FORMATO DE INFORMACION Y DECLARACIONES SARLAFT CLIENTES

DATOS DE LA ENTIDAD

Nombres y apellidos o SAGILITY COLOMBIA SAS __ Pública _X_ Privada __

Naturaleza
Razón Social Mixta
Tipo de documento __ NIT __ RUT Número

¿Realiza Operaciones Internacionales?. Señale el tipo de operación SI NO

__ Importaciones __ Exportaciones _X_ Inversiones __ Préstamos __ Envío o recepción de giros __ Pago X
de servicios __ Transferencias __ Otro: ____________________________________________________

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y Apellidos FT CONSULTANTS SAS

Tipo de documento nit Número 901407129
Dirección Cl 139 No. 7 C 51 Ap 504 Teléfono 3003523978
Lugar y Fecha de Nacimiento
Ocupación, Oficio o profesión
¿Maneja recursos públicos y/u ostenta algún grado de poder público y/o goza de reconocimiento SI NO
público?
¿Es servidor Público? SI NO

DECLARACION DE ORIGEN Y DESTINACIÓN DE FONDOS

El representante legal, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, re aliza la siguiente
declaración de origen y destinación de fondos de la empresa que representa y sus filiales:

1. La empresa, sus socios y representantes legales no participan ni han participado en el pasado en actividades ilegales tales
como financiación del terrorismo, tráfico de migrantes, trata de personas, extorsión, enriquecimiento ilícito, rebelión, tráfico de
armas, delitos contra el sistema financiero o la administración pública, tráfico ilegal de drogas o sustancias tóxicas,
estupefacientes o psicotrópicas.
2. Los recursos de la empresa y de quien/es le representan, provienen de actividades licitas y están ligadas al desarrollo normal
de sus actividades, y que por lo tanto los mismos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el código
penal colombiano o cualquier norma que lo sustituya, adicione o modifique.
3. Los recursos obtenidos de la relación comercial con el MEDICINA LABORAL CONTINENTAL S.A.S no serán usados en
ninguna actividad ilícita de las contempladas en el código penal colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
4. La empresa realizará todas las actividades encaminadas a asegurar que los socios, administradores, clientes, proveedores,
empleados, etc., y los recursos de estos no se encuentran relacionados o provengan, de actividades ilícitas, particularmente
lavado de activos o financiación del terrorismo.
5. La empresa autoriza de manera expresa e irrevocable a MEDICINA LABORAL CONTINENTAL SA.S, o a la persona natural o
jurídica designada para tal fin; a consultar y cotejar su información personal y, la de sus socios, y representantes legales, de
forma periódica con las bases de datos destinadas para asuntos de antecedentes y seguridad que el MEDICINA LABORAL
CONTINENTAL S.A.S, considere necesarias para dar cumplimiento al Sistema de Administración de Riesgo de Lavado de
Activos y Financiación del Terrorismo SARLAFT.
6. Se entregará al MEDICINA LABORAL CONTINENTAL S.A.S, la información veraz y verificable que soliciten para el
cumplimiento de la normatividad relacionada con prevención de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo y se
actualizarán nuestros datos por lo menos anualmente.
7. Denunciaremos ante las autoridades correspondientes y notificaremos al funcionario correspondiente del MEDICINA
LABORAL CONTINENTAL S.A.S, si se llegase a tener conocimiento de alguna actividad ilegal o irregular por parte de sus
colaboradores, proveedores, o asociados.
8. Una vez suscrito el presente documento, autorizamos al MEDICINA LABORAL CONTINENTAL S.A.S, a comunicar a las
autoridades nacionales lo que requieran relacionado con las circunstancias descritas en el presente documento,
exonerándolas de toda responsabilidad por tal hecho; por lo cual responderemos personalmente en los asuntos penales y
civiles que se originen de nuestro proceder.

Firma y huella del Representante Legal Nombre e identificación de quien Fecha diligenciamiento
diligencia
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