Módulo D
Trabajo De Parto Pretérmino Y Ruptura Prematura De Membranas
William Sayres, MD
Publicado en Junio del 2011
OBJETIVOS
Después de completar este capítulo, los participantes serán capaces de:
° Denir trabajo de parto pretérmino (TPP) y ruptura prematura de membranas (RPM) y describir su
importancia.
° Enumerar los factores de riesgo asociados con TPP y PROM.
° Describir la evaluación inicial de TPP y RPM.
° Describir la manejo de TPP y RPM.
° Discutir las estrategias de prevención de infección neonatal por estreptococo del grupo B (EGB).
INTRODUCCIÓN
El antecedente de parto pretérmino en el embarazo
anterior es el factor de riesgo más importante para un
parto pretérmino en el embarazo siguiente. Otros
factores importantes de riesgo prenatales incluyen
embarazo múltiple, vaginosis bacteriana y un cuello
uterino corto. En una paciente que presenta
contracciones de parto pretérmino, la longitud
cervical en la ecografía transvaginal o una prueba de
bronectina fetal se pueden utilizar para ayudar a
evaluar el riesgo del parto pretérmino. La
progesterona se puede utilizar para disminuir la
probabilidad de un parto pretérmino en pacientes
con un parto pretérmino previo o una longitud
cervical corta demostrada en la ecografía.
La administración de corticoesteroides prenatales
sigue siendo nuestra intervención más importante
para mejorar los resultados perinatales en las
mujeres que presentan trabajo de parto pretérmino
(TPP). Los agentes tocolíticos pueden retrasar el
parto pretérmino (PP) y dar tiempo para administrar
esteroides o trasladar a una unidad hospitalaria que
cuente con Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN). El manejo de la ruptura
prematura de membranas pretérmino (RPMP) puede
incluir la administración de antibióticos,
corticoesteroides prenatales, o la inducción del
trabajo en función de la edad gestacional en la que se
presente. El manejo de la ruptura prematura de
69
membranas (RPM) a término incluye los principios
de inducción/conducción del trabajo de parto.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de parto pretérmino (PP) en los
Estados Unidos, que se dene como aquel que
ocurre antes de la semana 37 de gestación, fue del
12.3% en el 2008.1 Entre el 40 y el 45 % de los
partos pretérmino son el resultado del trabajo del
parto pretérmino espontáneo con membranas
intactas. Del 25 a 30 % están asociados a una ruptura
prematura de las membranas. El restante 30 a 35 %
de los partos pretérmino son el resultado del
nacimiento del producto por inducción del parto o
cesárea por indicaciones médicas como
preeclampsia severa, desprendimiento de placenta,
o restricción del crecimiento intrauterino.2
La incidencia de PP se incrementó 20 % de 1990 al
2006. Este aumento se ha asociado con un aumento
de las gestaciones múltiples y el aumento de los
partos pretérmino tardíos (entre 34 y 36 semanas de
gestación). La tasa se ha reducido del 12.8% desde el
2006 al 12.3% en el 2008; tal vez debido a los
esfuerzos para disminuir la proporción de
inducciones electivas y partos por cesárea que
ocurren antes de la semana 37.
1
El uso de tecnología de reproducción asistida (TRA)
se ha traducido en un aumento de las gestaciones
 3
múltiples; embarazos con producto único
concebidos con TRA también se asocian con
embarazos más cortos. Aunque las tasas de
mortalidad infantil aumentan signicativamente por
debajo de las 32 semanas, el parto pretérmino tardío,
4
que se dene como la gestación de 34 a 36 semanas,
es responsable de una morbilidad signicativa,
incluyendo la mayoría de los ingresos a UCIN. A
pesar del aumento en la tasa de PP, las tasas de
5
mortalidad infantil y neonatal en los EE.UU. se han
4
reducido de forma constante. Al menos parte de la
continua disminución de la mortalidad perinatal se
puede atribuir a que esté médicamente indicado el
6
parto pretérmino.
FACTORES DE RIESGO PARA PP
Hasta el 50 % de los partos de productos
extremadamente prematuros ocurren en
embarazos sin factores de riesgos conocidos.7
Características maternas: la raza afroamericana se
asocia con mayores tasas de TPP y de partos de
productos extremadamente prematuros en
particular.1 Un intervalo intergenésico corto (< 6
meses) aumenta el riesgo de PP en 1,4 (IC del 95%:
8
1,24 a 1,58). El estado nutricional materno y, en
particular, el índice de masa corporal materno (IMC)
< 20 previo al embarazo, aumenta la probabilidad de
PP en 3.96. Los embarazos resultado de Técnicas de
Reproducción asistida, tanto únicos como múltiples,
10
tienen mayores tasas de PP.
El estrés psicológico y social maternos, el trabajo
físico agotador y la falta de apoyo social se han
relacionado con PP.2 El abuso físico se asoció en un
estudio con una razón de Probabilidad (Odds Ratio)
para PP de 3.14 (IC 2,00-4,93).11
La exposición materna a contaminantes ambientales
como el humo del tabaco y el plomo, así como a la
contaminación del aire, aumenta el riesgo de PP. El
12
tabaquismo materno tiene una asociación modesta
con PP; fumadores de 10 a 20 cigarrillos tiene un
riesgo relativo (RR) de 1.2 a 1.5 y más de 20 cigarrillos
por día, un riesgo relativo de 1.5 a 2.0.13 El fumar
tiene un efecto dependiente de la dosis en la
incidencia del PP, así como la edad gestacional al
14
momento del parto. El antecedente de biopsia en
cono del cérvix o de procedimientos de escisión
70
electroquirúrgica con asa para la neoplasia
intraepitelial cervical aumenta el riesgo relativo para
la RPMP de 2.7 a 1.9, respectivamente.15
El antecedente de parto pretérmino previo es el
factor de riesgo más importante para la identicación
del parto pretérmino recurrente y dene un
embarazo como de alto riesgo en la mayoría de las
investigaciones sobre las intervenciones preventivas.
En general, el riesgo se incrementa por un factor de
2.5. El riesgo aumenta con las penúltimas
gestaciones más cortas y con el número de partos
16,17
pretérmino previos. Las mujeres con un parto
pretérmino previo indicado no sólo corren mayor
riesgo de un PP indicado en el futuro, sino también
corren riesgo para PP espontáneo.18
El embarazo múltiple es uno de los más fuertes
predictores de un parto pretérmino ya que la
mayoría de los partos de embarazos gemelares
ocurren antes de las 37 semanas, sea espontáneo o
19
por indicción médica. 12% en gemelos, el 36 % de
los trillizos y 60 % de los embarazos de cuatrillizos
tendrán parto antes de las 32 semanas. 20 La
inamación es una de las vías etiológicas primarias
principales del trabajo de parto pretérmino (TPP).
La infección puede ser la causa de la mayoría de los
21
partos pretérmino tempranos. La vaginosis
bacteriana (VB) aumenta el riesgo de PP (OR 2.19, IC
95%: 1,54 a 3,12) y de aborto espontáneo (OR 9.91,
IC 95%: 1,99 a 49,34). Las mujeres tamizadas y con
resultados positivos a VB con gestación inferior a 16
semanas tuvieron una probabilidad aún mayor de PP
(OR 7.55, IC 95%: 1,80 a 31,65).22 La bacteriuria
asintomática, posiblemente como un precursor de
Pielonefritis, aumenta el riesgo de PP. 2 Las
infecciones de transmisión sexual como clamidiasis,
gonorrea y sílis están asociadas a un mayor riesgo de
PP. Las infecciones no genitourinarias también se han
relacionado con el parto pretérmino subsecuente.
La infección periodontal duplica el riesgo de PP. 24
Mycoplasma sp y Ureaplasma urealyticum genitales
son los microorganismos más comúnmente
identicados en la cavidad amniótica en mujeres que
tienen un parto pretérmino.2 Estos organismos
ascienden teóricamente desde la vagina al cuello
uterino antes de las 20 semanas de gestación cuando
las membranas se vuelven fuertemente adheridas a la
 2
decidua. Los mediadores inamatorios (tales como FIGURA 2. LA LONGITUD CERVICAL Y EL RIESGO
citocinas y FNT-alfa) pueden jugar un papel en el inicio RELATIVO DE PARTO PRETÉRMINO
del parto. Algunas mujeres pueden tener 800

Riesgo Relativo de Parto Prematuro

14
predisposición genética al PP asociado con la 700
2 12
infección. El gen de FNT-alfa alelo , por ejemplo, Riesgo No. de mujeres 600

No. De Mujeres
25 10 Relativo
duplica el riesgo de PP asociado con VB. Las 500
8
contracciones uterinas aumentan la probabilidad de 400
6
parto pretérmino. 300
4 200

2
En un estudio de 306 mujeres con 34.908 horas bajo 100

0 0
supervisión, el aumento de las contracciones uterinas 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68
se asociaron con parto pretérmino; sin embargo, no Longitud del cérvix (mm)

había una frecuencia umbral de las contracciones que 1 5 10 25 50 75

lograra identicar en forma efectiva un grupo de alto
riesgo.26
La longitud cervical corta y formación de embudo en
el cérvix, detectados con ultrasonido, indican
aumento del riesgo para parto pretérmino. Las
técnicas apropiadas de medición cervical por
ultrasonido están descritas en muchos artículos.27,28
La Figura 1 demuestra los parámetros
27
ultrasonográcos descritos por Lams.
Percentiles
La gura 2 resume los resultados de un estudio de longitudes
cervicales de 2915 mujeres de 24 semanas de gestación. Las barras
representan riesgo relativo de Parto Pretérmino antes de las 35
semanas para la longitud cervical dada. La gráca en forma de
campana reeja la distribución de longitudes del cuello uterino. El
riesgo relativo de Parto Pretérmino aumenta a medida que se acorta
la longitud del cuello del útero. En general, un cuello uterino corto se
considera inferior a 30 ms.
Permiso de derechos de autor obtenida por la Sociedad Médica de
Massachusetts, los editores de la revista New England Journal of
Medicine.

PREVENCIÓN DEL PP

La prevención del PP ha sido objeto de una intensa

investigación desde hace varias décadas. La
FIGURA 1. MEDICIÓN DE LA LONGITUD progesterona prenatal ha mostrado ser
CERVICAL. prometedora en pruebas recientes. La detección y el
tratamiento de la vaginosis bacteriana han sido
Longitud Longitud menos exitosos históricamente, aunque los mejores
del istmo Residual
resultados se observan con la detección temprana,
una mejor elección de los pacientes y antibióticos. El
cerclaje cervical continúa siendo utilizado en ciertas
poblaciones.

PROGESTERONA ANTENATAL

Los mecanismos por los que la progesterona

Mediciones antes de las 14 semanas carecen de valor predictivo.
La utilidad pronóstica se limita a después de las 32 semanas, al
punto en que el borramiento cervical comienza en embarazos.
previene el TPP incluyen la reducción de la
formación de las uniones intercelulares, el
antagonismo de la oxitocina, el mantenimiento de la
30
integridad de cuello uterino y anti-inamación.
En las mujeres con antecedentes de PP, la
progesterona prenatal reduce el riesgo de PP
31,32
subsecuente de <37 y <34 semanas, aunque

71
estos resultados son presentados por un estudio detección de vaginosis bacteriana en mujeres de
grande que no demostró la mejoría en el resultado bajo riesgo, y concluye que la evidencia es
del embarazo.31 Un estudio demostró la disminución insuciente para realizar recomendaciones a favor o
de las tasas de enterocolitis necrotizante neonatal, en contra de la detección y el tratamiento de VB en
hemorragia intraventricular y la necesidad de las pacientes de alto riesgo.42
oxígeno suplementario.33 Un meta-análisis apoya el
benecio de la suplementación de la progesterona en Aunque la mayoría de los estudios utilizan criterios
la disminución de la probabilidad de parto basados en la tinción de Gram, la mayoría de los
43
pretérmino en mujeres de alto riesgo, con un riesgo médicos se basarán en los criterios de Amsel para
relativo de parto de <34 semanas de 0,15, y de <37 el diagnóstico de la VB. La clindamicina se utilizó para
32
semanas 0.8. el tratamiento de la vaginosis bacteriana en los tres
estudios citados anteriormente, ya sea con 300 mg
En mujeres con riesgo normal a una mediana de 22 por vía oral 2 veces al día durante 5 a 7 días, o crema
semanas de gestación con una longitud cervical <15 vaginal al 2% durante todas las noches durante 3 a 6
mm, el tratamiento con progesterona vaginal se días.
asoció con un riesgo relativo de 0,56 para un parto
antes de las 34 semanas.34 La progesterona no mejora El Tratamiento vaginal con clindamicina no está
el resultado en el embarazo gemelar.35 incluido en los regímenes de tratamiento
recomendados por los CDC que se indican a
Un meta-análisis demostró un 0,29 de RR de PP <37 continuación:
semanas de gestación y 0,30 de RR del síndrome de
dicultad respiratoria neonatal. El Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda
que los suplementos de progesterona se administre a TABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA
las pacientes con antecedentes de PP, así como para PARTO PRETÉRMINO (PP)
las que tengan señalada una longitud cervical por
ultrasonido <15 ms.38 ° Raza Afro-americana
° Período intergenésico < 6 meses
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN ° IMC bajo antes del embarazo
° Antecedente de PP
° Embarazo múltiple
La detección de vaginosis bacteriana (VB) en mujeres ° Sangrado vaginal causado por
asintomáticas con bajo riesgo sigue siendo desprendimiento de la placenta o
controvertida. 3 estudios tamizaron mujeres placenta previa
asintomáticas con bajo riesgo de VB a principios del ° Polihidramnios u oligohidramnios
° Cirugía abdominal materna
segundo trimestre, y fueron tratadas con ° Trastornos médicos de la madre
clindamicina (por vía vaginal en 2 y por vía oral en 1). ° Antecedente de biopsia en cono del
cérvix o LEEP
En los 3 estudios, las mujeres tratadas tenían (escisión electroquirúrgica con asa)
° Anormalidades Uterinas
menores tasas de PP y también menos abortos ° Estrés psicológico o social de la madre
espontáneos en el 2do trimestre.39,40,41 Un análisis de ° Tabaquismo
Cochrane basado en sólo 1 de los estudios ° Uso de cocaína o anfetaminas
mencionados, concluyó que la detección y el ° Infección:
tratamiento de las infecciones del tracto genital - Intrauterina
- Vaginosis bacteriana
inferior en mujeres asintomáticas, reduce la - Clamidia
incidencia de parto antes de las 37 semanas.41 - Tricomonas
- Enfermedad periodontal
Por el contrario, el "Equipo de trabajo para servicios de ° Contracciones uterinas
° Cuello uterino corto
prevención" de EE.UU. se postula en contra de la

72
FIGURA 3. SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALORES PREDICTIVOS POSITIVOS Y NEGATIVOS
DE LA ECOGRAFÍA CERVICAL MEDIDA A LAS 24 Y 28 SEMANAS EN PACIENTES ASINTOMÁTICAS
29
DE BAJO RIESGO PARA UN PARTO MENOR A 35 SEMANAS
Cérvix a las 24 semanas Cérvix a las 28 semanas
(Incidencia de Parto Pretérmino (incidencia de Parto Pretérmino
<35 semanas = 4,3 %) <35 semanas =3,3 %)
Longitud Cervical (mm) <
- 20 <- 25 <
- 30 <- 20 <- 25 <- 30

Valor Predictivo Positivo (%) 25.7 17.8 9.3 16.7 11.3 7.0

Valor Predictivo Negativo (%) 96.5 97.0 97.4 97.6 98.0 98.5

La disminución de la longitud cervical aumenta la probabilidad de parto pretérmino. (Datos de Lams et al. 1996)

TABLA 2. FORMULACIÓN Y DOSIFICACIÓN TABLA 5. EVALUACIÓN DE LA PACIENTE

DE PROGESTERONA PARA LA PREVENCIÓN CON CONTRACCIONES PRETÉRMINO
DE PP
°Historia Clínica
Formula Dosis Indicación °Fuga de líquido del oricio cervical en el
examen con espéculo estéril
Caproato de 17 ¿Están rotas °Prueba de Nitrazina
250 mg IM semanal de16 a 20
Parto pretérmino previo33 las membranas? °Oligohidramnios en Ultrasonido
alfa-hidroxiprogesterona semanas hasta 36 semanas
°Inyección intraamniótica de índigo carmín
(si las pruebas anteriores no son diagnósticos)
100 mg vaginal de las
Progesterona capsula Parto pretérmino previo37 °Estado de portador de estreptococo del grupo B
24 a las 34 semanas
¿Hay infecciones °Presencia de infección de transmisión sexual
presentes? °Infección del tracto urinario
200 mg vía vaginal de las °Corioamnioitis, posiblemente subclínica
Progesterona capsula Longitud cervical <15 mm34
20 a las 34 semanas
¿Qué tan probable
es que la paciente °Dosis única de terbutalina
°Fibronectina fetal
TABLA 3. CRITERIOS DE AMSEL PARA EL tenga un parto °Medición de la longitud cervical por ultrasonido
pretérmino ?
DIAGNÓSTICO DE VAGINOSIS
BACTERIANA
El diagnóstico requiere 3 de los 4 criterios

Colporrea blanquecina, homogénea, no inamatoria que recubre TABLA 6. UTILIDAD DE LA PROTEÍNA ALFA
suavemente las paredes de la vagina
MICROBLOGULINA-1 PLACENTARIA EN EL
Presencia de células clave en el examen microscópico
DIAGNÓSTICO DE LA RPM
pH del líquido vaginal > 4,5
Valor Valor
Estudio Sensibilidad Especicidad Predictivo Predictivo
Olor a pescado de la secreción vaginal antes o después de agregar KOH al 10% Positivo Negativo
Cousins et al.
(n=203)52 98.9% 100% 100% 99.1%
TABLA 4. RECOMENDACIONES DE LA CDC
Park et al.
PARA EL TRATAMIENTO DE LA VAGINOSIS (n=184)53 98.7% 87.5% 98.1% 91.3%
BACTERIANA EN EL EMBARAZO44
El oligohidramnios en la ecografía apoya el diagnóstico de la ruptura de
membranas.50
Metronidazol 500 mg oral dos veces por día por siete días

Metronidazol 250 mg oral tres veces por día por siete días

Clindamicina 300 mg oral dos veces por día por siete días

73
CERCLAJE CERVICAL
Aunque el cambio cervical prematuro puede ser el
resultado de un cuello uterino estructuralmente
débil, el acortamiento también podría ser el
resultado de procesos endocrinos, paracrinos o
30
inamatorios. La infección, por ejemplo, se asocia
hasta con 51% de los pacientes que presentan
25
incompetencia cervical. El cerclaje se reere
especícamente a los décits estructurales en el
cuello del útero y no necesariamente es tan ecaz
para otros procesos, tales como la infección. Un
meta-análisis de 2175 pacientes tratadas con cerclaje
cervical proláctico, demostró una pequeña
reducción en los partos de menos de 33 semanas de
gestación, y se asoció con ebre leve, aumento del
uso de tocolisis e ingresos hospitalarios y no mejoró
45
los resultados neonatales.
D E J A R D E F U M A R , B AC T E R I U R I A
ASINTOMÁTICA Y OTRAS
INTERVENCIONES PARA LA
PREVENCIÓN DE LA PP
En un largo estudio observacional en Suecia, las
mujeres con parto pretérmino previo y que fumaron
durante el embarazo tuvieron un menor riesgo de PP
14
posterior si no fumaban. Los programas para dejar
de fumar reducen el riesgo relativo de PP (0,84 IC:
46
0,72 a 0,98). Las intervenciones para el abandono
del hábito de fumar no son igualmente efectivos, y no
siempre son transferibles a diferentes ámbitos. Los
programas que utilizan recompensas más apoyo
social fueron los más ecaces.46
Aunque asociado con el PP, la detección y el
tratamiento de la bacteriuria asintomática no redujo
la incidencia de PP. Disminuyó la incidencia de
pielonefritis y de bajo peso al nacer.13
El riesgo de PP no se mejora con visitas regulares de
enfermería,47 atención periodontal,48 o suplementos
nutricionales.49
74
E VA L U A C I Ó N D E L A P A C I E N T E
SINTOMÁTICA
La siguiente sección describe la evaluación inicial del
paciente con contracciones pretérmino. Los
objetivos incluyen la evaluación del estado de las
membranas, búsqueda de signos de infección y la
determinación de la probabilidad de un parto
pretérmino. Un protocolo para la evaluación se
encuentra a continuación.
¿EXISTE RUPTURA DE MEMBRANAS?
Un espejo vaginal estéril ayuda en la evaluación de la
integridad de las membranas y facilita la recolección
de una muestra de bronectina fetal (FNf). Si durante
la especuloscopía se observa en forma directa salida
de líquido amniótico a través del oricio cervical, se
diagnostica ruptura de membranas. La presión suave
en el fondo uterino o la tos de la paciente durante el
examen pueden facilitar las fugas. El reposo
prolongado en decúbito de la paciente con sospecha
de ruptura de membranas puede conducir a la
acumulación de líquido en el fondo de saco vaginal
posterior. El líquido amniótico cuando se deja secar
al aire en un portaobjetos cristaliza en helecho. Una
Cristalografía falsa-positiva es posible si se toma
moco cervical en forma inadvertida.
El pH del medio vaginal normal es de 4,5 a 6,0,
mientras que el pH del líquido amniótico es de 7.1 a
7.3, y cambiará el color del papel nitrazina de naranja
a azul. La precisión de la prueba del helecho para el
diagnóstico de la ruptura de membranas es de 84 a
100% y la precisión de la reacción de nitrazina de 87
a 97%. La ruptura de membranas se puede
diagnosticar con una prueba rápida de detección de
la proteína alfa microglobulina-1 placentaria en la
secreción cervicovaginal. 2 estudios de 203 y 184
pacientes demostraron utilidad importante como se
indica en la Tabla 6.
¿EXISTEN SIGNOS DE INFECCIÓN?
Un alto índice de sospecha de infección es razonable
teniendo en cuenta la estrecha relación con PP.
Evalúe a las pacientes con contracciones pretérmino
en busca de infecciones de transmisión sexual,
infección del tracto urinario y de vaginosis bacteriana.
A menos de que haya sido tamizada recientemente
para EGB, se deberá de tomar un cultivo
vaginal/rectal. La corioamnioitis subclínica, infección
sin los hallazgos clásicos de ebre, hipersensibilidad
uterina, secreción fétida y taquicardia materna,
puede está presente.54
¿ Q U E TA N P R O B A B L E E S Q U E L A
PACIENTE TENGA PP?
La denición clásica de trabajo de parto es la
presencia de contracciones uterinas regulares,
acompañadas por el descenso de la presentación del
feto, dilatación y borramiento progresivos del cuello
uterino. El Trabajo de parto también se puede denir
como el borramiento del cuello uterino de 80%, o
dilatación de 2 cm en presencia de contracciones
uterinas regulares. El uso de contracciones uterinas
regulares como el único criterio para el diagnóstico
se asocia con una tasa de falsos positivos del 40 al 70
55
%. En un estudio observacional, el 38 % de las
mujeres que acudieron a la sala de partos con
contracciones pretérmino tuvieron parto durante
ese ingreso.56
El diagnóstico precoz del parto pretérmino, a pesar
de estas dicultades, aumenta la capacidad de
transferir una madre durante el parto a una unidad
hospitalaria que cuente con unidad de cuidados
intensivos neonatales, se debe administrar
glucocorticoides e iniciar el tratamiento proláctico
27
de EGB. Las herramientas de triage disponibles para
el médico incluyen una sola dosis de terbutalina
subcutánea, la prueba de bronectina fetal (FNf) y la
medición con ultrasonido del cuello uterino. La
supresión de las contracciones con una dosis única de
terbutalina subcutánea de 0,25 mg, redujo el tiempo
de alta de 5 a 4 horas en comparación con solo
observación.57 La prueba de bronectina fetal es más
útil por su valor predictivo negativo y se puede
utilizar entre las 24 y 34 semanas de gestación.
La bronectina oncofetal es una glicoproteína de la
placenta y un importante componente de la matriz
extracelular corio-decidual. El valor predictivo
negativo de la prueba de FNf es mayor a 99% para
un parto dentro de los siguientes 14 días. El valor
75
predictivo positivo es del 13 al 30% para el parto de
6 a 10 días para pacientes sintomáticas.58 La prueba
no se debe realizar cuando hay sangrado vaginal
activo, cuando ha habido relaciones sexuales, tacto
vaginal, o una ecografía endovaginal dentro de las
últimas 24 horas, ya que puede producir un resultado
falso positivo.59
Aunque no se cuenta con estudios prospectivos
grandes, en un estudio, sólo 1 de cada 335 pacientes
con longitud cervical > 30 mm tuvo parto dentro de
60
los 7 días siguientes. En las pacientes que presentan
contracciones pretérmino, una longitud cervical
27
ecográca de >30 mm descartaría TPP. Establecer
una longitud cervical umbral en el que una paciente
61
está en mayor riesgo es más problemático. La Tabla
7 muestra la probabilidad de parto en diferentes
longitudes cervicales estraticadas por el resultado
de FNf. La longitud cervical <15 mm indica una alta
probabilidad de TPP independientemente del
resultado de FNf. La "zona gris" es de 15 a 30 mm, el
resultado de FNf tiene un impacto mucho mayor
sobre la probabilidad de un parto y, por tanto, es más
62
útil en la toma de decisiones.
MANEJO DEL PARTO PRETÉRMINO
Una vez que se ha diagnosticado el trabajo de parto
pretérmino, solo hay 3 intervenciones que han
demostrado mejorar los resultados nales: parto en
instalaciones de III nivel, administración de
corticoesteroides y prolaxis antibiótica del neonato
contra la infección de estreptococo del grupo B.
CORTICOSTEROIDES PRENATALES
(CPN) COMO TRATAMIENTO
El tratamiento con corticoesteroides prenatales
reduce la muerte neonatal y la morbilidad como se
63
enlista en la siguiente tabla. El tratamiento con
corticoesteroides prenatales no aumenta el riesgo
de muerte materna, corioamnioitis o sepsis
puerperal.63 El uso de corticoesteroides prenatales
es efectivo en mujeres con ruptura prematura de
membranas y síndromes de hipertensión
relacionados con el embarazo.63 Se recomienda un
solo esquema entre las 24 y 34 semanas de
64
gestación. Los resultados óptimos de los CPN
parecen disminuir después de una semana; sin
embargo, el uso de esquemas de repetición de
esteroides para mujeres embarazadas que no han
parido y con riesgo de PP sigue siendo polémico
debido a los posibles efectos adversos neonatales de
esquemas repetidos.65 En un estudio, un "esquema de
rescate" único de CPN antes de las 33 semanas de
ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS (AINES)
Aumentan la probabilidad de la parto >37 semanas y
el promedio de edad gestacional al parto (la
diferencia en le media ponderada es de 3.53 semanas)
con efectos secundarios maternos leves.
72

gestación mejoró los resultados respiratorios

66
fetales. Otros estudios no han demostrado mejores Las primeras preocupaciones sobre los posibles
67
resultados con cursos semanales de CPN mientras efectos secundarios neonatales de la indometacina
73

que muestra un aumento de la parálisis cerebral a los se disiparon por un meta-análisis posterior y pueden
68
dos o tres años de vida. Las dosis de estar relacionados con el rol que juega la infección,
corticoesteroides están indicadas en la tabla 9. sobre todo en trabajo de parto pretérmino
temprano.74 De acuerdo con un análisis de decisión,
TOCÓLISIS los inhibidores de las prostaglandinas pueden ser el
agente de primera línea óptima para el parto
El objetivo de la tocólisis es retrasar el parto para dar pretérmino antes de 32 semanas de gestación.75
tiempo al traslado materno si es necesario, CPN y
prolaxis contra EGB neonatal. Ya que el trabajo de
parto pretérmino puede ser el resultado de una
infección, trombosis decidual, o estrés siológico que
conduce a la activación del eje suprarrenal fetal, la
prolongación del embarazo puede prolongar la TABLA 7. USO DEL RESULTADO DE FNF Y LA
exposición del feto a un ambiente potencialmente
PROBABILIDAD DE PARTO DENTRO DE SIETE
hostil.30
DÍAS A DIFERENTES LONGITUDES CERVICALES
62
Nifedipino: disminuye la probabilidad de parto en un
POR ULTRASONIDO.
plazo de 7 días (RR 0,76, IC 95%: 0,60 a 0,97) y antes Longitud Parto dentro
Cervical (mm) Fnf
de 7 días
de las 34 semanas (RR 0,83, IC 95%: 0,69 a 0,99). Los
resultados fetales como síndrome de dicultad > + 7.1%
- 30 mm
respiratoria (RR 0,63, IC 95%: 0,46 a 0,88),
enterocolitis necrotizante (RR 0,21, IC 95%: 0,05 a > – 2.2%
- 30 mm
0,96), y hemorragia intraventricular (RR 0,59, IC
95%: 0,36 a 0,98) mejoran y los efectos secundarios >- 15 mm,
< 30 mm
+ 22%
maternos son mínimos.69 Tras el cese del trabajo de
parto, la terapia de mantenimiento (basado en un > 15 mm,
- – 5%
estudio) no mejora el resultado.70 Meta-análisis de < 30 mm
estudios aleatorizados demuestran que los < + 75%
- 15 mm
betamiméticos son ecaces para retrasar el parto
durante 48 horas. Los resultados fetales no fueron < – 36%
- 15 mm
mejores en este análisis.
Los efectos secundarios maternos fueron
71
signicativos. También se observó taquicardia fetal.
En el 2011, la FDA advirtió contra el uso de
terbutalina por más de 48 a 72 horas para el
tratamiento del trabajo de parto pretérmino o
cualquier uso de terbutalina oral para prevenir el
trabajo de parto pretérmino.

76
TABLA 8. EFECTO DE LOS CPN SOBRE
63
RESULTADOS FETALES EN TPP
Resultado
Muerte neonatal
Síndrome de
insuciencia respiratoria
Hemorragia
intraventricular
Enterocolitis
necrosante
Sostén ventilatorio,
ingreso a la unidad
de cuidados intensivos
Infecciones sistemáticas
en las primeras
48 hrs. de vida
TABLA 9. CORTICOSTEROIDES
PRENATALES PARA LA MADURACIÓN
FETAL
Corticosteroide
Dos dosis de 2 IM cada 12 hrs.
Betametasona
con 24 de intervalo.
Cuatro dosis de 6 mg IM
Dexametasona
RR (95% CI)
0.69 ( 0.58 a 0.81)
0.66 ( 0.59 a 0.73)
0.54 ( 0.43 a 0.69 )
0.46 ( 0.29 a 0.74)
0.80 ( 0.65 a 0.99)
0.56 ( 0.38 a 0.85)
Dosis
cada 6 hrs.63
77
Otra consideración podría ser la presencia de
polihidramnios, en la que se espera que los
inhibidores de la prostaglandina puedan disminuir el
volumen del líquido amniótico. Debido al riesgo de
cierre prematuro del conducto arterioso, los AINE's
76
no deben utilizarse durante más de 48 horas.
77
A pesar de su uso generalizado y una base teórica
para su efecto terapéutico, los estudios de sulfato de
magnesio para tocólisis no demuestran ni una
prolongación de la gestación durante 48 horas ni
78,79
mejora de los resultados fetales. El análisis de
Cochrane encontró que el sulfato de magnesio no es
efectivo para la tocólisis. El riesgo de muerte (fetal y
pediátrica) fue mayor para los lactantes expuestos al
sulfato de magnesio (RR 2.82, IC 95%: 1,2 a 6,6)
basado en 7 ensayos (n=727). 79 Los ensayos
controlados con placebo demuestran la falta de
efecto en los ensayos controlados con otras clases de
tocolíticos (incluidos los Bloqueadores de los Canales
de Calcio) y no muestran diferencias en los
78,79
resultados. Varios ensayos de neuroprotección
han demostrado que el sulfato de magnesio
administrado antes del parto puede disminuir la
incidencia de parálisis cerebral (PC) sin afectar a la
mortalidad neonatal.80 Un meta-análisis calcula un RR
de 0,69 (IC 95%: 0,55 a 0,91) con un número
necesario a tratar para prevenir un caso de PC de 63
(IC 95% 43 a 155).81 Los regímenes de dosicación
variaron entre los estudios individuales; el régimen
utilizado por Rouse et al es un bolo intravenoso de 6
gramos seguidos de una infusión constante de 2
gramos por hora hasta el parto o durante 12 horas
como máxima dosicación.82
Si el MgSO4 se va a utilizar para la neuroprotección
en el TPP, los médicos y los hospitales deben
desarrollar directrices especícas para su uso
80
basándose en estos estudios.
TABLA 10. AGENTES FARMACÉUTICOS PARA LA TOCOLISIS
Sulfato de magnesio.
Nifedipino (bloqueador de los
conductores de calcio)
Terbutalina (betamimético)
Indometacina (fármaco AINE)
4 a 6 g en dosis súbita durante 20
min. después grs./hr. (3grs./hr.
máximo).
30 mg. por VO como dosis de
carga, después 10 a 20 mgrs.
cada 4 a 6 hrs.
0.25 mg. por vía
subcutánea cada 20 min.
(hasta 3 dosis)
Dosis de carga 50 mg. por vía
retal o 50 a 100 mg. por VO.
Dosis de mantamiento: 25 a 50
mg. por VO cada 4 hrs por 48
hrs. La dosis total de 24 hrs. no
debería ser mayor de 200
mgrs.
78
A pesar de us amplio uso en EU
los estudios de metaanálisis no
muestran mejoría en los
resultados perinatales. Los
estudios compración muestran
eciencia similara a la de otros
a gentes para el retraso del
parto.
El nifedipino puede ofrecer los
mejores resultados de los
agentes tocoliticos. Puede
prolongar el embarazo durante 7
días. No modica la mortalidad
neonatal. Menor incidencia del
síndrome de insuciencia
respiratoria neonatal
enterocolitis necrosante
hemorragia intraventricular e
icteria.
Los fármacos betamiméticos
pueden retrasar el parto
durante 48 hrs. pero los
resultados neonatales son
variables y los efectos
secundarios maternos
frecuentes. La terbutalina no
deberá usarse durante mas de
48 a 72 hrs.
Los AINE en teoría actuán más
proximalmente en la
¨cascada¨ del trabajo de
parto que los otros agentes. Su
eciencia parace similar a la
de éstos. El perl de efectos
secundarios maternos es
favorable. Se puede usar otros
AINE ( sulindaco, Ketoralaco).
Contraindicación: miastenia
grave. Efectos secundarios
maternos: rubor, letargo,
cefalea, debilidad muscular,
doplopía, boca seca, edema
pulmonar, paro cardiaco. La
toxidad es rara con una cifra < 10
mg/ dL78. Puede ocurrir
despresión respiratoria y un paro
respiratorio subsiguiente con
cifras >10 a 12 mh/dL.
Efectos secundarios neonatales:
letargo, hipotonía, depresión,
respiratoria y desmineralización
con el uso prologongado.
Contraindicación: hipotensión
materna. Efectos secundarios
maternos: rubor, cefalea,
mareo, náusea, e hipertensión
transitoria. No se señalaron
efectos secundarios fetales.
Contraindiciones maternas:
cardiopatía, diabetes mal
controlada, tirotoxicosis. Efectos
secundarios maternos: arritmias
cardiacas, edema pulmonar,
isquemia miocárdiaca,
hipotensión, taquicardia, hiper-
hiperglucemia, hiperinsulina,
hipocalciemia antidiuresis,
alteración de la función tiroidea,
temblor fosiológico,
palpitaciones, nerviosismo,
náusea, vómito, ebre,
alucionaciones. Efectos
secundarios fetales y neonatales:
taquicardia, hipoglucemia,
hiperbilirrubinemia, hipotensión,
Contraindicaciones: Alteración
renal o hepática maternal,
enfermedades ulceropéptica
activo, oligohidramnios. Efectos
secundarios materno: náusea,
pirosis. Efectos secundarios
fetales: constricción del
conducto arterioso (no se
recomiendan después de las 32
sdg), hipertensión pulmonar,
decremento reservesible de la
función renal, con
oligohidramnios, hemorragia
intraventrucular,hiperbilirrubine
mia, enterocolitis, necrosante.
Puede ser la opción para la
tocólisis antes de las 32 sdg.
PROFILAXIS CONTRA INFECCIÓN NEONATAL POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B
(EGB)

Teniendo en cuenta la recomendación actual para el diagnóstico prenatal universal de las 35 a 37 semanas, la mayoría
de las pacientes en trabajo de parto pretérmino no tendrán el resultado del cultivo disponible. Un hisopo se debe
obtener para el cultivo de EGB cuando se presenten mujeres con trabajo de parto pretérmino o ruptura prematura
de membranas. Las pruebas rápidas de colonización por EGB en las mujeres que presentan amenaza de PP, pero
cuya condición EGB se desconoce, se encuentran disponibles; sin embargo, las directrices de la CDC 2010 se
postulan contra el uso de las pruebas actuales de amplicación de ácidos nucleicos (NATT) en mujeres con menos de
37 SDG debido a la disminución de la sensibilidad en comparación con el cultivo. Se deben utilizar antibióticos
intraparto para la prolaxis hasta que se determine que la mujer no está en un trabajo de parto pretérmino
verdadero, a menos de que un resultado negativo del cultivo de EGB esté disponible.

Las mujeres que son alérgicas a la penicilina pueden recibir cefazolina a menos que la respuesta alérgica cause
analaxia, angioedema, dicultad respiratoria, o urticaria. Las mujeres con antecedentes de estas reacciones graves
deben recibir vancomicina a menos de que las pruebas de sensibilidad demuestren que el EGB aislado es
susceptible a clindamicina y eritromicina. Si es sensible a la clindamicina y resistente a la eritromicina, se debe
efectuar una prueba de resistencia inducida a clindamicina si la clindamicina será utilizada en lugar de vancomicina.
Los algoritmos de la CDC (Figuras 4 y 5) para la detección y la prolaxis de EGB junto con el tratamiento de las
mujeres con amenaza de parto pretérmino, se presentan a continuación:

FIGURA 4. ALGORITMO PARA LA DETECCIÓN DE LA COLONIZACIÓN POR

ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B (EGB) Y PROFILAXIS ANTIBIÓTICA INTRAPARTO
84
PARA MUJERES CON TRABAJO PARTO PRETÉRMINO * (TPP)

Paciente ingresada con signos y síntomas de Trabajo de Parto Pretérmino

Obtener muestra vaginal/rectal para cultivo de EGBa y comenzar prolaxis contra EGBb

¿Paciente en trabajo de parto verdadero?

SÍ NO

Continuar prolaxis Descontinuar prolaxis

contra EGB hasta el partod contra EGBd

Obtener resultados de cultivo

No disponible antes del inicio del Trabajo de

Positivo Negativo
parto y la paciente sigue en pretérmino

No realizar prolaxis contra EGB hasta el inicio del

Prolaxis contra EGB al inicio Trabajo de Parto verdadero repetir cultivo
del Trabajo de Parto Verdadero vaginal/rectal si la paciente alcanza las 35 a 37 SDG
antes del parto

79
* Antes de las 37 semanas y 0 días de gestación.
A) Si a una paciente se le realizó un cultivo vaginal-rectal para EGB dentro de las 5 semanas anteriores, el resultado
de ese cultivo guiará el manejo. La mujer colonizada por EGB deberá recibir prolaxis antibiótica intraparto. Ningún
antibiótico está indicado para la prolaxis contra EGB si el cultivo vaginal-rectal fue negativo en las 5 semanas previas

B) Ver tabla 11 para los regímenes antibióticos recomendados

C) Se debe revisar continuamente a las mujeres para evaluar la progresión a trabajo de parto verdadero, si se
considera que la paciente no se encuentra en trabajo de parto verdadero, descontinuar la prolaxis contra EGB.

D) Si los resultados del cultivo de EGB están disponibles antes del parto y son negativos, descontinuar la prolaxis
contra EGB.

E) A menos que un cultivo contra EGB subsecuente antes del parto se encuentre disponible.

F) Se considera válida una detección negativa de EGB por cinco semanas. Si la paciente tiene historial de TPP y es
reingresada con signos y síntomas de TPP y tiene detección de EGB negativa de más de cinco semanas, se deberá
realizar otra revisión y aplicar el manejo necesario de acuerdo al algoritmo en ese momento.

FIGURA 5. REGÍMENES RECOMENDADOS PARA LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

INTRAPARTO PARA LA PREVENCIÓN DE LA APARICIÓN TEMPRANA DE LA
ENFERMEDAD POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B (EGB) 84

¿Paciente alérgica a penicilina?

NO SÍ

Penicilina G, 5 millones de Ua IV dosis ¿Paciente con historial de cualquiera de las

inicial, después 2.5 a 3 millones de U siguientes después de recibir penicilina o
cada 4 Hrs. hasta el parto ó cefalosporinas?b
Ampicilina, 2g. IV dosis inicial, después -Analaxia
1g. IV cada 4 Hrs hasta el parto. -Angioedema
-Dicultad respiratoria
-Urticaria

Cefazolina 2g. IV, dosis inicial, después ¿Aislado susceptible a clindamicinac ó

1g. IV cada 8 Hrs hasta el Parto. eritromicinad?

Vancomicina, 1g. IV cada 12 Hrs Clindamicina 900mg. IV cada

hasta el parto 8 Hrs hasta parto.

80
ABREVIATURA: IV = INTRAVENOSA
* Los agentes de espectro más amplio, incluyendo
un agente activo contra el EGB, podrían ser
necesarios para el tratamiento de la
corioamnioitis.
A) Dosis entre 2,5 y 3,0 millones de unidades son
aceptables para ser administradas cada 4 horas después
de la dosis inicial. La elección de la dosis dentro de ese
rango debe estar guiada por el que las formulaciones de
penicilina G disponibles para reducir la necesidad de que
las farmacias preparen la dosis especialmente.
B) Pacientes alérgicas a la penicilina con antecedentes de
analaxia, angioedema, dicultad respiratoria, o urticaria
después de la administración de la penicilina, ampicilina,
cefazolina para la prolaxis intraparto EGB. Para las
pacientes alérgicas a la penicilina que no tienen historial
de esas reacciones, la cefazolina es el agente preferido
porque los datos farmacológicos sugieren que logra
concentraciones intraamnióticas ecaces. La
vancomicina y clindamicina deben reservarse para las
mujeres alérgicas a la penicilina en alto riesgo de
analaxia.
C) Si las instalaciones de laboratorio son adecuadas, las
pruebas de sensibilidad de clindamicina y eritromicina
(Recuadro 3) deberían de realizarse en cultivos
prenatales de EGB en mujeres alérgicas a la penicilina
con alto riesgo de analaxia. Si no se realiza ninguna
prueba de susceptibilidad, o los resultados no están
disponibles en el momento del parto, la vancomicina es
el agente preferido para la prolaxis intraparto EGB para
mujeres alérgicas a la penicilina en alto riesgo de
analaxia.
D) La resistencia a la eritromicina es común, pero no
siempre se asocia con la resistencia a la clindamicina. Si
un aislamiento de cultivo es resistente a la eritromicina,
puede ser que tenga la resistencia inducible a la
clindamicina, aunque parezca susceptible a clindamicina.
Si un aislado de EGB es susceptible a clindamicina, y
resistente a la eritromicina, y la prueba de resistencia
inducible a la clindamicina si se ha realizado y es negativa
(no hay resistencia inducible), a continuación, la
clindamicina puede ser usada para la prolaxis de EGB
en lugar de vancomicina.
81
RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS FETALES PRETÉRMINO
(RPMP)
De 25 a 30 % de los partos pretérmino son
2
precedidos de RPMP. Los eventos bioquímicos que
conducen a la RPMP parecen ser diferentes de
aquellos que llevan a TPP. Las bras de colágeno
contribuyen a la resistencia a la tracción de las
membranas fetales.
La actividad de la metaloproteinasa de la matriz
extracelular (una colagenasa), se incrementa,
posiblemente como resultado de la infección o
inamación, y puede ser la vía nal común que
conduce a la ruptura de las membranas. En el
contexto de desprendimiento de la placenta, la
trombina puede estar involucrada también.
85
Entre más temprana sea la RPM (y el TPP en general)
en el embarazo, es más probable que se asocie con
una infección.86 Los factores de riesgo para RPMP
son similares a los del trabajo de parto pretérmino
con membranas intactas.50 Es probable que dentro
de la semana de la ruptura se dé el parto.
Entre más temprano en el embarazo se dé la ruptura,
mayor es el período de latencia potencial. Si la
infección intraamniótica es clínicamente evidente,
ésta se desarrollará en el 13 a 60% de los casos, con
probabilidad de que se incremente por el examen
vaginal digital.
86,87
Las principales amenazas para el
feto son las complicaciones de la prematurez. Las
complicaciones intrauterinas incluyen la compresión
del cordón umbilical, desprendimiento de la
placenta, infecciones y anomalías en el desarrollo
pulmonar.50
La infección puede conducir a la morbilidad materna
y probablemente desempeña un papel en el inicio del
trabajo de parto.
EVALUACIÓN INICIAL DE LA PACIENTE
CON SOSPECHA DE RUPTURA
P R E M AT U R A D E M E M B R A N A S
PRETÉRMINO.89
° Establecer la edad gestacional con exactitud es
crítico: Los criterios de revisión de la fecha probable
de parto y las opciones de manejo están
determinadas por la edad gestacional.
° Examen con espejo vaginal estéril: Si se
sospecha de ruptura de membranas, el tacto vaginal
se debe evitar ya que acorta el período de latencia
antes de la aparición del trabajo del parto y aumenta
el riesgo de infección. El diagnóstico de la ruptura de
membranas se discute anteriormente. Una muestra
de líquido amniótico puede ser obtenida para la
evaluación de la madurez pulmonar fetal si está entre
las 32 y 34 semanas (ver abajo).
° Evaluación ecográca: La presencia de
oligohidramnios apoya el diagnóstico de la ruptura de
membranas. El oligohidramnios también disminuirá
la precisión de la estimación del peso fetal y la
evaluación del feto. El volumen bajo de líquido
amniótico, aumenta la probabilidad de compresión
del cordón y otras complicaciones.
° Evaluación de la madurez pulmonar fetal: El
líquido amniótico dentro de la vagina puede ser
examinado en busca de fosfatidilglicerol, su presencia
indica madurez pulmonar90 fetal entre 32 y 34
semanas de gestación, aunque esto no se hace
comúnmente. La amniocentesis permite la
recolección de líquido para las pruebas de la madurez
pulmonar fetal, así como para búsqueda de
infección.91
° Búsqueda de infección: Se pueden realizar
cultivos cervicales para buscar enfermedades de
transmisión sexual o un cultivo vaginal/rectal
buscando estreptococo del grupo B.
° Monitoreo fetal: La vigilancia electrónica de la
Frecuencia Cardiaca Fetal y el monitoreo de las
contracciones uterinas durante la evaluación inicial
pueden identicar la compresión del cordón y las
contracciones asintomáticas.
82
MANEJO DE RPMP
Al igual que en el caso del parto pretérmino con
membranas intactas, el manejo de la RPMP requiere
un equilibrio entre las ventajas del retraso del parto y
los riesgos de la prolongación de la exposición del
feto a un entorno potencialmente hostil. El
tratamiento inicial se basa en la edad gestacional con
aumento de benecios esperados del manejo
expectante y la administración de corticoesteroides
en edades gestacionales tempranas. Prolongar el
embarazo después de las 34 semanas puede dar
92
lugar a resultados más pobres.
° Evaluar por datos clínicos de infección: ebre
materna, hipersensibilidad uterina y taquicardia fetal
son indicadores de infección.
° Pruebas fetales anteparto: Las pruebas sin estrés
son útiles para la detección de las desaceleraciones
de la frecuencia cardíaca fetal que pueden ocurrir
debido a la compresión del cordón umbilical en el
93
marco de oligohidramnios. La prueba del perl
biofísico fetal ha sido usada para predecir la
corioamnioitis, aunque son necesarias pruebas
diarias. El oligohidramnios (<2 cm) indica un mayor
93
riesgo de infección.
° Terapia con antibióticos: En gestaciones entre 24
y 32 semanas, el tratamiento con antibióticos
prolonga el embarazo, disminuye la morbilidad fetal,
94
disminuye la corioamnioitis y la infección materna.
Los regímenes de antibióticos en RPMP que incluyen
ampicilina de 1g. IV cada 6 hrs. son adecuados para la
prolaxis de EGB de acuerdo a la CDC, a pesar de
que se preere el intervalo de seis horas en lugar del
de cada cuatro horas para la prolaxis intraparto de
rutina.84 Los antibióticos y las dosis utilizadas por el
Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo
Humano se enumeran a continuación.95
CUADRO 11. TERAPIA CON ANTIBIÓTICOS EN RPMP
95
Antibiótico Dosis
TRATAMIENTO INICIAL:
Amoxilina 2 gramos intravenosos cada 6hrs por 48 horas
Eritromicina 250 mg intravenosos cada 6hrs por 48 horas
SEGUIDA POR:
Amoxilina 250 mg vía oral cada 8hrs por cinco horas
Eritromicina 333 mg oral cada ocho horas por cinco días
° Corticoesteroides: La administración de
corticoesteroides prenatales en la en contexto de
RPMP reduce el riesgo de síndrome de dicultad
respiratoria neonatal (RR 0,56, IC 95%: 0,46 a 0,70),
hemorragia intraventricular (RR 0,47, IC 95%: 0,31 a
0,70), y enterocolitis necrotizante (RR 0,21, IC 95%:
0,05 a 0,82). Hay una tendencia a la disminución de
muerte neonatal. La incidencia de infección materna
y neonatal no se incrementa.96 El Colegio Americano
de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda el
tratamiento antes de las 32 semanas. La ecacia del
tratamiento a las 32 y 33 semanas es reportada como
poco denitiva, pero posiblemente beneciosa en el
97
contexto de inmadurez pulmonar fetal. Las dosis de
corticoesteroides se enumeran más arriba.
° Tocólisis: En oposición al tratamiento con
antibióticos y corticoesteroides, la tocólisis en el
contexto de la RPMP, carece de evidencias de
benecio. La asociación de infección con el inicio del
trabajo de parto se espera más fuerte si existe RPMP
en comparación con el TPP con membranas integras,
recomendando prudencia al elegir la terapia
tocolítica. La ACOG no tiene ninguna
86
recomendación con respecto a la tocólisis en RPMP.
EDAD GESTACIONAL Y MANEJO DE
RPMP
Se debe inducir el trabajo de parto de forma electiva en
embarazos de 34 semanas o más: La incidencia de
Síndrome de Dicultad Respiratoria (RDS), así como
la morbilidad en neonatos en la semana 34 no es
diferente de aquellos en las semanas 35ª y 36ª. 92 Las
intervenciones con corticoesteroides y antibióticos
no están indicadas. A las 34 semanas, la inducción
electiva del trabajo de parto con RPMP, reduce la
92
incidencia de corioamnioitis y sepsis neonatal.
De las 32 a las 33 semanas, inducir si hay madurez
pulmonar en base a amniocentesis o una muestra
vaginal. Al comparar la inducción con observación
después de las 34 semanas, la inducción electiva
mejora los resultados en los embarazos con
evidencia de madurez pulmonar fetal. Para los
embarazos sin madurez pulmonar fetal, el manejo es
menos claro. Los corticoesteroides y la terapia con
80, 86,98
antibióticos pueden ser considerados.
De las 24 a las 32 semanas, administre antibióticos y
83
corticoesteroides, monitorice en busca de
infecciones y otras complicaciones fetales
intrauterinas. Si no hay evidencia de compromiso
fetal y el trabajo de parto no comienza de forma
espontánea, estos embarazos se manejan de forma
expectante hasta que llegan a las 34 semanas.50,86,91
NACIMIENTO DE PRODUCTOS
PRETÉRMINO
El parto pretérmino en una unidad hospitalaria de III
nivel con Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
(UCIN) tiene mejores resultados neonatales. Si el
parto no es inminente y los servicios de III nivel no
están disponibles, entonces se indica el traslado
materno. Usando un abordaje proactivo en el que los
productos inmaduros (gestaciones de 22 a 26
semanas) nacieron en instalaciones de III nivel con
administración de esteroides prenatales, las tasas de
supervivencia a un año fueron del 70%, desde un
9.8% a las 22 semanas y 85% a la semana 26.
Los fetos de 22 a 25 semanas se consideran en la
cúspide de la viabilidad y las decisiones de
intervención con tocólisis, parto por cesárea por
ruidos cardiacos fetales desalentadores, y unidad de
cuidados intensivos neonatales requiere de una
cuidadosa consulta con los padres y la consideración
de los riesgos y benecios especícos. El Instituto
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano
(NICHD) ha desarrollado una herramienta en la web
para la descripción de los resultados de estos recién
nacidos basándose en la edad gestacional, el peso, el
sexo, y la administración de corticoesteroides
prenatales.(http://www.nichd.nih.gov/about/org/cdbp
m/pp/prog_epbo/epbo_case.cfm).
El feto pretérmino es más susceptible a las lesiones
causadas por la acidosis y la anoxia y por lo tanto
debe ser monitorizado continuamente. 1 0 1 La
inmadurez neurológica del feto y los efectos de
medicamentos como los betamiméticos complican
la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal. Las
malas presentaciones son más comunes en
embarazos tempranos y deben ser anticipadas.102
Existe alguna evidencia retrospectiva de que el
parto por cesárea electiva de un neonato
extremadamente pretérmino (gestación 22 a 31
 103
semanas) o de muy bajo peso al nacer (<750
104
gramos) puede mejorar algunos resultados
neonatales. El efecto benecioso de la cesárea
electiva de estos fetos no es evidente, sin embargo, lo
es cuando se aplica a todos los nacimientos de fetos
de menos de 37 semanas, mientras que hay un
105
aumento de la morbilidad materna.
La falta de especicidad en el diagnóstico del trabajo
de parto pretérmino verdadero ocasiona riesgo
teórico de parto quirúrgico de pacientes que no
están realmente en trabajo de parto pretérmino,
eventualidad que fue sugerida en un estudio.105 Por
estas razones, el parto por cesárea para los fetos
pretérmino en presentación cefálica se debe realizar
por indicaciones obstétricas estandarizadas y no solo
por prematurez.106
No hay evidencia de que la episiotomía proláctica o
los fórceps mejoren el resultado neonatal en partos
pretérmino.106,107 El uso de la extracción al vacío es
generalmente considerada inapropiada antes de las
34 semanas de gestación, debido al riesgo de
108
hemorragia intraventricular. Los estudios pH de
sangre del cordón umbilical deben considerarse
debido a las altas tasas de parálisis cerebral en los
bebés prematuros. La tercera etapa del parto puede
prolongarse. La retención placentaria es más común
109
que en embarazos a término y se maneja mejor con
uterotónicos.
RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS (RPM) A TÉRMINO
La ruptura de membranas antes de la aparición del
trabajo de parto se produce en el 10% de los
embarazos. El 90% de las RPM ocurre en
embarazos de más de 37 semanas.110 El diagnóstico
de la ruptura de membranas se discute
anteriormente. La RPM a término enfrenta al médico
clínico con varias opciones terapéuticas. Los cultivos
de líquido amniótico son positivos para casi un tercio
de las mujeres que se presentan con RPM a término,
aunque sólo una pequeña proporción desarrollarán
111
corioamnioitis clínica o endometritis. Como la
clamidia materna y las infecciones por gonorrea
aumentan el riesgo de RPM, se deben de considerar
112
cultivos cervicales. Para las mujeres que desarrollan
colonias, la quimioprolaxis antimicrobiana para EGB
84
se discutió anteriormente. Si el estado de EGB se
desconoce en el momento de la presentación, la
terapia antibiótica intraparto se debe administrar a
las mujeres con ruptura de membranas > 18 hrs, o
una temperatura > 100.4 ° F (> 38 º C).84 Como en la
RPMP, los exámenes cervicales digitales están
asociados con una mayor incidencia de
corioamnioitis113 e infección neonatal.114
INDUCCIÓN DE PARTO VS. MANEJO
EXPECTANTE EN PACIENTES CON RPM
A TÉRMINO SIN TRABAJO DE PARTO
Se recomienda la inducción del parto con oxitocina
cuando se produce la RPM a término y el trabajo de
115
parto no continúa. A pesar de esta recomendación,
algunas mujeres pueden preferir el manejo
expectante. La revisión Cochrane sobre la RPM a
término concluyó que, dado que las diferencia de los
resultados nales son pequeñas, las mujeres deben
recibir información para tomar una decisión
informada.116
La inducción electiva del trabajo de parto no reduce
la incidencia de infección neonatal en general, pero
disminuye la admisión a la unidad de cuidados
intensivos neonatales (RR 0,72, IC 0,56 a 0,97). Las
madres son menos propensas a desarrollar
corioamnioitis (RR 0,74, IC 0,56 a 0,97) o
116
endometritis (RR 0,30, IC 0,12 a 0,74). Sin
embargo, el manejo activo de madres colonizadas
por EGB resulta en el nacimiento de neonatos con
menores tasas de infección (2.5%) en comparación
con aquellas manejadas de manera expectante
117
(8%). La inducción electiva no aumenta la tasa de
partos por cesárea en el marco de la RPM a
118
término. El misoprostol oral y vaginal, así como
PGE2 se han utilizado para la inducción electiva del
parto en el contexto de la RPM a término, pero no
119
ofrecen ninguna ventaja sobre la oxitocina.
CONCLUSIONES
Es posible identicar algunas pacientes con alto
riesgo de PP, y un subconjunto de ellas pueden
beneciarse de las intervenciones preventivas, como
la progesterona prenatal. Con el triage de las
pacientes con contracciones pretérmino, es posible
estraticar el riesgo de parto pretérmino
subsecuente. La principal función de la tocólisis es el
retraso del parto las 48 hrs necesarias para que se
lleve a cabo el efecto terapéutico completo de
esteroides prenatales. El manejo de la RPMP
presenta su propio conjunto de desafíos y se basa
principalmente en la edad gestacional del neonato.
Los esteroides prenatales y los antibióticos son útiles
en algunos casos. Aunque la RPM a término se
maneja a menudo de manera expectante, hay poca
investigación para apoyar dicho enfoque y algo más
para apoyar la inducción inmediata del trabajo de
parto o después de un intervalo corto de manejo
expectante. El parto pretérmino sigue siendo un área
de intensa actividad de investigación y evolución
terapéutica. Se debe de abordar el papel de la
infección en el TPP ya que es un área particular de
interés.
RESUMEN
Categoría A
Los suplementos de progesterona prenatal
disminuye la incidencia del parto pretérmino en
pacientes de alto riesgo. 32
La administración de corticoesteroides en mujeres
con trabajo de parto pretérmino entre las 26 y las 34
semanas reduce la incidencia de muerte neonatal,
síndrome de dicultad respiratoria y hemorragia
63
intraventricular.
En las pacientes sintomáticas, los antagonistas de los
canales de calcio reducen el riesgo de parto dentro
de 7 días y antes de las 34 semanas de gestación. Los
antagonistas del calcio se toleran mejor que los
betamiméticos.69
En las pacientes sintomáticas, los betamiméticos
disminuyen el riesgo de parto dentro de las siguientes
48 hrs. Están asociados con efectos adversos
signicativos, y no deben ser utilizados por más de 48
a 72 hrs.71
Categoría B
Si el parto no es inminente, el traslado de la madre a
un centro con unidad de cuidados intensivos
99, 100
neonatales de nivel III está indicado.
85
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