Clínica Santa Rosalía San Juan de los Morros ___/___/_____

HISTORIA MÉDICA ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA

Nombre y apellido: _______________________________ Edad:_______ CI.________

Fecha de nacimiento: ___/___/_____ Lugar de nacimiento: _____________________
Dirección: ____________ Telf.____________ Representante: ____________________

MOTIVO DE CONSULTA: ___________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL: ___________________________________________________
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ANTECEDENTES PRENATALES Y NEONATALES

Producto de madre de: Gestas: Partos: Cesárea: Abortos:

Embarazo controlado: Complicaciones:
Semanas de gestación: Nació por parto: cesárea:
Respiro y lloro al nacer: PAN: TAN:
Prueba del talón:

ANTECEDENTES PERSONALES

Alergias:
Hospitalizaciones:
Quirúrgicos:
Eruptivas:

ALIMENTACIÓN

Lactancia materna:
Actualmente:

DESARROLLO PSICOMOTOR

Sostén cefálico: Marcha:

Sedestación: Control de esfínteres:
Gateo: Lenguaje:
Bipedestación: Escolaridad:
 Hábitos psicobiológicos Examen funcional Inmunizaciones
Deportes: Patrón evacuatorio:

Sueño:
Cursos:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre
Flia. materna
Padre
Flia. paterna

EXAMEN FÍSICO

FC: PESO: TALLA: CA:

ED:
PT:
ET:
PP:
PIT:
IMC:
PG:
SC:
PARACLÍNICOS

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA TRATAMIENTO O PLAN A SEGUIR