PERMISO PARA

TRABAJO EN ALTURAS
Trabajo en alturas, es todo trabajo
que se hace a 1.50 mts por encima del piso o por debajo de este.
¡Ningún trabajo es tan
importante como para omitir los procedimientos de seguridad!

CENTRO DE SERVICIO:
TIPO DE TRABAJO:
FECHA DE INICIO:
HORA:
FECHA DE CIERRE:
HORA:
DATOS DEL PERSONAL QUE
EJECUTARA EL TRABAJO

SEGURIDAD SOCIAL - NOMBRE DE CADA ENTIDAD

FECHA CURSO ALTURAS Nº OPERARIO CEDULA NOMBRES
Y APELLIDOS

Vigente Si / NO ARL EPS AFP

NOMBRES Y APELLIDOS:
SEGURIDAD SOCIAL VIGENTE SI/NO:

FECHA CURSO

ALTURAS
DATOS DEL VIGIA
ARL EPS AFP

CC:
DESCRIPCIÓN CLARA DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

ENTRENAMIENTO, ESTADO DE
SALUD Y PLAN DE RESCATE

OPERARIOS
DESCRIPCION
1 2 3 4 5
6
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO
Actualmente consume medicamentos que causen sueño, ejemplo: antigripales?

Las personas que realizarán el trabajo se encuentran en buen estado de salud y

condiciones físicas aptas?
Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
Le tiene miedo a las alturas (acrofobia)?
Las personas que van a realizar el trabajo están entrenadas y certificadas en
trabajo en alturas?
Las personas que van a realizar el trabajo saben como realizar la actividad
específica?
Las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y
precauciones a seguir en la realización de la tarea?
Fue comunicado el plan de rescate de alturas (de la empresa o del cliente) a los
ejecutantes del trabajo?
El trabajador es conciente de los riesgos a los cuales esta expuesto?
ALTURA MINIMA PARA
ASCENSO O DESCENSO
Punto Anclaje
A TENER EN CUENTA

1. La altura minima a la que se debe anclar el operario es la suma del largo de:
esliga+largo

absorvedor+altura operario+altura del suelo

Largo o Longitud eslinga
+ absorvedor
2. La altura del suelo al operario, no podra ser inferior a 60 centimetros
(1,8 mt)
3. Se podran realizar trabajos superiores a la "altura minima"

4. Cuando el trabajo es menor a la "altura minima", se podran contemplar las

siguientes
A
opciones:
l
- Utilice eslinga sin absorvedor de impacto
Largo o Longitud t
absorvedor (1,07 mt)

- Utilice otras herramientas como escaleras y andamios

u
r
a

OBSERVACIONES
m
Altura operario
ALTURA APROXIMADA DE TRABAJO:
(1,65 mt en promedio) i
n
i
m
a
Margen de Seguridad o
Altura del suelo al
operario
(0,6 mt o 60 cm)
 EQUIPO DE
PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS

COLOCAR UNA X SI SE UTILIZA Y N.A SI NO SE UTILIZA

COLOCAR UNA X SI SE UTILIZA Y N.A SI NO SE UTILIZA

1. CASCO CON BARBUQUEJO

13. LINEA DE VIDA PORTATIL

2. GAFAS DE SEGURIDAD
14. ESLINGA EN Y

3. GUANTES ANTIDESLIZANTES
15. ESLINGA DE POSICIONAMIENTO

16. ESLINGA CON ABSORVEDOR DE

4. ARNES CUERPO COMPLETO
IMPACTO (PARA MAS DE 6 METROS

DE ALTURA)

5. BOTAS DE SEGURIDAD
17. CINTA DE ANCLAJE

6. LINEA DE VIDA FIJA

18. ANCLAJE FIJO

7. FRENO MECANICO (COMPATIBLE CON EL

19. ANCLAJE PORTATIL

DIAMETRO DE LA LINEA)
8. SENALIZACION Y DELIMITACION DEL
20. GANCHOS Y MOSQUETONES
AREA
(BLOQUEO AUTOMATICO)

9. CONOS DE SEÑALIZACION
10. LINEA DE TRABAJO

12. PORTA OBJETOS

RECOMENDACIÓN: Las herramientas y materiales deben ser izadas por medio de cajas
de herramientas con cuerdas, evite lanzar objetos, mantenga las herramientas
aseguradas,
no se exceda con equipo innecesarios,
suba única y estrictamente lo que necesite
Se requiere de permisos adicionales? Trabajo en espacios
confinados Trabajos con energías peligrosas Trabajo en
caliente
De ser así, diligenciar el formato que aplique para el trabajo seleccionado.

INSPECCIÒN DEL AREA DE TRABAJO Y

EQUIPO DE PROTECCIÒN PERSONAL

MARQUE SI NO CUMPLE DESCRIBA

DESCRIPCION

CON X EL PORQUE
El personal del área potencialmente afectado y los trabajadores fueron notificados
del trabajo a realizar?

Se estan utilizando todos los elementos de protecciòn personal certificados?

Se inspeccionaron los equipos de protecciòn personal antes de ser usados?

Las condiciones atmosfericas (lluvia, tormenta eléctrica, vientos fuertes) permiten

realizar este trabajo?
Se demarcó el area de trabajo (minimo 1,5m alrededor) con cintas, avisos, conos u
otros elementos para aislar la zona y no permitir
el paso de vehiculos o personas?
El sitio donde se realizarà el trabajo tiene instalada linea de vida vetical -
horizontal o estructura donde pueda asegurarse?
El equipo de trabajo tiene definido los posibles puntos de anclaje?

SISTEMAS DE ASCENSO
Escalera
(Tijera__ Portátil__ Rodante de plataforma__)
¿Se inspecciono la escalera antes de utilizarla (peldaños, largueros, zapatas de
seguridad) y todo se encuentra en buen estado? SI
NO NA
¿Los peldaños de la escalera estan limpios y sin grasa?
SI NO NA
¿La superficie donde se instalo la escalera es firme y nivelada o hay posibilidad
de nivelar el piso o escalera? SI
NO NA
¿La escalera se ha asegurado a una estructura firme y se cuenta con un hombre base
que sostenga la escalera? SI
NO NA
¿Se instalo línea de vida vertical con freno?
SI NO NA

Andamios
El andamio ha sido instalado e inspeccionado por una persona competente?
SI NO NA
En caso de haber una parte del andamio defectuosa, esta se reparo, reemplazo o
removio?
SI NO NA
Se tomaron las medidas preventivas para tener protegido el andamio de las lineas
electricas energizadas? SI
NO NA
Se han corregido las condiciones resbalosas antes del uso del andamio?
SI NO NA
Se han removido objetos como pinturas y herramientas que no se requieren para
transitar libremente por el andamio ?
SI NO NA
Se han instalado barandas en todos los espacios abiertos y en los extremos del
andamio cuando se trabaja a mas de 1,5 mts de altura?
SI NO NA
La baranda superior esta a una altura de 1 mts y la intermedia esta a 0,5 mts sobre
la plataforma? SI
NO NA
Se han instalado rodapies en las plataformas de trabajo?
SI NO NA
El andamio esta montado sobre una base firme y compacta?
SI NO NA
Al usar aleros o cornisas, se compensa la carga para la estabilidad del andamio?
SI NO NA
Se han instalado las diagonales correctamente?
SI NO NA
Las estructuras verticales estan unidas con pasadores?
SI NO NA
El andamio cuenta con un acceso seguro, para trabajos superiores a 1,5 mts de
altura?
SI NO NA
Las ruedas estan aseguradas a la estructura vertical o a un tornillo nivelador?
SI NO NA
Las ruedas del andamio tienen doble freno y se encuentra activado en el momento de
la ejecucion del trabajo ? SI
NO NA
El andamio es estable durante el desplazamiento?
SI NO NA
Equipo
mecanico para trabajos en alturas
¿La compuerta de la canastilla abre y cierra correctamente?
SI NO NA
¿El operador esta capacitado para maniobrar el equipo?
SI NO NA
¿Existen controles de mando en la parte inferior del equipo?
SI NO NA
¿La plataforma del equipo se encuentra debidamente cerdada con pasamos?
SI NO NA
¿El equipo se encuentra nivelado?
SI NO NA
¿La carga del equipo no sobrepasa los 250 kilogramos con los ejecutores?
SI NO NA
¿Existe suficiente combustible para realizar el trabajo planeado?
SI NO NA
¿El vigía sabe manipular los controles de mando inferiores en caso de emergencia?
SI NO NA
¿Las barandas de la canastilla están en buen estado?
SI NO NA
¿Los componentes de la canastilla están oxidados?
SI NO NA
 1.
4.
HERRAMIENTAS UTILIZADAS EN LA
2.
5.
ACTIVIDAD
3.
6.
POSIBLES
RIESGOS EN EL TRABAJO A EJECUTAR
RIESGOS SI ò
NO RIESGOS SI ò
NO
Golpes y cortes por herramientas, maquinas y objetos
Inhalación de productos químicos
Caída al mismo nivel
Quemaduras al tocar focos de luces
Caída de objetos
Proyección de partículas en los ojos
Riesgos eléctricos por contacto directo e indirecto
Sobreesfuerzos
Golpes de calor
Otros (cual?)
Inhalación de polvo
Otros (cual?)

EJECUTORES: Certifico que he entendido las condiciones y acepto la responsabilidad

sobre este trabajo, así mismo no ejecutare otra actividad diferente a
la aquí especificada.
EMISOR : Confirmo
que el área de trabajo ha sido planeada y revisada, y se encuentra en
optimas condiciones de seguridad para la ejecución de la labor.

COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS

NOMBRE:

CARGO:

CEDULA:

FIRMA:

FIRMA VIGIA
FIRMA OPERARIO 1 FIRMA OPERARIO 4

FIRMA OPERARIO 2 FIRMA OPERARIO 5

FIRMA OPERARIO 3 FIRMA OPERARIO 6