HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha de elaboraciòn:
Nombre: Género: Edad:
Fecha de nacimiento: Ocupación: Lateralidad:
Nacionalidad: Religión: Teléfono:
Domicilio: Teléfono de emergencia:
Persona a quien contactar en caso de emergencia:

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Si No Parentesco V M
1.- Neoplasias
2.- Tuberculosis
3.- Diabetes
4.- Artritis
5.- Cardiopatías
6.- Enfermedades Neurológicas
7.- Trastornos psiquiátricos
8.- Enfermedades Respiratorias
9.- Hepatopatías
10.- Alergias
11.- Hipertensión
12.-Enfermedades hematológicas
13.- Enfermedades endocrinológicas

14.- Enfermedades genéticas

 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Alimentación:
No. de comidas al día: Cantidad: Calidad:
Litros de agua al día:
Habitación:
Piso: Ventilación: Iluminación:
Agua potable: Drenaje: Gas:
Ambiente: En que duerme: Promiscuidad:
Hacinamiento: Fecalismo:
Hábitos higiénicos:
Baño diario: Lavado de manos: Cambio de ropa:
Higiene bucal: Actividad Física:
Actividad física y actividades de ocio:
Ocupación
Anterior: Actual:
Tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo Tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo

Residencia
Lugar de origen: Lugar de residencia
Toxicomanías:
Alcoholismo: Tabaquismo: Drogadicción:

Antecedentes personales patológicos

Hipertensión arterial Fiebre reumática Malformaciones congénitas
Parásitos intestinales Inmuno-alergias e Meningitis
hipersensibilidad
Diabetes mellitus Paludismo Fiebres eruptivas
Tifoidea Tuberculosis Diarreas
Artropatías Vasculares Poliomielitis
 DURANTE LA GESTACIÓN
Menarquia
Caracteres de la menstruación: ritmo, duración,
cantidad, dolor. Fecha de última regla ( FUR
Número de embarazos
Partos prematuros, abortos y mortinatos
Número de productos nacidos vivos
Embarazos múltiples
Toxemias gravídicas distocias y atención de sus
partos

TRAUMATISMOS Y CIRUGÍAS

INMUNIZACIONES, ALERGIAS Y/O TRANSFUSIONES

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sistema Digestivo:

Sistema Cardiovascular:
Sistema Respiratorio:

Sistema Genitourinario:
Sistema Circulatorio:
Sistema Endocrino:
Sistema Óseo:
Sistema Muscular:
Sistema Nervioso
Sistema Linfático:
Sistema Inmunitario:

PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de consulta:

EVA

SEMIOLOGIA DOLOR
ANTIGÜEDAD:
CAUSAS:
TIPO:
LOCALIZACIÒN:
IRRADIACIÒN:
 ESTUDIOS DE GABINETE

ESTUDIOS DE LABORATORIO

OBJETIVOS DEL PACIENTE

EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección general
Movimientos anormales:
Integridad anatómica:

Marcha:

SIGNOS VITALES MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

T/A: T°: FR: Pulso: SpO2: Peso: Talla: IMC:
 PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
Piel
Coloración
Higiene
Humectación
Temperatura
Textura y grosor
Lesiones:
Número: Localización: Forma: Tamaño:
Color: Consistencia: Movilidad: Sensibilidad

Pelo
Color: Distribución: Cantidad:
Textura y grosor: Implantación: Higiene:

Uñas
Forma y configuración: Tiempo de llenado capilar:

Mucosa
Color: Humedad: Pigmentación: Lesiones:

Tejido muscular subcutáneo

Observaciones:
 GONIOMETRÍA
HOMBRO
Movimiento Rango Normal Rango Presente
D I
Flexión 0 - 180°
Extensión 0° - 70°
ABD vertical 0° - 180°
ABD Horizontal 0° - 90°
Rotación Interna 0° - 80° - 90°
Rotación Externa 0° - 90°

CABEZA
Movimiento Rango Normal Rango Presente
D I
Flexión 0° - 40°
Extensión 0° - 45°
Flexión Lateral 0° - 22°
Rotación 0° - 60°

DEDOS DE LA MANO
Movimiento Rango Normal Rango Presente
D I
Flexión MCF 0° - 90°
Extensión MCF 0° - 45°
Flexión IFP 0°- 100° - 110°
Flexión IFD 0° - 80° - 90°
Abducción 0° - 20°
 CODO
Movimiento Rango Normal Rango Presente
D I
Flexión 0°-140°-150°
Extensión 150°-140°- 0°

ANTEBRAZO
Movimiento Rango Normal Rango Presente
D I
Pronación 0° - 80°
Supinación 0 - 80°

TRONCO
Movimiento Rango Normal Rango Presente
D I
Flexión Lumbar 0° - 40°
Extensión Lumbar 0° - 20°
Lateralización 0° - 30°

RODILLA
Movimiento Rango Normal Rango Presente
D I
Flexión 0° - 130° - 135°
Extensión 0° - 130° - 135°
 CADERA
Movimiento Rango Normal Rango Presente
D I
Flexión 0°- 120°
Extensión 0° - 30°
Abducción 0° - 45°
Aducción 0° - 30°
Rotación Interna 0° - 45°
Rotación Interna 0° - 45°

TOBILLO
Movimiento Rango Normal Rango Presente
D I
Flexión Dorsal 0°- 50°
Flexión Plantar 0° - 20°
Inversión 0° - 35°
Eversión 0° - 20°

Observaciones:
 EXAMEN MANUAL MUSCULAR

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
C Esternocleidomastoideo
U Largo del cuello
E
L Escaleno anterior
L Transverso del cuello
O
Iliocostal cervical
Semiespinoso del cuello
Trapecio
Esplenio del cuello
Epiespinoso

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
H Trapecio (fibras sup.)
O Trapecio (fibras medias)
M
B Trapecio (fibras Inferiores)
R Angular del omoplato
O
Serrato mayor
Deltoides (Fibrasa sup.)
Deltoides (Fibrasa medias.)
Deltoides (Fibrasa inf.)
Supraespinoso
Pectoral mayor
 Romboides
Subescapular
Redondo mayor
Redondo menor

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
C Bíceps braquial
O Braquial anterior
D
O Coracobraquial
Tríceps braquial
Pronador redondo
Pronador cuadrado
Supinador corto
Supinador largo

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
M Palmar mayor
U Palmar menor
Ñ
E Cubital anterior
C Flexor común superf. de los dedos
A
Flexor común prof. De los dedos
Primer radial
Cubital posterior
 Extensor común de los dedos
Extensor propio del índice

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
T Paravertebrales Dorsales
R Paravertebrales lumbares
O
N Recto anterior
C Oblicuos
O
Transverso del abdomen
Cuadrado lumbar
Diafragma

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
C Psoas iliaco
A Tensor de la fascia lata
D
E Sartorio
R Glúteo mayor
A
Glúteo medio
Glúteo menor
Aductores
Rotadores externos
Recto interno
 Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
R Cuádriceps
O Isquiotibiales
D
I Tensor de la fascia lata
L Sartorio
L
A

Región Músculo Grado

0 1 2 3 4 5
D I D I D I D I D I D I
T Tríceps sural
O
B Tibial anterior
I Tibial posterior
L
L Peronéos
O
 VALORACIÓN POSTURAL

VISTA POSTERIOR OBSERVACIONES

ALINEACIÓN CORPORAL GRADOS
L M S
Cabeza inclinada
Cabeza rotada
Hombro caído
Hombro elevado
Espalda plana
Abducción de escápulas
Aducción de escápulas
Escápulas aladas
Curvatura lateral de la columna
(escoliosis)
Rotación interna de cadera
(tronco)
Rotación externa de cadera
Inclinación lateral de la pelvis

Rotación pélvica
Cadera abducida
Cadera aducida
Pie pronado
Pie supinado
Pie plano
Pie cavo
 VISTA LATERAL OBSERVACIONES
ALINEACIÓN CORPORAL GRADOS
L M S
Desplazamiento anterior del cuerpo

Desplazamiento posterior del

cuerpo
Cabeza adelantada
Vértebras torácicas: Cifosis
Vértebras torácicas: Pectus
excavatum
Pecho en tonel
Pectus carinatum
Columna: lordosis
Espalda cifótica (columna)
Espalda plana (columna)
Inclinación anterior de la pelvis y
cadera
Inclinación posterior de la pelvis y
cadera
Genu recurvatum
Rodillas flexionadas

VISTA ANTERIOR OBSERVACIONES

ALINEACION CORPORAL GRADOS
L M S
Inclinación lateral de la cabeza

Cabeza rotada
Asimetría maxilar
Clavículas asimétricas
Hombro caído
Hombro elevado
Cúbito valgo
Cúbito varo
Rotación interna de cadera
Rotación externa de cadera
Genu varum
Genu valgum
Torsión tibial interna
Torsión tibial externa
Hallux valgus
Dedos en garra
Dedos en martillo

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
REFLEJOS
No Respuesta Normal Respuesta más Exaltados;
respuesta ligeramente 2 / ++ intensa de lo suele encontrarse Reflejo
0 disminuida normal clonus
1/+ 3 /+++ 4/++++
 EVALUACIÓN SENSITIVA

PRUEBA
Tacto
Dolor
Temperatura
Estereognosia
Propiocepción
Cinestesia
Barognosia
Palestesia
Barestesia
Batiestesia

EXPLORACIÓN DE PARES CRANEALES

PAR CRANEAL
I
II
III, IV, VI
V
VII
VIII
IX, X
XI
XII
 VALORACIÓN DE LA MARCHA
TINETTI –EVALUACIÓN DE LA MARCHA
El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o Puntos
habitación (aprox. 8 metros) a paso normal
Algunas vacilaciones o múltiples intentos para 0
Iniciación de la marcha comenzar
No vacila 1
No sobrepasa el pie izquierdo con el paso 0
Sobrepasa el pie izquierdo con el paso 1
Movimiento
del pie El pie derecho no se separa completamente del 0
derecho suelo con el paso
Longitud El pie derecho se separa completamente del suelo 1
y con el paso
altura de paso
No sobrepasa el pie derecho con el paso 0
Sobrepasa el pie derecho con el paso 1
Movimiento
del pie El pie izquierdo no se separa completamente del 0
izquierdo suelo con el paso
El pie izquierdo se separa completamente del suelo 1
con el paso
La longitud con los pies derecho e izquierdo no es 0
Simetría del paso igual
La longitud parece igual 1
Fluidez del paso Paradas entre los pasos 0

Los pasos parecen continuos 1

Observar Desviación grave de la trayectoria 0
el
trazado que
Trayectoria realiza uno Leve/ moderada desviación o usa ayudas para 1
de los pies mantener el equilibrio
durante tres Sin desviación o uso de ayudas 2
metros
Balanceo marcado o uso de ayudas 0
Tronco No se balancea al caminar pero flexiona las rodillas o 1
la espalda o separa los brazos al caminar
 No se balancea ni flexiona ni usa otras ayudas para 2
caminar

Talones separados 0
Postura al caminar
Talones casi juntos al caminar 1
Total marcha (12)

EXPLORACIÓN DEL TÓRAX

Libremente
Escogida
Actitud Instintiva
Forzada
Pasiva
Normal
Deformidades Enfisematoso
laterales Raquítico
Conoideo
Forma
Paralítico
Piriforme
Deformidades Abovedamientos
unilaterales Depresiones
Retracciones
Volumen

Tipo
Amplitud
Amplitud
Frecuencia
Ritmo
DX FISIOTERAPÉUTICO:

PLAN DE INTERVENCIÓN:

PRONÓSTICO FUNCIONAL:

__________________________ __________________________
LFT. ANGÉLICA NAVARRETE FIRMA DEL/DE LA PACIENTE
Ced. Prof. 20020710