DIRECTIVA DEL MJ/CLUB

Distrito Misionero Huancavelica

Iglesia: Central - Huancavelica

Nombre del MJ/Club Jóvenes [ X ] Conquistadores [ ] Aventureros

[ ]
Región: VI

Sexo Fecha Celular DNI Dirección Talla de

Cargo Nombres y Apellidos
Nacimiento polo
Director(a) del Club Iber Nelson Barreto Tunque M 7/28/1982 967650652 41411671 Jr. Echenique 139
Director(a) Asociado(a) Santos Medina Palomino M 11/17/1971 967650652 15752893 Psje. Rosario 130

Secretario(a) Josue Joel Lucero Ccencho M 6/28/1998 987195417 71139080 Prol. Manchego Muñoz 362

Tesorero(a)

Capellán

Instructor

Consejero(a)

Consejero(a)
 REGISTRO DE CLUBES

Distrito Misionero
Iglesia:
Nombre del Club:
Región:

Link:
Día de Reunión principal:
Horario:
Dirección:

Barrio:
Código Postal:
Provincia/Departamento:

Ciudad:

Breve Historia del Club

Datos Importantes

Fecha de Fundación

Grito de Guerra
 REGISTRO DE MIEMBROS

Aventureros ( ) Conquistadores ( ) Jóvenes ( )

Cargo en el Club:

Nombre Completo: Sexo: M[ ] F[ ]

Bautizado: Si [ ] No [ ] Fecha de Nacimiento:

Telefono: Numero de Celular:

Correo Electrónico: Codigo Postal:

Departamento: Ciudad: Pucallpa

Dirección:

Barrio:

No. DNI: Organismo Emisor: RENIEC

Profesional de salud:

Documento profesional:

Nombre del padre:

Correo electrónico del padre: Telefono

Nombre de la madre:

Correo electrónico de la madre: Telefono

Si no haya padre o madre, complete con el nombre del responsable jurídico
Nombre del responsable:

Grado de parentesco:

Correo electrónico del responsable:

Teléfono del responsable

Estado civil: soltero Tamaño camiseta: Tipo de Sangre

Tiene Plan de salud? Si [ ] No [ ] Nombre del plan de salud

Organismo Nacional de Salud

Enfermedades qur tuvo:

Alergias

Pasó por cirugías