripción y replicación por parte de la replicasa viral a través de
un intermediario de antígeno de sentido positivo que funciona como plantilla
para los genomas de sentido negativo de la progenie. Los ribosomas del
huésped traducen los transcritos virales de ARN de sentido positivo, lo que
lleva al ensamblaje intracelular de la nucleocápside y la gemación de la
membrana plasmática. El conocimiento de los filovirus se basa en gran medida
en estudios de EBOV y MARV, pero se cree que todos los filovirus siguen
principios similares en biología celular, con ciertas distinciones, como
alteraciones en la estructura genómica, la propiedad antagonista del interferón
y la edición del ARN. A lo largo de los años, se han establecido sistemas de
modelado del ciclo de vida para EBOV y MARV que se pueden utilizar de forma
segura en laboratorios de nivel 1 y 2 de bioseguridad. Estos sistemas han sido
fundamentales para comprender la replicación de los filovirus y fomentarán el
desarrollo terapéutico. Los esfuerzos futuros deberían centrarse en estudiar las
diferencias entre estos virus y los filovirus descubiertos más recientemente con
potencial patógeno desconocido.
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y ECOLÓGICAS
Los filovirus son patógenos zoonóticos mantenidos en especies reservorio, tal
vez murciélagos, con un contagio ocasional en humanos y otros mamíferos,
que pueden servir como huéspedes finales, intermedios o amplificadores. Este
concepto, sin embargo, se ha establecido solo para MARV, con aislamiento de
Rousettus aegyptiacus. Múltiples especies de murciélagos han sido implicadas
como portadoras de ébolavirus, pero el aislamiento viral aún no ha tenido éxito.
Esto es poco común y puede explicarse por bajas cargas virales, baja
susceptibilidad de las líneas celulares o inhibidores en el tejido de los
murciélagos. Dado que los murciélagos probablemente se cazan para el
consumo alimentario en los países africanos, la falta de identificación del
reservorio es una preocupación con respecto a las medidas preventivas.
Los filovirus patógenos humanos parecen ser epizoóticos en regiones cercanas
al ecuador africano. El EBOV ha causado la mayoría de los brotes en los
países de África central y occidental, donde es más probable que SUDV, BDBV
y los marburgvirus MARV y Ravn virus (RAVV) causen la enfermedad en África
oriental. Se sabe que RESTV circula en Filipinas y es probable que circule en
otras partes de Asia. Con los programas de detección de patógenos en curso,
es probable que se descubran nuevos filovirus. La evaluación del potencial
patógeno para los humanos ayudará a determinar la amenaza para la salud
pública que representan estos filovirus. Debido a que las herramientas para
modelar y predecir los brotes se han vuelto más sofisticadas, la investigación
futura debería poder enfocarse en predecir la aparición de filovirus para facilitar
la preparación de la salud pública.
Los virus epizoóticos y endémicos circulan en animales y humanos,
respectivamente, pero esto no se ha demostrado de manera convincente para
ningún filovirus. El resurgimiento frecuente de EBOV en la República
Democrática del Congo y Gabón alrededor de 2000 y el de MARV en Uganda
una década más tarde respalda la hipótesis de que estos filovirus son
epizoóticos a nivel regional. El descubrimiento de la persistencia de EBOV en
humanos puede indicar un potencial para circular temporalmente en personas.
Actualmente, sin embargo, ni el EBOV ni otros filovirus pueden considerarse
endémicos en ninguna parte; si lo fueran, podría resultar en una transmisión
continua de persona a persona, un pensamiento inquietante.
ENFERMEDAD Y PATOGENIA
La enfermedad clínica ya no se conoce como Ebola o fiebre hemorrágica de
Marburg, sino como Ebola o enfermedad por el virus de Marburg (EVD o MVD),
que refleja mejor los síntomas variables y minimiza el sangrado como un sello
clínico. El período de incubación es de 2 a 21 días (típicamente, de 6 a 10 días)
y probablemente depende del filovirus, así como de la dosis y vía de
exposición. Inicialmente, la infección se manifiesta como una enfermedad febril
inespecífica caracterizada por malestar general, fatiga y mialgia. Unos días
después, se desarrollan manifestaciones gastrointestinales en muchos
pacientes, con anorexia, náuseas, vómitos y diarrea. Las pérdidas de líquidos
pueden ser sustanciales, hasta 10 litros por día. Otros signos y síntomas
comunes son disfagia, dolor de cabeza, inyección conjuntival, dolor abdominal,
artralgia y erupción maculopapular. Las anormalidades hemorrágicas ocurren
en menos de la mitad de los pacientes afectados, generalmente manifestadas
como sangrado de las encías, petequias, supuración de los sitios de
venopunción, hemorragia subconjuntival y sangre en el vómito y las heces.
Las infecciones por filovirus generalmente comienzan con el depósito de
partículas virales en las membranas mucosas y quizás en la piel; en ocasiones,
la infección se produce por vía percutánea. Después de la absorción de las
partículas virales por parte de las células dendríticas y los macrófagos, la
replicación del filovirus detiene de manera potente las respuestas inmunitarias
innatas tempranas al bloquear la producción y la señalización del interferón. La
diseminación probablemente se produce a través de la migración de las células
dendríticas a los tejidos linfoides y la liberación del virus a la circulación, lo que
lleva a la infección de los macrófagos fijados en el hígado, el bazo y otros
tejidos. Luego, la infección se propaga a los hepatocitos, fibroblastos y otras
células adyacentes.
La enfermedad está causada por los efectos directos de la replicación viral y
las respuestas del huésped a la infección. La replicación viral conduce a la
formación de cuerpos de inclusión intracelulares, seguidos de la lisis celular.
Aparecen islas de necrosis en el hígado, con una elevación proporcional de los
niveles de enzimas hepáticas. La miositis provoca dolores y debilidad muscular,
junto con la elevación de los niveles de creatina quinasa y aspartato
aminotransferasa. Las células tubulares renales y el epitelio glomerular se ven
afectados, contribuyendo a la disfunción renal. Las respuestas del huésped
incluyen la producción de citocinas y quimiocinas proinflamatorias por parte de
las células dendríticas, los macrófagos y los monocitos infectados. Estas
respuestas inmunitarias provocan la activación de las células T, que se vuelve
ineficaz en los casos graves o mortales debido al agotamiento y la apoptosis de
las células T, seguido de una respuesta inmunitaria adaptativa deteriorada. Los
mediadores proinflamatorios provocan una disfunción de las células
endoteliales, seguida de un aumento de la permeabilidad vascular y de la
extravasación de líquidos. Los macrófagos infectados producen factor tisular
con depósito de fibrina en el bazo, los tejidos linfoides, los glomérulos y los
túbulos proximales renales. El consumo de factores de coagulación (de los
microtrombos diseminados), la disfunción endotelial y la inhibición de la función
plaquetaria contribuyen a la coagulopatía. Las anomalías microvasculares, la
hipovolemia y las pérdidas adicionales de líquidos a través de los vómitos y la
diarrea conducen finalmente a la hipoperfusión tisular y al fallo multiorgánico.
Durante la epidemia de 2013-2016 del virus del Ébola, se observaron dolores
musculares y óseos, cefaleas, encefalitis y problemas oculares en los
supervivientes, que se denominaron colectivamente "síndromes post-ébola".
Históricamente, los filovirus se han detectado en múltiples fluidos corporales,
como la leche materna y el semen, en los supervivientes de la infección. La
persistencia en el semen, con el potencial de transmisión sexual más de 500
días después de la aparición de la enfermedad, es una grave preocupación. Sin
embargo, la transmisión tanto tiempo después del inicio de la enfermedad es
muy rara, con efectos indeterminados.
DIAGNÓSTICO
Se han establecido múltiples técnicas para los métodos de diagnóstico de
laboratorio de la detección de filovirus, incluyendo ensayos para la detección
del genoma viral, el antígeno viral y las respuestas inmunes del huésped,
incluso en operaciones de campo. En la epidemia de EBOV de África
Occidental, se implementó una tecnología de secuenciación in situ de alto nivel
para mejorar la respuesta al brote. Además, se dispone de pruebas sencillas a
pie de cama para detectar el antígeno viral. La técnica más utilizada para
diagnosticar las infecciones agudas es un ensayo cuantitativo de reacción en
cadena de la polimerasa en tiempo real (qRT-PCR), preferentemente dirigido a
dos localizaciones genómicas distintas para minimizar los resultados falsos
negativos debidos a mutaciones genómicas en evolución. Se espera que el
ensayo qRT-PCR sea positivo en los pacientes sintomáticos, con una viremia
creciente en los casos mortales. Sin embargo, dado que el ensayo puede ser
negativo al principio del curso de la enfermedad, se justifica la realización de
pruebas de seguimiento en pacientes con pruebas inicialmente negativas que
tienen síntomas continuos. En el pasado, se requerían resultados negativos en
al menos dos pruebas consecutivas para el alta del centro de tratamiento. A
pesar de las mejoras en el diagnóstico de laboratorio, los casos individuales de
EVD o MVD pueden seguir siendo difíciles de diagnosticar, ya que la
evaluación clínica es fundamental. En entornos de atención primaria mal
preparados, el diagnóstico se ve aún más obstaculizado por la falta de
capacidades técnicas. La transferencia de tecnología y la formación aún están
en pañales en muchos países africanos, pero la concienciación sobre los
filovirus ha aumentado, y con tecnologías sencillas y más fiables, hay
perspectivas de mejora.
ATENCIÓN DEL PACIENTE
El cuidado de los pacientes ha tenido tradicionalmente tres componentes:
cuidados de apoyo para mantener o restaurar la fisiología normal, tratamiento
del malestar o la angustia, y tratamiento presuntivo de cualquier infección
actual no diagnosticada. El trastorno más grave es la hipoperfusión derivada
de los déficits de volumen debidos a las pérdidas gastrointestinales y a las
fugas vasculares, así como a la coagulación intravascular. Por lo tanto, la
intervención principal es la reposición de volumen mediante rehidratación oral o
infusión intravenosa de cristaloides. Con la llegada de las pruebas bioquímicas
in situ, los cuidados incluyen ahora la corrección de los niveles de electrolitos y
la hipoglucemia, así como la satisfacción de las necesidades nutricionales. En
los entornos de cuidados críticos avanzados, puede utilizarse un apoyo
adicional, como la nutrición parenteral o la terapia de reemplazo renal. A los
pacientes con cefalea, mialgias y artralgias se les pueden ofrecer agentes
analgésicos. La náusea y los vómitos pueden aliviarse con el uso de agentes
antieméticos. No menos importante es el apoyo psicológico para ayudar a los
pacientes a afrontar la ansiedad, el estrés y el miedo.
Se ha documentado la coinfección, ya sea una enfermedad tropical coincidente
o una infección debida a la EVD o la MVD. La frecuencia de las coinfecciones y
las limitadas opciones de diagnóstico en la mayoría de los entornos
asistenciales han llevado a un tratamiento presuntivo con agentes antipalúdicos
y antibióticos de amplio espectro. Los futuros avances en el diagnóstico
deberían permitir un tratamiento antimicrobiano más específico.
TRATAMIENTO DE INVESTIGACIÓN
Los esfuerzos para desarrollar tratamientos específicos comenzaron poco
después del descubrimiento de los filovirus, pero cuando se produjo la
epidemia de Ébola en África Occidental, la eficacia sólo se había demostrado
en estudios preclínicos. Durante el brote de África Occidental se llevaron a
cabo ensayos clínicos de terapias prometedoras, incluyendo plasma de
convalecencia o sangre completa,44,45 anticuerpos,46 pequeños ARN de
interferencia,47 e inhibidores de moléculas pequeñas (favipiravir),48 pero
ninguno mostró una eficacia significativa.
En el reciente brote de ébola en la RDC, cuatro medicamentos en
investigación, los cócteles de anticuerpos monoclonales ZMapp (Mapp
Biopharmaceutical) y REGN-EB3 (Regeneron Pharmaceuticals), un único
anticuerpo monoclonal (MAb114, Ridgeback Biotherapeutics) y remdesivir
(Gilead Sciences), un fármaco antivírico de molécula pequeña, se han
administrado a cientos de pacientes en el marco del Uso Urgente Supervisado
de Intervenciones No Registradas y en Investigación (MEURI) y en un ensayo
clínico aleatorio. Los resultados provisionales del ensayo Pamoja Tulinde
Maisha (PALM) indicaron una mejora significativa de la supervivencia de los
pacientes que recibieron MAb114 o REGN-EB3, en comparación con los que
recibieron remdesivir o ZMapp; los pacientes que recibieron ZMapp sirvieron de
grupo de control sobre la base de los resultados del ensayo Partnership for
Research on Ebola Virus in Liberia II (PREVAIL II). Sorprendentemente, el
ZMapp obtuvo peores resultados en el ensayo PALM que en el ensayo
PREVAIL II. Las razones siguen sin estar claras, y es posible que se necesiten
más análisis para arrojar más luz sobre las posibles diferencias entre los
grupos de tratamiento. Resulta interesante que los pacientes que recibieron
atención y tratamiento en las primeras fases de la enfermedad obtuvieran
mejores resultados que los que entraron en las unidades de tratamiento del
ébola más tarde, lo que no había sucedido anteriormente. También fue
sorprendente el hecho de que los extremos de edad, que habían afectado
negativamente a los resultados en brotes anteriores, no se asociaran con
diferencias en los resultados en el ensayo PALM. Los pacientes en los que la
EVD se desarrolló a pesar de la vacunación previa contra el EBOV tuvieron
resultados mucho mejores que los pacientes que no habían sido vacunados.
Un análisis que incluyó a los pacientes que recibieron la misma terapéutica en
el marco de MEURI que se proporcionó en el ensayo PALM mostró resultados
sorprendentemente similares, a pesar de la falta de asignaciones de
tratamiento aleatorias y de los procedimientos del ensayo.
En general, en el marco de MEURI y en el ensayo PALM, la especificidad de
los anticuerpos, las dosis inicialmente más altas de anticuerpos y quizás la
farmacocinética más favorable de los anticuerpos humanos pueden haber
conferido una ventaja. Remdesivir puede tener un inicio de acción más tardío
en comparación con los anticuerpos; sin embargo, el fármaco tiene una
aplicabilidad más amplia y, con los anticuerpos, puede representar un enfoque
terapéutico sinérgico. Los resultados preliminares de MEURI y del ensayo
PALM permiten esperar nuevas mejoras en el tratamiento de la EVD con
nuevas y mejores terapias de investigación o enfoques diferentes (por ejemplo,
terapia combinada). En particular, ZMapp, REGN-EB3 y MAb114 proporcionan
protección contra el EBOV por sí solos, mientras que el éxito preclínico más
reciente con anticuerpos humanos de nueva generación estratégicamente
diseñados (es decir, MBP134, FVM04 y CA45) ha mostrado protección contra
el EBOV, el SUDV y el BDBV, un avance prometedor.
VACUNAS
El desarrollo de vacunas comenzó en los años 70 con preparaciones virales
inactivadas y fue seguido en los años 80 y 90 por enfoques de vacunas de
subunidades y de ADN. En las dos últimas décadas se ha intensificado el uso
de vacunas vectorizadas y enfoques combinados. A excepción de las vacunas
basadas en el ADN y en el adenovirus, ninguna de estas vacunas candidatas
había superado la fase preclínica cuando se produjo la epidemia de ébola en
África Occidental. Esta falta de preparación para el VEB se corrigió finalmente
con varios enfoques que pasaron rápidamente a los ensayos clínicos. Uno de
los enfoques es una vacuna vectorial viva atenuada de una sola inyección
basada en un virus de la estomatitis vesicular recombinante que expresa la
glicoproteína del virus del Ébola del Zaire (rVSV-ZEBOV-GP [ERVEBO,
Merck]), cuya eficacia se probó con éxito en un ensayo aleatorio en Guinea
durante la epidemia de África Occidental. La vacuna, que fue aprobada por la
Agencia Europea de Medicamentos y la Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE. UU., se ha administrado ampliamente en el brote de
EBOV de la RDC, con resultados preliminares prometedores (97,5% de eficacia
para los vacunados con un inicio de la enfermedad más de 10 días después de
la vacunación, y 88,1% para todos los que tienen EVD, independientemente del
momento del inicio de la enfermedad). Los avances en el desarrollo de otras
vacunas, como la vacuna contra el adenovirus 3 de los chimpancés (ChAd3-
EBO-Z, GlaxoSmithKline) y el régimen heterólogo de cebado y refuerzo que
contiene el AdVac de Janssen para el cebado, seguido de las tecnologías de
Bavarian Nordic modified vaccinia Ankara (MVA-BN) para el refuerzo (Johnson
& Johnson), están cerrando la brecha entre la investigación y el uso clínico.
Dado que se dispone de vacunas candidatas seguras e inmunogénicas, la
cuestión sigue siendo qué estrategia elegir para un grupo objetivo específico.
La vacuna rVSV-ZEBOV de una sola inyección parece ser valiosa cuando se
necesita una inmunidad rápida, por ejemplo, cuando el objetivo es dirigirse a
los contactos de los pacientes infectados, así como a los posibles contactos
futuros de los contactos actuales, mucho antes de su exposición. El régimen de
refuerzo primario puede proporcionar una respuesta inmunitaria más duradera,
que tarda más en desarrollarse. Dado que el refuerzo MVA contiene
secuencias de glicoproteínas para múltiples filovirus y una secuencia de
nucleoproteínas para el TAFV, puede proporcionar una protección cruzada. En
general, un enfoque de primo-boost puede ser preferible para las personas que
están en riesgo de exposición debido a su ocupación, como los trabajadores de
la salud, pero el nivel de eficacia que se puede lograr con el régimen de primo
solo es desconocido. No obstante, el régimen de refuerzo de la vacuna
principal se ha añadido recientemente a la vacunación en anillo en la RDC
como un segundo enfoque, en forma de vacunación emergente y de
vacunación geográfica específica para hacer frente a los problemas de
seguridad y a las tensiones de la comunidad
(www.who.int/immunization/policy/position_papers/interim_ebola_recommendat
ions_may_2019.pdf), en zonas donde no hay transmisión activa. En el futuro,
es necesario abordar cuestiones como la eficacia, la estabilidad, el
almacenamiento, el transporte y la administración de las vacunas, así como la
adecuación del suministro, para varios de los productos de vacunación.
Las respuestas inmunitarias protectoras frente a las infecciones por filovirus en
la naturaleza aún no están definidas, y se desconocen los correlatos o incluso
los mecanismos de protección. Además, la respuesta inmunitaria protectora
proporcionada por la vacunación puede diferir mucho entre los candidatos a
vacuna y también puede diferir de la respuesta inmunitaria a la infección
natural. El correlato más cercano en la actualidad parece ser la respuesta total
de IgG a la glicoproteína del EBOV.
GESTIÓN DE BROTES
La respuesta integral a un brote de filovirus es una tarea compleja. Los
principales objetivos son identificar y aislar los casos sospechosos para
prevenir la transmisión y atender a los pacientes con EVD o MVD para salvar
vidas. Dada la imprecisa presentación clínica temprana y sus similitudes con
las enfermedades tropicales comunes, la identificación de los casos requiere
definiciones de casos fiables, vinculación epidemiológica y confirmación de
laboratorio.
Otro componente importante de la respuesta a un brote es el seguimiento de
los contactos de los pacientes infectados. Los contactos, que históricamente
han sido una media de 10 a 15 por paciente, son controlados diariamente
durante 21 días, el periodo máximo de incubación, lo que hace que el
seguimiento de los contactos sea un esfuerzo que requiere muchos recursos.
Existe un alto riesgo de transmisión de la enfermedad durante los funerales
tradicionales, lo que requiere prácticas de entierro que minimicen el riesgo de
transmisión y respeten los valores culturales. La desinfección del entorno (por
ejemplo, en los funerales y los centros de tratamiento), contaminado por las
personas infectadas y los cadáveres, es otra actividad importante de control de
la enfermedad.
La necesidad crucial de proteger al personal sanitario complica casi todos los
aspectos de la gestión de los brotes. Con el pequeño inóculo infeccioso, los
pocos tratamientos y la gravedad de la enfermedad, se ha desarrollado una
práctica de tolerancia cero. La imagen icónica de los trabajadores sanitarios es
su equipo de protección personal. Este equipo tiene muchos inconvenientes,
pero ninguno mayor que el estrés térmico, que limita en gran medida el tiempo
de permanencia en un entorno asistencial en condiciones tropicales.
La introducción de vacunas y terapias eficaces tiene un gran potencial no sólo
para mejorar los resultados para los pacientes, sino también para mejorar el
control de los brotes. La disponibilidad de estos agentes puede suponer un
fuerte incentivo para que los pacientes con EVD o MVD se pongan
rápidamente en conocimiento de los sistemas de vigilancia y para que las
personas con riesgo de exposición respondan al rastreo de contactos, siempre
que se perciba claramente el beneficio de las vacunas.
Puede que nada sea tan importante como el compromiso de la comunidad y la
percepción del público. La transmisión de la enfermedad sólo se detiene
cuando la comunidad deja de atender a los enfermos en entornos no
protegidos y de enterrar a los muertos de forma insegura. Los programas
tienen como objetivo animar a la población a alertar rápidamente a las
autoridades sobre los casos febriles o las muertes inexplicables, en lugar de
atender a los enfermos en casa o realizar entierros sin protección. Otro
componente importante es la educación pública sobre la enfermedad y las
medidas de control. Estos mensajes sólo serán eficaces si la comunidad confía
en el mensajero. Los brotes pueden producirse en lugares donde la
desconfianza en el gobierno nacional y en la intervención exterior es muy alta,
como se observa actualmente en la RDC. En entornos de desconfianza, la
introducción de contramedidas experimentales puede, de hecho, reforzar la
desconfianza. Cuando la gente muere en las aldeas en las que se desplegaron
las vacunas y en los centros de tratamiento en los que se utilizan
medicamentos experimentales, pueden empezar a extenderse los rumores de
experimentos desagradables. A menos que se prepare el terreno para la
intervención, se expliquen las acciones y se respondan las preguntas, estos
nuevos desarrollos pueden ser considerados como una amenaza.
PERSPECTIVA DE FUTURO
Hemos recorrido un largo camino desde la epidemia que devastó África
Occidental. Hemos conseguido traducir los frutos de la investigación de
laboratorio en nuevos diagnósticos, terapias y vacunas. Ahora nos enfrentamos
a los retos de producir e implementar estas herramientas y de llevarlas hacia la
licencia, lo que se ha conseguido recientemente para ERVEBO. Para hacer
frente a estos retos, serán útiles programas como la Coalición para las
Innovaciones en la Preparación ante las Epidemias. El siguiente gran reto es
utilizar con éxito estas herramientas para ayudar a controlar los brotes.
Proporcionar recursos que estén a disposición de los más necesitados requiere
la confianza de la población receptora. El actual brote en la RDC demuestra
que la confianza no es un hecho y que el valor de estas herramientas no es
evidente.
El EBOV es sólo uno de los muchos patógenos desatendidos para los que
estamos mal preparados. ¿Podemos generar el impulso y asegurar la
financiación para abordar otras enfermedades tropicales desatendidas? Para
ello sería necesario un entorno en el que las estrategias globales que abordan
las enfermedades infecciosas y la salud pudieran aplicarse rápida y
eficazmente. Los esfuerzos para lograr este objetivo comienzan con la
vigilancia e incluyen la comunicación rápida; el intercambio irrestricto de
información y reactivos; el compromiso de colaboración temprana del gobierno,
la industria y la academia; las respuestas rápidas y coordinadas; la educación
de la comunidad y el fomento de la confianza; y, por último, el establecimiento y
mantenimiento de las capacidades de respuesta locales. ¿Ya lo hemos
conseguido? No, pero estamos avanzando lentamente en la dirección correcta.

RESUMEN
Los filovirus son partículas filamentosas envueltas con un genoma de ARN de
sentido negativo no segmentado. El ARN genómico está encapsulado por la
proteína del núcleo y, junto con la polimerasa L, la proteína del virión cofactor
de la polimerasa (VP) 35, y el activador de la transcripción VP30, constituye la
nucleocápside con función de replicasa y transcriptasa. Esta estructura
interactúa con la VP24 asociada a la nucleocápside y está rodeada por la
proteína de matriz VP40 que es el impulsor de la formación de partículas. El
pico viral está formado por la única glicoproteína transmembrana trimétrico y
media la entrada viral y también representa un objetivo importante para las
respuestas inmunitarias del huésped.
Los filovirus patógenos humanos parecen ser epizoóticos en regiones cercanas
al ecuador africano. El EBOV ha causado la mayoría de los brotes en los
países de África central y occidental, donde es más probable que SUDV, BDBV
y los marburgvirus MARV y Ravn virus (RAVV) causen la enfermedad en África
oriental. RESTV circula en Filipinas y es probable que circule en otras partes de
Asia.
La enfermedad clínica ya no se conoce como Ébola o fiebre hemorrágica de
Marburg, sino como Ébola o enfermedad por el virus de Marburg, que refleja
mejor los síntomas variables y minimiza el sangrado como un sello clínico. El
período de incubación es de 2 a 21 días (típicamente, de 6 a 10 días) y
probablemente depende del filovirus, así como de la dosis y vía de exposición.
Inicialmente, la infección se manifiesta como una enfermedad febril inespecífica
caracterizada por malestar general, fatiga y mialgia. Unos días después, se
desarrollan manifestaciones gastrointestinales en muchos pacientes, con
anorexia, náuseas, vómitos y diarrea. Las pérdidas de líquidos pueden ser
sustanciales, hasta 10 litros por día. Otros signos y síntomas comunes son
disfagia, dolor de cabeza, inyección conjuntival, dolor abdominal, artralgia y
erupción maculopapular. Las anormalidades hemorrágicas ocurren en menos
de la mitad de los pacientes afectados, generalmente manifestadas como
sangrado de las encías, petequias, supuración de los sitios de venopunción,
hemorragia subconjuntival y sangre en el vómito y las heces.
La enfermedad está causada por los efectos directos de la replicación viral y
las respuestas del huésped a la infección. La replicación viral conduce a la
formación de cuerpos de inclusión intracelulares, seguidos de la lisis celular.
Aparecen islas de necrosis en el hígado, con una elevación proporcional de los
niveles de enzimas hepáticas. La miositis provoca dolores y debilidad muscular,
junto con la elevación de los niveles de creatina quinasa y aspartato
aminotransferasa. Las células tubulares renales y el epitelio glomerular se ven
afectados por lo que contribuyen a la disfunción renal.
Las respuestas del huésped incluyen la producción de citocinas y quimiocinas
proinflamatorias por parte de las células dendríticas, los macrófagos y los
monocitos infectados. Estas respuestas inmunitarias provocan la activación de
las células T, que se vuelve ineficaz en los casos graves o mortales debido al
agotamiento y la apoptosis de las células T, seguido de una respuesta
inmunitaria adaptativa deteriorada. Los mediadores proinflamatorios provocan
una disfunción de las células endoteliales, seguida de un aumento de la
permeabilidad vascular y de la extravasación de líquidos. Los macrófagos
infectados producen factor tisular con depósito de fibrina en el bazo, los tejidos
linfoides, los glomérulos y los túbulos proximales renales. El consumo de
factores de coagulación (de los microtrombos diseminados), la disfunción
endotelial y la inhibición de la función plaquetaria contribuyen a la coagulopatía.
Las anomalías microvasculares, la hipovolemia y las pérdidas adicionales de
líquidos a través de los vómitos y la diarrea conducen a la hipoperfusión tisular
y al fallo multiorgánico.
La técnica más utilizada para diagnosticar las infecciones agudas es un ensayo
cuantitativo de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (qRT-PCR),
preferentemente dirigido a dos localizaciones genómicas distintas para
minimizar los resultados falsos negativos debidos a mutaciones genómicas en
evolución. Se espera que el ensayo qRT-PCR sea positivo en los pacientes
sintomáticos, con una viremia creciente en los casos mortales. Sin embargo,
dado que el ensayo puede ser negativo al principio del curso de la enfermedad,
se justifica la realización de pruebas de seguimiento en pacientes con pruebas
inicialmente negativas que tienen síntomas continuos.
El cuidado de los pacientes ha tenido tradicionalmente tres componentes:
cuidados de apoyo para mantener o restaurar la fisiología normal, tratamiento
del malestar o la angustia, y tratamiento presuntivo de cualquier infección
actual no diagnosticada. El trastorno más grave es la hipoperfusión derivada
de los déficits de volumen debidos a las pérdidas gastrointestinales y a las
fugas vasculares, así como a la coagulación intravascular. Por lo tanto, la
intervención principal es la reposición de volumen mediante rehidratación oral o
infusión intravenosa de cristaloides. Con la llegada de las pruebas bioquímicas
in situ, los cuidados incluyen ahora la corrección de los niveles de electrolitos y
la hipoglucemia, así como la satisfacción de las necesidades nutricionales. En
los entornos de cuidados críticos avanzados, puede utilizarse un apoyo
adicional, como la nutrición parenteral o la terapia de reemplazo renal. A los
pacientes con cefalea, mialgias y artralgias se les pueden ofrecer agentes
analgésicos. La náusea y los vómitos pueden aliviarse con el uso de agentes
antieméticos. También es importante el apoyo psicológico para ayudar a los
pacientes a afrontar la ansiedad, el estrés y el miedo.
Los resultados provisionales del ensayo Pamoja Tulinde Maisha (PALM)
indicaron una mejora significativa de la supervivencia de los pacientes que
recibieron MAb114 o REGN-EB3, en comparación con los que recibieron
remdesivir o ZMapp; los pacientes que recibieron ZMapp sirvieron de grupo de
control sobre la base de los resultados del ensayo Partnership for Research on
Ebola Virus in Liberia II (PREVAIL II). Sorprendentemente, el ZMapp obtuvo
peores resultados en el ensayo PALM que en el ensayo PREVAIL II.
Remdesivir puede tener un inicio de acción más tardío en comparación con los
anticuerpos; sin embargo, el fármaco tiene una aplicabilidad más amplia y, con
los anticuerpos, puede representar un enfoque terapéutico sinérgico. Los
resultados preliminares de MEURI y del ensayo PALM permiten esperar
nuevas mejoras en el tratamiento de la EVD con nuevas y mejores terapias de
investigación o enfoques diferentes (por ejemplo, terapia combinada). En
particular, ZMapp, REGN-EB3 y MAb114 proporcionan protección contra el
EBOV por sí solos, mientras que el éxito preclínico más reciente con
anticuerpos humanos de nueva generación estratégicamente diseñados (es
decir, MBP134, FVM04 y CA45) ha mostrado protección contra el EBOV, el
SUDV y el BDBV, un avance prometedor.
El desarrollo de vacunas comenzó en los años 70 con preparaciones virales
inactivadas y fue seguido en los años 80 y 90 por enfoques de vacunas de
subunidades y de ADN. En las dos últimas décadas se ha intensificado el uso
de vacunas vectorizadas y enfoques combinados.
Uno de los enfoques es una vacuna vectorial viva atenuada de una sola
inyección basada en un virus de la estomatitis vesicular recombinante que
expresa la glicoproteína del virus del Ébola del Zaire (rVSV-ZEBOV-GP
[ERVEBO, Merck]), cuya eficacia se probó con éxito en un ensayo aleatorio en
Guinea durante la epidemia de África Occidental. La vacuna, que fue aprobada
por la Agencia Europea de Medicamentos y la Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE. UU., se ha administrado ampliamente en el brote de
EBOV de la RDC, con resultados preliminares prometedores

CONCLUSIÓN
Como conclusión, el ébola es una enfermedad por el virus de Marburg, el cual
se da principalmente en las regiones de África y ciertas partes de Asia. Es una
enfermedad que se transmite al hombre a partir animales salvajes que actúan
como reservorios del virus. Uno de los grandes problemas en el control de esta
enfermedad es su elevado rango de hospedadores, lo que hace muy complejo
el conocimiento de los mecanismos de transmisión y el seguimiento de la
infección. La infección de esta enfermedad se va a manifestar como una
enfermedad febril inespecífica caracterizada por malestar general, fatiga y
mialgia, después de unos días se desarrollan manifestaciones
gastrointestinales en muchos pacientes, con anorexia, náuseas, vómitos y
diarrea, con pérdidas excesivas de líquidos. Otros signos y síntomas comunes
son disfagia, dolor de cabeza, inyección conjuntival, dolor abdominal, artralgia y
erupción maculopapular. También pueden aparecer anormalidades
hemorrágicas, aunque no son tan comunes. Sino se tiene un buen seguimiento
de la enfermedad se generan las anomalías microvasculares, la hipovolemia y
las pérdidas adicionales de líquidos a través de los vómitos y la diarrea
conducen finalmente a la hipoperfusión tisular y al fallo multiorgánico.
La última epidemia de Ébola ha contribuido a un mejor conocimiento del virus
causante, de su epidemiología y de sus formas de transmisión. También ha
propiciado el impulso en el desarrollo de terapias y vacunas contra esta
enfermedad. En el futuro, es necesario abordar cuestiones como la eficacia, la
estabilidad, el almacenamiento, el transporte y la administración de las
vacunas, así como la adecuación del suministro, para varios de los productos
de vacunación. Con esto se busca que en un futuro se tenga un buen
pronóstico de esta enfermedad.