Entrevista Clínica para Adulto

FICHA DE ENTREVISTA CLÍNICA

EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL DEL ADULTO

N° de expediente: _______________________

Psicoterapeuta: __________________________________________________________

Fecha de inicio: _______________________Hora:____________________ Día:_________________

I. DATOS GENERALES

Nombre completo: _________________________________________________

Lugar Fecha de
__________________________________________________
Nacimiento:

Edad: __________________________________

Sexo: ( ) Hombre ( ) Mujer

Estado civil: ________________________________________________

Religión:

Ocupación: ___________________________________

Escolaridad ____________________________________________________________

Lugar de trabajo:

Domicilio: ____________________________________________________________

N° de DUI ____________________________________________________________

Teléfono casa,
celular:

II. MOTIVO DE CONSULTA

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III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

¿Cuándo se iniciaron los síntomas?

¿Cómo ha afectado su vida cotidiana?

Actitud de la familia en relación con su problema:

Consulta y tratamientos previos:

IV. ANTECEDENTES PERSONALES:

a. INFANCIA: DESARROLLO; SOCIAL, ACADÉMICO, EVENTOS IMPORTANTES.

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b. NIÑEZ: DESARROLLO; SOCIAL, ACADÉMICO, EVENTOS IMPORTANTES.

c. ADOLESCENCIA: DESARROLLO; SOCIAL, ACADÉMICO, EVENTOS IMPORTANTES.

d. ADULTEZ: DESARROLLO; SOCIAL, SALUD FÍSICA, ACADÉMICO, PROFESIONAL, EVENTOS

IMPORTANTES.

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V. ANTECEDENTES FAMILIARES

COMPOSICION FAMILIAR
PARENTESC NOMBRE: EDAD OCUPACION OBSERVACIÓN
O

SITUACION Y AMBIENTE FAMILIAR: (Datos relevantes de relaciones positivas o negativas, estructura y

condiciones de la vivienda)

Tipo de relación con los padres:

Tipo de relación con lo hermanos:

Vive con:

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Otra información importante sobre la familia:

HISTORIA DE ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS EN LA FAMILIA:

e. SITUACIÓN ECONÓMICA ACTUAL:

f. ANTECEDENTES DE PROBLEMAS O AFECCIONES CON MIEMBROS DE LA FAMILIA U OTRA

PERSONA:

VI. HISTORIA LABORAL (incluir fechas y lugares)

VII. RELACIONES CON COMPAÑEROS Y SUPERIORES:

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VIII. ACTIVIDADES SOCIALES (frecuencia, grado de confort, facilidad o dificultad para establecer
amistades):

IX. HISTORIA DE RELACIONES DE PAREJA DESDE LA PRIMERA RELACION HASTA LA ACTUAL(edad,

datos relevantes)

X. MOTIVO LATENTE DE LA CONSULTA:

XI. OTRAS CONSIDERACIONES DE LA HISTORIA CLINICA

XII. PRUEBAS APLICADAS

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XIII. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS DE LAS PRUEBAS APLICADAS (resumen, hallazgo completo en

anexos)

XIV. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

a. Según el DSM IV:

b. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

Eje I: Trastornos clínicos

Eje II: Trastornos de la personalidad

Eje III: Enfermedades médicas

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Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global Puntuación: __________

OBSERVACIONES:

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