Salut Pública I Epidemiologia Nutricional

Bloque de epidemiología

Tema 6
Estudios de cohortes
Prof: Marta Cabanas Ruiz-Carrillo
Agr: Dr. Fernández
¿Qué queremos aprender?

1. El concepto y definición de estudio de cohortes.

2. Las características de los estudios de cohortes.
3. La aplicación de las medidas de frecuencia y
asociación en los estudios de cohortes.
5. Las aplicaciones, ventajas y limitaciones de los
estudios de cohortes.
Estructura de la sesión

1. Concepto y clasificación.
2. Diseño del estudio de cohortes.
3. Selección de la cohorte.
4. Definición de la exposición y seguimiento.
5. Medidas de frecuencia y asociación.
6. Limitaciones y ventajas.
Materiales para el aprendizaje

0. (Diapositivas de la lección)
1. Lectura recomendada
• Capítulo 10 libro Piédrola Gil Lecturas
complementarias
2. Seminario de resolución de problemas Cohortes
Concepto y clasificación
Definición
Grupo de personas, incluyendo expuestos y no expuestos a
ciertos “factores de riesgo” o “características”, seguido en el
tiempo para evaluar la ocurrencia de una enfermedad (o
evento) en los expuestos y no expuestos.

Cohorte
Desenlace
Exposición - muerte
sospechada - enfermedad
- recaída
- recuperación

Tiempo
Del latín cohors, cohortis: séquito, agrupación. Entre los
romanos, cuerpo de infantería que comúnmente constaba de
480 hombres, y era la décima parte de una legión.

Puede provenir del verbo latino cohortari (arengar), debido a

que la fuerza de la cohorte estaba relacionada con el número de
hombres que podían escuchar juntos la voz del jefe que les
ordenaba la actuación en el campo de batalla.
Sinónimos En inglés:
• Estudio de seguimiento • Cohort study
• Estudio de incidencia • Follow-up study
• Estudio
Estudiolongitudinal
longitudinal • Incidence study
• Estudio
Estudiodedepanel
panel • Concurrent study
• Longitudinal study
• Pannel study
Usos de los estudios de cohortes

• Conocer la incidencia de una enfermedad

• Conocer las causas de las enfermedades (etiología)

• Conocer la historia natural de las enfermedades

 Diseño de los
estudios de cohortes
 Estudio de cohortes
Pérdidas en el seguimiento
Sucesos

Expuestos Expuestos
- con la enfermedad
- sin la enfermedad

No expuestos No expuestos
- con la enfermedad
- sin la enfermedad

Población Población
inicial final
tiempo
 Estudio de cohortes

Pérdidas en el seguimiento
• Calcular la incidencia de la Sucesos
enfermedad en expuestos y en
Exp.
no expuestos al factor de riesgo - con enf.
- sin enf.

• Calcular la razón de incidencias No exp.

- con enf.
o riesgo relativo de la - sin enf.
enfermedad Población Población
inicial tiempo final
• Se parte de la exposición y se
va hacia la enfermedad:
Datos individuales
correcta secuencia temporal
para establecer asociaciones Analítico
causales Observacional
Diseño de los estudios de cohortes

• según la relación temporal

• según el reclutamiento
• según el número de cohortes
 Tipos de estudios de cohortes

Según la relación temporal entre el investigador, la

selección y el seguimiento de la cohorte

• concurrentes o prospectivos
• no concurrentes o retrospectivos
• mixtos

El investigador
al inicio del estudio
 Tipos de estudios de cohortes

Según la relación temporal entre el investigador, la

selección y el seguimiento de la cohorte
Selección de Fin del
participantes Seguimiento
seguimiento

concurrente

no concurrente

mixto
 Tipos de estudios de cohortes

Según el reclutamiento de miembros de la cohorte

• cohorte fija o cerrada

Reclutamiento de todos los
participantes en el mismo
momento del tiempo (t0)
tiempo

• cohorte dinámica
Reclutamiento de los
participantes en diferentes
momentos del tiempo

tiempo
 Tipos de estudios de cohortes

Según el número de cohortes

• estudio de una sola cohorte Enf

Los grupos de comparación Exp Exp No enf
pertenecen a una única cohorte No exp No exp Enf
No enf

Enf
• estudio de doble cohorte Exp No enf
Los grupos de comparación
pertenecen a dos cohortes diferentes
No Enf
Exp No enf
Selección de la cohorte
Criterios para la selección de la cohorte

• Inclusión de persona a riesgo de padecer la

enfermedad
• Inclusión de personas con variabilidad en las
exposiciones

Podemos definir de la cohorte en función de

• zona geográfica
• ámbito laboral
• grupo profesional
• “característica común”
Cohorte de base poblacional
Cohorte laboral
Cohorte profesional

N Engl J Med. 1995;333(10):609-14

Cohorte basada en “característica común”
Cohorte basada en “característica común”

Lipids. 2004;39(12):1233-8.
Definición de la exposición
y seguimiento
Examen basal: definición de la exposición

• Obtener información para la inclusión/exclusión

• Obtener información de localización (rastreo) para el

seguimiento

• Caracterizar la exposición basal:

– clasificar a los participantes en expuestos/no
expuestos
– grado de exposición
– covariables (potenciales variables confusoras y/o
modificadoras del efecto)
Examen basal: definición de la exposición

• Obtener información para la inclusión/exclusión

Objetivo
Seleccionar los particpantes en la cohorte que estén a
riesgo de desarrolar la enfermedad (evento)

Ej. de personas “no a riesgo”:

• Sujetos inmunizados en un estudio de incidencia de

sarampión
• Mujeres histerectomizadas en un estudio de
incidencia de cáncer de útero
Examen basal: definición de la exposición

• Obtener información de localización (rastreo) para el

seguimiento
Examen basal: definición de la exposición

• Caracterizar la exposición basal

– La exposición puede referirse a factores del propio individuo (ej.:

edad, sexo, nivel de estudios…) y externos o ambientales (ej.:
radiación, contaminación) [o una combinación de ambos, ej.:
clase social]

– La exposición puede ser dañina (ej.: tóxica) o beneficiosa (ej.:

tratamiento, vacuna, uso de cinturón de seguridad)

– La exposición puede ser fija (ej.: sexo, etnia) o variable (ej.:

edad, tabaquismo, clase social)
 Métodos de medida de la exposición en epidemiología
Información Temporalidad Tipo de exposición
Método de medida Atributo Exposición
Subjetivo Objetivo Presente Pasado
personal ambiental

Entrevista personal + ― + + + +
Cuestionario auto-
administrado
+ ― + + + +

Diario + ― + ― + +
Observación por el
investigador
― + + ― + +

Registros o historias ― + + + + +
Marcadores biológicos
en el sujeto ― + + ― + +
Medidas físicas o
químicas en el ― + + + ― +
ambiente
Seguimiento

• Tipos de seguimiento
Activo:
– Contacto periódico con los participantes durante el
seguimiento
– Permite recoger información sobre la enfermedad o evento
“resultado” y actualizar la información sobre la exposición
estudios longitudinales (medidas repetidas)

Pasivo:
– Vigilancia de información sobre morbilidad y mortalidad
– Enlace con registros informatizados de enfermedades (ej.:
cáncer) y mortalidad
Seguimiento

• Definición del evento

Definición operativa de la enfermedad o evento de
resultado (ej.: causa de muerte certificada,
diagnóstico anatomopatológico)

• Control de calidad de la información

– Sobre las exposiciones repetidamente medidas
– Sobre el evento
Estudios de validación
Seguimiento

• Tiempo de inducción o latencia

“Tiempo empírico de inducción”

Enferm.
inducida
Intervalo
Período de inducción
de
latencia
Tiempo

Primera exposición Identificación del

caso (o muerte)
 Seguimiento

• Tiempo de inducción o latencia

“Tiempo empírico de inducción”

Enferm.
inducida
Intervalo
Período de inducción
de
latencia
Tiempo

Primera exposición Identificación del

caso (o muerte)

El período de seguimiento tiene que ser superior al tiempo de inducción

Seguimiento

• Pérdidas en el seguimiento
Pueden ser la principal causa de sesgo o error
sistemático
– Rechazos a continuar participando
– Pérdias naturales
• Muerte
• Migración, cambio de residencia

– Pérdidas administrativas (cierre del estudio)

Seguimiento
• Estrategias para mejorar el seguimiento

– Recoger información para localización:

• Direcciones, teléfonos, e-mail de particpantes y personas próximas
(amigos o familiares que no convivan, empresa)

– Fidelización en la cohorte:
• Logo, boletín de noticias, página web, obsequios, felicitación anual

– Maximizar esfuerzo de localización:

• Número de llamadas, reavisos, diferentes días de visita, contacto a
familiares o amigos, etc.

– Consulta a sistemas de información

Ejemplo de “felicitación navideña” (ES.ESC)
Medidas de frecuencia
y asociación
Medida de la incidencia Recordatorio

Número de nuevos casos de enfermedad que ocurren en un

período específico de tiempo, en una población a riesgo de
desarrollar la enfermedad
• Incidencia acumulada (proporción de incidencia)
Riesgo de que se produzca el suceso
• Tasa de incidencia (densidad de incidencia)
Velocidad de aparición de nuevos casos con respecto al
tamaño de la población
• Con datos agregados Enfermedad

• Con datos individuales Sí No

Exposición Sí a b

Estimación puntual y por intervalo No c d

Medida de la asociación Recordatorio

• Riesgo relativo (RR)

RR = Incidencia enf exp / Incidencia enf no exp
– con proporciones de incidencia
– con densidades de incidencia

• Odds ratio (OR)

OR = odds enf exp / odds enf no exp

Estimación puntual y por intervalo

Medida de impacto Recordatorio

• RAe : Indica el número de casos de enfermedad entre los

expuestos que se podría eliminar si se elimininara el factor de
riesgo.

• FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de enfermedad entre

los expuestos que es atribuible a la exposición.

• RAP ó DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad

en la población que se puede atribuir al factor de riesgo.

• %RAP ó FAp: indica la proporción de incidencia de

enfermedad en la población que se puede evitar si se elimina
el factor de riesgo.
Limitaciones y ventajas
Limitaciones

 Relativamente costoso en tiempo y dinero

 Poco útil para condiciones/enfermedades raras
 Poco adecuado para estudiar enfermedades con largo
período de inducción
 Potenciales sesgos de selección e información
Error sistemático (sesgos)
Desviación sistemática y no debida al azar de la medida o
de los resultados de un estudio.

Sesgos de selección
Distorsión del efecto medido debida a los
procedimientos usados para seleccionar a
los sujetos
Los resultados obtenidos se pueden
explicar por cómo se seleccionaron los
sujetos

Sesgos de información
Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos
usados para obtener la información y clasificar a los
sujetos (exposición y evento)
Los resultados obtenidos se pueden
explicar por cómo se clasifica los sujetos
Tipo de sesgo Causa Soluciones

Sesgos de • Participantes voluntarios • Muestreo representativo

selección
• Rechazo a participar • Minimización de pérdidas
(incentivos)

Sesgos de • Seguimiento diferencial • Sistematización de los

información según la exposición procedimientos

• Observador sesgado • Desconocimiento del

observador de la categoría
de exposición

• Errores en la clasificación • Validación

de la exposición y la
enfermedad • Control de calidad
Ventajas
 Miden la incidencia de la enfermedad
 Secuencia temporal exposiciónenfermedad lógica
 Permiten estudiar varias enfermedades y varias
exposiciones mediante un mismo estudio
 Medición de exposiciones sin el sesgo derivado de
conocer la presencia de la enfermedad
 Alta validez interna (si se ha hecho bien)