LECCIONES APRENDIDAS

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
Vigencia Revisión Referencia (Anexo) Código Realizado por Aprobado por Pagina
17-11-2010 2 AR00-PG-SAII-4.5.3.1 (3) II-LA-01 M. Luconi A. Cinquegrani 1

Fecha: 11 de Noviembre del 2014 Contrato: MEDANITO SA Lugar: NACH-1042

Asunto:

Ocurrencia anormal de HSE, clasificada como Accidente con Primeros Auxilios - APA

Antecedentes:

Ya se han tenido incidentes de este tipo en Petreven.

Descripción de la anomalía:

Después de haber tomado las horas del generador 1, y al querer bajarse del patín del generador, el operario siente
un calambre en su pierna y enreda su pie con la manguera de gas oíl, que pasa entre el csm y el generador 2,
produciéndose la caída del operario y dándose un fuerte golpe en la zona de costado de la rodilla derecha.

Causas de la anomalía:

Causas inmediatas (Actos Inseguros / Condiciones Inseguras):

 No advertir (falta de atención a las condiciones del piso o vecindades): El operario no tiene en
cuenta las mangueras que existen alrededor de él al momento de salir del generador.

 Orden y limpieza: Las mangueras estaban sueltas sin estar aseguradas o acomodadas contra el piso.

Causas básicas (Factores Personales / Factores de Trabajo):

 Capacidad Fisiológica inadecuada: El operario tenía fatiga muscular por haber jugado al futbol la
noche anterior, actividad física a la que no está habituado.

 Planeación deficiente: Se debía asistir a la reunión previa al turno antes de iniciar las tareas.

 Diseño inadecuado: Se podría mejorar la ubicación de las mangueras.

Factor ambiental contribuyente:

No existe factor ambiental contribuyente.

Causas Originales o RAIZ:

 Inspecciones planeadas y mantenimiento: Notificar y coordinar las tareas de mantenimiento con el

personal Operativo.

 Control de diseño: Se podría mejorar la ubicación de las mangueras.

Acciones Correctivas para Prevenir recurrencia:

1.- Investigación del incidente entre involucrados con medico laboral y gerencia de distrito.
2.- Evaluar la manera de acondicionar las mangueras en el equipo.
3.- Concientizar al personal que si bien la empresa auspicia la actividad física para el esparcimiento y
bienestar, esta actividad debe realizarse responsablemente para que permita continuar las actividades
laborales con normalidad a través de Boletín de Salud con medicina Preventiva.

HSEQ COMPROMISO DE TODOS

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Vigencia Revisión Referencia (Anexo) Código Realizado por Aprobado por Pagina
17-11-2010 2 AR00-PG-SAII-4.5.3.1 (3) II-LA-01 M. Luconi A. Cinquegrani 1

Lecciones Aprendidas:

- La importancia de la planificación adecuada de las tareas y el análisis del entorno antes del inicio de las
mismas

- Mantener siempre la concentración y control sobre los movimientos, por más sencillos que sean.

- La necesidad de tener nuestras condiciones físicas al máximo.

HSEQ COMPROMISO DE TODOS