Salud pública.

Profesor: Jesús Luis Saleta Canosa.

Tema 1. Clasificación de los tipos de
estudio epidemiológicos.
Criterios para la clasificación:
La clasificación de los tipos de estudio se basa en 4 ejes: finalidad del estudio, secuencia
temporal, control de la asignación de los factores de estudio y el inicio del estudio en relación
con la cronología de los hechos estudiados.

Finalidad del estudio:

ANALÍTICO:
Se considera analítico todo aquel estudio que pretende demostrar una relación causa-efecto.
El presunto agente causal puede ser tanto un factor que conduzca etiológicamente al
desarrollo de una enfermedad o un factor terapéutico o preventivo que conduzca a mejorar o
prevenir una determinada situación clínica.

Por ejemplo, demostrar que el virus del sida es el responsable de la enfermedad del sida; pero
también es para ver si una medida preventiva o terapéutica sirve para mejorar una situación
clínica (por ejemplo, a ver efectividad de un tratamiento de fisioterapia).

DESCRIPTIVO:
Se considera descriptivo todo aquel estudio que no pretenda demostrar una relación causa-
efecto, de tal manera que sus datos se utilizan con una finalidad meramente descriptiva. Estos
estudios a veces sirven para formular hipótesis etiológicas que deberán ser demostradas
posteriormente con un estudio analítico.

A veces este tipo de estudios sirven para formular hipótesis sobre lo que esta ocurriendo en un
determinado momento, es decir, para poder dar una explicación de un suceso actual. A veces
hacemos un estudio descriptivo para ver cuál es la causa del problema.

Por ejemplo, un estudio para saber cuál es el tratamiento fisioterapéutico más utilizado en
Coruña.
Secuencia temporal:
TRANSVERSAL:
Se consideran transversales aquellos estudios en los que los datos de cada sujeto representan
esencialmente un punto en el tiempo, de tal manera que no puede establecerse una secuencia
temporal entre las variables, ya que estas son medidas simultáneamente, por lo que los
estudios transversales no permiten establecer una relación causa-efecto y por lo tanto todos
ellos son descriptivos.

Estos estudios representan lo que ocurre en un momento determinado, y por lo tanto no se

puede establecer una secuencia temporal, lo que impide establecer una relación causa-efecto.

Por ejemplo, en el CHUAC miramos los pacientes que llegan con IAM, al llegar van a tener una
HTA alta en un 90%. Con estos datos no se puede saber si fue primero el IAM o la HTA ya que se
están midiendo ambas variables a la vez.

LONGITUDINAL:
Se consideran longitudinales aquellos estudios en los que existe un lapso de tiempo entre las
variables, de tal manera que puede establecerse una secuencia temporal entre las mismas. Los
estudios longitudinales pueden ser descriptivos o analíticos.

Control de la asignación de los factores de estudio:

ESTUDIO EXPERIMENTAL:
Se consideran experimentales aquellos estudios en los que el investigador/es asignan el factor
de estudio de una manera deliberada para la realización del mismo mediante un plan
preestablecido. Estos estudios evalúan siempre una relación causa-efecto, y por lo tanto son
analíticos. Estos estudios habitualmente evalúan el efecto o impacto de una medida preventiva
o terapéutica.

Si sometemos a los pacientes de una manera deliberada a un estudio, diciéndole lo que tiene
que hacer, es un estudio experimental. Es decir, si no se les explica que van a participar en un
estudio no es experimental.

ESTUDIO OBSERVACIONAL:
Se consideran observacionales aquellos estudios en los que el investigador no asigna el factor
de estudio; limitándose a observar, medir y analizar determinadas variables.
Inicio del estudio en relación con la cronología de los hechos estudiados:
ESTUDIO PROSPECTIVO:
Se consideran prospectivos aquellos estudios cuyo inicio es anterior a los hechos estudiados,
de tal manera que los datos se van recogiendo a lo largo del tiempo a medida que estos van
apareciendo.

Lo que vas a estudiar todavía no ha aparecido, por ejemplo, un estudio sobre la relación entre
el tabaco y en cáncer de pulmón. Los datos aparecen a lo largo del tiempo: Un grupo de gente
fumadora y no fumadora para ver cuánta gente desarrolla el cáncer de pulmón desde que se
inicia el estudio. Los datos se recogen a lo largo del día.

ESTUDIO RETROSPECTIVO:
Un estudio es retrospectivo cuando su diseño es posterior a los hechos estudiados, de tal
manera que los datos se obtienen de archivos o de lo que los pacientes nos cuentan.

Puedo tener una serie de personas que han fallecido de cáncer de pulmón, y voy a su historial
clínico a ver si fumaban. Así podemos ver como el inicio del estudio es posterior al suceso, y por
ello es retrospectivo.

Medidas de frecuencia de la enfermedad:

La medida más simple es el nº de personas que padecen una enfermedad. La simple expresión
de la frecuencia de la enfermedad con un número ya puede ser de utilidad en planificación
sanitaria. Saber cuánta gente padece una enfermedad nos va a permitir distribuir mejor
nuestros recursos y adecuarlos a las necesidades de la población, pero no es útil en
investigación, porque necesitamos, en este caso, para hacer comparaciones, conocer el
denominador o tamaño relativo de la población de la que proceden los casos.

Por ejemplo, supongamos que en Galicia de un tipo de cáncer hay 1000 casos y en Madrid 900
casos. Estos datos no nos sirven para saber dónde es más frecuente, ya que necesitamos el
denominador y no sólo el valor absoluto.

Sin embargo, no nos sirve para hacer comparaciones, es decir, no vale para investigar un
problema de salud. En este caso es necesario conocer el denominador del que proceden los
casos, es decir, el tamaño relativo de la población.

Las expresiones que se utilizan para medir la frecuencia de una enfermedad y al mismo tiempo
poder hacer comparaciones entre las mismas serian: proporción, razón y tasa.
La proporción:
Una proporción es un cociente en el cual el numerador está incluido en el denominador.
Formalmente podría expresarse de esta manera:
𝑎
𝑃=
𝑎+𝑏

Por ejemplo, la proporción de sujetos que son hipertensos y que se controlan con dieta sin sal
→ P=75% → P= 0,75/ (0,75+0,25). Arriba las personas hipertensas, y abajo las personas
hipertensas más las no hipertensas.

Una proporción expresa la probabilidad de que un suceso ocurra. En el ejemplo a seguir, lo que
nos dice es que la probabilidad de que un sujeto hipertenso se controle con dieta sin sal es del
75%.

Una proporción va entre 0 y 1, no obstante, estamos acostumbrados a expresarlas en %.

La razón:
Una razón es un cociente en el que el numerador no está incluido/no forma parte en el
denominador.

Desde un punto de vista formal se expresa de la siguiente forma:

𝑎
𝑅=
𝑏

En el ejemplo a seguir, si quiero calcular la razón de sujetos hipertensos que se controlan con
dieta sin sal sería P=0,75/0,25 → P=3/1. Por lo tanto, se expresaría de la siguiente manera: por
cada tres sujetos que se controlan con dieta sin sal, hay uno que no lo hace.

Cuando en una razón el numerador expresa la probabilidad de que un suceso ocurra y el

denominador la probabilidad de que no ocurra, es decir, su complementario; a esto se le llama
“ODDS”:

Desde un punto de vista formal, por lo tanto se puede expresar:

𝑃
𝑂𝑑𝑑𝑠 =
1−𝑃
0.75
Si seguimos el ejemplo; 𝑂𝑑𝑑𝑠 = =3
1−0.75

En realidad, una Odds y una proporción expresan en mismo fenómeno, pero en escalas
diferentes. Si despejamos P:
𝑂𝑑𝑑𝑠
𝑃=
1 + 𝑂𝑑𝑑𝑠
La tasa:
Una tasa es una forma especial de proporción (pero no es una proporción) en la que se tiene
en cuenta el tiempo. Es una medida que relaciona el cambio que se produce en una magnitud
por unidad de cambio de otra magnitud, que generalmente es el tiempo.

Por ejemplo, si nos dicen que la tasa de infartos de miocardio en un año es de 8 casos por cada
10.000 personas a riesgo, nos indica que por cada cambio en la unidad de tiempo (en este caso
un año), la tasa de cambio desde la situación clínica de no enfermo es de cada 8 por cada
10.000.

A diferencia de las proporciones, las tasas llevan siempre incorporado el tiempo, pero esta
dimensionalidad temporal no hace diferencia a un periodo de tiempo delimitado entre dos
puntos temporales.

Una tasa es una medida instantánea del cambio que se produce en una magnitud por unidad
de cambio de otra magnitud, que generalmente es el tiempo. Cuando se dice año no se refiere
que vaya desde una fecha a otra.

En una tasa, la dimensionalidad temporal no expresa el periodo de tiempo delimitado entre

dos puntos temporales, sino que las tasas son medidas instantáneas del cambio que se
produce en una magnitud por unidad de otra magnitud (que generalmente es el tiempo).

El ejemplo más claro para entender lo que es una tasa es la velocidad del coche, ya que
podemos ir por la autopista en el coche a 80km/h sin necesidad de tener que recorrer esa
distancia.

Una tasa lo que va a expresar es la velocidad con la que aparecen los casos, por ejemplo, la
velocidad con la que la gente enferma (esto es con lo que quiere que nos quedemos).

Medidas de morbilidad:
Prevalencia:
La prevalencia de una enfermedad es lo más difícil de calcular. Una prevalencia es una
proporción; no tiene unidades de medida.

𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑒𝑛 𝑢𝑛 𝑚𝑜𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑑𝑎𝑑𝑜

𝑃𝑟𝑒𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 =
𝑃𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑒𝑥𝑎𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑎
Incidencia:
La incidencia acumulada es un porcentaje, no tiene unidades de medida, por lo que es una
proporción.

𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑛𝑢𝑒𝑣𝑜𝑠 𝑑𝑢𝑟𝑎𝑛𝑡𝑒 𝑢𝑛 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑖𝑒𝑚𝑝𝑜

𝐼𝑛𝑐𝑖𝑑𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 =
𝑃𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑠𝑎𝑛𝑎 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑎 𝑎𝑙 𝑖𝑛𝑖𝑐𝑖𝑜 𝑑𝑒𝑙 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜

La diferencia con el anterior es que aquí el numerador acoge casos nuevos.

Tasa media de incidencia o densidad de incidencia:

La tasa de incidencia es otra forma de incidencia, también denominada densidad de incidencia.
El numerador no varía respecto a la incidencia, pero varía el denominador, que pasa a ser la
suma de los periodos de tiempo que cada sujeto ha permanecido libre de la enfermedad. Esto
no es una proporción.

𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑛𝑢𝑒𝑣𝑜𝑠

𝑑𝑢𝑟𝑎𝑛𝑡𝑒 𝑢𝑛 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜
𝑇𝑎𝑠𝑎 (𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎) 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑐𝑖𝑑𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 =
𝑆𝑢𝑚𝑎 𝑑𝑒𝑙 𝑛ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑢𝑛𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠 𝑑𝑒 𝑡𝑖𝑒𝑚𝑝𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑐𝑎𝑑𝑎 𝑠𝑢𝑗𝑒𝑡𝑜
ℎ𝑎 𝑝𝑒𝑟𝑚𝑎𝑛𝑒𝑐𝑖𝑑𝑜 𝑠𝑎𝑛𝑜 𝑑𝑢𝑟𝑎𝑛𝑡𝑒 𝑒𝑙 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑒𝑥𝑝𝑜𝑠𝑖𝑐𝑖𝑜𝑛 (𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑎𝑠 − 𝑡𝑖𝑒𝑚𝑝𝑜)

Ejemplo 1: si al hacer el estudio una persona se pone enferma a los 2 meses, otra a los 5
meses, otro a los 6 y otro a los 9.

4 4
𝑇𝑎𝑠𝑎 = 2+5+6+9+(50𝑥12) = 622= 0.006

Ejemplo 2: sumamos el número de meses que cada sujeto ha permanecido libre de

enfermedad, más el número de sujetos que no han enfermado por 12 meses sanos.

Lo que nos dice esto, es que, por cada 622 meses reunidos, esperamos que se encuentren 4
casos. Lo que significa que por cada mes que aparezca en el denominador, se espera que
aparezcan 0.006 casos, y por cada 1000 meses, esperamos que se encuentren 6 casos.

No es una proporción, tiene unidad de medida.

Por lo tanto, cada mes 0,007 nuevos casos. Si esto lo multiplicamos por 1000 nos dará 7
nuevos casos cada 1000 meses. Esto se expresaría de la siguiente manera:

7 𝑛𝑢𝑒𝑣𝑜𝑠 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠
𝑇=
1000 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑎𝑠/𝑚𝑒𝑠

Ejemplo 3: 4 casos de neumonía por cada 100 días de VM. En estos 100 días de VM se pueden
conseguir con 4 personas que estén 25 días ya se consiguen los 100 días de VM. Cuando se
consiga reunir en el denominador 100 días, se esperan 4 casos, es decir, si hay 100 sujetos que
permanecen 1 día en VM se espera que al término de conseguir sumar 100 días en el
denominador (después de que pasen los 100 sujetos), se esperan 4 casos.

*En las cohortes móviles es mejor expresarlo en tasa de incidencia.

EJERCICIO 1:

1. Calcular la prevalencia de la enfermedad a mitad de periodo a los dos años y medio)

(Prevalencia= población de gente que está enferma en un período determinado)

• Nº de enfermos/nº de sujetos: 4/9 (porque uno murió) = 0.44x100 = 44%

• Nº de enfermos/nº de sujetos: 1/10= 0.11x100 =10%

2. Riesgo de enfermar en ambas poblaciones → Incidencia acumulada a lo largo de 5 años

• Nº casos nuevos en un periodo/población sana al principio: 0.4 → 40%
• Nº casos nuevos en un periodo/población sana al principio: 0.4 → 40%
Las dos poblaciones tienen el mismo riesgo de enfermar.
Ejemplo en tratamiento: probabilidad de curarse/riesgo de curarse.

3. Densidad de incidencia a lo largo de 5 años (La tasa en 5 años)

• Nº de enfermos/tiempo que están sanos=
4/(1.5+1+4+0.5+2+5+2.5+5+2+4)=4/27.5=0.1455→ 0.14 infecciones persona/años→
14 infecciones-por cada 100 personas-año, es decir, que en 100 años habrá 14
infecciones.
4/27.5= significa que cada 27.5 años habrá 4 casos.
 • Nº de enfermos/tiempo que están sanos=
4/(2.5+3+4+5+3.5+2.5+5+5+3+5)=4/38.5= 0.103
La tasa significa que la población A enferma con mayor velocidad que la población B
Ejemplo de tratamiento: Con el A te curas antes que con el B.

En ambas poblaciones el riesgo de enfermar es el mismo, pero si se observan los valores de la

tasa (la A es más alta), quiere decir que allí la gente enferma antes. La tasa expresa velocidad
con la que aparecen los casos.

Imaginemos que el gráfico expresa sujetos con una determinada enfermedad a los que se le
suministran dos tratamientos distintos (A y B). La incidencia acumulada (del 40% en ambas
poblaciones anteriormente) ahora representaría la “incidencia o riesgo/probabilidad de curar”.
Es decir, aparentemente ambos medicamentos tienen la misma probabilidad de curar, sin
embargo, si tenemos en cuenta la tasa de incidencia (que tiene en cuenta la velocidad) diría
que es mejor el tratamiento A porque es más rápido.

Proporción de la incidencia en un grupo o población que puede ser atribuida a la exposición

(riesgo atribuible proporcional) → es una diferencia de incidencias relativa. Existen dos tipos
según se refiera a la incidencia del grupo expuesto o a la que se observa en la población total.
Si en el denominador aparece la incidencia de la enfermedad en los expuestos, estamos
hablando de riesgo atribuible en los expuestos (RAE); mientras que si en el denominador se
utiliza la incidencia de la enfermedad en la población total estamos ante un riesgo atribuible
poblacional (RAP). Ambos se suelen expresar en porcentaje, y se interpretan como la
proporción de incidencia en el grupo de estudio (el utilizado en el denominador) que puede ser
atribuida al factor de riesgo.

Tipos de estudios epidemiológicos:

Estudios descriptivos transversales:
• Estudios de prevalencia: determinan la proporción de sujetos.
• Series de casos transversales: consisten en la enumeración descriptiva de una serie de
características seleccionadas, observadas en una serie de sujetos que tienen una
determinada enfermedad o característica en común. Consiste en describir una serie de
características en un grupo de personas que tienen una serie de características en
común.
Ejemplo: grupo de personas con diabetes donde se evalúan factores de riesgo
cardiovascular.
 • Evaluación de pruebas diagnósticas: se utilizan para evaluar si una determinada
prueba diagnóstica o marcador es útil para diagnosticar una enfermedad. Se hace
mediante el cálculo de la sensibilidad de la prueba, la especificidad. Se utiliza cuando
se quiere demostrar que una prueba que se está utilizando es útil para determinar una
enfermedad. Esta también tiene su aplicación a la práctica clínica.
Se hace mediante el cálculo de la sensibilidad de la prueba, la especificidad.
Ejemplo: individuo que inventó que la mamografía es útil para diagnosticar el cáncer
de mama hizo un estudio de este tipo. Mujeres con bultos con cáncer de mama +
mujeres con bultos sin cáncer de mama → hacemos la mamografía. Valores
predictivos, especificidad y sensibilidad.
• Estudios de concordancia diagnóstica: estos estudios sirven para evaluar el grado de
acuerdo de un investigador consigo mismo o entre dos o más investigadores respecto
a una serie de mediciones realizadas en una misma muestra de sujetos.
Índice Kappa: te calcula el grado de acuerdo retirando lo que acertarías por casualidad.
La concordancia cuanto más se aproxime a 1 mayor será.
• Estudios de asociación cruzada: estos estudios analizan si existe una relación entre
dos o más variables pero sin considerar a ninguna de las variables como dependiente
de la otra. Es decir, no se asume una secuencia temporal y por lo tanto una relación
causa-efecto.
• Otros estudios transversales descriptivos.

Estudios descriptivos longitudinales:

Al ser longitudinales, existe un lapso de tiempo entre las variables. El más representativo de
todos ellos son los estudios de incidencia.
• Incidencia: calcular los casos nuevos de una enfermedad en un período.
• Intervención no deliberada: son estudios que evalúan el impacto de una intervención
preventiva o terapéutica (habitualmente terapéutica), pero que no fue administrada
de manera deliberada para hacer el estudio, ni estuvo bajo el control de los
investigadores.
• Historia natural de la enfermedad: se utilizan para describir la evolución o historia de
una enfermedad determinada a lo largo del tiempo.
Ejemplo: en gente con lupus eritematoso, cuanto tiempo paso desde que se inició hasta
que se diagnosticó, cuantos tienen artrosis…
Estudios analíticos experimentales:
En los estudios experimentales, si existe uno o varios grupos de control o no, se clasifican en
controlados y no controlados:

ENSAYOS CONTROLADOS:
• Son ensayos clínicos en los que existe un grupo de comparación explicito estudiado
simultáneamente al grupo tratado y por los mismos investigadores. Es decir, si
tenemos un grupo control para que sea ensayo controlado hay que seguirlos al mismo
tiempo que seguimos al grupo de trabajo (por la misma persona).
• Dependiendo de si la asignación del factor de estudio fue hecha al azar o no, se
clasifican en aleatorios o no aleatorios.
o Cuando la asignación de los pacientes que entran en el estudio al grupo a
tratar o al grupo control se hace al azar, se llama ensayo clínico aleatorio.
o Si la asignación no ha sido al azar, sino que se ha seleccionado por el
investigados, es un ensayo clínico cuasi-experimentales.
Algunos autores distinguen entre ensayo clínico y de campo, recibiendo a los primeros
cuando estás trabajando con pacientes (es decir, con enfermos), mientras que se
puede llamar ensayo de campo cuando se trata con personas sanas.
o Ensayos clínicos en paralelo: es el más utilizado. Este tipo de estudios evalúa
el impacto o efecto de dos o más intervenciones terapéuticas asignadas cada
una a una muestra diferente de sujetos.
o Ensayos clínicos cruzados: estos estudios son aquellos donde cada sujeto
recibe dos o más intervenciones en una secuencia, de tal manera que cada
sujeto actúa como su propio control. De esta forma evalúan el efecto de dos o
más tratamientos. Todos los individuos de los dos grupos reciben todos los
tratamientos de manera secuencial.
Ejemplo: el grupo 1 es tratado con el tratamiento A y, cuando desapareció su
efecto se trata con el B, mientras que en el otro grupo se hace al revés, se hace
primero el B y luego el A cuando desapareció el efecto del primero. En un
ensayo de este tipo si A sale mejor que B, se sabe que este es mejor, ya que es
más fiable que un estudio en paralelo.
o Ensayos comunitarios: son estudios que evalúan el efecto de intervenciones
de base comunitaria. Se diferencian de los anteriores en que las
intervenciones no se realizan o no pueden realizarse de manera individual;
sino comunitaria.
 • Algunos autores distinguen entre ensayo clínico (cuando trabajas con pacientes, es
decir, enfermos) y ensayo de campo (cuando se trabaja con personas sanas).

ENSAYOS NO CONTROLADOS:
• No hay grupo de comparación o en caso de existir, es un grupo no estudiado al mismo
momento que el grupo tratado ni por los mismos investigadores.
o Ensayos sin grupo control: en estos estudios no existe grupo de comparación y
por lo tanto se evalúa el efecto de una única intervención a un grupo de
sujetos. Dado que se compara la situación de cada individuo antes y después
de la intervención, algunos le llaman a este tipo de estudios antes-después.
Actualmente a este tipo de estudios se les denomina cuasi experimentales.
Hay quien considera que este tipo de estudios son descriptivos. Hoy en día, la
denominación más habitual a este tipo de estudios es de estudio cuasi-
experimental.
o Ensayos con grupo control externo: son estudios en los que se utiliza un grupo
control de otro periodo o ámbito clínico o controles de otros investigadores.

Estudios analíticos observacionales:

El termino cohorte se utiliza para designar a un grupo de sujetos con una
característica/condición común, expuestos a un determinado elemento y que son seguidos en
el tiempo.

Cuando se sigue a una cohorte con el objetivo de determinar en ella la frecuencia de un

determinado evento, habitualmente una enfermedad, entonces estaríamos ante un estudio
descriptivo longitudinal. Una cohorte es un grupo de sujetos que se siguen a lo largo del
tiempo para determinar en ellos la ocurrencia de una determinada enfermedad.

• Secuencia causa-efecto. Estudio de cohortes: es un estudio analítico observacional en

el que se pretende demostrar una relación causa efecto y en el que existe un grupo
explícito de comparación.
Todos los sujetos que entran en un estudio de cohortes deben estar libres de la
enfermedad que se pretende estudiar al inicio del estudio.
Se clasifican en dos grupos según estén o no expuestos al supuesto factor de riesgo.
Ambos grupos se siguen en el tiempo y se comparan las incidencias de la enfermedad
en el grupo expuesto y en el no expuesto.
 o Prospectivos: la enfermedad que estoy estudiando, cuando comienzo el
estudio todavía no ha aparecido. Nadie tiene la enfermedad y a lo largo del
tiempo vamos a ir registrando los casos.
o Retrospectivos: cuando inicio el estudio, la enfermedad que estoy estudiando
ya ocurrió.
o Ambispectivos o bidireccional: empieza siendo retrospectivo y luego continua
con él de manera prospectiva.
• Secuencia efecto-causa. Estudio de casos y controles.

Ejemplo: grupo de personas sin cirugía de pulmón que fuman y otro grupo de personas que no
fuma, de manera que ambos grupos se seguirán durante x tiempo, a ver si encontramos más
casos en aquellos que fuman y los que no. En este caso vamos desde la causa hacia el efecto,
es claramente prospectivo en este caso. La tabla de contingencia correspondiente será:

Cáncer No cáncer
Fumadores A B
No fumadores C D

Puesto que nadie tiene la enfermedad al inicio del estudio, podemos calcular la incidencia de
cáncer en los fumadores y en los no fumadores:
𝑎
• Si calculamos la incidencia de los fumadores la incidencia será → 𝐼𝑓 =
𝑎+𝑏
𝑐
• En el caso de los no fumadores la incidencia será igual → 𝐼𝑛𝑓 =
𝑐+𝑑

Suponiendo que la incidencia es del 4% en ambos casos, la probabilidad de padecer la

enfermedad es la misma, independientemente de que te expongas al factor de riesgo, que en
este caso es el tabaco, de que no.

Cuando el resultado es igual a 1, nos dice que la probabilidad de desarrollar cáncer es igual en
ambos grupos.

Suponiendo que en la cohorte expuesta (fumadores) es de 8% y en la no expuesta (no

fumadores) es de 4%, la conclusión será que los fumadores tienen una mayor probabilidad de
padecer la enfermedad que los no fumadores; lo contrario si es mayor en la no expuesta.

• Si IF= 12 y INF= 4 → si fumas tienes más probabilidades de tener cáncer.

• Si IF=4 y INF=12 → si fumas tienes menos probabilidades de tener cáncer.

En el primer caso donde las incidencias son iguales en ambos casos, el cociente entre ambas
incidencias nos dará 1, y por lo tanto implicará que no hay relación entre el consumo de
tabaco y el hecho de que se desarrolle la enfermedad → Este cociente se conoce como riesgo
relativo (RR). Si es mayor el numerador, el cociente es mayor a 1, lo que nos indica que es un
factor de riesgo, es decir que la gente que fuma tiene más riesgo de tener un cáncer de
pulmón que la que no fuma. Si el riesgo relativo es menor de 1, nos indicaría que es un factor
protector.

El riesgo relativo es un parámetro que nos indica la magnitud del riesgo calculado y se expresa
como RR. Dicha magnitud debe de quedar interpretada, lo que quiere decir, que hay que
dejarlo expresado, ya que no es lo mismo que el riesgo relativo sea 2 que 200. Cuando
calculemos el riesgo relativo en el examen (ejemplo =2) hay que interpretarlo, de manera que
cuanto mayor sea la magnitud del riesgo es más probable que sea un factor causal.

Interpretación: “los expuestos, en este caso los fumadores, tienen 2 veces más riesgo de
padecer la enfermedad, es decir, cáncer de pulmón, que los no fumadores”. El riesgo relativo
permite cuantificar el riesgo de padecer la enfermedad”

SUPUESTO:
En un estudio se hizo un seguimiento de mil personas que fuman y de mil no fumadores
resultando ser el riesgo relativo de 2 y en otro estudio en un lugar del país diferente se hizo el
mismo estudio y durante el mismo periodo de tiempo siendo el riesgo relativo de 4. En otro
sitio, otro grupo, hizo lo mismo y el RR= 1,4.

• Grupo 1: RR= 4.
• Grupo 2: RR=2 [1.2-6.8].
• Grupo 3: RR= 1.4.

Pese que se haga el mismo estudio con el mismo número de personas, salvo que se vuelvan a
coger las mismas personas, no nos va a dar el mismo resultado.

En caso de que un fumador nos pregunte cuál es su riesgo de padecer cáncer, pese a que la
media en el estudio nos dé 2, pondremos el valor de la horquilla (ejemplo: 1,2-6,8), y podemos
estar un 95% seguros (intervalo de confianza (IC) 95%) de que si cogemos a la población
mundial sabemos que el valor estaría en esta horquilla. La horquilla son los valores más bajo y
más alto que se obtuvo en el estudio del que se extrae el valor intermedio. Por ello, si en un
estudio les dio 4, sabemos que ese estudio coincide con nosotros ya que ese valor está dentro
de nuestra horquilla.

La orquilla se supone que va desde el valor mas bajo y el mas alto que se obtuvo en el estudio.
Hacemos el estudio de 1000 personas fumadoras y 1000 personas no fumadoras y nos da un
riesgo relativo de 2 (con un intervalo de confianza 95% → 0,8-6,2). Concluimos diciendo que el
que fuma tiene dos veces más riesgo de tener cáncer que el que no fuma, por lo que fumar es
un factor de riesgo y recomendamos a la gente que no fuma, pero esto NO es así.

Si no conocemos el intervalo de confianza concluimos que la gente fumadora tiene 2 veces

más riesgo de padecer cáncer de pulmón, por lo que recomendamos no fumar. Al ver el
intervalo de confianza, menor y mayor a 1, fumar es un factor protector así como factor de
riesgo. En estos casos no se puede concluir, sino que la conclusión sería que no hemos
encontrado que existe una relación entre fumar y tener cáncer. De otra forma, en caso de que
el intervalo de confianza 95% → 1,6- 6,2, podemos concluir que el tabaco es un factor de
riesgo, como mínimo 1,6, de padecer cáncer de pulmón.

Al mirar los valores reales, observamos el IC95% y según estos valores, no concluimos lo
anterior, sino que:
• RR=8 (IC95%= 0,6-14)→el mínimo 0,6 es factor protector. Este estudio no encuentra
que exista una relación entre el tabaco y cáncer de pulmón, porque dice que puede ser
un factor de riesgo o un factor protector.
• RR= 0,6 (IC95% 0,2-0,9) → es un factor protector.
• RR= 0.6 (IC95% 0.2-0.4) → que aparezca 0.6 es un error de cálculo, ya que debe de
estar expresado en el intervalo.
• RR= 8; (IC95%= 1,2- 200)→ es un factor de riesgo. El intervalo es muy amplio, por lo
que la estimación del riesgo real tiene poca precisión. Esto le pudo ocurrir por haber
pocos sujetos de muestra.

Con un solo valor, no se puede concluir el riesgo relativo de una enfermedad, siempre debe
llevar incorporado el valor real y respaldado por el intervalo de confianza al 95% y la mínima
confianza que existe es el 95%, con dos datos reales (mínimo y máximo), para poder decir si es
factor protector o de riesgo. Además, el resultado no puede ser mayor al comprendido entre
los dos intervalos (ejemplo RR= 0,6 con un intervalo 0,2-0,4).

El valor real se calcula con un logaritmo neperiano o con el SPSS.

En caso de que el valor de riesgo relativo sea menor a 1 nos da que el riesgo protector es para
los fumadores (los fumadores tienen un 0,25 menos de probabilidades de tener cáncer, es
decir, es un factor protector, y por tanto el riesgo lo tendrían los no fumadores), pero a
nosotros nos interesa saber el valor de los no fumadores, en este caso los de riesgo.
Si la tabla es simétrica, tal como la hicimos arriba (fumadores arriba-no fumadores abajo y
evento primero- grupo control después), lo que debemos hacer es poner en el numerador la
incidencia de no fumadores y en el denominador la incidencia de fumadores, de manera que
nos da un valor mayor a 1, siendo este el factor de riesgo (esto para hacerlo a mano). Si lo
queremos hacer en el ordenador, no nos hace falta cambiar todos los datos de la tabla, si no
1 1
que hacemos la inversa del riesgo relativo → 𝑅𝑅 = 0,25 = 4, de manera que nos da el riesgo de

los no fumadores para padecer cáncer (Los no fumadores tienen 4 veces más riesgo de tener
cáncer que los fumadores).
𝑐
1
= 𝑎𝑑
𝑐 +
𝑅𝑅
𝑎+𝑏

Lo mismo pasa con el intervalo de confianza, para saber el intervalo de confianza de los no
fumadores tenemos que hacer la inversa, de manera que nos dará valores >1.

A la hora de interpretar el riesgo hay que interpretar la magnitud, de manera que si nos da un
valor <1, el riesgo lo tiene el contrario (en el ejemplo que pusimos, los no fumadores).

EJERCICIO 2→ PLAGIOCEFALIA.

PLAGIOCEFALIA NO PLAGIOCEFALIA
Intervenidos (I) 8 24
No intervenidos (Ni) 18 14

8 8
𝐼𝑛𝑐𝑖𝑑𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝐼 = = = 0,25 → 25%
8 + 24 32

18 18
𝐼𝑛𝑐𝑖𝑑𝑒𝑐𝑛𝑖𝑎 𝑁𝑖 = = = 0,56 → 56%
18 + 14 32

𝐼𝑁𝑖 0,56
𝑅𝑅 = = = 2,24
𝐼𝐼 0,25

El riesgo relativo (RR) es > 1, por lo que es un factor de riesgo. Esto nos indica que el grupo
control (no intervenido) presenta 2,24 veces más riesgo de padecer la plagiocefalia que los que
han recibido tratamiento.

Lo calculamos directamente ya que al tener el mismo denominador ya vemos que la incidencia

es mayor la de los no intervenidos, por lo que podemos invertir los datos y calcularlo
directamente (como hemos hecho).
Una cosa es calcular el riesgo y otra saber el impacto si dicho riesgo se eliminase, conocido
como medidas de impacto.

Estudios de cohortes:
Estimaciones que pueden realizarse:
• Incidencia.
• Riesgo relativo.

El riesgo relativo mide la fuerza de asociación entre la exposición a un factor de riesgo y la

enfermedad, pero no mide el impacto potencial que la eliminación de ese factor podría tener
en la salud de la población.
𝐼𝑒𝑥𝑝
𝑅𝑅 = 𝐼 𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝

Esquemáticamente pueden describirse dos tipos de medidas de impacto:

DIFERENCIA DE INCIDENCIAS (TAMBIÉN LLAMADO RIESGO ATRIBUIBLE):

Diferencia entre la incidencia de los expuestos y la incidencia de los no expuestos. Expresa la
cantidad de incidencia que puede ser atribuida al factor de riesgo.

𝐷𝐼 = 𝐼𝑒𝑥𝑝 − 𝐼 𝑛𝑜 exp → 𝐷𝐼 = 5% − 1% = 4%

En los fumadores hay un 4% más de casos de cáncer de pulmón que en los no fumadores, y por
tanto, potencialmente, podrían evitarse si no se fumase.

La diferencia de incidencias y el riesgo relativo son dos formas diferentes de abordar el mismo
problema.

Desde el punto de vista de la salud pública, la diferencia de incidencias es mas informativa, ya

que muestra el exceso de casos que están asociados a la exposición y que potencialmente
podrían evitarse si esta se eliminara. Sin embargo, desde el punto de vista de la investigación
etiológica (es decir, de la investigación de la causa de una enfermedad), es mas informativo el
riesgo relativo, ya que estima la fuerza de la asociación entre el factor de riesgo y la
enfermedad.

RIESGO ATRIBUIBLE PROPORCIONAL:

Proporción de la incidencia en un grupo o población que puede ser atribuida a la exposición.

El riesgo atribuible proporcional (también llamado fracción atribuible), representa una

diferencia de incidencias relativa. Existen dos medidas de riesgo atribuible proporcional. Según
se refiera a la incidencia del grupo expuesto o a la que se observa en la población de la que
procede la cohorte.

Cuando en el denominador se utiliza la incidencia del grupo formado por las personas
expuestas a un determinado factor de riesgo, entonces estamos hablando del riesgo atribuible
en los expuestos. Ejemplo: supongamos que el riesgo atribuible de los expuestos es del 40%;
esto significa que, si se evitara el factor de riesgo, es decir, si no se fumase, la incidencia de la
enfermedad en los expuestos, es decir, la incidencia de la enfermedad en los fumadores se
reduciría un 40%.

Si en el denominador se utiliza la incidencia de la población total, es decir, la compuesta por

los individuos expuestos y no expuestos, estamos hablando de riesgo atribuible poblacional.
Ejemplo: supongamos que es de un 20%, esto significaría que, si se eliminara el factor de
riesgo, es decir, si no se fumase, la incidencia de la enfermedad en la población, fumadores y no
fumadores, es decir, la incidencia de cáncer pulmón en la población se reduciría un 20%.

𝐼𝑒𝑥𝑝 − 𝐼𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝 1

𝑅𝐴𝐸 = 𝑅𝐴𝐸 = 1 −
𝐼𝑒𝑥𝑝 𝑅𝑅

𝐼𝑝 − 𝐼 𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠 𝑃 (𝑅𝑅 − 1)
𝑅𝐴𝑃 = 𝑅𝐴𝑃 =
𝐼𝑝 1 + 𝑃 (𝑅𝑅 − 1)

RAP → Proporción de expuestos en la población total.

Ip → Incidencia de la enfermedad en la población total.
P → Proporción de expuestos en la población total.

Por lo tanto, los riesgos atribuibles expresan en qué proporción se reduciría la incidencia. La
diferencia es que el riesgo atribuible de los expuestos es únicamente en las personas
expuestos y el poblacional es en toda la población.

Ejemplo de tabaco y cáncer de pulmón:

Supongamos que el riesgo atribuible en los expuestos fuese del 40%. Significa que, si se
eliminase el factor de riesgo, es decir, si no se fumase, la incidencia de la enfermedad (cáncer
de pulmón) en los expuestos, es decir, la incidencia de la enfermedad en los fumadores, se
reduciría un 40%.

Supongamos que RAP= 20% (riesgo atribuible poblacional). Esto significa que, si se eliminase el
factor de riesgo (tabaco), es decir, si no se fumase, la incidencia de la enfermedad en la
población (donde hay gente que fuma y gente que no), es decir, la incidencia de cáncer en la
población se reduciría un 20%.

EJERCICIO 3:
En una fabrica de acumuladores, 13 personas trabajan en el departamento de formación de
placas (un área conocida con alta exposición al plomo), y 26 en otras partes de la planta.

Después de un periodo de tiempo, se diagnostican 7 casos de intoxicación por plomo: 6 en el

área de formación de placas, y 1 en otras áreas.

Trabajadores Enfermos
Placas 13 6
Otras áreas 26 1
Total 39 7

Iexpuestos =0.46= 46% Ino expuestos =0.038= 38%

1. Riesgo relativo de intoxicación por plomo después de trabajar en la formación de placas:

6
𝐼𝑒𝑥𝑝 13
𝑅𝑅 = = = 12
𝐼 𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝 1
26

Los empleados del área de formación de placas presentan 12 veces más riesgo de padecer
intoxicación por plomo que los que no trabajan allí.

2. Diferencia de incidencias:

6 1
𝐷𝐼 = 𝐼𝑒𝑥𝑝 − 𝐼 𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝 = − = 0,42 → 42%
13 26

En los empleados que trabajan en la formación de placas, existe un 42% más de riesgo de
intoxicación (más casos de intoxicación) por plomo que los que trabajan en otras áreas. Es
decir, potencialmente se podría evitar si no trabajasen en la formación de placas.

3. Riesgo atribuible en los expuestos y el poblacional:

6 1
𝐼𝑒𝑥𝑝 − 𝐼𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝 13 − 26
𝑅𝐴𝐸 = = = 0,92 → 92%
𝐼𝑒𝑥𝑝 6
13
Significa que, si se eliminase el factor de riesgo, es decir, si no se trabajase en el área de
formación de placas (si se eliminase la exposición al plomo), la incidencia de la enfermedad en
los expuestos, es decir, la incidencia de la intoxicación por plomo se reduciría un 92%.
7 1
𝐼𝑝 − 𝐼 𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠 39 − 26
𝑅𝐴𝑃 = = = 0,785 → 78´5%
𝐼𝑝 7
39
Esto significa que, si se eliminase el factor de riesgo, es decir, si no se trabajase en el área de
formación de placas, la incidencia de la enfermedad en la población (es decir, en la empresa →
trabajadores del área de formación de placas y de otras áreas), es decir, la incidencia de cáncer
en la población se reduciría un 78.5%.

Ventajas:
• Permiten el cálculo directo de las tasas de incidencia en ambos grupos, y el riesgo de
enfermar entre los expuestos con relación a los no expuestos.
• Se asegura una adecuada secuencia temporal *.
• La medición de la exposición tenderá a ser exacta y completa, ya que no depende en la
mayoría de las ocasiones, de la memoria del paciente.
• Permiten evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades.

*
Ejemplo: existe relación entre la vitamina K y el cáncer de colon. En un estudio de caso y
controles se cogerían personas para un grupo con cáncer de colon y otro grupo de control que
no tiene cáncer. Al grupo de cáncer se le mira el valor de K y se ve que está más bajo. Pese a
ello, no podemos decir que la vitamina baja sea la causa de cáncer en vez que el cáncer
provoque que la vitamina K baje y por lo tanto no se absorbe, es decir, no se puede asegurar la
secuencia temporal.

En un estudio de cohortes todo el mundo sería sano (no tendría cáncer), haciendo un grupo de
personas con vitamina K baja y otro grupo con ella normal o alta. En este estudio se podría ver
la secuencia temporal y saber si causa cáncer.

Ejemplo: cohorte de fumadores y no fumadores y ver si existen más casos de cáncer de

pulmón, laringe, esófago, etc. En un estudio de casos y controles no se puede ya que se escoge
a sujetos con una única enfermedad.
Limitaciones:
• No son eficientes para el estudio de enfermedades poco frecuentes.
• No son eficientes para el estudio de enfermedades con un largo período de latencia
(desde la causa hasta el diagnóstico) (seguimiento muy largo). En este caso son más
eficientes los estudios de casos y controles.
o La latencia es desde que hay enfermedad hasta que se diagnostica. Por
ejemplo, antiguamente en las embarazadas se les daba un estrógeno, el cual
estaba relacionado con cáncer de vagina en los bebés niñas cuando se hacían
mayores. Alguien pensó que era probablemente debido a que sus madres
cuando estaban embarazadas habían recibido ese estrógeno. Esto es más útil
con un estudio de casos-controles.
• Suelen ser de larga duración, por lo que no pueden existir pérdidas de seguimiento.
• Requieren un número elevado de participantes.
• Tienen un coste elevado.

Secuencia efecto-causa. Estudio de casos y controles:

En los estudios de casos y controles se elige un grupo de individuos que tienen una
enfermedad determinada, y otro grupo en el que esta enfermedad está ausente. Ambos
grupos se comparan respecto a una exposición que se cree que está relacionada con la
enfermedad.

En estos estudios se elige un grupo de individuos que tiene una enfermedad determinada, los
casos, y otro grupo donde la enfermedad está ausente, los controles. Ambos grupos se
comparan respecto a una exposición que se cree que está relacionada con la enfermedad. Los
estudios de casos y controles, por definición, son retrospectivos. Se pueden representar en
una tabla.

Cuando la secuencia va del efecto hacia la causa, nos encontramos antes un estudio de casos
y controles (son todos retrospectivos). Aquí no podemos calcular la incidencia, ni tampoco el
RR. La medida de riesgo en estos estudios se llama Odds ratio (OR). Una Odds es un cociente
en el que el numerador expresa la probabilidad de que un suceso ocurra y en el denominador
de que no ocurra. Es decir, es el cociente de la Odss de exposición en los casos, dividido entre
la Odss de exposición en los controles.

𝑂𝑑𝑑 𝑑𝑒 𝑒𝑥𝑝𝑜𝑠𝑖𝑐𝑖ó𝑛 𝑒𝑛 𝑙𝑜𝑠 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠

𝑂𝑑𝑑𝑠 𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜 =
𝑂𝑑𝑑 𝑑𝑒 𝑒𝑥𝑝𝑜𝑠𝑖𝑐𝑖ó𝑛 𝑒𝑛 𝑙𝑜𝑠 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑒𝑠
Ejemplo: para poder demostrar que si existe relación entre cáncer de pulmón y tabaco, donde
se recoge a la gente por el hecho de tener ya la enfermedad (es decir, gente con cáncer) a
diferencia que en el de cohortes, que nadie tiene la enfermedad. A esta gente, se le pregunta a
cerca de la exposición, y habrá gente con cáncer de pulmón que fume y habrá gente que no.
Para esto, se coge otro grupo que no tenga la enfermedad y se le pregunta lo mismo, donde
habrá gente que fume y habrá gente que no.

Cáncer Sin cáncer

Fumadores A b
No fumadores C d

𝐶𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑙𝑜𝑠 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠 𝑎

𝐶𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑙𝑜𝑠 𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠 𝑎∗𝑑
𝑂𝑑𝑑𝑠 𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜 = = 𝑐 =
𝑁𝑜 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑙𝑜𝑠 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠 𝑏 𝑏∗𝑐
𝑁𝑜 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑙𝑜𝑠 𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠 𝑑

Otra manera de hacerlo es a la brava en el que la Odds ratio es el cociente de los productos de
la tabla cruzados, como se muestra a continuación:
𝑎∗𝑑
𝑂𝑑𝑑𝑠 𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜 =
𝑏∗𝑐

No se debe hacer esto cuando en vez de darnos el riesgo relativo (RR), nos da la inversa (1/RR).

La tabla es simétrica, de manera que, si la tabla en el SPSS sale con columnas y fila cambiadas,
el Odds ratio nos va a dar el valor real. El problema está cuando solo cambia o las columnas o
las filas de lugar.

Interpretación: en los estudios de casos y controles las Odds se interpretan igual que el RR, es
decir, que si el OR es 4 tiene 4 veces más probabilidad de padecer la enfermedad.

Además, también se puede calcular medidas de impacto, pero como no hay incidencias, no hay
DI como en el estudio de cohortes.

Ejemplo: en este caso cogemos pacientes con cirugía de pulmón y gente sin cirugía de pulmón.
Una vez hecho esto se les pregunta si fuman, de manera que vamos desde el efecto hacia la
causa. En este caso no podemos calcular la incidencia de cirugía ya que sería el conjunto de
todos los casos y controles.
𝐷𝐼 = 𝐼𝑠𝑢𝑏0 ∗ (𝑂𝑅 − 1)

I0 → La incidencia de la enfermedad en los no expuestos. Ejemplo: incidencia de cáncer en los

no fumadores.
 1
𝑅𝐴𝐸 = 1 −
𝑂𝑅
𝑃𝑐 ∗ (𝑂𝑅 − 1)
𝑅𝐴𝑃 =
1 + 𝑃𝑐 ∗ (𝑂𝑅 − 1)

Pc→ Prevalencia del factor de riesgo en la población general. Ejemplo: proporción de

fumadores que hay en la población.

EJERCICIO 4:
En un centro de salud se pretende conocer si en diabéticos que controlan bien su diabetes,
tuvo algún tipo de influencia, un programa educacional, realizado hace un año. Para ello, se
realiza una encuesta representativa, de los usuarios del centro. Se obtuvo la siguiente
información:

• Total de personas encuestadas: 500.

• Asistieron al programa: 145.
• No asistieron al programa y controlaron la diabetes: 125.
• Asistieron al programa y no controlaron la diabetes: 25.

1. Resultados en una tabla de 2*2.

Diabéticos controlados Diabéticos no controlados Total
Asistencia 120 25 145
No asistencia 125 230 355
Total 245 255 500

2. ¿Fue beneficioso este programa en el control de la diabetes?

𝐶𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑙𝑜𝑠 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠 120
𝐶𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑙𝑜𝑠 𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠 120 ∗ 230
𝑂𝑑𝑑𝑠 𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜 = = 125 = = 8,8
𝑁𝑜 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑙𝑜𝑠 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠 25 125 ∗ 25
𝑁𝑜 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑙𝑜𝑠 𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠 230

Los diabéticos tienen unas 8,8 veces más probabilidades de controlar su patología si asisten al
programa que si no asisten (para confirmarlo necesitaríamos el intervalo de confianza).

Ventajas:
• Útiles para estudiar enfermedades poco frecuentes.
• Son un buen diseño para estudiar enfermedades con largo período de latencia.
• Permiten estudiar exposiciones poco frecuentes siempre que estén fuertemente
asociados a la enfermedad.
• Se pueden evaluar múltiples factores de riesgo de una enfermedad.
 • Su duración es relativamente corta.
• Permiten estudiar el riesgo de padecer una enfermedad en relación con una
exposición mediante la Odds Ratio.

Limitaciones:
• Son muy susceptibles a la introducción de sesgos.
o Sesgo: cometer sistemáticamente un error sin darte cuenta y ese error anula
el estudio. Para saber si se ha cometido un sesgo en la selección de los
controles es que los controles deben tener la misma probabilidad de estar
expuestos que los casos.
• Puede ser difícil establecer la secuencia temporal entre la exposición y la presencia de
la enfermedad.
• No son un buen diseño para estudiar más de una enfermedad simultáneamente.
• No permite calcular a incidencia de una enfermedad.
• No permite la determinación de la prevalencia de la enfermedad.

Estudios de evaluación de pruebas diagnósticas:

Van a evaluar si un determinado marcador o prueba diagnóstica es útil para diagnosticar una
enfermedad.

El objetivo de estos estudios es evaluar la capacidad para discriminar entre personas que
tienen una enfermedad, de aquellas que no la tienen pero que presentan síntomas similares.

Esta evaluación se basa en determinar la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos.

La sensibilidad de la prueba es la probabilidad de que, teniendo la enfermedad, la prueba la

identifique dando un resultado positivo, es decir, es la capacidad que tiene esa prueba de
identificar a los sujetos enfermos.

Por el contrario, la especificidad, es la probabilidad de que, estando sano, la prueba lo

identifique dando un resultado negativo, es decir, es la capacidad que tiene la prueba de
identificar a los sujetos sanos.

Ambas (sensibilidad y especificidad) son características intrínsecas de la propia prueba. Es

decir, que, si estas se aplican en una población de individuos semejantes, y los observadores,
tienen la misma experiencia, la sensibilidad y la especificidad de la prueba no varían.
Ejemplo: se va a representar en una tabla de contingencia los resultados teóricos de un estudio
de evaluación de prueba diagnostica sobre si la mamografía es una forma de estudio útil para
el diagnóstico del cáncer de mama, tratándose de ver si una mama con bultos es capaz de
diferenciar si esos bultos son benignos o malignos.

Cáncer Sin cáncer

Mamografía positiva a b
Mamografía negativa c d

Sensibilidad = probabilidad de que, teniendo la enfermedad, la prueba de un resultado

positivo. Luego, es la capacidad de la prueba de identificar a la gente enferma.

𝑎
𝑆𝑒𝑛𝑠𝑖𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 =
𝑎+𝑐

Especificidad = probabilidad de que, estando sano, la prueba lo identifique como que esta
sano, es decir, que de negativa.

𝑑
𝐸𝑠𝑝𝑒𝑐𝑖𝑓𝑖𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑 =
𝑏+𝑑

Son proporciones, por lo que los valores no pueden ser menores de 0 ni mayores de 1.

Enfermo Sano
Mamografía positiva 100 b
Mamografía negativa 0 D
Total 100
En este caso ideal, la sensibilidad de esta prueba sería de 100%, ya que:

100
𝑆𝑒𝑛𝑠𝑖𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 = = 1 → 100%
100

Enfermo Sano
Mamografía positiva Verdaderos positivos Falsos positivos
Mamografía negativa Falsos negativos Verdaderos negativos

Enfermo Sano
Mamografía positiva 90 B
Mamografía negativa 10 D
 Total 100
90
𝑆𝑒𝑛𝑠𝑖𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 = = 0,9−→ 90%
100

A medida que disminuye la sensibilidad de una prueba, van aumentando los falsos negativos.

Enfermo Sano
Mamografía positiva 90 100
Mamografía negativa 10 90
Total 100 100
100
𝐸𝑠𝑝𝑒𝑐𝑖𝑓𝑖𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑 = = 1 → 100%
100

90
𝐸𝑠𝑝𝑒𝑐𝑖𝑓𝑖𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑 = = 0,9 → 90%
100

A medida que disminuye la especificidad de una prueba, van aumentando el número de falsos
positivos.

Al subir la sensibilidad, baja la especificidad, de manera que van a aumentar los falsos
positivos.

Cuando algo cuantitativo lo transformamos en cualitativo, surge un problema fundamental, y

es que la especificidad y sensibilidad cambian, y esto implica que no se pueden tener las cosas
bien y se debe decidir si se quiere una elevada sensibilidad o una elevada especificidad, y es
que, si una esta elevada, la otra estará baja.

Valores predictivos:
Existen dos valores predictivos:

VALOR PREDICTIVO POSITIVO:

Es la probabilidad de que dando positiva la prueba, el sujeto esté realmente enfermo.

𝐼𝑛𝑑𝑖𝑣𝑖𝑑𝑢𝑜𝑠 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑚𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑒𝑛𝑓𝑒𝑟𝑚𝑜𝑠 𝑎

𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑝𝑟𝑒𝑑𝑖𝑐𝑡𝑖𝑣𝑜 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑜 (𝑉𝑃𝑃) = =
𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑞𝑢𝑒 𝑙𝑎 𝑝𝑟𝑢𝑒𝑏𝑎 𝑑𝑒 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑎 𝑎+𝑏

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO:

Es la probabilidad de que dando negativa la prueba, el sujeto esté realmente sano.

𝐼𝑛𝑑𝑖𝑣𝑖𝑑𝑢𝑜𝑠 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑚𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑠𝑎𝑛𝑜𝑠 𝑑
𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑝𝑟𝑒𝑑𝑖𝑐𝑡𝑖𝑣𝑜 𝑛𝑒𝑔𝑎𝑡𝑖𝑣𝑜 (𝑉𝑃𝑁) = =
𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑞𝑢𝑒 𝑙𝑎 𝑝𝑟𝑢𝑒𝑏𝑎 𝑑𝑒 𝑛𝑒𝑔𝑎𝑡𝑖𝑣𝑎 𝑐 + 𝑑

Son proporciones, por lo tanto los valores se mueven entre 0 y 1 y se expresan en %.

Estos varían con la prevalencia de la enfermedad de estudio, de tal manera que, con
prevalencias altas el valor predictivo positivo va a ser alto y el negativo bajo.

De la misma forma, cuando la prevalencia de la enfermedad es baja el valor predictivo positivo

va a ser bajo y el negativo alto.

Cuando la prevalencia es baja, el valor predictivo positivo será bajo y el negativo alto.

A no ser que el valor predictivo positivo sea del 100%, hay que realizar una segunda prueba de
confirmación para informar al paciente de que realmente está enfermo.

A diferencia de la sensibilidad y la especificidad, los valores predictivos si cambian en función

de donde apliquen. Si se aplica en un lugar donde la prevalencia del VIH es muy alta, el valor
predictivo positivo es muy alto, y viceversa.

Resumiendo, los valores predictivos cambian según la frecuencia de la enfermedad, cuando la

frecuencia es alta, el valor predictivo aumenta, y al revés.

Elección del tipo de prueba:

MUY SENSIBLE:
• Enfermedades graves pero curables.
• Cuando el resultado falso positivo no supone para el individuo ningún perjuicio
psicológico ni económico.

MUY ESPECÍFICA:
• Enfermedad grave y prácticamente incurable.
• Cuando interesa descartar la enfermedad.
• Cuando un resultado falso positivo supone para el individuo un perjuicio económico o
psicológico grave.

Validez del dolor típico en el diagnóstico diferencial de la enfermedad:

 MÉTODO DE CERTEZA
Presencia de enfermedad Ausencia de enfermedad Total
PRUEBA A Positiva, presencia alterada a= 30 b=13 43
VALIDAR Negativa, normal o ausencia c=3 d=54 57
“DOLOR TÍPICO” Total 33 67 100
En una nueva prueba supones que la sensibilidad es del 90% y la especificidad es del 80%. La
sospecha clínica es del 33%.
𝑎
0.9 = 𝑎 = 0.9 𝑥 33 = 29.7 𝑎 = 30
33

𝑐 = 33 − 30 = 3 𝑐=3

𝑑
0.8 = 𝑑 = 0.8 𝑥 67 = 53.6 𝑑 = 54
67

𝑏 = 67 − 54 = 13 𝑏 = 13

30
𝑉𝑃(+) = = 0.70 𝑉𝑃 (+) = 70%
43

EJERCICIO 5:

Presencia de enfermedad Ausencia de enfermedad Total

Positiva A=54 B=8 62
Negativa C=60 D=32 38
Total 60 40 100
En una nueva prueba supones que la sensibilidad es del 90% y la especificidad es del 80%. La
sospecha clínica es del 60%.
𝑎
0.9 = 𝑎 = 0.9 𝑥 60 = 54 𝑎 = 54
60

𝑐 = 60 − 54 = 6 𝑐 = 6

𝑑
0.8 = 𝑑 = 0.8 𝑥 40 = 32 𝑑 = 32
40

𝑏 = 40 − 32 = 8 𝑏=8

54
𝑉𝑃(+) = = 0.871 𝑉𝑃 (+) = 87.1%
62

32
𝑉𝑃(−) = = 0.842 𝑉𝑃 (−) = 84.2%
38

1 − 𝑉𝑃 (−) = 1 − 0.842 = 0.158 1 − 𝑉𝑃 (−) = 15.8%

EJERCICIO 6:
Supongamos un estudio en el que se han incluido 1000 individuos, de los cuales 200 presentan
la enfermedad y 800 no. La sensibilidad de la prueba es del 90% y la especificidad del 92,5%.
Calcular el valor predictivo positivo y negativo.

Presencia de enfermedad Ausencia de enfermedad Total

Positiva 0,9*200= 180 0,075*800 = 60 240
Negativa 0,1*200 =20 0,925*800 = 740 760
Total 200 800 1000
𝑎 𝑑
𝑆𝑒𝑛𝑠𝑖𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 = 𝐸𝑠𝑝𝑒𝑐𝑖𝑓𝑖𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑 =
200 800
𝑎
0.9 = = 0.9𝑥 200 = 180 𝑎 = 180
200

𝑐 = 200 − 180 = 20 𝑐 = 20

𝑑
0.925 = = 0.925 𝑥 800 = 740 𝑑 = 740
800

𝑏 = 800 − 740 = 60 𝑏 = 60

𝐼𝑛𝑑𝑖𝑣𝑖𝑑𝑢𝑜𝑠 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑚𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑒𝑛𝑓𝑒𝑟𝑚𝑜𝑠 180

𝑉𝑃𝑃 = = = 0,75 → 75%
𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑞𝑢𝑒 𝑙𝑎 𝑝𝑟𝑢𝑒𝑏𝑎 𝑑𝑒 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑎 240

𝐼𝑛𝑑𝑖𝑣𝑖𝑑𝑢𝑜𝑠 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑚𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑠𝑎𝑛𝑜𝑠 740

𝑉𝑃𝑁 = = = 0,974 → 97´4%
𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑞𝑢𝑒 𝑙𝑎 𝑝𝑟𝑢𝑒𝑏𝑎 𝑑𝑒 𝑛𝑒𝑔𝑎𝑡𝑖𝑣𝑎 760

EJERCICIO 7:
Supongamos un estudio donde se evalúa la misma prueba diagnóstica, en otra muestra de
1000 sujetos, en el que 400 tienen la enfermedad y 600 no. La sensibilidad es del 90% y la
especificidad es del 92,5%. Calcular los valores predictivos positivos y negativos.

Presencia de enfermedad Ausencia de enfermedad Total

Positiva 0,9*400= 360 0,075*600 = 45 405
Negativa 0,1*400 = 40 0,925*600 = 555 595
Total 400 600 1000

𝑎
0.9 = = 0.9𝑥 400 = 360 𝑎 = 360
400

𝑐 = 400 − 360 = 40 𝑐 = 40
 𝑑
0.925 = = 0.925 𝑥 600 = 555 𝑑 = 555
600

𝑏 = 600 − 555 = 45 𝑏 = 45

𝐼𝑛𝑑𝑖𝑣𝑖𝑑𝑢𝑜𝑠 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑚𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑒𝑛𝑓𝑒𝑟𝑚𝑜𝑠 360

𝑉𝑃𝑃 = = = 0,889 → 88´9%
𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑞𝑢𝑒 𝑙𝑎 𝑝𝑟𝑢𝑒𝑏𝑎 𝑑𝑒 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑎 405

𝐼𝑛𝑑𝑖𝑣𝑖𝑑𝑢𝑜𝑠 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑚𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑠𝑎𝑛𝑜𝑠 555

𝑉𝑃𝑁 = = = 0,933 → 93´3%
𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑞𝑢𝑒 𝑙𝑎 𝑝𝑟𝑢𝑒𝑏𝑎 𝑑𝑒 𝑛𝑒𝑔𝑎𝑡𝑖𝑣𝑎 595
Tema 2. La salud y sus determinantes.
Definir la salud no es un término fácil de definir. De hecho, existen diferentes definiciones a lo
largo de la historia, pero todas se resumían en la ausencia de enfermedad, hasta que en el año
1946 se crea la OMS que, a su vez, crea la siguiente definición de salud:

“La salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social”.

Esta definición tiene aspectos positivos y negativos.

Entre los positivos:

• Por primera vez se define la salud en términos positivos. Se considera a la salud como
un estado óptimo positivo que se sintetiza en la frase “completo bienestar”
• No se refiere sólo a la esfera física del ser humano, porque incluye las áreas mentales y
sociales.

Pero también tiene aspectos criticables:

• Equipara bienestar a salud; y eso no siempre es cierto.
• Se trata más de un deseo que de una realidad, ya que es poco probable que toda la
población alcance en su conjunto un completo estado de bienestar.
• Es una definición estática, puesto que sólo tiene salud el que tiene completo estado de
bienestar. Es decir, no admite grados.
• Es una definición subjetiva, ya que no habla del aspecto objetivo de la salud y de la
enfermedad.

Esta definición es por ello subjetiva (no tiene en cuenta el aspecto objetivo de la salud),
estática (por el completo bienestar) y utópica.

Terris sostiene que la salud y la enfermedad tiene grados, proponiendo modificar la definición:
“estado de bienestar físico, mental y social y con capacidad de funcionar”. Concepto dinámico
de salud (salud y enfermedad no es un absoluto). Este autor die que la salud tiene un aspecto
objetivable, que sería la capacidad de funcionamiento (ser capaz de trabajar, ir al colegio…), así
como la subjetividad dentro de la enfermedad (el grado de bien o mal están las personas
dentro de su enfermedad, por ejemplo). Define por tanto la salud como un estado de
bienestar no completo, agregando la capacidad de función.
CONTINUO DE SALUD-ENFERMEDAD:

Afirma que la salud tendría dos polos: uno subjetivo (sensación de bienestar) y otro objetivo
medible (capacidad de funcionamiento, detectable en distintos grados).

Concepto dinámico de salud:

La salud tiene grados. Si en vez de pretender alcanzar un completo estado de bienestar, sino
una zona neutra, intentando reducir las muertes prematuras con un programa de salud. Se
dice que la zona neutra está influenciada por factores de tipo social y mental (educación,
capacidades económicas...).

Salud= estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente ausencia de

enfermedad (OMS, 1946).

Determinantes de la salud:
Lalonde marcó un antes y un después en la salud pública, ya que publicó un libro denominado
los determinantes factores de la salud de una población. En España, la principal causa de
muerte son las enfermedades vasculares y la segunda el cáncer, mientras que por ejemplo en
África, las principales causas de muerte son el hambre y las enfermedades infecciosas,
totalmente distinto a nuestro país.

Este autor fue el primero que estudió los factores que determinan la salud. En su estudio llegó
a la conclusión de que la salud depende fundamentalmente de estos cuatro factores, a los
cuales le llama: determinantes de la salud.
• Medio ambiente: los factores ambientales que influyen sobre la salud se clasifican en
tres grupos: factores de tipo químico, físico y biológico. Contaminación del aire, agua,
suelo, y del medio ambiente psicosocial y sociocultural por factores de naturaleza:
o Biológica (bacterias, virus, protozoos, hongos).
▪ Los de tipo biológico son las infecciones.
o Física (ruidos, radiaciones, polvo, humos, desechos sólidos o líquidos, etc).
▪ Un factor de tipo físico por ejemplo es el escape nuclear de Japón,
Fukushima.
o Química (oxido de azufre, oxidos de nitrógeno, mercurio, hidrocarburos…
▪ Los contaminantes químicos puede ser prácticamente cualquier
sustancia química ingerida en cantidades elevadas.
o Este autor incluyó aspectos de tipo psicosocial y sociocultural. Este tipo de
contaminación ambiental afecta tanto más a la salud que los otros: con esto se
refiere a la violencia, estrés o competitividad.
• Estilo de vida: sedentarismo, falta de ejercicio, conducta insana:
o Consumo de drogas institucionalizadas (tabaco, alcohol).
o Falta de ejercicio físico.
o Situación de estrés.
o Consumo excesivo de grasas saturadas de origen animal.
o Consumo excesivo de hidrocarbonados.
o Promiscuidad sexual.
o Violencias.
o Conductas peligrosas (exceso de velocidad, no usar el cinturón de seguridad).
o Habitos reproductivos insanos.
o Mala utilización de los servicios de asistencia sanitaria.
o No cumplimiento de las recomendaciones terapeuticas pescritas por el
medico.
• Biología humana: lo que heredamos.
• Sistema de asistencia sanitaria: que según el autor debe ser de calidad, gratuito y de
acceso universal.
o Calidad.
o Cobertura.
o Gratuidad.
Tres de los cuatro factores son modificables; el medio ambiente, estilo de vida y el sistema de
asistencia primaria.

Todo esto está influenciado por factores de tipo social.

“Existe un efecto relativo del medio ambiente, el estilo de vida, el sistema de asistencia
sanitaria y la biología humana sobre la salud pública”. (Dr. Lalonde, M).

Salud pública:
Concepto:
La ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la
eficacia física y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad” (Winslow). La
comunidad interviene para:
• Saneamiento del medio (se refiere a la recogida de basura, condiciones del agua del
grifo (potable), que la comida del mercado este en las condiciones básicas para el
consumo o la ratificación (eliminación de las ratas de la calle).
• Control de las enfermedades transmisibles.
• Educación sanitaria.
• Organización de los servicios médicos y de enfermedades.
• Desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren al individuo y a la comunidad un
nivel de vida adecuado.

Acciones:
• Protección de la salud: todas aquellas acciones dirigidas al control del medioambiente
para la prevención de riesgos biológicos físicos o químicos. Se divide en dos grandes
grupos:
o Acciones de protección de la salud dirigidas a la vigilancia y control del medio
ambiente y saneamiento ambiental.
o Acciones de protección de la salud dirigidas a evitar contaminación de los
alimentos y garantizar su calidad nutritiva y sanitaria.
*La vacunación no sería una medida de protección de la salud, ya que no actúa sobre
el medioambiente.
• Prevención de la enfermedad.
• Promoción de la salud.
• Restauración de la salud.
Tema 3. Enfermedades transmisibles.
Epidemiología general de las enfermedades transmisibles
Definición de enfermedad transmisible:
Cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso o sus productos tóxicos, que se
produce por la transmisión de este agente o producto desde un huésped infectado o un
reservorio inanimado (cualquier cosa que no sea un ser vivo; un bolígrafo, por ejemplo) a un
huésped susceptible.

El microrganismo produce un producto tóxico que provoca enfermedades, como puede ser la
toxina botulínica.

Características básicas:
• Hay un agente necesario (un ser vivo).
• Generalmente único.
• Exógeno.
• Capa de reproducirse.

Es decir, hablamos de un organismo vivo.

Evolución:
• Disminuir a partir de finales del siglo XIX.
• Mejoras en la nutrición de la población.
• Mejoras higiénicas, tanto del agua como de los alimentos, que disminuyen la
transmisión hídrica y alimentaria (DDD→ desinfección, desinsectación y desratización).
• La medida más eficaz para disminuir la mortalidad de estas enfermedades, ha sido con
mucha diferencia, el descubrimiento de las vacunas.
• 9 de cada 19 primeras causas de muerte (España, 1900).

Terminología:
1. Período de incubación: es aquel en el que el agente infeccioso se multiplica y se adapta al
huésped sin producir en él una respuesta perceptible. Cada enfermedad suele tener un
período de incubación característico. En general las infecciones agudas suelen tener
periodos de incubación cortos, y las crónicas períodos más largos.
 Por ejemplo, la fiebre amarilla tiene un período de incubación de 3 días y si existe sospecha
de que puedas tener la fiebre amarilla este es el periodo de tiempo mínimo que te
mantienen retenido en las aduanas.
2. Período prodrómico: se caracteriza por la presencia de signos y síntomas inespecíficos
comunes a la mayoría de las enfermedades infecciosas.
Por ejemplo, tener fiebre o cansancio general.
3. Período clínico: caracterizado por la presencia de los signos y síntomas clínicos (si es que
los hay) de esa enfermedad. Algunas enfermedades infeccionas tienen signos y síntomas
típicos de su enfermedad que nos ayudan a diagnosticar la enfermedad.

Una vez que pasa el período clínico en el que ya han desaparecido los signos y síntomas
característicos de la enfermedad, se entra en una fase que se llama de convalecencia en la que
ya no existen los signos y síntomas típicos, pero persiste el agotamiento producido por la
reacción orgánica al estrés de la infección.

Fases de las enfermedades. Interacciones entre gente y huésped:

• Simbiosis: es una interacción durable y beneficiosa entre el agente infeccioso y el
huésped. Ejemplo: lactobacilos de la fibra intestinal.
• Comensalismo: interacción entre agente y huésped en la que sólo uno de los dos
obtiene beneficio, pero sin mermar al otro. Ejemplo: estafilococos de la epidermis que
en condiciones normales no provocan daño, pero sí lo pueden hacer cuando debido a
una inyección penetran a la sangre.
• Parasitismo: es la interacción entre el agente y huésped, en la que solo el agente
obtiene beneficio y además produce problema al otro (nos origina una enfermedad).

Estas situaciones no son rígidas, podemos estar en una simbiosis y al día siguiente pasar a estar
en una situación de parasitismo. Es muy común que las mujeres, tras recibir algunos
medicamentos, adquieran hongos vaginales.

Variabilidad en la patogenicidad:
1. Contageniosidad: es la capacidad de un microorganismo de propagarse.
2. Infectividad: es la capacidad que tiene un microorganismo de instalarse y multiplicarse en
los tejidos produciendo o no enfermedad.
3. Patogenicidad: es la capacidad que tiene el microorganismo de provocar la enfermedad en
los infectados (un germen es patógeno si es capaz de producir enfermedad en los
infectados).
 Si la patogenicidad es alta, quiere decir que la persona que coge el microorganismo va a
sufrir la enfermedad.
4. Virulencia: El grado de patogenicidad; por lo tanto, virulencia supone gravedad.

Ejemplo: si haces la prueba de la tuberculina a muchas personas de entre 50 y 60 pueden dar

positiva, eso es que están infectados, pero no tienen por qué tener la enfermedad (baja
patogenicidad), también tiene baja contagiosidad (es necesario dormir con la persona). En
cambio, la virulencia es alta porque puede llegar a producir la muerte si no se trata.

Cadena epidemiológica:
La cadena epidemiológica hace referencia a una serie de factores, que son los eslabones de la
cadena, que determinan su transmisión.
• Reservorio.
• Fuente de infección, muchas veces coincide con el reservorio.
• Puerta de salida.
• Mecanismo de transmisión.
• Puerta de entrada.
• Huésped susceptible: ya que no todos somos susceptibles al mismo microorganismo.

Etapas de la transmisión de la infección:

RESERVORIO - FUENTE DE INFECCIÓN:
Es el ser animado o inanimado en el que el agente infeccioso se reproduce y se perpetúa
durante un período relativamente largo. La fuente de infección es el ser animado o inanimado
desde donde pasa el agente infeccioso al huésped.
• Persona, animal, artrópodo, planta, tierra, etc.
• Patógeno depende del reservorio para su preproducción y supervivencia.
• Cuando el reservorio es un humano pueden pasar alguna de estas tres cosas:
o Enfermo.
o Infección subclínica.
o Portador: un portador es aquella persona que, sin padecer signos ni síntomas
de la enfermedad, transmite microorganismos. Existen varios tipos:
▪ Paradógico o seudoportador: transmite microorganismos no
patógenos. No pueden producir enfermedad; carecen de interés en
salud pública.
 ▪ Precoz o incubacionario: no hay ni signos ni síntomas, pero puede
transmitir el microrganismo.
▪ Portador convaleciente: en la etapa de convalecencia sigue
transmitiendo microorganismos. Cuando una persona, después de 3
meses de haberse curado de la enfermedad, continúa eliminando
microorganismos se le considera portador crónico. Existen gérmenes
que se pueden transmitir en este periodo, como la fiebre tifoidea.
▪ Sano: una persona que sin padecer síntomas ni signos elimina
microorganismos; pero no está en fase de incubación ni convaleciente,
está sano.
▪ Pasivo o contacto: personas que pueden transmitir la enfermedad
porque han estado en contacto con personas que han estado en
contacto o viviendo con personas que tenían una enfermedad.

PUERTA DE SALIDA:
Puerta más cercana donde habita el germen. Relación inversa entre la longitud del período de
transmisibilidad y la infecciosidad. Ej: el tracto genitourinario, intestinal, respiratorio, oral,
cualquier herida.

MECANISMO DE TRANSMISIÓN:
• Transmisión directa: es el paso de una enfermedad transmisible desde una fuente de
infección a un huésped susceptible (sujeto sano) sin interferencia de ningún elemento.
No hay nada que se interponga entre la fuente de infección y la persona que va a
enfermar.
o Mordeduras.
o Arañazo.
o Contacto físico:
▪ Sexual.
▪ Entre mucosas.
▪ Intrapartum. Ejemplo: oftalmía del recién nacido, el bebé la adquiere
en el momento del parto si la madre tiene gonorrea, el niño al salir por
el canal vaginal y tocar secreciones con los ojos se puede quedar ciego,
por eso se les echa gotas al nacer.
▪ Placenta, es decir, enfermedades que se transmiten durante el
embarazo. La rubeola produce en el feto grandes malformaciones.
 ▪ Mano: holodáctila (prosodérmica). Las manos del personal sanitario
son el mecanismo más peligroso de la transmisión de infección
hospitalaria.
o Gotas:
▪ Mayores de 5 µm.
▪ Desplazamiento hasta 1m.
▪ No permanecen en suspensión (diferencia con transmisión aérea).
▪ Gripe, rubeola, parotiditis, meningitis, etc.
• Cuando veamos “aislamiento por gotas” en habitaciones de
hospital, con personas aisladas principalmente por meningitis
y en algunos casos por gripe.
• Transmisión indirecta: se considera como tal cuando hay cualquier separación en el
tiempo y la distancia entre la fuente de infección y el huésped susceptible. Existen
entre ambos, seres animados (por ejemplo, animales), o inanimados (por ejemplo, el
agua, alimentos):
o Vehículo común (cualquier cosa que pueda transmitir una enfermedad):
▪ Cualquier vehículo (generalmente inanimado).
▪ Agua y alimentos (los de mayor trascendencia en salud pública). La
hepatitis A se transmite a través del agua.
• Agua transporta agentes de forma pasiva (cólera, fiebre
tifoidea, hepatitas A.…)
• Los alimentos facilitan la multiplicación (brucelosis,
salmonelosis, hepatitis A.…)
▪ Fómites: cualquier ser inanimado capaz de transportar o vehiculizar un
germen. Los mas peligrosos son los de uso habitual como puede ser un
bolígrafo.
• Vasos, cubiertos, vestidos, ropa interior.
• Instrumental médico.
▪ Sangre y hemoderivados: hepatitis B, C, VIH.
▪ Suelo: tétanos, legionela.
▪ Vía aérea:
• Gotículas (< o = 5 micras).
• Agentes en núcleos goticulares y polvo diseminado a distancia.
• Permanecen en suspensión durante largo periodo de tiempo.
 • Tuberculosis, sarampión, varicela.
▪ Vectores:
• Vector es un artrópodo que transporta el agente infeccioso de
un huésped a otro.
• Transmisión pasiva o mecánica: transporta el agente en su
superficie o tracto digestivo. (Ejemplo: moscas que depositan
enterobacterias de heces en alimentos).
• Transmisión activa o biológica: multiplicación del agente en su
organismo. Ejemplo: plasmodium, en el mosquito Anopheles.

PUERTA DE ENTRADA:
• Ingestión.
• Inhalación.
• Inyección percutánea.
• Mucosas.
• Placenta.

HUÉSPED SUSCEPTIBLE:
Es aquella persona susceptible de enfermar:
• Características humanas generales: edad, sexo, grupo étnico y herencia.
• Comportamientos culturales: alimentación, higiene personal.
• Condiciones ambientales y geográficas.
• Estado de salud: nutrición, enfermedad concurrente.

Modos de presentación:
• Esporádica: cuando la incidencia de esa enfermedad no tiene influencia ni en tiempo
ni en lugar.
• Endemia: la enfermedad se presenta con una incidencia relativamente constante en
una comunidad / área geográfica. Esta enfermedad tiene que estar con esa incidencia
alta al menos durante 8 meses al año.
• Endo-epidemia: zona en la que hay una endemia en la que se dan, de vez en cuando,
brotes que aumentan la incidencia de esa enfermedad.
• Epidemia: aumento natural de la incidencia habitual de la enfermedad transmisible en
una comunidad dada que plantea un problema sanitario.
 • Pandemia: extensión de la epidemia a la totalidad o gran parte del mundo. Por
ejemplo, la gripe, afecta a todo el mundo. También el SIDA, empezó en USA y se
extendió a todo el mundo, no hay un país en el que no haya habido SIDA.

Bases generales de la prevención de las enfermedades

transmisibles:
Hay que conocer su cadena epidemiológica para poder luchar contra una enfermedad
transmisible.

A la hora de la prevención se establecen tres niveles (pregunta de examen):

• Primaria: todas aquellas medidas encaminadas a disminuir la incidencia de una
enfermedad, es decir, la aparición de casos nuevos. Ejemplo: campaña de prevención
de la DGT para evitar accidentes.
• Secundaria: todas aquellas medidas encaminadas a disminuir la prevalencia de una
enfermedad mediante un diagnóstico precoz y un tratamiento eficaz. Ejemplo: cáncer
de mama con las mamografías.
• Terciaria: todas aquellas medidas encaminadas a disminuir la prevalencia de
incapacidades crónicas en una población reduciendo al mínimo las invalideces
funcionales provocadas por la enfermedad. Ejemplo: que a un paciente amputado se
le pudiera poner una prótesis.

Hay una serie de factores que dependen del microorganismo y que tienen una importancia
fundamental a la hora de luchar contra ellos. Estos tienen que ver con:
• La diseminación de ese microorganismo en el medio ambiente.
o Cantidad de organismos liberados por el huésped infectado.
o Resistencia a las condiciones ambientales (calor, UV, etc). Si es capaz de
sobrevivir a cualquier temperatura no es lo mismo que alguno no soporte el
calor y en verano muera (legionela en invierno no hay).
o Capacidad para multiplicarse en el medio ambiente.
o Habilidad de infectar a un huésped intermediario o a un vector.
Ejemplo: las consecuencias de la enfermedad transmisible son distintas cuando una
tiene muchos microorganismos que se liberan en el esputo y otro no.
• Otras relaciones con el comienzo y desarrollo de infección: patogenicidad, no es lo
mismo uno que sea patógeno que otro que no.
o Infectividad.
 o Patogenicidad.
o Variedad del agente.
• En relación a la capacidad de producir enfermedad clínica: no es lo mismo uno
virulento que uno que produzca una enfermedad leve.
• Factores que influyen sobre la exposición y la infección. Patrones de conducta en
relación con la edad, sexo, etc.
o Habito familiar, hospitalización, habitos higienicos, tipo de
institucionalización.
• Factores que influyen sobre la presentación y la gravedad de la enfermedad clínica:
o Edad en el momento de la infeccion.
o Preexistencia de defectos anatómicos.
o Estado inmunitario.

Métodos y estrategias de control. Triada ecológica.

Agente

Medio
Húesped
ambiente

Acciones de control:
ACTUANDO SOBRE EL MEDIO AMBIENTE:
Reducir o eliminar las fuentes o los vectores.

ACTUACIÓN SOBRE LA FUENTE DE INFECCIÓN:

Diagnóstico precoz y encuesta epidemiológica.

• Cuanto antes se diagnostique la fuente de infección, antes se rompe la cadena de
transmisión.
• Existen una serie de preguntas que pueden ayudarnos a establecer el origen de la
enfermedad, como: profesión, viajes recientes, familiares con algo similar, contacto
con el enfermo, hospitalización...Saber que trabajo tiene porque por ejemplo si trabaja
con ovejas puede tener una enfermedad que cursa solo con fiebre y es muy difícil de
diagnosticar.
Aislamiento:
Consiste en separar a las personas enfermas de las sanas durante el periodo que pueden
transmitir la enfermedad. Se trata de aislar la fuente de infección cortando todas las posibles
vías de transmisión a la población sana. Su duración estará en relación con el tiempo en que
tarde en cursarse clínica y microbiológicamente (tiempo de incubación de la enfermedad.
Tipos de aislamiento:

• Aislamiento por vía aérea.

o Tiene que ser una habitación individual con presión de aire negativa (si abres
la puerta de esa habitación no deja que el aire allí presente salga). Se necesita
la eliminación de aire con filtro de alta eficacia.
o Para entrar en la habitación la mascarilla tiene que ser de alta eficacia.
o Para trasladar al paciente se le colocará mascarilla quirúrgica (normal).
o Habitación señalizada por pictograma.
Indicaciones que más frecuentemente requieren este tipo de aislamiento:
o Tuberculosis.
o Herpes zóster diseminado/Varicela.
o Sarampión.
• Aislamiento por gotas:
o La habitación tiene que ser individual pero basta con mantener al menos 1
metro de separación entre el paciente infectado y otros pacientes o visitas
(porque las gotas no viajan).
o Para entrar en la habitación se necesita mascarilla quirúrgica solo cuando se
esté trabajando a menos de 1 metro del paciente.
o Para trasladarlo, mascarilla normal.
o Habitación señalizada por pictograma.
Indicaciones:
o Meningitis.
o Rubéola.
o Cuadros invasivos por Hemophilus influenzae tipo B.
• Aislamiento por contacto:
o Es necesaria la habitación individual.
o Usar un nuevo par de guantes limpios cada vez que se entre en la habitación,
cambiarlos después de tener contacto con material infectado, quitarlos antes
de dejar el entorno de la habitación, lavarse las manos con un agente
 antimicrobiano o antiséptico, asegurarse de que no se tocan superficies
contaminadas con las manos (por ejemplo, picaportes de las puertas). Se
pueden utilizar los codos o proteger el picaporte con papel.
o Se debe usar bata (no necesariamente esteril) cuando la ropa pueda entrar en
contacto con el paciente, superficies u objetos. La bata también se quita antes
de abandonar la habitación.
o Limitar el traslado a lo imprescindible.
o Cuando sea posible, dedicar el equipo de cuidados no críticos a un único
paciente (fonendoscopio, termómetro…).
Indicaciones:
o Colonización o infección por bacterias multirresistentes.
o Infecciones intestinales que cursan con diarrea.
o Cualquier enfermedad que curse con diarrea.
o Eczema supurado, heridas infectadas.
o Impétigo.
o Hepatitis A, virus sinticial respiratorio.
• Aislamiento protector:
o Es para evitar que lo contagiemos nosotros a él. Suelen ser pacientes
hematológicos.
o La habitación es individual provista de filtros HEPA capaces de eliminar el
99.7% de las partículas de 0.3 micras de diámetro. La presión de aire es
positiva en relación con el pasillo.
o Guantes igual que antes. La bata en este caso debe ser estéril si se realizan
técnicas invasivas y no estéril para los cuidados habituales.
o Mascarilla para entrar en la habitación. Gorro para técnicas antisépticas
quirúrgicas.
o Limitar el traslado a lo imprescindible, si sale de la habitación debe ir
protegido con mascarilla.
o Equipamiento individual para el material que no sea de uso único o no estéril.

Cuarentena:
Restricción de la actividad de personas aparentemente sanas que han estado expuestas al
contagio de una enfermedad y su duración está en relación con el periodo de incubación de
esa enfermedad. La cuarentena modificada es una restricción parcial de movimientos de
personas en situaciones especiales.
*La primera noticia que se tiene de aislamiento fue en el año 1374 en Venecia y se aplicó a los
barcos que llegaban al puerto para impedir el contagio de la peste. Posteriormente se
estableció el periodo de 40 días de aislamiento y de ahí viene el nombre de cuarentena, aunque
no es lo mismo.

Desinfección:
Es la medida por la cual se destruyen los agentes infecciosos expulsados fuera del organismo
del enfermo mediante la aplicación de métodos físicos o químicos. Se pueden desinfectar
agujas, bolis…pero no la piel, aunque se admite el término para la piel.

Educación sanitaria:
• Disminuir o controlar los mecanismos de transmisión:
o En las enfermedades que se transmiten por la vía aérea: desinfección y
ventilación de locales cerrados o vehículos de transporte público.
o Enfermedades de transmisión por vía digestiva:
▪ Saneamiento del agua potable.
• Depuración y eliminación de las aguas residuales.
• Control sanitario de los alimentos.
o Enfermedades de transmisión por contacto directo a través de piel y mucosas:
▪ Individuales más que colectivas.
▪ Información de los riesgos/Educación sanitaria.
▪ Control de los animales y sus productos.
▪ Uso de preservativos en el control de las ETS.
o Enfermedades de transmisión por artrópodos o vectores:
▪ Control del vector:
• Desinsectación de locales y vehículos públicos.
• Desratización.
• Acciones sobre el huésped:
o Enfermedades de transmisión aérea:
▪ Vacunaciones. Ejemplo: gripe, sarampión, rubéola…
o Enfermedades de transmisión por vía digestiva:
▪ Medidas de saneamiento.
▪ Inmunizaciones sólo frente a poliomielitis y cólera.
▪ La educación sanitaria es de gran utilidad.
o Enfermedades de transmisión por contacto directo a través de piel y mucosas:
▪ Medidas de control individual.
 ▪ Vacunaciones más efectivas: antitetánica y hepatitis B.
▪ Educación sanitaria lo más efectivo en ETS.
o Enfermedades de transmisión por artrópodos o vectores:
▪ Vacuna contra la fiebre amarilla.
▪ Quimioprofilaxis contra el paudismo.

Enfermedades de declaración obligatoria (EDO), hay 36. Algunas de ellas la declaración no es

nominal, no tienes que decir el nombre de la persona sino cuántas gripes ha visto (ejemplo)
pero hay otras que hay que dar el nombre y el apellido. Ejemplo: tuberculosis.

Estrategias para la prevención y control de las enfermedades infecciosas:

1. Inactivación del agente infeccioso:
• Métodos físicos (calor, frío, radiaciones UV, etc.)
• Métodos químicos (derivados del cloro, fungicidas, etc.)
2. Ruptura de la cadera de transmisión de la infección:
• Detección rápida de los casos y quimioterapia para limitar la infecciosidad.
• Aislamiento de los casos infectantes y cuarentena de los contactos.
• Quimioprofilaxis pre o post-exposición. Ejemplo: post cuando una enfermera se
pincha con una aguja usada de un paciente con SIDA. Pre cuando vas de viaje y te
pinchan contra algo.
• Control de los animales y vectores biológicos de agentes infecciosos.
• Uso de técnicas de asepsia en el cuidado de enfermos y en el manejo de sus
excreciones y secreciones.
• Saneamiento ambiental (control de los alimentos, agua y residuos).
• Medidas habituales para evitar la exposición y limitar la diseminación de las
enfermedades infecciosas (buena higiene personal, procedimientos adecuados de
manipulación de alimentos, uso de ropas adecuadas o repelentes contra insectos).
3. Aumento de la resistencia del huésped:
• Inmunización activa (vacunación). Tu propio cuerpo genera defensas para protegerte.
La vacuna estimula tu sistema inmunitario pero lleva un tiempo a que haga efecto, por
eso a veces no son las más deseadas.
• Inmunización pasiva (inmunoglobulinas). No tiene que generar las defensas, se
inyectan esas defensas prefabricadas. Actúan inmediatamente, pero duran poco (1
mes) pero si al mismo tiempo se vacuna ya tiene el efecto posterior a ese mes.
• Aumento de las defensas generales (nutrición, ejercicio, etc.)
Tema 4. Vacunas.
Introducción:
• Las vacunas de inician con los estudios de Jenner (finales del siglo XVIII) con la
vacunación antivariólica.
• Los avances han conseguido éxitos muy importantes.
o Erradicación viruela.
o Disminución drástica de otras infecciones (polio, sarampión, rubéola,
parotiditis, tétanos, tos ferina...).
• Impacto sobre salud superior al descubrimiento de los antibióticos.
• En vacunas clásicas se ha hecho hincapié en la identificación de los antígenos de
superficie de los agentes patógenos (por su fácil exposición a las células del sistema
inmune).
• Esta exposición permanente ha favorecido en muchos microorganismos el desarrollo
de mecanismos destinados a protegerse a sí mismos.

Concepto:
Antígeno que, introducidos en el organismo, son capaces de estimular el sistema inmunitario e
inducir una respuesta inmunitaria protectora específica.
Características generales:
• La inmunización activa disminuye el riesgo de infección en los vacunados (inmunidad
individual).
• Reduce el número de sujetos susceptibles (dificultando la circulación de los
microorganismos entre la población).
• Se reduce la posibilidad de que estos microorganismos entren en contacto con la
población susceptible no vacunada.

Clasificación:
• Criterios microbiológicos:
o Atenuadas o vivas: reproducen la inmunidad natural, la vacuna les hace
padecer la enfermedad porque está presente el microorganismo pero está tan
atenuado que la enfermedad es muy leve y los síntomas son casi
imperceptibles. En infantil sólo hay dos vivas: Triple vírica (rubeola, sarampión
y paperas → no las hay por separado) y varicela. Las vacunas vivas no se
pueden administrar a personas con el sistema inmunitario bajo ya que puede
producir la enfermedad.
▪ Compuestas por microorganismos vivos con capacidad inmunógena.
▪ El microorganismo mantiene su capacidad de reproducción,
multiplicándose en el organismo originando infección inaparente o
muy leve.
▪ Compuestas por productos inmunobiológicos (microorganismo
enteros, antígenos purificados o toxoides) que han perdido su poder
patógeno y mantienen su poder inmunógeno.
▪ No existe multiplicación en el organismo → no se produce infección.
▪ Inmunidad de menor intensidad y duración que la producida en la
infección natural o con vacunas atenuadas.
▪ Antigripal, difteria, tétanos, tos ferina, hepatitis A y B, rabia, cólera...
o Obtenidas por ingeniaría genética: formadas por antígenos expresados en
células eucariotas y procariotas clonadas con el gen encargado de codificar el
antígeno.
▪ Hepatitis B (recombinación genética en levaduras).
• Criterios sanitarios:
o Vacunas sistemáticas son las que tienen que llevar todos los niños.
 ▪ Se administran de forma generalizada a toda la población.
▪ Finalidad:
• Individual (proteger a la persona vacunada).
• Colectiva (conseguir inmunidad de grupo). Permitiendo el
control o la eliminación de la enfermedad en la población.
*Principales enfermedades inmumoprevenibles por
inmunidad de grupo:
o Sarampión, poliomielitis, difteria, tos ferina y hepatitis
B se caracterizan por un reservorio exclusivamente
humano y transmisible por contacto directo.
• Vacunas no sistemáticas: se dan en situaciones especiales. Por ejemplo cuando alguien
va a Brasil (fiebre amarilla), personal sanitario (hepatitis B).
• No se administran de forma generalizada a toda la población.
o Finalidad exclusivamente individual.
o Proteger personas con elevado riesgo de infectarse.
o Vacunas generalmente administradas en adultos:
▪ Gripe, fiebre tifoidea, cólera, rabia, fiebre amarilla…

Composición de las vacunas:

• Monovalentes: incluyen un solo tipo de antígeno perteneciente a una misma especie.
Ejemplo: hepatitis B, haemophilus influenza tipo B. Poseen exclusivamente un antígeno
específico frente a estas enfermedades.
• Polivalentes: Incluyen distintos tipos de antígenos pertenecientes a una misma
especia. Ejemplo: vacuna oral frente a poliomielitis (posee los serotipos 1, 2 y 3).
• Combinadas:
o Administración conjunta, en el mismo momento, de varios preparados
antigénicos pertenecientes a distintas especies.
o Dos formas de realización:
▪ Combinada: en una misma dosis se administran 2 o más preparados
antigénicos diferentes.
▪ Simultánea: se administran diferentes vacunas en el mismo momento,
pero en lugares anatómicos diferentes.