Incapacidad

NSS: 8210-9412-583 AGREGADO MEDICO: 1M1994OR

NOMBRE DEL ASUGURADO:
CARLOS ROMERO JIMENEZ
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: ROJC941105HQRMMR06
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

SEXO: MASCULINO
DELEGACION: TABASCO

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD: UMF NO. 10 CVE PTAL. 282701252110

CONSULTORIO: 2 TURNO: MATUTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 0835093418586

SERIE Y FOLIO W1002013

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora
Tabasco W1002013
UFM No: 26 1 Oaxaca ZZ191414

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

1 26
UMF No: Tabasco
Oaxaca KYECO
MARCO SA DE CV
ANTONIO CARDENAS GOMEZ ANDAMIERO
MESERO
Numero
Tipo incai dad Días Autorizados (Letra) A partir del

INICIAL dos Dos 2 Dos 3/12/2016

21/03/2023

Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el

22/03/2023
Enfermedad general No 3/12/2016

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo

No 2

 Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
 Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
 Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
 En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
ERIC ENRIQUE LOPEZ DIAZ 98313869 NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRÓN

http://11.101.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 21/03/2023