N° de Póliza SOPORTE LEGAL PARA RESPALDO DE CRÉDITO

DATOS PERSONALES
Primer apellido Segundo apellido Nombre

Número de identificación Cédula Pasaporte Residencia Masc. Fem.

Fecha de nacimiento Nacionalidad Estado civil

Dirección de residencia detallada

Tel. Hab. Celular Fax Correo electrónico

Nombre del cónyuge Número de identificación

Pariente cercano que no vive con usted

Tel. Hab. Oficina Dirección

Otro teléfono para contacto (1) Otro teléfono para contacto (2)

DATOS LABORALES
Lugar de trabajo

Fecha de ingreso

INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DEL CRÉDITO

Valor del Crédito Tipo de moneda Tasa de Interés mensual

Número de cuotas mensual Valor cuota fija mensual

Autorizo a la entidad FINANCIERA ANDINA S.A. para que si el valor de este crédito
solicitado es aprobado, sea consignado en la cuenta número:

Cta. Cta.
A nombre de Entidad
Corriente Ahorros

En relación a la presente solicitud, para los efectos de lo dispuesto en Ley, el abajo firmante, obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza
de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen legal de fondos a la entidad FINANCIERA ANDINA S.A y/o cualquiera de sus
filiales o matriz (la FIDUCIARIA), con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado al respecto por la circular básica jurídica 007 de 1996 expedida por la
Superintendencia Bancaria, el estatuto Orgánico del Sistema Financiero(Decreto 663/93), la Ley 190/95, Ley 1474 de 2011 "Estatuto Anticorrupción" y demás
normas legales concordantes, para la apertura y manejo de encargos fiduciarios, constitución patrimonio autónomo, o cualquier otro servicio financiero,
comprendido dentro del giro ordinario del mismo.
1.- Los recursos que se entregarán o aportarán, así como todo recurso con los cuales estoy llevando a cabo las operaciones comerciales con la FIDUCIARIA,
provienen de las siguientes fuentes (Detalle de la ocupación, oficio, profesión, negocio, etc).
2.- Declaro que los recursos que entregué o que utilizo en las operaciones no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas como tal en la Ley
Ecuatoriana.
3.- No admitiré que terceros efectúen operaciones con mis productos y servicios contratados con la FIDUCIARIA ni que se utilicen o vinculen a éstos fondos
provenientes de actividades ilícitas o que sean producto de tales actividades, contempladas en la Ley Ecuatoriana, o en cualquier norma que la modifique o
adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
4- En caso de Desistimiento de contrato voluntario, se generará penalidad por las causas de cierre financieras y retiro personal, el reintegro del dinero se
generará en un periodo de 30 a 40 días hábiles.
Para cierre de crédito de manera voluntaria, es importante que se envié carta de cancelación de crédito vía correo electrónico y con la descripción del motivo
de cierre del crédito.

Firma del solicitante

Capitán Giovanni Calles & Neptaly Godoy, Quito, Ecuador

------------------------------------info.financieraandina@gmail.com