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Versión: 00

ANÁLISIS TRABAJO SEGURO (ATS) Código: IT-SST-F-09

N° ATS:_____________
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL FECHA:
LUGAR/PROYECTO: EDIFICIO MULTIFAMILIAR "TREVISO"_____________________________________________ EMPRESA:________________________________________________SOLICITANTE:______________________________________

TAREA A REALIZAR: _____________________________________________________________________________________________________________________ HORA DE INICIO:_____________ HORA DE FINALIZACIÓN:_____________

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL:


CASCO BOTAS LENTES GUANTES PROT. AUDITIVO PROT. RESP. CARETA FACIAL CARETA DE SOLDAR ROPA DE TRABAJO ARNES OTROS:

PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO: Con la firma de este documento, aseguro conocer los riesgos y aspectos ambientales relacionados a las actividades que voy a realizar así como las medidas de prevención y control de los mismos
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
1.- 6.-

2.- 7.-

3.- 8.-
4.- 9.-

5.- 10.-

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACION DE RIESGOS

RESPONSABLE ¿Quién
PELIGROS FACTORES DE RIESGO MEDIDAS DE CONTROL HERRAMIENTAS / EQUIPOS
TAREAS debe implementar los
¿Qué me puede lesionar? ¿Cómo me podría lesionar? ¿Qué debo hacer para evitar la lesión? REQUERIDOS
controles?

ELABORADO POR (Nombre y firma) APROBADO POR (Nombre y firma)

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