FRENTE AMPLIO

FICHA DE INSCRIPCIÓN COMO ACTIVISTA
Señor(a) Coordinador(a) Nacional del Frente Amplio
Declaro estar de acuerdo con los lineamientos del Frente Amplio, por lo que solicito mi
afiliación. Adjunto mis datos personales:
Nombres

Apellido Paterno

Apellido Materno

Domicilio:

DNI

Distrito:

Provincia:

Hombre ( ) Mujer ( )
Teléfonos

Región

Fecha de Nacimiento

Casa:

/

Celular:

/

Lugar de Nacimiento:
Otro:

Correo:
¿Milita actualmente en una organización política?
¿Cuál/cargo?

¿Actualmente participa en organización social?
¿Cuál/cargo?

EXPERIENCIA POLÍTICA ANTERIOR (partidos, movimientos regionales)
Organización política/Cargo

Ingreso
(año)

Egreso
(año)

1
2
3
EXPERIENCIA SOCIAL (organización social, gremios, ONGs, ambientales, etc.)
Organizaciones sociales

Cargo

Fecha (año)

1
2
3
¿Tiene antecedentes penales?

Sí ( )

No ( )

Sentencia s o procesos en trámite

Número de expediente

Juzgado

Comité o Comisión a la que se incorpora:
Región
Comité Sectorial

Provincia

Distrito
Comisión Funcional

……….……..…………………………………………………………………………………………………………
DNI
Firma
Fecha
Aprobado por
……….……..…………………………………………………………………………………………………………
NOMBRE
Firma
Fecha

1

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