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FORMATO ESTÁNDAR CÓDIGO : SAC - S - 10

INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REVISIÓN : 03


FECHA : Dic 11

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS


CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR CINT. SEG.
NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO

ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

REALIZADA POR: REVISADO POR: OBSERVACIONES:


CARGO: CARGO:

FIRMA FECHA: FIRMA FECHA:

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