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N° ATS:_____________
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL FECHA:
LUGAR/PROYECTO: EDIFICIO MULTIFAMILIAR "TREVISO"_____________________________________________ EMPRESA:________________________________________________SOLICITANTE:______________________________________
PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO: Con la firma de este documento, aseguro conocer los riesgos y aspectos ambientales relacionados a las actividades que voy a realizar así como las medidas de prevención y control de los mismos
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
1.- 6.-
2.- 7.-
3.- 8.-
4.- 9.-
5.- 10.-
RESPONSABLE ¿Quién
PELIGROS FACTORES DE RIESGO MEDIDAS DE CONTROL HERRAMIENTAS / EQUIPOS
TAREAS debe implementar los
¿Qué me puede lesionar? ¿Cómo me podría lesionar? ¿Qué debo hacer para evitar la lesión? REQUERIDOS
controles?