FRENTE AMPLIO POR JUSTICIA, VIDA Y LIBERTAD

FICHA DE INSCRIPCIN COMO ACTIVISTA

Seor(a) Coordinador(a) Nacional del Frente Amplio
Declaro estar de acuerdo con los lineamientos del Frente Amplio,
por lo que solicito mi afiliacin. Adjunto mis datos personales:
Nombres

Apellido Paterno

Apellido Materno

Domicilio:

DNI

Distrito:

Provincia:

Hombre ( ) Mujer ( )
Telfonos

Fecha de Nacimiento

Casa:

Celular:

Regin
/

Lugar de Nacimiento:
Otro:

Correo:
Milita actualmente en una organizacin poltica?
Cul/cargo?

Actualmente participa en organizacin social?

Cul/cargo?

EXPERIENCIA POLTICA ANTERIOR (partidos, movimientos regionales)

Organizacin poltica/Cargo
Ingreso
(ao)

Egreso
(ao)

1
2
3
EXPERIENCIA SOCIAL (organizacin social, gremios, ONGs, ambientales, etc.)
Organizaciones sociales
Cargo
1
2
3
Tiene antecedentes penales?

S ( )

No ( )

Sentencia s o procesos en trmite

Comit o Comisin a la que se incorpora:

Regin
Provincia
Comit Sectorial

Fecha (ao)

Nmero de expediente

Juzgado

Distrito
Comisin Funcional

...
DNI
Firma
Fecha
Aprobado por
...
NOMBRE
Firma
Fecha