DIRECTIVA DEL MJ/CLUB

Distrito Misionero SAN CARLOS

Iglesia: OCOPILLA

Nombre del MJ/Club Jóvenes [ X ] Conquistadores [ ] Aventureros [ ]

Región: I

Fecha Talla de
Cargo Nombres y Apellidos Sexo Nacimiento Celular DNI Dirección polo
Director(a) del Club Bertha Adaluz Vasquez Paye F 2/22/1995 931809287 76305475 Psje. Los Incas s/n - Chilca S
Director(a) Asociado(a) Wiliam Fernando Rojas Sánchez M 6/9/1984 984484611 42550602 Jr. Miller N° 950 - Huancayo L
Secretario(a) David Angel Huali Alanya M 9/21/2001 980941911 71139080 Psje. Los Incas s/n - Chilca M
Tesorero(a) Mónica Rocío Ccente Curichagua F 2/12/1996 962851639 77903799 Av. Leoncio Prado 297 - Chilca M
Capellán

Instructor

Consejero(a)

Consejero(a)
 REGISTRO DE CLUBES

Distrito Misionero
Iglesia:
Nombre del Club:
Región:

Link:
Día de Reunión principal:
Horario:
Dirección:

Barrio:
Código Postal:
Provincia/Departamento:

Ciudad:

Breve Historia del Club

Datos Importantes

Fecha de Fundación

Grito de Guerra
 REGISTRO DE MIEMBROS

Aventureros ( ) Conquistadores ( ) Jóvenes ( )

Cargo en el Club:

Nombre Completo: Sexo: M[ ] F[ ]

Bautizado: Si [ ] No [ ] Fecha de Nacimiento:

Telefono: Numero de Celular:

Correo Electrónico: Codigo Postal:

Departamento: Ciudad: Pucallpa

Dirección:

Barrio:

No. DNI: Organismo Emisor: RENIEC

Profesional de salud:

Documento profesional:

Nombre del padre:

Correo electrónico del padre: Telefono

Nombre de la madre:

Correo electrónico de la madre: Telefono

Si no haya padre o madre, complete con el nombre del responsable jurídico
Nombre del responsable:

Grado de parentesco:

Correo electrónico del responsable:

Teléfono del responsable

Estado civil: soltero Tamaño camiseta: Tipo de Sangre

Tiene Plan de salud? Si [ ] No [ ] Nombre del plan de salud

Organismo Nacional de Salud

Enfermedades qur tuvo:

Alergias

Pasó por cirugías