|° parcial

Patología clínica
Deynna Lara
 Tema 1:
Patología clínica y medicina de laboratorio, conceptos y estadísticos.

Patología clínica
• Rama de la medicina que aplica el método científico y las tecnologías del laboratorio clínico para la
toma de decisiones médicas.
• Influye en el diagnóstico, pronóstico y vigilancia del tratamiento de los problemas de salud.
• Apoya a la práctica de la Medicina, a toda especialidad médica.
• Proporciona información de impacto en la epidemiología y salud pública.
• Su importancia radica en el diagnóstico clínico apoyado en el laboratorio.
• En Patología Clínica el producto primario es la información, pero requiere de la estadística para
tornarse útil

Medicina basa en evidencias

• Es la suma de la integración de los multianálisis en investigación médica, juicio clínico, y
experiencia médica en el cuidado de los pacientes.

Proceso analítico

PREINSTRUMENTAL INSTRUMENTAL POSTINSTRUMENTAL

• Selección de exámenes • preparación de • Interpretación de
• Toma de muestra especímenes resultados
• Análisis de espécimen • Toma de decisiones

Diagnostico eficaz

HISTORIA CLINICA + EXPLORACION + EPIDEMIOLOGIA + LABORATORIO + GABINETE

¿Por qué es importante el laboratorio clínico? 4 aspectos

• Influye en el 70% de las decisiones medicas importantes⭐
• Es el 2.3% del costo total de la atención
• Permite detectar enfermedades o predisposición • Diagnostico
• Confirmar o descartar diagnostico • Tamizaje
• Establecer un pronostico • Seguimiento
• Guiar el tratamiento • Pronostico
• Monitoreo de eficacia terapéutica • Guía tratamiento
• Forma parte de la educación, investigación, desarrollo e implementación de tecnológicas y
mejoras de calidad.

Tipos de pruebas
• Cualitativas: Prueba de embarazo
• Semicuantitativas: Prueba de aglutinación
• Cuantitativas: Biometría hemática
 GOLD STANDARD SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

Es la MEJOR ALTERNATIVA Capacidad de la prueba para Capacidad de la prueba para

para el diagnostico de un
padecimiento o evento de
interés.
Es la referencia para evaluar
nuevos métodos y comparar
rendimientos
CLASIFICAR correctamente a los
PACIENTES CON UNA
ENFERMEDAD. ⭐
Probabilidad de tener un resultado
positivo si se tiene un
padecimiento.
Porcentajes de pacientes con
enfermedad que tienen un
resultado anormal.
⭐VERDADERO POSITIVO
CLASIFICAR adecuadamente a los
PACIENTES SANOS COMO SANOS.
Ausencia de enfermedad
Porcentaje de personas que no
tienen la condición de estudio y
descartan correctamente el
padecimiento⭐
Porcentaje de pacientes sin
enfermedad que tienen un resultado
normal.
VERDADERO NEGATIVO

Estado respecto a la enfermedad según el estándar de oro

RESULTADO DE LA PRUEBA ENFERMO SANO

POSITIVA VP FP
NEGATIVO FN VN

Si la prueba del paciente ENFERMO sale POSITIVA es un VERDADERO POSITIVO

Si la prueba del paciente ENFERMO sale NEGATIVA es un FALSO NEGATIVO⭐
Si la prueba del paciente SANO sale POSITIVA es un FALSO POSITIVO⭐
Si la prueba del paciente SANO sale NEGATIVA es un VERDADERO NEGATIVO⭐

SENSIBILIDAD 𝑉𝑃 La sensibilidad será ALTA cuando sean POCOS falsos positivos

𝑉𝑃 + 𝐹𝑁 BAJA cuando sean MUCHOS falsos negativos
ESPECIFICIDAD 𝑉𝑁
𝑉𝑁 + 𝐹𝑃 La sensibilidad será ALTA cuando sean POCOS falsos positivos

TAMIZAJE
Como son de detección oportuna deseas que la prueba tenga alta SENSIBILIDAD.

PRUEBAS CONFIRMATORIAS
Cuando ya sabes que puede ser, necesitas que tenga alta ESPECIFICIDAD, es decir baja tasa de
falsos positivos.
EJEMPLO:
Resultado de X prueba ENFERMO SANO TOTAL
POSITIVO 86 VP 20 FP 106
NEGATIVO 14 FN 380 VN 394
Total de pruebas 100 400 500

SENSIBILIDAD 𝑉𝑃 86 0.86 Esta prueba tendría más

𝑉𝑃 + 𝐹𝑁 86 + 14 86% especificidad que
ESPECIFICIDAD 𝑉𝑁 380 0.95 sensibilidad
𝑉𝑁 + 𝐹𝑃 380 + 20 95%

NOTA SENSIBIIDAD Y ESPECIFICIDAD

• Sensibilidad y especificidad son inherentes a la prueba
• No proporcionan información relevante al momento de la decisión
• Intervalos de confianza > estimados
• Autorreferencial al estudio y población de origen
• Si el estudio tiene problemas metodológicos no es útil
• dependiendo de la calidad del estudio se puede pensar en generalizar en nuestra población o
práctica.

Valores predictivos
• Es la probabilidad de padecer la enfermedad después de la prueba

• “¿Cuál es la probabilidad de que un paciente este enfermo si el resultado es positivo?

VPP: VALOR PREDICTIVO POSITIVO
Porcentaje de pacientes con un resultado de una prueba alterada que tienen la enfermedad.
Frecuencia de la enfermedad / los realmente enfermos

• ¿Cuál es la probabilidad de que un paciente con resultado negativo esté realmente sano?
VPN: VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
Porcentaje de pacientes con un resultado de una prueba normal que no tienen la enfermedad.
Frecuencia de sanos / los resultados negativos

VPP 𝑉𝑃 Alta: Buena probabilidad de

𝑉𝑃 + 𝐹𝑃 detectar padecimiento.
VPN 𝑉𝑁 Alta: Buena probabilidad de
𝑉𝑁 + 𝐹𝑁 descartar pacientes.
EJEMPLO:
Resultado de X prueba ENFERMO SANO TOTAL
POSITIVO 86 VP 20 FP 106
NEGATIVO 14 FN 380 VN 394
Total de pruebas 100 400 500

SENSIBILIDAD 𝑉𝑃 86 0.86 Esta prueba tendría más

𝑉𝑃 + 𝐹𝑁 86 + 14 86% especificidad que
ESPECIFICIDAD 𝑉𝑁 380 0.95 sensibilidad
𝑉𝑁 + 𝐹𝑃 380 + 20 95%

VPP 𝑉𝑃 86 0.81 Alta: Buena

𝑉𝑃 + 𝐹𝑃 86 + 20 81% probabilidad de
detectar
padecimiento.
VPN 𝑉𝑁 380 0.96 Alta: Buena
𝑉𝑁 + 𝐹𝑁 380 + 14 96% probabilidad de
descartar pacientes.

Eficacia:
Porcentaje % de la correcta clasificación de enfermos sanos.

¿Cómo lo podemos aplicar?

CASO 1
Según un estudio los Anticuerpos antinucleares (ANA) para LES tienen:
Sensibilidad de 95.2%
Especificidad de 83.3%
Una paciente viene a consulta, tiene ANA negativos, se hizo el estudio porque tiene una prima con
LES.
Calcule el VPN
Tenga en cuenta que la prevalencia e la enfermedad femenina en general es de 50/100,000

VP: 0.952 (sensibilidad) x 50 (50 mujeres de cada 100,000 que presentan LES)
VP: 47.6 → redondea → 48

VN: 0.833 (especificidad) x 99,950 (el resto de las mujeres que no presentan LES)
VN: 83,258

FP: 99,950 (las mujeres que no presentan LES) – 83,258 (verdaderos negativos)
FP: 16,692

FN: 50 (los positivos por cada 100,000) – 48 (verdaderos positivos)

FN: 2

𝑉𝑁 83,285
VPN=𝑉𝑁+𝐹𝑁 =83,258+2 = 99.997%
 CASO 2
Hombre asintomático, 30 años
Prueba ANA la cual es positiva
Según un estudio los Anticuerpos antinucleares (ANA) para LES tienen:
Sensibilidad de 95.2%
Especificidad de 83.3%
Prevalencia en hombres de 50/100000 o 5 /100000
Calcule el VPP

VP: 0.952 (sensibilidad) x 50 (prevalencia en hombres) = 47.6→ redondeas 48

VN: 0.833 (especificidad) x (100000-50) 999950 (resto de la población sin enfermedad) = 832,958
FP=999950 (resto de la población sin enfermedad) -832958 (VN) = 166,992
FN=50 (prevalencia en hombres)-48 (VP) = 2

𝑉𝑃 48
VPP: 𝑉𝑃+𝐹𝑃= 48+166992 = 0.0287%

NOTA VALORES PREDICTIVOS

• Los valores predictivos influyen en la decisión
• Limitación: dependen de la prevalencia de la enfermedad
• A una mayor prevalencia, mayor VPP y menor VPN (es decir más enfermos más falsos
negativos)
• A una menor prevalencia, mayor VPN y menor VPP (es decir más sanos más falsos positivos

Razón de probabilidad
• Información que proporcionan los resultados de una prueba, para lograr un cambio en la probabilidad
pretest y postest para un padecimiento.
• Miden cuánto más probable es un resultado (positivo o negativo) según la presencia o ausencia de
una enfermedad
• No varia con cambios de prevalencia
• Calculadas a múltiples puntos de corte (varios niveles del resultado de la prueba)
• “RP es usada para valorar qué tan buena es una prueba diagnóstica y ayuda a seleccionar una
prueba apropiada y la secuencia de las mismas”

Rangos de referencia

• Rango en el cual se encuentra la mayor parte de la población sana y excluye a aquellos en riesgo
de enfermedad. (rango de los R esperados de una prueba de laboratorio para una condición
determinada; vg. sanidad).
• Comprende a 95% de la población (+/- 2DE si la distribución es normal). (Representa el conjunto
donde se encuentra el mayor porcentaje (95%) de las personas normales)
• Pueden variar de acuerdo con estudios poblaciones y recomendaciones grupos de trabajo
internacionales.
 Reglas para interpretación de un laboratorio

1. Un resultado fuera de rango no es relevante por sí mismo

2. Regla de Osler. cuando encontremos resultados anormales intentar asociarlos todos a una
misma causa.

Recordad que el conocimiento del desempeño de las pruebas en los padecimientos frecuentes:
1. Evita el abuso de pruebas de laboratorio
2. Permitir optimizar la atención al paciente
3. Prevendrá el sesgo diagnostico
4. Ayudará a ofrecer la atención correcta, en el tiempo oportuno, al menor costo para
mejorar el pronóstico del paciente. = RELEVANCA DE LA PATOLOGIA CLINICA
 Tema 2: Hematopoyesis y citometría hemática
Hematopoyesis

• Proceso por el cual se forman nuevas células sanguíneas.

• CITOMETRIA HEMATICA: TAPON MORADO con nitrado de sodio, EDTA⭐
• En la médula ósea normal, se encuentran todas las células de la sangre
• Cuando la producción de un tipo celular aumenta, se pueden apreciar células inmaduras en
circulación.
• Producción:
 Leucocitos 7𝑥1010
 Eritrocitos 2𝑥1011
 Plaquetas 2𝑥1011

DESARROLLO
3 SDG • Islotes sanguíneos (origen de vasos y sistema hematopoyético)
• Hemocitoblastos (Origen de eritroblastos primitivos) ⭐
• Megacariocitos
• Granulocitos
8 SDG • Hematopoyesis intravascular disminuye
• Hematopoyesis en hígado⭐
4 MES VIDA FETAL • Hematopoyesis en la medula ósea ⭐
7 MES VIDA FETAL • Medula ósea ocupada por células de todas las series
• Cualquier aumento de la hematopoyesis produce hepato-esplenomegalia.
RECIEN NACIDO • Hb 19.3+-2.2 g/dL → Tendencia a MACROCITOSIS
• Leucocitos con predominio de neutrófilos 18,000+- 8,000
• Disminucion progresiva hasta los 4 meses (11.5 g/dL) “Anemia fisiológica
del lactante”

PROTEINAS REGULADORAS DE LA HEMATOPOYESIS

ESPECIFICAS INESPECIFICAS
• ERITRIPOYETINA (eritrocitos) • INTERLEUCINAS 1 y 3
• TROMOPOYERINA (plaquetas)
• G-CSF
• GM-CSF

CELULAS MADRE
TOTIPOTENCIALES Pueden dar lugar a un organismo completo
PLURIPOTENCIALES Desarrollarse de una de las 3 capas germinales
A partir de las células madre pluripotenciales hematopoyéticas
se originan todas las células sanguíneas.
MULTIPOTENCIALES Generar todos los tipos de células de un mismo tejido
 Células madre

CELULAS MADRE PLURIPOTENCIALES HEMATOPOYETICAS ORIGINAN:

Eritrocito Transporta oxigeno
Plaquetas Coagulación
Granulocitos (Neutrófilo, eosinófilo y baso) y Mecanismos de defensa para bacterias, virus,
monocitos hogos y paracitos.
Linfocitos T, NK y células dendríticas Presentadoras de antígenos
Inmunidad celular
Linfocitos B Productora de anticuerpos
Respuesta inmune humoral

El porcentaje de células madre en la medula ósea es de 1%

El porcentaje de células madre en sangre periférica es de 0.0.-0.1% →Esta puede aumentar si:
 Se administra una inyección SC de un recombinante como: Factor estimulante de colonias de
granulocito (aumenta 10 veces la cantidad de CM en circulación). Se usa en autólogos y
alogénicos.
 Hay respuesta ante un sangrado, infección, etc.

Citometría hemática/ Citología hemática/ Biometría hemática

• Estudio más solicitado y subutilizado

• Útil en el seguimiento de pacientes con síndrome anémico, purpúrico o en tratamiento con
radio o quimioterapia.
• Valora serie roja, blanca y trombocitica.

PREANALITICA ANALITICA POSANALITICA

• Indicación correcta y
llenado correcto de la
solicitud.
• Prescripción analítica ⭐
• Técnica de recolección en
tubo correcto
• Metodología analítica.
• Valores primarios y
derivados.
• Examen morfológico con
diferencial
• Informe del resultado.
• Valores de referencia,
críticos y umbrales para
toma de decisión.
• Interpretación correcta.
• Pruebas confirmatorias

SERIE ROJA
• La componen los índices eritrocitarios primarios y secundarios

PRIMARIOS SECUNDARIOS
Se determinan en el citómetro de flujo a partir de la Se calculan a partir de los primarios
muestra de sangre total del paciente.
• Hemoglobina • Hematocrito
• Numero de eritrocitos/ml • Hemoglobina globular media HGM
• Volumen globular medio (VGM) • Concentración media de
hemoglobina globular (CMHG)
HEMOGLOBINA • Medida: Gramos por decilitro g/dl Transporta 1.34 mL de O2⭐
• Representa: Cantidad de esta proteína por unidad de
volumen Masa eritrocitaria totao
• Se usa para definir si hay anemia o no. contiene 600 g de Hb
• Varia de acuerdo con edad, sexo y altura de
residencia.

HEMATOCRITO • Medida: porcentaje

• Representa: Proporción de eritrocitos en total de la
sangre
• No define la existencia de anemia Hombres: 42-56%
• Varía de acuerdo con sexo, edad, altura de Mujeres: 38-48%
residencia. Niños: 32-40%
• SE CALCULA a partir de la medición del numero de RN: 48-60%
eritrocitos y el volumen globular medio. (VGM x
Eritrocitos)
GLOBULOS • Medida: millones por microlitro Valores de referencia: x106 /uL
ROJOS • Varía de acuerdo con sexo, edad, altura de residencia Hombres: 4.5-6 millones por
microlitro
Mujeres: 4-5.7 millones por
microlitro
⭐
VOLUMEN • Medida: Femtolitros (fl) o micras cubicas Microcitosis: Anemia
GLOBULAR • Valor de referencia 80-100 fl⭐ ferropénica, talasemia,
MEDIO • Tamaño de los eritrocitos intoxicación por pomo,
• Sus valores permiten saber si una anemia es: deficiencia de piridoxina B6 y
 Microcítica (VGM menor 80 fl) esferocitosis.
 Macrocítica (VGM mayor 100 fl) Macrocitosis: Eritropoyesis
 Normocítica (VGM normal) acelerada (hemolisis),
• Se determina por: eritropoyesis megaloblástica
Hematocrito x 10 / número de eritrocitos. (deficiencia B12 y ácido
fólico), mielodisplasia, anemia
aplásica.
HEMOGLOBINA • Medida: Picrogramos (pg)
CORPUSCULAR • Representa: Cantidad promedio de hemoglobina en
MEDIA cada eritrocito
• Este indicie habla de: Valores:
 Hipocromía (hipocromía) 27-34 pg
 Normocrómia (valor normal) ⭐
• Se determina por:
Hemoglobina x 10 / Numero de eritrocitos
CONCENTRACION • Medida: Porcentaje
MEDIA DE LA HB • Dato inexacto, se usa poco Hombres: 32-34%
GLOBULAR • Se determina por: Mujeres: 30-34%
Hemoglobina x 100 / Hto
COEFICIENTE DE • Medida: Porcentaje
VARIACION DEL • El equipo de citometría de flujo hace una curva de Valores:
VGM distribución de tamaños (VGM) de los eritrocitos: 11-14%
(RDW) ⭐ • En la abscisa de VGM medido en fl
• En las ordenadas la frecuencia relativa de los
volúmenes en %
• Valores altos nos hablan de ANISOCITOSIS
(diferentes tamaños) ⭐
• Se calcula por:
Desviación estándar del MCV x 100 / media del
MCV

COLOR
ANISOCROMIA Diferente color Carencia de hierro
Después de
transfusiones

NORMOCROMCASIA Color normal

HCM <27 pg
HIPOCROMIA Células pálidas Talasemia, carencia
de hierro y anemia
sideroblástica.
POLICROMASIA Células con
coloración azul
grisáceo + de color
normal

FORMAS
POIQUILOCITOSIS Diferentes formas Anemias asociadas
⭐ con alteraciones en
eritropoyesis
 DIANOCITOS Células con un Talasemia
aérea densa, con Hemoglobinopatías
un anillo claro y un Enfermedad hepática
aniño periférico
oscuro
ANISOCITOSIS Diferentes Anemias graves
dimensiones

ACANTOCITOSIS Células pequeñas Después de

con espículas esplenectomía
Hiperlipoproteinemias

ELIPTOCITOSIS Células elípticas Anemia

megaloblástica
Mielofibrosis
Deficiencia de hierro
Eliptocitosis
hereditaria
CELULA NUCLEADA Eritrocito nucleado Hemolisis grave
Talasemia
Enfermedad
hemolítica del
neonato
ESQUISTOCITOSIS Células Neoplasias malignas
fragmentadas Anemias hemolíticas

DREPANOCITOSIS Drepanocito Anemia falciforme

Esferocitosis
hereditaria
ESFEROCITOSIS Células esféricas, Enfermedad
tamaño reducido sin hemolítica del
área clara central neonato
Anemia hemolítica
autoinmune
CELULA EN GOTA En forma de gota Talasemia
(DACRIOCITOS)
 MACROCITOSIS Células de mayor Anemia
tamaño >100 fl megaloblástica
Anemia aplásica

MICROCITOSIS Células de menor Talasemia

tamaño <75 fl Carencia de hierro
Anemia sideroblástica

INCLUSIONES
CUERPOS DE Basófila punteada Anemia sideroblastica
PAPPEN-HEIMER

CUERPOS DE HEINZ Inclusión Carencia de glucosa-

redondeada de 6- fosfato
color gris azulado, deshidrogenasa. ⭐
adherido a la pared
interna.

CUERPOS DE Inclusiones Asplenia

HOWELL-JOLLY puntiformes violeta

CUERPOS DE Inclusiones anulares Asplenia

CABOT de color violeta

BASOFILIA Inclusiones Anemia hemolítica

PUNTEADA basófilas Intoxicación por
plomo
Talasemia

PARASITOS Paludismo
 SERIE BLANCA

• Cuenta total de leucocitos

• Cuenta diferencial de leucocitos
• Alteraciones morfológicas

CUENTA TOTAL DE • Medida: Miles de millones por Valor de referencia: 4-12 k/uL
LEUCOCITOS litro (x109) o K / uL ⭐
• Depende de factores como edad, >12= LEUCOCITOSIS
peso, tabaquismo, ACO. <4 = LEUCOPENIA
CUANTE • Valores porcentuales (Relativos)
DIFERENCIAL • Se obtiene por el conteo de 100
leucitos al micro, en frotis teñido
con Tinción de Wright
NEUTROFILOS E • Formas más jóvenes de
BANDA neutrófilos
• Núcleo en forma de cinta, sin
lobulaciones o apenas notorias
NEUTROFILOS • Células redondeadas Diámetro: 10-15 mm
SEGMENTADOS • Relación N/C (1/·3)
• Muchos lóbulos, varias formas
• Cromatina nuclear es en la forma
de grumos gruesos.
• Citoplasma abundante y mal
teñido
EOSINOFILOS • +grande que neutrófilos Diámetro: 12-16 mm
• Núcleo bilobulado o
trilobulado⭐
• Citoplasma basófilo
• Granulaciones esféricas y acidófil,
naranjas ⭐
BASOFILOS • Color violeta oscuro,
intensamente basófilo
• Muchos gránulos de forma
irregular.
LINFOCITOS • 2 tipos diferentes
• Núcleo redondo y color violeta
oscuro
• Escaso citoplasma.
MONOCITOS • Núcleo de tamaño considerable, 12-22 micrometros
ovalado en forma de herradura,
lobulado.
• Material fagocitado.
• Vacuolas
PLASMOCITOS • Núcleo redondeado
• Distribución radial
• Intensa basofilia del citoplasma
 SERIE TROMBOCITICA

• Numero de plaquetas
• Volumen medio plaqutario
• Histograma de distribución de VP,
• Morfología plaquetaria
• Volumen plaquetario normal: 8-12 fl
• Cifras referencias: 150,000-500,000 k/uL⭐
• <150,000 k/uL TROMBOCITOPENIA
• >500,000 k/uL TROMBOCITOSIS
Usar más el límite absoluto

RETICULOCITOS

• Valoran la producción de eritrocitos en la médula ósea

• Una vez que el eritroblasto se libera del núcleo se transforma en reticulocito y se libera a
sangre periférica, donde permanece 48 hrs antes de convertirse en eritrocitos maduros
• Se denominan reticulocitos, porque al teñir los GR con una tinción supravital ⭐ (azul de
cresilo brillante), los restos de ácidos nucleicos se disponen en el citoplasma a manera de
una red
• Se elevan en hemolisis y hemorragia aguda.
• Conserva inclusiones de ARNA
• Valor normal es de 0.5-1.5%
• Pregunta examen⭐
“¿Como se llama ese grupo celular o esa fase del eritrocito que permanece con infusiones de ARN
inmediatamente despues de haber sido liberados de la MO y circulación general y dura 24-48 h.?”
 Tema 3: Anemias carencia
Anemia

• Se define como la disminucion en la concentración de hemoglobina

• La anemia esta presente cuando la hemoglobina se encuentra <13 g/L en hombres y 12 g/L
en mujeres.
• Clasificación fisiopatológica de las anemias: ⭐

DISMINUCION DE PRODUCCION POR AUMENTO DE LA POR AUMENTO DE LAS PERDIDAS

• Anemias carenciales
Deficiencia hierro, ácido fólico y B12
• Trastornos que afectan la
MO
Anemia aplásica, infiltración neoplásica,
mielodisplasia, Parvovirus, B19, quimio.
• Interferencia en el ciclo del
hierro o estimulación de
precursores eritroides
IRC, anemia de enfermedades crónicas.
DISTRIBUCION
• Anemias hemolíticas • Hemorragia aguda
hereditarias • Hemorragia cronica
Transtornos de membrana
(Esferocitosis, eliptocitosis,
estomatocitosis, piropoiquilocitosis)
Transtornos de la hemoglobina
(talasemia, drepanocitosis)
Transtornos enzimáticos (glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa, piruvato cinasa)
• Anemias hemolíticas
adquiridas
Autoinmune, SHI, PTT, CID, HPN,
microangiopatica asociada a embarazo.

Clasificación morfológica

TIPO VCM HCM CHCHM ALTERACION NOTA

NORMOCITICA N N N Anemia aplásica, hemorragia,
NORMOCROMICA enfermedad renal crónica y
hepática.
MACROCITICA ↑ ↑ N Eliptocitosis Anemia megaloblástica por
Ovalocitosis deficiencia de B12 o acido fólico
Insuficiencia hepática
HIPOCROMICA ↓ ↓ ↓ Ansiocitosis Deficiencia de hierro
MICROCITICA Poiquilocitosis Anemia sideroblástica (defectos
Inclusiones en síntesis del hemo)
Talasemia
Envenenamiento por plomo

Diagnóstico de la anemia

• Citometría hemática: HB, VCM, HCM, CMHC, RDW

• Frotis de sangre periférica
• Reticulocitos
• Otros: VSH, Ac. Fólico, B12, Haptoglobina, Perfil tiroideo, LDH, bilirrubina, perfil de hierro,
prueba coombs.
 Anemias microcíticas

Anemia por
Deficiencia de Cuadros
enfermedad
hierro⭐ talasemicos⭐
cronica⭐

Anemia Intoxicacion
sideroblastica por
Hipogonadimos
saturnismo,
⭐
aluminio

Deficet de
Hipertiroidismo Escorbuto
cobre

Anemia Ferropénica

• Estado negativo del equilibrio de hierro en el que el suministro es inadecuado para satisfacer
el requerimiento de hierro del eritrocito y otros tejidos.
• Carencia nutricional más común en el mundo ⭐
• Es la causa mas frecuente de anemia microcítica hipocrómica ⭐
• 30% de la población mundial
• 80% de las anemias en México son microcíticas⭐
• Hierro
 Participa en: síntesis de hemoglobina, transporte de electrones en respiración celular,
síntesis de DNA y reacciones enzimáticas.
 Tipos:
HIERRO HEM Hígado, pescado y carne, 10% ingerido, 40% absorbido.
HIERRO NO HEM Vegetales, leguminosas, huevo, trigo, maíz, 90% ingesta, 5%
absorción.
 Absorción:
▪ Normal: 1mg diario (10% de la ingesta)
▪ Deficiencia: 4 mg diarios
▪ Niños de 4-12 meses requieren absorber el 30% de la ingesta
▪ Fibra vegetal (celulosa), café, te y fosfatos inhibe absorción.
▪ Acido ascórbico, acido clorhídrico, aminoácidos y situaciones de hipoxia o
aumento de requerimientos aumentan absorción.
 Perdidas de hierro:
▪ Desprendimiento epitelial
▪ Eliminación en orina y heces
▪ Secreción debilis
▪ Sudor →1 mg x dia
  Distribución:
▪ 20% deposito
▪ 65% hemoglobina
▪ 15% mioglobina y enzimas
 Situaciones especiales:
▪ Embarazo: 500-100 mg en total por transferirlo al producto
▪ Menstruación: 20-30 g por periodo

• Historlia natural:
1. Depelcion de los depositos de hierro medular y ferritina (aun no tienes aniemia)
2. Eritropoyesis anormal (microcitosis, anisocitosis e hipocromia)
3. Anemia y trombocitosis.
• Etapas de la anemia:
1. Se agotan reservas de ferritina ↓(fase prelatente)
2. Disminuye el hierro serico y transferrina (fase latente)
3. Aumenta la capacidad total de fijacion de hierro (fase latente)
4. Aumenta el RDW↑
5. Disminute sintesis de Hb, HCM, VCM.↓ (fase final)
• Estadios
 • ¿Cómo distingo una anemia por deficiencia de hierro de una asociada a inflamacion cronica
(ICA/IA)?
PARAMETRO DEFICIENCIA HIERRO ICA/IA
Captacion total de transporte de hierro ↑ Normal o ↓
Ferritina serica ↓ Normal o ↑
Receptor de transferrina soluble serica ↑ Normal
• Cuadro clinico:
Astenia, PICA, palpitaciones, disnea de esfuerzo, hipotensión, cefalea, mareo, vértigo,
somnolencia, confusión, irritabilidad, tinnitus, acufenos, insomnio, palidez, fragilidad en las
uñas, glositis, queilosis, estomatitis, coiloniquia, parestesias, piel húmeda y fría, disminución
del volumen urinario, dolor retro esternal.
• Diagnostico
Globulos rojos ↓ Leucocitos N
Hemoglobina ↓ Plaquetas N
Hematocrito ↓ RDW ↑
VGM ↓ Fe serico ↓
HGM ↓ Transferrina ↑
CMHG ↓ Capacidad de fijacion de ↑
transferrina
Reticulocitos No↑ Indice de saturacion de transferrina ↓
Frotis:
• Hipocromia⭐
• Microcitosis⭐
• Anisocitosis⭐
• Poiquilocitosis
Dx. Anemia por deficiencia de hierro
Seguridad diagnostica 95% Hb, VCM, HCM, RDW
Nota: En fases avanzadas existe trombocitosis⭐

• Perfil de hierro

HIERRO SERICO • Refleja la concentración de hierro unido a la transferrina

FERRITINA⭐ • Prueba que refleja con mayor exactitud los depósitos de hierro
• Primer parámetro que se altera en la ferropenia
• Se eleva en procesos inflamatorios⭐
• Su cuantificación hace el diagnóstico diferencial de anemia ferropénica
TRANSFERRINA • Proteína transportadora de hierro
• Tiene una vida media de 8 a 10 días y se encuentran plasma saturada con Fe en
1/3 parte
INDICE DE SATURACION DE • % de sitio de unión a hierro que están ocupados
LA TRANSFERRINA
CAPACIDAD TOTAL DE • Normalmente el 30% de los sitios de Unión a hierro de la transferrina están
FIJACION DEL HIERRO saturados por un átomo de hierro
(TIBC)
• TIBC es la cantidad de hierro necesaria para saturar al 100% la transferrina, por
lo tanto, está elevada cuando las concentraciones de hierro son bajas.
 Anemia macrocítica- anemias megaloblásticas
• Anemia macrocítica que deriva de la deficiencia de: VITAMINA B12 y ACIDO FOLICO
• Estas deficiencias causan:
▪ Trastornos de la división y maduración celular en la MO y otros tejidos en constante
división como epitelios.
▪ Disminucion de la síntesis de ADN
▪ División celular alterada (maduración del núcleo más lenta con respecto al citoplasma)
▪ formación de Hb en citoplasma de los eritroblastos es NI.
• Vitamina B12
▪ Cantidad contenida en dieta: 5-30 ug
▪ Niveles normales: 200-900 pg/ml⭐
▪ Cantidad absorbida: 1-5 ug
▪ Reservas: 3000-5000 ug (1000-3000 en hígado)
▪ Proteína transportadora: TRANSCOBALAMINA I, II, III⭐
▪ Es necesario para su absorción el factor intrínseco FI (absorbe en íleo)

▪ Anemia perniciosa ⭐
 Enfermedad genética autoinmune que suele manifestarse después de los 40
años con anemia, síntomas gastrointestinales, aclorhidria, diarrea, gastritis
atrófica y síntomas del sistema nervioso central.
 Debido a la incapacidad de la mucosa gástrica para producir factor intrínseco
 Se encuentran anticuerpos vs: Células parietales (90%), FI (50%) y complejo
FI+B12 ⭐ Anticuerpos presente en suero, saliva y jugo gástrico.
 Asociado a enfermedades autoinmunes: tiroiditis, DM I, colitis ulcerativa, grupo
sanguíneo A y HLA A3, A7 y A12⭐
 Mujeres 1.6:1
• Ácido fólico
▪ Se absorbe en yeyuno
▪ Dieta aporta 500-700 ug/día
 ▪ En frutas, cereales, vegetales verdes.
▪ Requerimiento diario: 50-200 ug (aumenta 8-10 veces en embarazo)
▪ Reservas 5-20 mg (en hígado, duran 3-6 semanas)
▪ Déficit de folatos: dieta escasa, adultos mayores, alcoholismo crónico, medicamentos,
alimentación parenteral, enteritis crónica, aumento de requerimientos (hemolisis,
embarazo o crecimiento)
▪ Medicamentos que causan anemia megaloblástica:
Fenobarbital, anticonceptivos orales, aciclovir, 6-MP, Metotrexato (inhibe la
dihidrofolato reductasa), trimetoprima, difenilhidantoina.
▪ Tratamiento: B12 IM, folatos vía oral.

• Diagnostico anemias megaloblásticas:

1. Cuadro clínico
2. Anemia macrocítica
3. Niveles de folatos <4 mg/ml
4. Niveles de vitamina B12 <80 pg /ml
5. Endoscopia y biopsia en anemia perniciosa

Globulos rojos ↓ Leucocitos ↓

Hemoglobina ↓ Plaquetas ↓
Hematocrito ↓ Bilirrubina indirecta ↑
VGM ↑ LDH⭐ ↑
HGM N Aspirado de medula osea hipercelular
CMHG N
Reticulocitos⭐ No↑
Frotis:
• Eritrocitos nucleados↑
• Macrocitos, macropolicitos ↓
• Hipersegmentacion de neutrofilos⭐
Dx. Anemia megaloblastica
 Tema 4: Anemias hemolíticas
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

• Acortamiento de la vida media del eritrocito

• Presencia de reticulocitos
• Ictericia por bilirrubina indirecta
• Incremento de DHL (por muerte prematura de eritrocitos)
• Alteración morfología de eritrocitos en frotis de sangre periférica
• Cuando la medula es incapaz de compensar se origina la anemia
• 5% de todas las anemias
Clasificación:

DISMINUCION DE AUMENTO DE LA AUMENTO DE LAS PERDIDAS.

PRODUCCION
Anemias carenciales
Def. hierro, ácido fólico, B12
Trastornos que afectan
medula ósea
Anemia aplásica, infiltración
neoplásica, mielodisplasia,
parvovirus B19, quimio.
Interferencia en el ciclo de
hierro o estimulación de
precursores eritroides
IRC, anemia por enfermedad
crónica
DESTRUCCION
Anemias hemolíticas Por aumento de perdidas
hereditarias
Transtornos de membrana Hemorragias agudas y cronica
(Esferocitosis, eliptocitosis,
estomatocitosis, piropoiquilocitosis)
Transtornos de la hemoglobina
(talasemia, drepanocitosis)
Transtornos enzimáticos (glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa, piruvato
cinasa)
Anemias hemolíticas
adquiridas
Autoinmune, SHI, PTT, CID, HPN,
microangiopatica asociada a
embarazo.

• Por la hemólisis puede ser intravascular o extravascular

• Por su etiología puede ser hereditaria o adquirida
Adquiridas son mas frecuente en etapa del adulto
• Por su evolución en agudas y crónicas.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS

• Mecanismo patológico se centra en el eritrocito como causa de hemolisis

• Enfocado en: membrana eritrocitaria, proteínas, hemoglobina, enzimas.
• Normalmente el 0.8% de los eritrocitos se remueven cada día (10-12 g/día)
• Reticulocitos son un factor importante, indica la cantidad de células liberadas en las 48
horas previas.
 ALTERACION DE LA MEMBRANA

• Eritrocito se somete a deformidades para poder continuar.

• Afecta la capacidad de modificar su forma por alteración de su estructura y estabilidad de las membranas
• Eritrocitos son incapaces de pasar a microcirculación por deformidad
• De predominio esplénico, causa la remoción anticipada de eritrocitos.
• Microesferocitosis hereditaria, estomatosis hereditaria, eliptocitosis.
PADECIMIENTO MECANISMO CAUSA HERENCIA CUADRO CLINICO TRATAMIENTO
Defecto de Mutación en
ESFEROCITOSIS proteínas del genes de la Ictericia desde el
HEREDITARIA citoesqueleto que Ankirina, Autosómica nacimiento. Esplenectomía
genera Espectrina o Dominante Anemia Asesoría
inestabilidad, se proteínas de Esplenomegalia genética
pierden citoesqueleto Seguimiento
fragmentos de la Microesferocitosis
membrana. en frotis sanguíneo
periférico.
LABORTORIOS
• BH: CHCM >36 g/dl
• Frotis: Esferocitosis +
• Reticulocitos: ↑
• Bilirrubina indirecta: ↑
• DHL: ↑
• Coombs directo: Negativo
• Prueba de fragilidad osmótica ↑
(Incubación de sangre con diferentes concentraciones de NaCl hipotónicas, 37°, se
grafica el grado de hemolisis a la hora y a las 24 horas)
HEMOGLOBINOPATIAS
• La hemoglobina es el 30% del eritrocito (2alfa-2 beta cadenas) y debe estar dentro del eritrocito porque si no
causa aumento de la presión oncótica o altera endotelio.
• La alteración de la hemoglobina puede causar: precipitación, agregados, disminucion de la solubilidad, generarse
polímeros largos (HbS en la depranocitosis).
• Alteraciones en la oxidación-reducción y estructura primaria.
• Producción insuficiente de cadenas
PADECIMIETO MECANISMO CAUSA HERENCIA CUADRO TRATAAMIENTO
Defecto en la
síntesis de las Asintomático
cadenas alfa. Perdida o
Aumento de mutación de Incompatible con la
TALASEMIA ALFA concentraciones uno de los Autosómica vida. Evitar sobrecarga
de cadenas beta. genes de las recesiva de hierro
Esto casa cadenas alfa de Transfundir
precipitación y globina racionalmente
hemolisis Genética
Defecto en la Pérdida o Uso de quelantes
TALASEMIA síntesis de las mutación de del hierro.
BETA cadenas beta, uno o más
 aumento de las genes de las Autosómica Anemia grave que
cadenas alfa que cadenas beta de recesiva necesita
inducen hemólisis globina transfusión.
por precipitación.
LABORATORIOS
• BH: Anemia microcítica hipocrómica
• Frotis: Microcitosis, hipocromía variable y células en diana
• Electroforesis de Hb/cromatografía- patrones anormales
• Biología molecular
Grave en pacientes
Polimerización Mutación puntal Autosómica homocigotos Manejo de
de Hb en de la cadena recesiva Crisis hemoliticas infecciones,
ANEMIA DE respuesta a beta de la Secuestro evitar sobrecarga
CELULAS desaturación de globina en la Heterocigota esplénico de hierro,
FALCIFORMES O2, condiciona posición 6 (+ común, Dolor óseo transfundir
(DREPANOCITOSIS) cambios en la rasgos Dolor abdominal racionalmente.
morfología del (Valina por drepanocíticos) Lesión a tejidos por Hidroxiurea Ácido
eritrocito y acido isquemia fólico
hemolisis glutámico) Homocigotas (obstrucción
(anemias de vascular)
HbS esta bien células DIAGNOSTICO
oxigenada es falciformes) Ulceras maleolares FSP
soluble, al Necrosis ósea Electroforesis de
disminuir la pO2 Enf. Legg Calve hemoglobina
se polimeriza y Perthers
forma cristales. Retinopatia
Rigidez del GR Insuficiencia respi
Impide la Insuficiencia cardi
circulación Hipostenuria
(Estancamiento) Cirrosis difusa
nodular
Hiperbilirrubinemia
ALTERACIONES ENZIMATICAS ERITROCITARIAS
• Eritrocito, célula anucleada, imposible la síntesis de mas proteínas, solo tiene las que son sintetizadas antes de
perder el núcleo.
• Hemolisis secundaria a alteraciones metabólicas
• Precipitación de la hemoglobina
• Disminucion de la capacidad metabólica afecta la capacidad oxido reductiva
• G6PD, Piruvato cinasa, Glutation sintetasa, deficiencia de la pirimidina-5-nucleotidasa, adenosina aminasa.
PADECIMIENTO MECANISMO CAUSA HERENCIA CLINICA TRATAMIENTO
G6PD- Enzima La hemólisis se
DEFICIENCIA DE eritrocitaria que desencadena Ligada a Heinz bodies
G6PD participa en la vía por fármacos cromosoma X (G6DP)
de pentosas oxidantes,
Primera anemia fosfato y su (sulfas,
hemolítica función es primaquina,
enzimática descrita proteger al fenazopiridina).
 eritrocito de Infecciones y
agentes CONSUMO DE
oxidantes. HABAS

Evaluacion de anemias hemolíticas

• Anemia de grado variable

• Ictericia: Relacionada con la intensidad de la hemolisis, verificar que sea INDIRECTA
• Metabolitos de degradación de hemoglobina: Bilirrubinas, deshidrogenasa láctica
• Reticilocitosis: nos orienta en la capacidad de respuesta y producción de la MO, producción
es directamente proporcional el grado de hemolisis, aumentada en pacientes con hemolisis.
• Hemoglobinuria: No siempre presente, depende del mecanismo de la hemolisis.
HEMOLISIS INTRAVASCULA HEMOLISIS EXTRAVASCULAR
Hb se filtra vía renal Es rara la hemoglobinuria, porque los
Orina rosada o rojiza eritrocitos son destruidos en el sistema
mononuclear fagocítico (evita la circulación
de la Hb libremente).
• Frotis:
 Microcitosis: Talasemias
 Células en diana y falciformes: Drepanocitosis
 Esferocitosis: Esferocitosis hereditaria
 Cuerpos de Heinz: Deficiencia G6PD, formados por globina desnaturalizada que se
produce cuando se destruye la hemoglobina.
 Eritroblastos: Respuesta compensatoria de la medula ósea
 Basófila difusa o punteada: Presencia de reticulocitos
• Diagnostico diferencial:
 Prueba de Coombs (negativas en las hederitarias)
 Electroforesis
 Resistencia osmótica globular
 Autohemolisis
 ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

• Grupo heterogéneo de padecimientos que se asocia a una destrucción aumentada de los eritrocitos.
• Una de las principales causas de la anemia adquirida
• Puede ser intra o extravascular.
• Incidencia en EEUU. 1:80,000 (3600 casos nuevos x año)
• México 1,311 nuevos casos anualmente
• Causas: Enfermedades del sistema inmune, infecciones, lifoproliferacion, idiopáticas,
micoplasma, sífilis, autoanticuerpos.

ANEMIAS HEMOLITICAS MICROANGIOPATICAS

•Fragmentación del eritrocito por alteración de la microvasculatura

•Daño endotelio capilar
•Causas: purpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico, coagulación
intravascular diseminada, válvulas cardiacas, eclampsia, anomalías propias de los pequeños
vasos.
PURPURA • Trombocitopenia
TROMBOCITOPENICA • Trastornos neurológicos
TROMBOTICA • Fiebre
• Alteraciones renales
• Trombos hialinos con plaquetas, escasa fibrina y grandes
cantidades de FvW en circulación
• Mujeres en la 3er década de la vida
Diagnostico

• Biometría hemática
• Marcadores asociados a hemolisis: PCR, DHL, modificación en patrones de bilirrubinas
• Cooms directo +
Tratamiento

• Inmunosupresores, corticoides: Rituximab, esplenectomía de corticodependencia.

• Transfusiones
• Medidas de sostén
 Tema 5: Leucemias
• Leucemia proviene del griego leuce zmia → “Sangre blanca”
• Enfermedad neoplásica que afecta una clona de células hematopoyéticas, caracterizada por
una proliferación desordenada, debido a una falla de los mecanismos de control negativo.
• Se debe a cambios de genes reguladores
• Sobreproducción sin sentido de células incapaces de madurar y funcionar normalmente
• Esta nueva producción defectuosa desplaza a los elementos normales medulares e infiltran el
resto de los órganos.
• Grupo heterogéneo de neoplasias que difieren respecto a su agresividad, célula de origen,
características clínicas y respuesta al tratamiento.
• Dos grupos:
AGUDA Si no se trata provoca rápidamente la muerte, en el transcurso de
meses
CRONICA Si no se trata causa la muerte en meses a años.
• Tipos:
1. Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) 80% en adultos
2. Leucemia Mielocítica Crónica (LMC)
3. Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) 75% en niños
4. Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)
NOTA: Pueden identificarse subtipos con base en criterios morfológicos,
citoquímicos, inmunológicos y citogenéticos de las células malignas.

LEUCEMIAS AGUDAS

• Es la neoplasia más común en menores de 15 años

• Constituye 30% de todos los canceres
• Causa muertes en países industrializados como en vías de desarrollo
• 240,000 casos nuevos en la infancia cada año.
• En México, el Registro Epidemiológico de Neoplasias Malignas reporta una incidencia anual de las
leucemias agudas en la población general de 2/100,000 habitantes/año
-Para leucemia linfoide aguda LLA → 1.3/100,000 habitantes/año
-Para leucemia mieloide aguda LMA → 0.7/100,000 habitantes/año

Etiología

• Se desconoce
• proliferación clonal por medio de divisiones sucesivas a partir de células progenitoras.
• Actividad de oncogenes
• Multifactorial

GENETICA/HERENCIA MUTACION SOMATICA INFECCION VIRAL INMUNITARIO

Síndrome de Down Radiación Retrovirus HTLV-1 Síndrome de Wiskkott-
Anemia de Fanconi Sustancia química Aldrich
Síndrome de Kleinefelter Fármacos Agammaglobulinemia
ligada a X tipo Bruton
Ataxia-telengiectasia
 Blastos

• Poseen un gran núcleo que puede contener 1 o más nucleolos, la cromatina del núcleo es laxa y el
citoplasma suele ser escaso y basófilo adores superficie de línea mieloide y linfoide.

 Principalmente en niños, 2-5 años

 76% de las leucemias en menores de 15 años
 Afecta al sexo masculino principalmente
LEUCEMIA  Laboratorios: Anemia, leucocitosis y trombocitopenia
LINFOBLASTICA  Síntomas
AGUDA • Fiebre, letargo, sangrado, síntomas musculoesqueléticos, dolor óseo
LLA especialmente columna y huesos largos.
• Hepato/esplenomegalia, linfadenopatia, alteraciones neurológicas, compromiso
testicular, masas medias finales.

 La LEUCEMIA PROMIELOCITICA M3 es la mas frecuente en los mexicanos 25-30%

LEUCEMIA  Tasa de mortalidad de 0.5 por 100,000 niños menores de 10 años
MIELOBLÁSTICA  Tasa de mortalidad promedio 20 por 100,000 neonatos
AGUDA  3.4 por 100,000 habitantes
LMA  Etiología:
• Exposición a dosis de radiación y benceno
• Alteraciones cromosómicas 75%
• Trisomía 8 y 21
• Monosomía 7 y 21
• Perdida del cromosoma X o Y
 Laboratorios:
• Anemia NORMOCITICA NORMOCROMICA
• Sin reticulocitosis
• Trombocitopenia
• Eosinofilia y basofilia variable
• Mieloblastos circulantes
• Bastones de Auer
• pO2 y K+ bajos falsamente
 Síntomas
• Fiebre, fatiga y pérdida de peso, anemia y síndrome purpúrico, hepatomegalia
y esplenomegalia, es rara la linfaadenopatía, dolor óseo por infiltración a la
médula ósea.
LEUCEMIA  La presencia en una misma célula blástica de dos o más puntos para más de una línea
BIFENOTIPICA celular establecería el diagnóstico de leucemia aguda bifenotípica.
 MARCADORES:
CD3 → LT
CD10, CD79a →LB
MPO para estirpe mieloide

Clasificación:
• La mejor es la MIC (MORFOLOGIA, INMUNOLOGICA Y CITOGENETICA)
• Morfología: clasificación FAB y citoquímica
 • Inmunológica: Anticuerpos monoclonales y citometria de flujo
• Citogenética: biología molecular→FISH y PCR

MORFOLOGICA
FAB • Blastosis medular > o igual a 30% de la totalidad celular
(1976) • Se basa en el aspecto morfológico y línea celular afectada,
grado de maduración, comportamiento citoquímico e
inmunofenotipico de las células blasticas antes de la terapéutica.
• FAB LMA

• FAB LLA
L1 Linfoblástica típica
L2 Linfoblástica atípica
L3 Tipo Burkitt
La diferencia entre un grupo y otro se basa en el tamaño, el grado
de maduración del núcleo, la presencia de nuecléolos y de
vacuolas.
ANALISIS • Tinción in vitro de las células que permite el examen
CITOQUIMICO microscópico de la composición química celular.
• Marcadores: enzimas y proteínas vinculadas a organelos
• Células se incuban con sustratos
• Útil para diferenciar la línea celular del blasto
• Si el elemento constitutivo está presente en la célula, su reacción
con el sustrato se confirma por la formación de un producto
colorido dentro de la célula.

INMUNOLOGICA • Heteroantisueros contra inmunoglobulinas de superficie o

citoplasmáticas y de múltiples antisueros monoclonales (AcMo)
que identifican Ag citoplasmáticos o membranales.
• Permite establecer el origen de la mayoría de las leucemias
• La inmunotipificación por citometría de flujo representa una
herramienta indispensable para la clasificación y monitorización
de malignidades hematológicas
 NIÑOS ADULTOS
PRE-B CD10+ (LLA) 65% 70%
TEMPRANO CALLA+
PRE-B Ig citoplasmáticas, 20% 5%
clg y B madura o tipo
Burkitt, CD 19, CD22,
Ig de superficie
PRE-T CD2 CD3 CD7 13% 25%
CLASIFICACION • Alteraciones cromosómicas.
CITOGENETICA • La identificación de éstas, por medio de biología molecular
empleando PCR y FISH que también son útiles en el seguimiento
de los pacientes, para identificar la enfermedad residual mínima
una vez lograda la remisión completa del padecimiento.
• ANOMALIDADES CITOGENETICAS:
 Translocación 9:22 (Cromosoma filadelfia)- Produce una
proteína de fusión denominada BCR-ABL, presente en el
25% de la LLA del adulto y 3% de la LLA de la infancia.
 Translocación 12:21 formación de TEL-AML1
 Translocación que compromete al gen para la proteína de
la leucemia de linaje mixto, en al menos 80% de los niños
con LLA.

Factores pronostico LLA niños

 LEUCEMIAS CRONICAS

• Alteraciones neoplásicas caracterizadas por la proliferación descontrolada de los precursores

medulares (etapas avanzadas de la maduración, en FSP todos los estadios de maduración de
la línea celular afectada)
• Estas Leucemias se encuentran dentro de los síndromes Linfoproliferativos y
Mieloproliferativos según la línea celular afectada.
• ¿Cuándo sospecharla?
 Esplenomegalia palpable (LMC)
 Hepatomegalia y linfanedopatia (LLC)
 Sangrado y purpura son raros
 Síntomas constitucionales inespecíficos (15%LLC) y (30% LMC)
 Hallazgo incidental (50%LLC) (20%LMC)

LEUCEMIA • Síndrome mieloproliferativo crónico caracterizado por una proliferación monoclonal mieloide.
MIELOIDE • Leucocitosis a expensa de neutrófilos eosinófilos y basófilos
CRONICA • Afectación a megacariocitos, precursores eritroides, linfocitos B y T
• 7%-15% de todas las leucemias
• 1-1.5 casos/100,1100 habitantes por año
• +frecuente en HOMBRES(2:1)
• Mediana de edad en el momento diagnóstico: 45 años
• La exposición a radiación ionizante aumenta incidencia.
• Primera neoplasia asociada alteración cromosómica: Cromosoma Philadelphia (Ph),
translocación cromosoma 9 y 22, ruptura del cromosoma 22 en region bcr, oncogen BCR-
ABL1.
• Clínica:
FASE CRONICA Síntomas inespecíficos:
Anorexia, astenia, perdida de peso, dolor, sensación de plenitud en
hipocondrio izquierdo (esplenomegalia)
Hiperleucocitosis: acufenos, vértigos e infartos esplénicos
Asintomáticos
FASE ACELERADA Deterioro del estado general
o Transformación Adenopatías
Dolor óseo
Fiebre
Crecimiento progresivo del bazo
CRISIS BLASTICA Igual a una leucemia aguda.
LEUCEMIA Es un síndrome linfoproliferativo crónico que se caracteriza por la proliferación y acumulación de
LINFOIDE linfocitos B de aspecto morfológico maduro y biológicamente inmaduros.
CRONICA Las manifestaciones son por acumulación progresiva de linfocitos B en medula, ganglios linfáticos,
etc.
Forma más frecuente de leucemia 30% de todas las leucemias en occidental
1.5 casos/ 100,000 habitantes x años
Edad media: 60 años
Causa desconocida, no relacionada a radiación o agentes químicos
Enfermedad adquirida
Clínica: Adenopatías, esplenomegalia palpable, alteraciones secundarias a infiltración por tejido linfoide
(+común cutánea), leucocitosis superior al 75%, anemia inicial, neutropenia grave en fase avanzada.
Frotis:
• Leucocitosis
• Células pequeñas similares a linfocitos normales
• Cromatina condensada
• Citoplasma escaso y nucleolo no visible
• Prolinfocitos
• Células en mancha (hallazgo característico)
Inmunofenotipo:
• CD5+ CD19+ CD20 dim, CD23+
Clasificación:
• Bajo riesgo (30% de los pacientes, linfocitosis)
• Riesgo intermedio (60% de los pacientes, linfocitosis más adenopatías/organomegalia)
• Alto riesgo (10% de los pacientes, linfocitosis más anemia con o sin trombocitopenia
 Tema 6: Sistema ABO, Rh y compatibilidad
• Principales sistemas de compatibilidad sanguínea son ABO y Rh
• Relevancia clínica: enfermedad hemolítica del recién nacido, reacciones postransfusionales,
anemias hemolíticas.
SISTEMA ABO

• Primer sistema sanguíneo conocido

• Mas importante, mas inmunogenico
• Caracterizado por presencia de gluproteínas cuyo determinante antigénico está determinado
por el azúcar terminal.
• Hispanos +frecuente fenotipo O
• Son 3 genes los que regulan la expresión de antígenos ABO:
GEN H Cr19 codifica la producción de transferasa H
GEN SE Cr 19 codifica la enzima fucosiltransferasa para los individuos
secretores
GEN ABO Cr9 posee 3 alelos ABO los cuales determinan la
especificidad de la sustancia para la cual codifican
(Fucosiltransferasas A,B)

• Alelo A: transferasa A →N-acetilgalactosamina GalNAc

• Alelo B: Transferasa B →D-Galactosa (Gal)
• Alelo O: Difiere del A en la deleción de un nucleótido
por lo que produce una proteína sin actividad
transferasa
• El determinante antigénico se ubica en el azúcar terminal: Fucosa, galactosa, N-
acetilgalactosamina.

Leyes de Mendel
Desarrollo de antígenos

• Inicia a la 6ta semana de vida fetal

• Al nacimiento se alcanza el 50% de sitios antigénicos del eritrocito adulto
 • Expresión máxima a los 3 años.

GRUPO ANTIGENO ANTICUERPOS NATURALEZA IgM

Anticuerpos A A (n- ANTI-B 4+
acetilgalactosamina)
• IgM o IgG
B B (Galactosa) ANTI-A 4+
• Hemolíticos AB AyB N/A NA
• Aglutinan eritrocitos O Fucosa ANTI-A ANTI-B IgG o IgM (4+)
• Recién nacido 3-6
meses en generarlos
• 5-10 años expresión normal
• Edad avanzada títulos disminuyen
Respuesta inmune a antígenos ABO

• Isohemaglutininas IgM
• Activan complemento (IgM)
• Hemolisis intravascular (IgM) ⭐
• Complejos inmunes Ag-Ac
Secretores

• 80% de la población puede expresar la presencia del antigeno ABO en la superficie del
eritrocito, saliva y semen.
• La herencia mendeliana dominante, poseen una copia del gen SE al menos
• Fucosilransferas: produciendo antigeno H en secreciones
• No secretores: Homocigotos para gen nulo, no producen la forma soluble del antigeno H
Antígenos en otras células

• Hígado, bazo, riñón, páncreas, mucosa gástrica. (++)

Fenotipo BOMBAY

• India, Bombay 1952

• Se expresa en pruebas directas como 0 con anticuerpos contra células O
• 100 casos, 1:13,000 en la india
• Alelo silencioso h
• Incapacidad de producir L-fucositransferasa (sustancia precurosa) > sustancia H
>Tranferasa A y B.
• Ausencia de antigeno H, A, B
• Anti- H tipo IgM
Hemoclasificación ⭐

Grupo Anticuerpos Puede donar a: Puede recibir de:

A Anti-B A, AB A, 0
B Anti-A B, AB B, 0
AB Ninguno AB Todos
0 Anti-A, Anti-B Todos 0
¿Por qué es importante la hemoclasificación?

• Reacción hemolítica severa

• Error humano en:
 Preanalítico. Cambio de tubos, identificación incorrecta.
 Analítico. Procesamiento incorrecto.
 Posanalítico. Interpretación incorrecta, intercambio de unidades.
• Reacciones hemolíticas pueden ser mortales
• Recordar que AC son principalmente IgM
SISTEMA RH

• Antígenos mas relevantes después del ABO

• Alta inmunogenicidad
• Relacionado con la enfermedad del feto y del recién nacido
• Reacciones transfusionales hemolíticas
• Genéticamente, muchos polimorfismos y alelos relevantes
• 57 antigenos.
Genética

• Dos genes: RHD y RHCE, cromosoma 1p34-36

• relación con el Gen RHAG, cromosoma 6p11-21
• Autosómica dominante
• RHD= R-D positivo
• RHCE= Antígenos C,c,E,e
• UNICAMENTE EN SUPERFICIE DE ERITROCITO
• Complejo Rh
• Tetrámero dos moléculas de RhAG y dos proteincas RhCcEe o RhD
Distribución del antigeno Rh-D en México
• Positivo → 97.36%
• Negativo → 2.64%
D débil
• Expresión menor del antigeno D en comparación con expresión normal
-Proteína RHD modificada con expresión limitada
• No produce ANTI-D
• Expresa de 70-400 antigenos de membrana
• ASIA D débil DEL
-Expresión muy débil del antigeno RHD
-10-30% no da reacciones de aglutinación por diferentes metodológicas
D parcial

• Por intercambio genético cromosómico en meiosis

• Hibrido RHD “positivo” que genera anticuerpos anti D (porción sustituida)
 • Puede generar reacciones transfusionales por expresión parcial
Antígenos diferentes al D

• Alelos ce, Ce, cE, CE →membrana eritrocito

• c es más inmunogénico después del D
Anticuerpos contra el Rh⭐

• Genera hemolisis extravascular por fagocitosis de eritrocitos cubiertas con IgG por el
sistema reticuloendotelial. ⭐
• Después de sensibilización, puede aparecer a las 20 semanas del embarazo⭐
• IgG atraviesa placenta, causa eritroblastosis fetal. ⭐
• Transfusiones, embarazo, uso de agujas compartidas
• Aparece 6semanas o 6 meses post exposición y permanecen por años
• Las reacciones transfusionales pueden ser inmediatas o taridas
• Anti D es el más inmunogénico del sistema Rh, seguido por c, E, C, e
• Isotipo IgG, reaccionan a 37°, detectables hasta en fase de AGH
• Puede potenciarse con albumina y LISS
Respondedores y no respondedores

• 15% de los sujetos D- NEGATIVOS transfundidos con D-POSTIVOS no presentan ANTI-D en

los siguientes meses.
ANTI-D inmunización por transfusión

• Es la respuesta de un sujeto D negativo a eritrocitos D positivos

• 0.03 ml o mas
• 2-5 meses anti-D en 85% de los receptores D negativos.
Inmunizaciones de antígenos RH diferentes al D

• Anti G, Anti C, Anti E en sujetos inmunizados a D es común

• Formacion en sujetos D positivos es rara
• Anti G y Anti C es muy raro por si sola
• Anti E es mas común
TIPIFICACION ABO

• Grupos mayores, anticuerpos naturales presentes, indispensable para dirigir transfusión.

• Tipificar al receptor y donador
• Dos fases, prueba directa (hemática) e indirecta (sérica)
• Basa en reacción Ag-Ac
• Tubo, gel, microplacas
Discrepancias:
TIPIFICACIÓN RH

• Solamente presencia de D
• Tubo, metodología columnas de gel, fase solida y genotificacion.
Fenotipo RH

• Las principales fuentes de exposición a los antígenos del Rh son la transfusión y el embarazo
• Ocasionalmente autoanticuerpos
• Resolver discrepancias:
-Cuando utilizarán tratamientos biológicos (Daratumumab)
-Incompatibilidad sin especificidad de anticuerpo
-Paciente que será multitransfundido
-Sospecha de fenotipo de baja prevalenci
Pruebas en banco de sangre
 TABLAS FISIO
SISTEMA RH

Grupo Anticuerpos Puede donar a: Puede recibir de:

Rh+ No tiene Rh+ Rh+, Rh-
Rh- No tiene Rh+, Rh- Rh-
Solo se producen tras
la exposición al Rh+.

PRUEBAS CRUZADAS
Nos permiten identificar antígenos o anticuerpos distintos a los del sistema AB0 y Rh para evitar
reacciones transfusionales

→ Prueba cruzada mayor: eritrocitos del donador + plasma del receptor.

Es la más importante para determinar la compatibilidad. Si sale positiva es porque hubo
aglutinación.
→ Prueba cruzada menor: eritrocitos del receptor + plasma del donador.

Resultado de la prueba Interpretación

Prueba cruzada mayor + Incompatible
Prueba cruzada menor + o −
Prueba cruzada mayor − Compatible con precaución
Prueba cruzada menor +
Prueba cruzada mayor − Compatible
Prueba cruzada menor −
 Tema 7: Medicina transfusional
El comité de medicina transfusional hospitalaria es responsable de vigilar y promover la utilización
adecuada de la sangre, sus Componentes, a través de los siguientes objetivos:

• Elaboración justificada y correcta de la solicitud.

• Conservación, manejo, distribución y aplicación.
• Contar con un sistema de hemovigilancia que permita monitorear y prevenir aspectos
adversos
• La implementación y cumplimiento de las Guías Transfusionales Nacionales
NOM-253- SSA1-2012 Para la disposición de la sangre humana con fines terapéuticos.

HEMOCOMPONENTES HEMODERIVADOS
Crio Albumina
Plasma FVIII
Plaquetas IG
Eritrocitos

Reacciones adversas a la trasfusión (RATs)

• De manera inmediata → 24 horas

• Tardía→ Posterior a 24 horas
CONCENTRADO Para transfundir debe ser considerado:
ERITROCITARIO • Valor de hemoglobina
• Velocidad de descenso de hemoglobina
• Estado de volumen intra-vascular
• Disnea
• Tolerancia a la actividad física
• Dolor torácico de origen cardiogénico
• Hipotensión o taquicardia sin respuesta a líquidos IV

Transfundir…
Pacientes adultos hospitalizados estables, críticamente enfermos con Hb
de <7g/dL
Cirugías (ortopedia o cardica) y en caso de enfermedad cardiovascular
con Hb de <8g/dL
Infarto agudo al miocardio Hb >8g/dl (comité británico) o Hb >10 g/dl
(Europa)
Anemia con signos y síntomas de hipoxia en pacientes normovolemivos,
independientemente de los niveles de hemoglobina.
Hb pre-operatoria <8 g/dL en pacientes que serán sometidos a cirugía
mayor o con alto riesgo de emorragia.
Pacientes con enfermedad coronaria, accidente cerebro vascular o
enfermedad pulmonar severa, edad mayor a 70 años y Hb <10 g/dl

• La evidencia es insuficiente para recomendaciones en casos de iam,

pacientes hematoncológicos con riesgo de sangrado y anemia
crónica con dependencia transfusional.
Recomendaciones:
• El apoyo transfusional debe iniciarse con un concentrado de
eritrocitaria y no con dos
• La sangre fresca debe utilizarse solamente en pacientes pretérmino o
neonato
• Se debe almacenar máximo 35 días
Transfusión masiva
• Transfusión => 10 CE o mas en 24 horas
• Reemplazo de un volumen sanguíneo (o mas) en 24 horas
• Reemplazo de un >50% del volumen sanguíneo en 4 horas
Lo recomendado en la actualidad es la transfusión fisiológica 1:1:1 (CE,
PFC,CP)
Actualmente: requerimiento de >4 CE en 1 hora o perdidas sanguíneas >150
ml con inestabilidad hemodinamica

Indicaciones
• ADULTOS: 1 unidad=incremento de 1gr/dl de Hb y 3-4% de Hto
• PEDIATRIA: 8 ml/kg/peso= incremento de 1 d/dl de Hb y 3-4%Hto
• Dosis niños: 10-15ml/kg/día
 • Velocidad: 2-3 ml/min (2-2.5 horas)
• Filtro: Estándar de 170-210 micrometros
• Temperatura: No calentarse, excepto cuando se requiera administrar
a 15 ml o más por minuto o en presencia de crioaglituninas.
(En equipo especializado, no mas de 37 grados)
Consideraciones generales
• Suspender de inmediato ante una reacción y apegarse a las guias de
manejo, dejar constancia, notificar a banco de sangre.
• Consentimiento informado
• El tiempo de la transfusión no debe exceder 4 horas
• Antes de transfundir, verificar la identificación del receptor.
CONCENTRADO DE Obtenidas de la sangre total
PLAQUETAS Almacenamiento de 5 días luego de la extracción de la sangre
Concentración mínima de 5.5 x 10’10
Contenido de leucocitos 1x10’8
Se almacena entre 20-24 °C
Agitarse a baja velocidad para facilitar el intercambio gaseoso
Obtenida por aféresis (un solo donador)
67% de todo el uso de CP, es en malignidad hematológica
28% de las transfusiones están fuera de contexto clinico
Dosis
• Neonatos: 10-20 ml de CP x cada kg de peso
• Niños: 1 U x cada 10kg de peso o 4 CP por m2 SC
• Adultos: 5-8 U de CP o 1 U obtenida por aféresis (3.0x10’11)
• Dosis altas optimas: 1 U por cada 5 kg de peso o bien una unidad de
aféresis con doble cosecha plaquetaria (5-6x10’11)
Indicaciones: Profiláctica y terapéutica
• Condiciones clínicas, causa del sangrado, número y función de
plaquetas.
• No transfundir plaquetas rutinariamente
• PROFILAXIS:

• TERAPEUTICA
Transfundir independientemente de la cifra de plaquetas en la
alteración funcional adquirida de plaquetas (antiagregantes), enfermedad
renal + hemorragia.
 Plaquetas <50,000 con sangrado: leucemias, trombocitopenias crónicas,
hiperesplenismo, protocolo de transfusión masiva.
Trombocitopenia no inmune + sangrado y <50,000 plaquetas
TCE + Hemorragia de SNC (AABB no emite recomendación), pero la guía
británica y canadiense dicen que si con <100.000 plaquetas
Disfunción plaquetaria congénita o adquirida + sangrado
(independientemente de niveles plaquetarios)
PTI con <20,000 plaquetas + hemorragia grave
Como parte del protocolo de transfusión masiva (<50,000)
PLASMA FRECO Componente líquido de la sangre total que se obtiene una vez retirados los
CNGELADO elementos formes
Congelado preferentemente dentro de las seis primeras horas de obtenido.
Contiene 70% de los factores de coagulación
No debe contener anticuerpos irregulares antieritrocitarios de significancia
clínica.
Debe contener 1 Ul de factores de coagulación por ml
Perdida de los factores V y VIII (termolábiles) posterior a la extracción
Difícil alcanzar niveles de factor Vlll superior a 30 Ul/dL y Factor IX mayores
a 25 UI/Dl
Lleva al 25-50% de actividad factores de coagulación.
Dosis:
• 10-20 ml/kg/dosis
• Tiempo de vigencia: 6 horas posteriores a descongelación
• Tiempo máximo de transfusión: 4 horas
• PreQx. Máximo 2 horas antes de procedimiento
• Dosis subsecuentes a 50% de la inicial, de acuerdo a vida media del
factor que se dese reponer.
Indicación absoluta:
PTT o SHU (recambio plasmático terapéutico)
Purpura fulminante del recién nacido (deficiencia congénita de PC, PS y
antitrombina III)
Exanguinotransfusión de neonatos para reconstituir concentra eritrocitario
Indicaciones en pacientes con sangrado y tiempo de coagulación
prolongado
Protocolo de transfusión masiva
Revertir hemorragias por tratamientos anticoagulantes y trombolíticos
CID con sangrado (o necesidad de procedimientos invasivos)
Reposición de factores II, V, IX,X, XI
Enfermedad hemorragia del RN
Insuficiencia hepática grave + sangrado activo
Prequirúrgico- INR >1.7
Situaciones donde NO esta indicado:
Expansor de volumen
CONTRAINDICACIONES:
Apoyo nutricional
Corrección de hipoalbuminemia
 En pacientes sin sangrado con tiempos de coagulación alargados o
coagulopatía que puede ser corregida con tratamiento especifico (vitamina
K, desmopresina)
Como aporte de inmunoglobulinas
En sangrías terapéuticas por policitemias
En pacientes sépticos con ausencia de sangrado
Como parte de un esquema de reposición predeterminada
CRIOPRECIPITADO Fracción proteica precipitable que se obtiene al descongelar el plasma fresco
congelado a temperatura de 4°C y centrifugarse para sedimentar el
precipitado
El plasma sobrenadante se elimina.
Unidades:
• Volumen = o < 10 ml = una unidad:
• = o > 70 UI del factor VIII
• = o > 140 mg de fibrinógeno
• > 100 UI de factor Von Willebrand
• 20 a 30% de factor XIII
• Fibronectina
• NO contiene FIX o FXI
Dosis:
• 1 unidad por cada 5 a 10 kg
• Dosis estándar en adulto: 8-10 Unidades
• Fibrinógeno: 25 mg/ kg
Indicaciones:
Fibrinogeno <100 mg/dL
CID
Sangrado en paciente urémico + tiempo de sangrado prolongado, que no
responde a desmopresina.
Deficiencia de factor XIII
TRAUMA: Sangrado+fibrinogeno <100 mg/dl, guiar por tromboelastograma
OBSTETRICIA: Hemorragia en periparto y puerperio+fibrinogeno <100
mg/dl
CX CARDICA: Guiado por tromboelastograma
LPA: Fibrinógeno <150 mg/dL, con o sin sangrado y hasta desaparición de
coagulopatía por laboratorio.
Uso condicional:
• Hemofilia A
• Enfermedad de Von Willebran (tipo 2 y 3)
• En tipo 1 que no responde el sangrado con uso de desmopresina
 Tema 8- Enfermedades hemorrágicas
El diagnóstico de las enfermedades hemorrágicas hereditarias y adquiridas puede realizarse con la
combinación de cuatro pruebas de laboratorio:
1. cuenta plaquetaria
2. tiempo de sangrado
3. tiempo de tromboplastina parcial
4. tiempo de protrombina
Factores de coagulación

•Son producidos en el hígado, por lo tanto,

los pacientes con hepatopatías tienen
tendencia a hemorragias.
• El factor III no se produce en hígado, se produce en tejidos
• Factores dependientes de vitamina K: II, VII, IX, X.
• La vitamina K es liposoluble, así que si hay malabsorción intestinal, no se absorbe.
• Los bebés tienen deficiencia de vitamina K porque su intestino no tiene bacterias.
Vías

VIA INTRINSECA VIA EXTRINSECA

• Se activa al factor XII XIIa • Liberacion de factor tisular III que activa
• El factor XIIa activa al XI  XIa al factor VII  VIIa
• El factor XIa activa al IX  IXa • El factor VIIa activa al X y V para
• el factor IXa activa al VIII  VIIIa continuar en la vía común
• Factores IXa y VIIIa juntos activan al X y
al V para continuar en la vía común
VIA COMUN
• Activan los factores X y V
• Estos dos activan a la protrombina II  trombina IIa
• La trombina activa al fibrinógeno I  fibrina Ia.
• Después se crea un polímero inestable de fibrina, que se vuelve estable cuando la trombina (IIa)
activa al factor XIII  XIIIa (es el factor estabilizador de la fibrina).
 Pruebas
Colección de muestra: Sangre venosa con anticoagulante citrato de Na al 3.2% y en proporción de
1:10, no analizar en un tiempo mayor a 30 min.

PRUEBA PRINCIPIO MIDE PROLONGACION DISMINUCION

TIEMPO DE Incubación de plasma Act. Factores: Deficiencia de factores Elevación de

TROMBOPLASTINA Se agrega cloruro de precalicreína, excepto VII y XIII FVIII
PARCIAL calcio HMWK, FXII, FXI.
ACTIVADA TTPa Se mide el tiempo de Presencia de inhibidores:
formación del coagulo Factores de vía • Específicos: FVIII, IX
intrínseca: XII, XI, • No especifico:
IX, VIII. • Ac. Lupico, heparina,
inhibidores directos
Via comun FX, V, II de trombina
y I. (argotroban,
dabigatran,
melatragan)
TIEMPOS DE Se mezcla con factor
PROTOMBINA tisular, se incuba y Via extrinseca: FVII
TP recalcifica,
Tiempo de formación Via común: FX, V, II,
Base para el INR de coagulo I.

3 factores de
vitamina K: II,VII, X.
FIBRINOGENO Calculado con el TP o Trauma, inflamación,
por técnica de Clauss Cuantitativo: hipo e infecciones, CID, trombosis,
hiperfibrinogenemia. se incrementa con la edad.
La concentración del
fibrinógeno es Deficiencia
inversamente cualitativa:
proporcional al tiempo disfibrinogenemia
de trombina del
plasma diluido.
Trastornos de la hemostasia primaria
• Adquirida (+frecuente) o hereditaria
• Tendencia hemorragia prolongada, espontanea o inmediata de existir trauma.
• Petequias y equimosis
• Síndrome purpúrico
• Principales factores: pared vascular, plaquetas y factor de Von Willebrand (FVW)

Purpuras vasculares
• Enfermedades del tejido conjuntivo o malformacion vascular
• Adquiridas: Púrpura de Henoch-Shcönlein, escorbuto, púrpura senil de Bateman
• Hereditarias: Síndrome de Ehlers-Danlos, Síndrome de Marfan, Telangiectasia hemorrágica
hereditaria.
PURPURA TROMBOCITOPENIA
Adquiridas:
• Defectos de producción.
• Defectos de distribución.
• Aumento de destrucción/consumo.
Hereditarias:
• Amegacariocítica congénita
• Síndrome de plaquetas grises
• Sx Wiskott Aldrich

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

• Trastorno hereditario más frecuente: prevalencia 1% en estudios epidemiológicos, 1/10K-

100K de prevalencia de enfermedad sintomática. Tipo 1 75-85%, tipo 2A 10-15%
• Principalmente AD, aunque también puede AR.
• Hemorragias mucocutáneas, manifestación más frecuente: epistaxis, gingivorragias,
equimosis, menorragias, etc.
• Subtipos 2N y 3, tejidos blandos y hemartrosis.
• Pruebas de cribado: VWF:Ag, VWF:Rco y VWF:CB (FVIII).
TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACION

• Son más frecuentes que los trastornos congénitos.

• Importante la historia clínica: uso de medicamentos y patologías de base
• Déficit de vitamina K: factores dependientes (II, VII, IX, X, C y S). Ingesta, antibióticos, RN
atendidos fuera de sistema de salud, cumarínicos y patología intestinal. Prolongación de TP y
TTP
• Hepatopatía: Inicialmente alarga PT, luego TTP. Fases más avanzadas con disminución de
fibrinógeno. Se puede acompañar de trombocitopenia (especialmente en hipertensión portal).

HEMOFILIA
• Hemofilia A: 1/4K-5K nacidos vivos.
• Hemofilia B: 1/15K-30K nacidos vivos.
• Trastornos ligados a X
• Enfermedad severa FVIII5-25%: inicio 36 meses.
• Enfermedad moderada 1-5%: inicio 8 meses.
• Enfermedad leve: >5-25%: inicio 36 mese
• 81% de los pacientes con al menos un evento de sangrado en los primeros dos años de vida
• Clínica:
 Presentaciones graves con hemorragia en sistema nervioso central en periodo neonatal-
lactancia menor.
 Niños lactantes-escolares con hemartrosis, sangrado tejidos blandos, hematomas orales,
etcétera.
 Sangrados gastrointestinales, genitourinarios, relacionados a procedimientos dentales,
etcétera.
TTP alargado
TP normal
Sin trombocitopenia
FVIII ↓
Prueba de mezclas con corrección
 Prueba ¿Qué evalúa? Valor de referencia
Recuento plaquetario (PLT) - Número de plaquetas. 150 000-450 000 /L.
Tiempo de hemorragia o - Función plaquetaria. 1-3 minutos.
sangría (TH) Método de Ivy 1-9 minutos.
Método de Duke 1-4 minutos.
Prueba del torniquete/lazo - Fragilidad capilar y función Positivo >30 petequias en 10
(PT) plaquetaria. cm2.
Tiempo de protrombina (TP) - Vía extrínseca. 12-15 segundos.
Tiempo de tromboplastina - Vía intrínseca. 25-35 segundos.
parcial (TTP)
Tiempo de coagulación - Vía intrínseca. 80-150 segundos.
activado (TCa)
 Tema 9- Enfermedades trombóticas
TROMBOEMBOLIA • Manifestaciones frecuentes:
VENOSA 1-Trombosis venosa profunda (TVP) en extremidad inferior.
2-Trombembolia pulmonar (TEP).
• Triada de Virchow: Estasis, daño endotelial y estado hipercoagulable.
• Factores de riesgo:
1-Hospitalizacion, cirugía, neoplasia, infección (últimos 3 meses)
2-Inmovilidad >48 horas en el último mes
TROMBOFILIA • Tendencia genética a la trombosis venosa
HEREDITARIA • Mutación del factor V Leiden y en el gen de protrombina
TROMBOSIS • 1-2/1000 al año
VENOSA • Asintomatico
PROFUNDA • Edema 33-97%
TVP • Rubor 72-48%
• Dolor 19-86%
• Sintomatología en función a la localización de la trombosis
• Triada de Virchow
• Inmovilidad, trauma/cirugía, ACO, Malignidad
• Score de Wells y Geneva
TROMBOEMBOLIA • Mismo que TVP pero con sintomas mas significativos:
PULMONAR • Disnea en reposo, tos, dolor pleurítico, ortopnea.
TEP • Score de Wells y Geneva
SINDROME • Enfermedad autoinmune con trombosis o eventos obstétricos en
ANTIFOSFOLIPIDOS presencia de Ac. AF persistentes.
• Criterios propuestos (Sydney), principalmente con fines de
investigación; se debate sobre su aplicación en la práctica clínica.
• 20-30% en pacientes con LES
• 6% presenta complicaciones obstétricas
• 10% TEV
• 11% IaM
• 17% EVC
• LABORATORIOS:
1. Anticoagulante lúpico (AL): TTPa modificado (baja
concentración FL)→ Confirma con DRVVT.
2. IgG/IgM anticardiolipina (aCL).
3. IgG/IgM anti β2-GPI

COAGULACION • Exceso de generación de trombina y con

VASCULAR mecanismos anticoagulantes sobrepasados.
DISEMINADA (CID) • Forma compensada y forma descompensada (CID establecida).
• Siempre secundaria
• No existe prueba especifica
• TP y TTP ↑
• Plaquetas y fibrinogeno ↓
• D-D ↑
 • Desviación del patrón típico (fibrinógeno factor de reactante agudo).
Causas:
• Sepsis (especialmente GN).
• Trauma severo (TCE).
• Falla orgánica (páncreas, hepático, etc).
• Neoplasia (sólidos y hematológicos –LMA PM-)
• Preeclampsia, desprendimiento de placenta.
• Incompatibilidad ABO, transplante CPH, órgano sólido.

Formacion de fibrina

• Trombina escinde los fibrinopéptidos A y B, formando un monómero de fibrina.

• Afinidad entre dominios E y D→ Polimerización espontánea.
• Factor XIII → Enlaces cruzados entre dominios D
Productos de la degradación de fibrina
• Fragmentos X, Y, D, E y D-D.
• Inhiben hemostasia y contribuyen a la hemorragia, impidiendo la polimerización de la fibrina.
• Fragmentos X, Y, D y E son producidos por la lisis de fibrina o fibrinógeno.
• D-D es un producto de lisis de fibrina únicamente.