CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación
Fecha de elaboración:
Nombre: Género: Edad:

Fecha de nacimiento: Ocupación:

Domicilio:
Teléfono: Teléfono de emergencia:

Antecedentes heredo-familiares
Si No Parentesco V M
1.- Neoplasias
2.- Tuberculosis
3.- Diabetes
4.- Artritis
5.- Cardiopatías
6.- Enfermedades Neurológicas
7.- Trastornos psiquiátricos
8.- Enfermedades Respiratorias
9.- Hepatopatías
10.- Alergias
11.- Hipertensión
12.-Enfermedades hematológicas
13.- Enfermedades
endocrinológicas
14.- Enfermedades genéticas
Otros:
 CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

Traumatismos y Cirugías

Inmunizaciones, Alergias y Transfusiones

PADECIMIENTO ACTUAL

MOTIVO DE CONSULA:
Cronología:
 CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

EVA

SEMIOLOGIA DOLOR
ANTIGÜEDAD

LOCALIZACIÒN

IRRADIACIÒN

CIRCUNSTANCIAS

TIPO

ATENUACIÒN

TERAPÉUTICA EMPLEADA
CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

ESTUDIOS DE GABINETE

OBJETIVO DEL PACIENTE

 CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección general
Biotipo: Actitud: Facies: Conciencia:
Movimientos anormales: Inteligencia:
Integridad anatómica:

Marcha:

Signos vitales
T/A: T°: FR: Pulso: Oximetría Peso: Talla: IMC:
 CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

GONIOMETRIA

CABEZA

Movimiento Rango Normal Rango Presente

D I
Flexión 0° - 40°
Extensión 0° - 45°
Flexión Lateral 0° - 22°
Rotación 0° - 60°

HOMBRO

Rango Normal Rango Presente

Movimiento D I
Flexión 0 - 180°
Extención 0° - 70°
ABD vertical 0° - 180°
ABD Horizontal 0° - 90°
Rotación Interna 0° - 80° - 90°
Rotación Externa 0° - 90°

CODO

Movimiento Rango Normal Rango Presente

D I
Flexión 0°-140°-150°
Extensión 150°-140°- 0°
 CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

ANTEBRAZO

Movimiento Rango normal Rango presente

D I
Pronación 0° - 80°
Supinación 0 - 80°

DEDOS DE LA MANO

Movimiento Rango Normal Rango Presente

D I
Flexión MCF 0° - 90°
Extención MCF 0° - 45°
Flexión IFP 0°- 100° - 110°
Flexión IFD 0° - 80° - 90°
Abducción
 CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

TRONCO

Movimiento Rango Normal Rango Presente

D I
Flexión Lumbar
Extensión Lumbar
Lateralización

CADERA

Movimiento Rango Normal Rango Presente

D I
Flexión 0°- 120°
Extensión 0° - 30°
Abducción 0° - 45°
Aducción 0° - 30°
Rotación Interna 0° - 45°
Rotación Interna 0° - 45°
 CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

RODILLA

Movimiento Rango Normal Rango Presente

Flexión 0° - 130° - 135°
Extención 135° - 130° - 0°

TOBILLO

Movimiento Rango Normal Rango Presente

D I
Dorsiflexión 0°- 50°
Flexión Plantar 0° - 20°
Inversión 0° - 35°
Eversión 0° - 20°
CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

EXAMEN MANUAL MUSCULAR

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
Esternocleidomastoideo
Largo del cuello

Escaleno anterior
Transverso del cuello
CUELLO

Ileocostal cervical
Semiespinoso del cuello
Trapecio
Esplenio del cuello
Epiespinoso

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
Trapecio (Fibras sup.)
Trapecio (Fibras medias)
Trapecio (Fibras Inferiores)
Angular del omoplato
Serrato mayor
Deltoides (Fibrasa sup.)
HOMBRO

Deltoides (Fibrasa medias.)

Deltoides (Fibrasa inf.)
Supraespinoso
Pectoral mayor
Romboides
Subescapular
Redondo mayor
Redondo menor
 CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
Biceps braquial
Braquial anterior
Coracobraquial
Triceps braquial
CODO

Pronador redondo
Pronadodor cuadrado
Supinador corto
Supinador largo

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
Palmar mayor
Palmar menor
Cubital anterior
Flexor común superf. De los dedos
MUÑECA

flexor común prof. De los dedos

Primer radial
Cubital pos.
Extensor común de los dedos
Extensor propio del índice
CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
Paravertebrales Dorsales
Paravertebrales lumbares
Recto anterior
Oblicuos
TRONCO

Transverso del abdomen

Cuadrado lumbar
Diafragma

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
Psoas iliaco

Tensor de la fascia lata

Sartorio
Glúteo medio
CADERA

Glúteo menor
Aductores
Recto interno
Glúteo mayor
Rotadores externos
 CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
Cuádriceps
RODILLA

Isquiotibiales

Tensor de la fascia lata

Sartorio

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
Tríceps sural
TOBILLO

Tibial anterior

Tibial posterior

Peronéos
CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

VALORACIÓN POSTURAL

VISTA POSTERIOR OBSERVACIONES

ALINEACION CORPORAL GRADOS

L M S
Cabeza inclinada
Cabeza rotada
Hombro caído
Hombro elevado
Espalda plana
Abducción de escapulas
Aducción de escapulas
Escapulas aladas
Curvatura lateral de la
columna (escoliosis)
Rotación interna de cadera
(tronco)
Rotación externa de cadera
Inclinación lateral de la
pelvis
Rotación pélvica
Cadera abducida
Cadera aducida
Pie pronado
Pie supinado
Pie plano
Pie cavo
CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

VISTA LATERAL OBSERVACIONES

ALINEACION CORPORAL GRADOS

L M S
Desplazamiento anterior del
cuerpo
Desplazamiento posterior del
cuerpo
Cabeza adelantada
Vertebras torácicas: Cifosis
Vertebras torácicas: Pectus
excavatum
Pecho en tonel
Pectus carinatum
Columna: lordosis
Espalda cifotica (columna)
Espalda plana (columna)
Inclinación anterior de la
pelvis y cadera
Inclinación posterior de la
pelvis y cadera
Genu recurvatum
Rodillas flexionadas
 CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

VISTA ANTERIOR OBSERVACIONES

ALINEACION CORPORAL GRADOS

L M S
Inclinación lateral de la
cabeza
Cabeza rotada
Asimetría maxilar
Clavículas asimétricas
Hombro caído
Hombro elevado
Cubito valgo
Cubito varo
Rotación interna de cadera
Rotación externa de cadera
Genu varum
Genu valgum
Torsión tibial interna
Torsión tibial externa
Hallux valgus
Dedos en garra
Dedos en martillo
CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

TINETTI –EVALUACIÓN DE LA MARCHA

El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o Punto

habitación (aprox. 8 metros) a paso normal s
Iniciación de la marcha Algunas vacilaciones o múltiples intentos para 0
comenzar
No vacila 1
Movimiento del No sobrepasa el pie izquierdo con el paso 0
pie derecho
Sobrepasa el pie izquierdo con el paso 1

El pie derecho no se separa completamente del suelo 0

con el paso

El pie derecho se separa completamente del suelo con 1

Longitud el paso
y altura de
Movimiento del No sobrepasa el pie derecho con el paso 0
paso
pie izquierdo
Sobrepasa el pie derecho con el paso 1

El pie izquierdo no se separa completamente del suelo 0

con el paso

El pie izquierdo se separa completamente del suelo 1

con el paso
Simetría del paso La longitud con los pies derecho e izquierdo no es igual 0
La longitud parece igual 1
Fluidez del paso Paradas entre los pasos 0
CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

Los pasos parecen continuos 1

Trayectori Observar el Desviación grave de la trayectoria 0
a trazado que
realiza uno de
Leve/ moderada desviación o usa ayudas para 1
los pies
mantener el equilibrio
durante tres
metros Sin desviación o uso de ayudas 2

Tronco Balanceo marcado o uso de ayudas 0

No se balancea al caminar pero flexiona las rodillas o 1

la espalda o separa los brazos al caminar
No se balancea ni flexiona ni usa otras ayudas para 2
caminar
Postura al caminar Talones separados 0

Talones casi juntos al caminar 1

Total marcha (12)

 CLÍNICA HOSPITAL SANA ÁREA DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACIÓN

DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO:

PLAN DE INTERVENCIÒN:

PRONÓSTICO FUNCIONAL:

FIRMA: _____________________________________________________