r e v e s p c i r o r a l m a x i l o f a c .

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Revista Espaola de
Ciruga Oral y
Maxilofacial
www.elsevier.es/recom

Caso clnico

Angina de Ludwig. Reporte de 2 casos

Antonio Fabbio Gagliardi Lugo , Mara Gabriela Contreras Ravago,

Ronar Alejandro Gudino Martinez y Rafael Jos Zeballos Peltrini
Servicio de Ciruga Bucal y Maxilofacial, Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez, Universidad Gran Mariscal
de Ayacucho, Caracas, Venezuela

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: La angina de Ludwig (AL) es una entidad patolgica, odontognica e infecciosa que repre-
Recibido el 18 de julio de 2012 senta una situacin de emergencia en la Ciruga Bucal y Maxilofacial por comprometer la
Aceptado el 8 de octubre de 2012 vida del paciente debido a una progresiva oclusin de la va area, producto del avance
de la infeccin hacia los espacios submandibulares, sublinguales y submental, lo que trae
Palabras clave: como consecuencia el colapso de la misma. En el presente trabajo se hace una revisin
Angina de Ludwig de la literatura actualizada acerca de dicha entidad, origen, vas de diseminacin, manejo
Infeccin teraputico y posibles complicaciones. Se reportan 2 casos que acuden a Emergencias del
Procedimientos maxilofaciales Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez (HGO) en Los Magallanes de Catia
Ciruga bucal (Caracas, Venezuela) con diagnstico de AL. Se presenta el manejo clnico y la relevancia del
rol que adquiere el cirujano maxilofacial en el diagnstico en aras de la preservacin de la
vida del paciente.
2012 SECOM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Ludwigs angina: A report of two cases

a b s t r a c t

Keywords: Ludwigs angina (LA) is an odontogenic infection, a pathological condition that represents
Ludwigs Angina an emergency in Oral and Maxillofacial Surgery as it threatens the life of the patient, as it
Infection progressively obstructs the airway, due to the advance of the infection in the submandi-
Maxillofacial procedures bular, sublingual and submental spaces. An updated review of the literature is presented
Oral surgery here, including the management, treatment, origin, its transmission routes, the possible
complications, as well as a report of two cases seen in the West General Hospital Dr. Jos
Gregorio Hernndez (HGO) in Los Magallanes de Catia (Caracas, Venezuela). The diagnosis
of LA, clinical handling, and the relevance of the role played by the oral and maxillofacial
surgeon in the diagnosis, in order to save the life of the patient, is also discussed.
2012 SECOM. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Autor para correspondencia.
Correo electrnico: Silverbolt86@gmail.com (A.F. Gagliardi Lugo).
1130-0558/$ see front matter 2012 SECOM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.maxilo.2012.10.003
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Introduccin

Wilhelm Friedrich von Ludwig fue un mdico cirujano y obs-

tetra que naci el 16 de septiembre de 1790 en Uhlbach
(Alemania), estudi Medicina en su pas y por su excelencia
lleg a ser el mdico personal del Rey Frederick I de Wurt-
temberg y de la familia real, lo que lo llev a alcanzar mucho
prestigio tanto en lo cientco como en lo social; en 1836 des-
cribe por primera vez una rara enfermedad que asxiaba al
paciente hasta la muerte. Su descripcin fue tan precisa que
incluso en el presente se dice que nadie la ha descrito tan
perfectamente13 .
Se desconoca la causa bacteriana de la enfermedad, por lo
tanto, Ludwig nunca la relacion con una infeccin y menos
odontognica. Dos anos despus de describir la enfermedad
Ludwig muere, aparentemente por una enfermedad inama-
toria en el cuello1,2,4,5 . En el ano 2000 Thomas Flynn dene
la angina de Ludwig (AL) como una celulitis que involucra los
espacios sublingual y submandibular bilateralmente, as como
tambin el espacio submental. Esta infeccin tiene el potencial
de obstruir las vas areas a nivel cervical poniendo en peli-
gro la vida del paciente. Debido a esto, tratarla lo ms pronto
posible es asegurar su supervivencia4,6,7 .
La etiologa relaciona el 70-90% de los casos de AL con infec-
ciones odontognicas o periodontales8 , aunque tambin se
han reportado casos posteriores de fracturas mandibulares, Figura 1 Vista frontal donde se observa un aumento
laceraciones en el piso de la boca, cuerpos extranos (piercings), del volumen severo con predominio de la regin
linfadenitis y sialodenitis submandibular4,9 . submentoniana y submandibular bilateral.
A principios del siglo xx la incidencia de la AL dismi-
nuy desde un 50 hasta un 5% gracias al advenimiento de
halitosis, aumento del volumen severo del piso de la boca y
la penicilina y a las nuevas teraputicas preventivas. En el
espacio sublingual bilateral con glosoptosis.
presente la AL es poco frecuente y suele verse en pacien-
En conjunto con los servicios de Infectologa y Medi-
tes comprometidos sistmicamente por enfermedades como
cina Interna se inicia un tratamiento emprico con penicilina
diabetes mellitus (DM), nefropatas, tratamientos inmunosu-
sdica cristalina de 4.000.000 UI cada 6 h por va intravenosa y
presores y tambin en grupos de riesgo como las poblaciones
aztreonam de 1 g por va intravenosa con orden diaria.
indgenas4,9,10 .
Se indica tomografa computarizada en la que se evidencia
una imagen isodensa en el espacio parafarngeo compatible
Caso clnico 1 con un aumento del volumen, mostrando una disminucin
de la luz de las vas areas de la regin cervical (g. 2) y corro-
Se trata de un paciente masculino de 52 anos de edad con borando el diagnstico de angina de Ludwig.
antecedente mdico de hipertensin arterial controlada y En 10 d de tratamiento la evolucin fue trpida. Se rea-
enfermedad renal crnica de estadio v de 6 anos de evolucin liza una reevaluacin por infectologa que indica vancomicina
en hemodilisis 3 veces por semana que inicia enfermedad de 1 g por va intravenosa, frmaco que causa mejora clnica
cuando presenta odontalgia de incisivos inferiores, disfagia, importante al paciente. Tras una estabilizacin sistmica del
odinofagia, aumento del volumen en la regin submandibu- paciente se realiza una exodoncia de 3,1 y 4,1 y un drenaje
lar dolorosa e hipertermia local, motivo por el cual el paciente quirrgico de los espacios sublinguales, submandibulares y
acude a la Unidad de Ciruga Bucal y Maxilofacial del Hospital submentoniano que se logra a travs de una incisin submen-
General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez (CBMF-HGO); toniana y submandibular bilateral inferior al basal mandibular
24 h despus, dadas las condiciones clnicas sistmicas del que permite el acceso, la comunicacin y el establecimiento de
paciente y presentando leucocitosis de 27.800 U/mm3 , con 3 drenajes pasivos con sonda Nellaton para realizar 3 lavados
neutrolia de 82,4% y creatinina en 7,5 mg/dl, se decide su diarios de solucin salina durante 3 semanas.
ingreso. El paciente en las evoluciones posteriores al drenaje qui-
En el examen fsico se observan escleras ictricas, un rrgico y al recambio de la terapia antibitica present una
aumento del volumen severo con predominio de la regin sub- disminucin en el aumento del volumen (g. 3) y una estabi-
mentoniana y submandibular bilateral (g. 1) y apertura bucal lizacin de la frecuencia respiratoria. La ltima hematologa
limitada a 15 mm aproximadamente. En el examen intra- registrada revela una serie blanca de 8.600 U/mm3 , a expen-
bucal se evidencia edentulismo parcial maxilomandibular, sas de neutrlos (78%), hemoglobina de 9,5 g/dl, hematocrito
enfermedad periodontal crnica generalizada con movilidad en 32,7% y creatinina en 6,8 mg/dl. Todas estas condiciones
de grado iv de 3,1 y 4,1, presencia de irritantes locales, llevaron al alta mdica.
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Figura 2 Corte sagital de una tomografa computarizada

donde se observa una disminucin de la luz de las vas
areas de la regin cervical.

Figura 4 Vista frontal donde se observa un aumento del

Caso clnico 2
Se trata de una paciente femenina de 30 anos de edad que
acude a la consulta de emergencia de CBMF-HGO en regulares
condiciones generales presentando disnea, disfagia, odino-
fagia, taquipnea, disfona, limitacin de la apertura bucal a
15 mm, aumento del volumen en la regin submandibular que
se extiende a la regin cervical anterior y supraclavicular dere-
cha (g. 4) dolorosa a la palpacin y con hipertermia local.
En el examen clnico intrabucal se observa edentulismo
parcial maxilomandibular, unidad 4,8 con caries avanzada,
mala higiene bucal y moderado aumento del volumen del piso
de la boca que produce glosoptosis. Los paraclnicos de ingreso
volumen severo a predominio de la regin submentoniana
y submandibular bilateral que se extiende a la regin
cervical y supraclavicular derecha.
reportaban leucocitosis con 22.800 U/mm3 a expensas de neu-
trlos (80%), hemoglobina de 12 g/dl, hematocrito en 35,3% y
glicemia en 123 g/dl.
Se indica tomografa computarizada que muestra ml-
tiples imgenes hipodensas a nivel del espacio sublingual,
submandibular bilateral y submentoniano comunicado con la
regin supraclavicular derecha y retrosternal, disminucin de
la luz de las vas areas de la regin cervical (g. 5) y torcica
con desplazamiento mediastnico hacia la izquierda.

Figura 3 La imagen de la izquierda corresponde a la vista frontal posterior al alta mdica y la de la derecha corresponde
a un ano de control donde se observa una simetra facial sin aumento del volumen en la regin.
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Figura 5 Corte sagital de tomografa computarizada
donde se observa una disminucin de la luz de las vas
areas (echa superior) con un acmulo de coleccin en la
regin retroesternal (echa inferior).
Diagnstico denitivo: angina de Ludwig complicada con
mediastinitos. Interconsultando con los servicios de Infecto-
loga y Medicina Interna se inicia un tratamiento antibitico
por va intravenosa con vancomicina de 1 gr cada 12 h, clinda-
micina de 600 mg cada 8 h y meropenem de 1 g cada 8 horas.
Se realiza un drenaje quirrgico de los espacios submandibu-
lares, sublingual bilateral y submentoniano, comunicndolos
y procediendo a la colocacin de un drenaje pasivo de tipo
penrose. Dada la extensin cervicotorcica el equipo de Ciru-
ga General complement el acto de drenaje quirrgico en la
regin supraclavicular derecha dejando de igual forma un dren
penrose. Se realizan 3 lavados diarios con 1.000 cc de solucin
salina.
En las evoluciones posteriores al acto quirrgico y la tera-
putica implementada en el paciente logr su mejora clnica,
evidenciando una disminucin del aumento del volumen
(g. 6) y evidencindose en tomografas control el reestable-
cimiento de la luz de la va area. Dos semanas tras el drenaje
quirrgico, al presentar valores de laboratorio de glbulos
blancos con 6.580 U/mm3 , hemoglobina de 12,8 g/dl, hemato-
crito en 39,6% y mejora clnica de los sntomas iniciales, se
decide el alta por la Unidad de Ciruga Bucal y Maxilofacial.
Discusin
Basados en los estudios de Bross-Soriano, Costain y Marrie y
Wolfe y en concordancia con los casos presentados el diag-
nstico temprano es fundamental para asegurar la vida del
paciente. Grodinsky3 en 1939 desarroll los primeros crite-
rios para el diagnstico de AL especicando que esta entidad
se presenta como una celulitis y no como un absceso de
manera bilateral y que tras el drenaje quirrgico presenta
poco o ningn gasto purulento. La conducta no puede ser
expectante ante el paciente. Se sugiere el drenaje quirr-
gico inmediato. El no hacerlo empeorar el pronstico del
Figura 6 Vista frontal posterior al alta mdica donde se
observa una simetra facial sin signos de ogosis.
paciente permitiendo que la infeccin avance, obstruya las
vas areas superiores y produzca una fascitis necrotizante o
una mediastinitis2,3,10 .
Segn Flynn3 la tcnica quirrgica a emplear en dre-
najes de pacientes con AL debe garantizar el acceso y la
comunicacin de los espacios subaponeurticos involucrados
asegurando el cambio de microambiente anaerobio a aero-
bio y logrando perpetuar esto con la colocacin de drenes
pasivos1 . El lugar de la incisin debe garantizar el acceso
correcto, el drenaje espontneo y la cicatrizacin ideal3,6 . El
cirujano bucal y maxilofacial debe conocer la microbiota invo-
lucrada en este tipo de enfermedad. Topazian, Flynn y Patel
indican que el uso de antimicrobianos de amplio espectro para
una microbiota aerobia grampositiva y una anaerobia gram-
negativa (Staphylococcus Gram-, Escherichia coli, Pseudomonas,
Streptococcus, Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella spp.)11,12
ha resultado ideal en el tratamiento de dicha infeccin1,3,13 .
Stefanopoulos y Kolokotronis sugieren el uso de penicilinas
combinadas con inhibidores de betalactamasas (sulbactam,
cido clavulnico, tazobactam) o clindamicina11,14 .
Storoe, Daramola y Boscolo-Rizzo, entre otros autores,
hacen referencia sobre la alta incidencia de AL de ori-
gen odontognico5,8,9,12 . En el presente, los pacientes con
mayor compromiso son aquellos con enfermedades sistmi-
cas descompensadas que, por lo general, suele ser diabetes
mellitus2,5,9,10 . Sin embargo, Lin et al. reportan el caso de una
nina de 13 anos que desarrolla una AL iatrognica posterior a
una frenilectoma15 .
Los casos fatales suelen estar causados por la obstruccin
de las vas areas ms que por sepsis, siendo la traqueo-
toma el tratamiento de eleccin. Sin embargo, esta puede
ser muy difcil debido al masivo edema cervical y a la dis-
torsin de los tejidos14 . El procedimiento de intubacin en
pacientes con AL se tornar complicado debido al aumento del
volumen local14 . Sin embargo, el uso de esteroides como metil-
prednisolona, dexametasona o hidrocortisona STAT ayudar a
 r e v e s p c i r o r a l m a x i l o f a c . 2 0 1 4;3 6(4):177181
disminuir dicho volumen y de ser necesario facilitara manio-
bras invasivas1,2,7 . Est contraindicado el uso de depresores o
sedantes que puedan deprimir aun ms la respiracin1,6 .
Wolfe et al. demostraron que se pueden evitar tcnicas qui-
rrgicas para asegurar la va area en este tipo de pacientes al
poder realizar una maniobra de intubacin cuidadosa o avan-
zada a travs de tcnicas retrogradas, con bras pticas, con
el paciente despierto o con el uso de equipos avanzados como
el GlideScope2 . Estas opciones deben ser consideradas antes
del uso de tcnicas quirrgicas como la traqueotoma, la cual
puede verse complicada por el aumento del volumen y agravar
el cuadro clnico del paciente.
Financiacin
El desarrollo del trabajo no requiri ningn tipo de nancia-
cin externa.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Agradecimientos
A todos los miembros del posgrado de Ciruga Bucal y Maxi-
lofacial, personal mdico, enfermero, administrativo y de
mantenimiento del Hospital General del Oeste Dr. Jos Grego-
rio Hernndez, Los Magallanes de Catia, Caracas, Venezuela.
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