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FRENTE AMPLIO

FICHA DE INSCRIPCIN COMO ACTIVISTA


Seor(a) Coordinador(a) Nacional del Frente Amplio
Declaro estar de acuerdo con los lineamientos del Frente Amplio, por lo que solicito mi
afiliacin. Adjunto mis datos personales:
Nombres

Apellido Paterno

Apellido Materno

Domicilio:

DNI

Distrito:

Provincia:

Hombre ( ) Mujer ( )
Telfonos

Regin

Fecha de Nacimiento

Casa:

Celular:

Lugar de Nacimiento:
Otro:

Correo:
Milita actualmente en una organizacin poltica?
Cul/cargo?

Actualmente participa en organizacin social?


Cul/cargo?

EXPERIENCIA POLTICA ANTERIOR (partidos, movimientos regionales)


Organizacin poltica/Cargo

Ingreso
(ao)

Egreso
(ao)

1
2
3
EXPERIENCIA SOCIAL (organizacin social, gremios, ONGs, ambientales, etc.)
Organizaciones sociales

Cargo

Fecha (ao)

1
2
3
Tiene antecedentes penales?

S ( )

No ( )

Sentencia s o procesos en trmite

Nmero de expediente

Juzgado

Comit o Comisin a la que se incorpora:


Regin
Comit Sectorial

Provincia

Distrito
Comisin Funcional

...
DNI
Firma
Fecha
Aprobado por
...
NOMBRE
Firma
Fecha