SOLICITUD DE SEGURO VEHICULAR

N° 2022096018
Datos de la Solicitud
Fecha cotización: 20/05/2022 Periodo:
Vigencia: 30días
Intermediario: DIAZ ALVAREZ, ROMI CAROLINA
Compañía Aseguradora: LA POSITIVA SEGUROS Y REASEGUROS

Datos del Contratante

Tipo de Documento: DNI Nro. Documento: 07213189
Nombres y Apellidos: JUAN CARLOS VILLANES CARDENAS Nacionalidad: Local
Fecha de Nacimiento: 26/04/1956 Sexo: Masculino
Dirección: Sin vía AVENIDA LOS PATRIOTAS 638 DEP 202 Departamento: LIMA (DEP)
URB M ARANGA S
Provincia: LIMA (PROV) Distrito: SAN MIGUEL (LIMA 32)
Teléfono: 999706865 Correo Electrónico: jcvillanes@gmail.com

Datos del Asegurado

Tipo de Documento: DNI Nro. Documento: 07213189
Nombres y Apellidos: JUAN CARLOS VILLANES CARDENAS Nacionalidad: Local
Fecha de Nacimiento: 26/04/1956 Sexo: Masculino
Dirección: Sin vía AVENIDA LOS PATRIOTAS 638 DEP 202 Departamento: LIMA (DEP)
URB M ARANGA S
Provincia: LIMA (PROV) Distrito: SAN MIGUEL (LIMA 32)
Teléfono: 999706865 Correo Electrónico: jcvillanes@gmail.com

Beneficiario
Para la cobertura de Daño será el propio asegurado,en el caso de la cobertura de Responsabilidad Civil frente a terceros serán
los terceros afectados.Para la cobertura de Responsabilidad Civil frente a los ocupantes serán los ocupantes del vehículo
asegurado excluyendo al conductor del mismo, para la cobertura de accidentes personales de los ocupantes serán los
ocupantes del vehículo asegurado.Para las coberturas adicionales serán los que se señalen en la misma cláusula. Serán
beneficiarios de las coberturas siempre que las mismas se encuentren incluidas en las condiciones particulares o certificado de
seguro.

Detalle de la prima Forma de Pago

Prima Comercial: US$ 819.47 Tipo de Pago: Al Contado
Prima Comercial + IGV: US$ 966.97 Cuota inicial: US$ 0.00
N° Cupones: 0
TEA: 0.0%
TCEA: 0.0%
Gastos de Financiamiento: US$ 0.00
Importe de cupón (Total a Pagar): US$ 0.00
Total a pagar: US$ 966.97

Características del vehículo

Marca / Modelo: MITSUBISHI / OUTLANDER Versión: SIN VERSIÓN
Clase: Camioneta Rural hasta 9 Astos Uso: Particular
Rodaje: AWX-557 Motor: 4B11 SQ4666
Chasis: JMYXTGF2WHJ000985 Año: 2017
Timón cambiado: No Endosado: No

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Coberturas
Descripción Suma Asegurada
Daño Propio a Valor Asegurado, hasta US$ 18,000.00
Responsabilidad Civil Frente a Terceros, hasta US$ 200,000.00
Responsabilidad Civil Frente a Ocupantes, hasta US$ 75,000.00
Muerte, c/u US$ 25,000.00
Invalidez Permanente, c/u hasta US$ 25,000.00
Gastos de Curación, c/u hasta US$ 5,000.00
Gastos de Sepelio, c/u hasta US$ 2,000.00
Accesorios Musicales, hasta US$ 2,000.00
Accesorios Especiales No Musicales, hasta US$ 2,000.00
Riesgos de la Naturaleza, hasta US$ 18,000.00
Huelga, Daño Malicioso, Vandalismo, Terrorismo, hasta US$ 18,000.00
Imprudencia del Conductor - Daño Propio, hasta US$ 18,000.00
Imprudencia del Conductor - Responsabilidad Civil, hasta US$ 50,000.00

Cláusulas Adicionales, Condiciones Especiales y Beneficios Adicionales

004 Responsabilidad civil frente a ocupantes 011 Garantía de inspección
012 Rehabilitación automática suma asegurada 013 Riesgos de la naturaleza
014 Vías Autorizadas y No Autorizadas 018 Defensa jurídica
021 Asistencia y Servicios de Línea Positiva 023 Indem. pólizas a valor asegurado
025 Imprudencia del conductor 029 Vehículo de reemplazo
032 Chofer de Reemplazo 033 Búsqueda y Rescate
048 Accidentes Personales de Ocupantes 060 Uso particular
078 Producto Individual - Uso Particular 084 Cobertura de equipo electrónico
085 Cobertura de accesorios Vehiculos

Anexo

CONDICIONES ESPECIALES ADICIONALES:

- Se exceptúan de la aplicación del deducible, los siniestros declarados como pérdida total, así como robo total, a menos que
expresamente se indique un deducible para dichos siniestros.
- Tipo de riesgo del vehículo asegurado: Bajo riesgo

Deducibles a cargo del Asegurado (no incluyen IGV):

- Por la cobertura de Daño Propio a Valor Asegurado: Daños o pérdidas del vehículo asegurado, por todo y cada reclamo: 10%
Monto indemnizable mínimo US$ 150, excepto si se atienden:
- En Talleres Multimarca Referentes (solo repuestos alternativos, aplica solo para daños por choque):: 5% Monto
indemnizable, mínimo US$ 75
- en Talleres Multimarca Afiliados: 10% Monto indemnizable, mínimo US$ 150
- en Talleres Concesionarios Preferentes: 12% Monto indemnizable, mínimo US$ 150
- en Talleres Concesionarios Afiliados: 15% Monto indemnizable, mínimo US$ 150
- en Talleres Concesionaros Afiliados (Mediano Riesgo, Alto Riesgo, Chinos, indios o timón cambiado):: 15% Monto
indemnizable, mínimo US$ 250
- en Talleres Concesionarios de las marcas Mercedes Benz, BMW, Audi y Renault: 20% Monto indemnizable,
mínimo US$ 300
- por aplicación de la condición especial de Riesgos de la Naturaleza o de las cláusulas adicionales de Ausencia de
Control o Imprudencia del Conductor: 20% Monto indemnizable, mínimo US$ 300
- en otros Talleres No Afiliados: 20% Monto indemnizable, mínimo US$ 300

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 - por Rotura Accidental de Lunas: Lunas nacionales: Sin deducible
- por Rotura Accidental de Lunas: Lunas Importadas: 10% Monto indemnizable, mínimo US$ 150
- para vehículos de procedencia china, india o timón cambiado: por Pérdida Total y Robo Total: 10% Monto
indemnizable
- En caso el vehículo asegurado sea híbrido o eléctrico, los daños ocasionados al sistema eléctrico o que sean
causados por éste y afecten: motor, cargador, baterías, transformadores, inversores y/o controladore: 30% Monto
indemnizable, mínimo US$ 1000
- Accesorios: 10% Monto indemnizable, mínimo US$ 150
- Por la cobertura de Responsabilidad Civil Frente a Terceros: Por todo y cada reclamo: 10% Monto indemnizable mínimo US$
150, excepto si se atienden:
- por aplicación de la Cláusula de Imprudencia del Conductor: 20% Monto indemnizable, mínimo US$ 300

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DECLARACIONES DEL CONTRATANTE

Declaro bajo juramento que todas las respuestas e información que he proporcionado en la presente declaración son
verdaderas y exactas; y que cualquier omisión o falsedad donde medie dolo o culpa inexcusable conllevará a la nulidad del
contrato de seguro o certificado de seguro, de acuerdo con lo establecido en el artículo 8° de La Ley del Contrato de Seguro,
quedando La Positiva liberada de cualquier responsabilidad.

Declaro que he tomado conocimiento directo de las Condiciones Generales y Resumen Informativo de la póliza, a cuyas
estipulaciones quedo sometido y que las mismas se encuentran a mi disposición en la página web: www.lapositiva.com.pe

Garantía de inspección:
El Contratante declara conocer que, de no realizarse la inspección del vehículo asegurado por parte de un representante de La
Positiva, no se inicia la cobertura de Daño Propio o cualquier otra cobertura que cubra daños en la estructura de la unidad
vehicular, por tanto, en caso de producirse un siniestro, La Positiva únicamente otorgará las coberturas de Responsabilidad
Civil frente a terceros, Responsabilidad Civil frente a ocupantes y Accidentes Personales, hasta por las sumas aseguradas
descritas en las Condiciones Particulares, siempre y cuando dichas coberturas hayan sido contratadas.

Asimismo, La Positiva procederá a devolver la prima pagada correspondiente a la cobertura de Daño Propio o cualquier otra
cobertura que cubra daños en la estructura de la unidad vehicular, quedando liberada de cualquier pago o beneficio en virtud a
dichas coberturas.

En atención a lo señalado, el Contratante declara conocer que cualquier daño o deterioro que sea constatado en la inspección
del vehículo deberá ser asumido por el Contratante y/o Asegurado, por lo que La Positiva no cubrirá la reparación de daños
preexistentes a la inspección realizada.

La Compañía queda liberada de otorgar las coberturas de daños en la estructura, en caso de dolo o culpa inexcusable del
asegurado.

Asimismo el Contratante declara conocer que, si después de emitida la póliza se verificara en la inspección de la unidad daños
de consideración, marcando el inspector la casilla "Daños Mayores", la póliza de seguros será anulada en forma automática por
reticencia y/o declaración inexacta sobre el estado real del vehículo asegurado, en aplicación de la cláusula de "Causas de
Nulidad del Contrato de Seguro" de las Condiciones Generales de la Póliza de Seguro de Vehículos.
Quedan exceptuados de la inspección los vehículos nuevos, siempre que, al momento en que La Positiva reciba la solicitud de
seguro, dichos vehículos se encuentren en el establecimiento del concesionario y/o tienda de venta. En estos casos, para la
emisión de la póliza de seguro, solo bastará precisar la dirección del establecimiento del concesionario y/o tienda de venta, así
como la fecha de retiro del vehículo y remitir copia del comprobante de pago en donde se detalle que el vehículo es nuevo. Así
mismo se podrá aceptar la proforma de cotización donde se detalle las características de la unidad y/o carta de autorización de
desembolso donde se detalle que el vehículo está relacionado a un crédito o financiamiento por parte de un concesionario o
entidad financiera. Sólo se exceptúa de inspección al vehículo, si el comprobante de pago no tiene más de 30 días de emitido y
la proforma de cotización y/o carta de autorización no tengan más de 15 días de emitido.
También la inspección no será obligatoria, en caso que el vehículo asegurado bajo la póliza de la cual forma parte la presente
cláusula, se hubiera encontrado asegurado anteriormente con otra compañía de seguros, bajo la misma modalidad de riesgo,
para dichos efectos el Asegurado deberá presentar al momento de la contratación, copia de la póliza de seguro renovada por la
Compañía de Seguros anterior.

Política de Privacidad

El titular del presente banco de datos en el que se almacenarán los datos personales facilitados en la presente solicitud es LA
POSITIVA SEGUROS Y REASEGUROS S.A.A. con domicilio en Calle Francisco Masías N° 370, distrito de San Isidro,
Provincia y Departamento de Lima, en adelante, LA ASEGURADORA.

Solicitud N° 2022096018 Página 4/8

La existencia de este banco de datos personales ha sido declarada a la Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales,
mediante su inscripción en el Registro Nacional de Protección de Datos Personales con la denominación CLIENTES y el código
RNPDP N° 03899.

Se le informa que cualquier tratamiento de datos personales por parte de LA ASEGURADORA, se ajusta a lo establecido por la
legislación vigente en Perú en la materia (Ley N°29733, su reglamento y demás normas complementarias y/o modificatorias).

Mediante la aceptación y firma del presente documento Ud. proporciona sus datos personales (que podrían contener datos
sensibles) a LA ASEGURADORA, tales como: nombre, apellido, tipo y número de documento nacional de identidad, edad,
nacionalidad, domicilio, estado civil, ocupación, correo electrónico, teléfono, datos financieros - económicos, voz, profesión.

Siendo las finalidades primarias:

• Ejecutar la relación contractual.

• Evaluar la calidad del servicio, realizar estudios de mercado sobre hábitos de consumo con fines estadísticos, analíticos,
riesgos, comportamiento, cobranzas y de siniestralidad para usos internos.

De no proporcionar los datos personales previamente mencionados no se le podrá brindar el servicio o producto requerido. En
ese sentido, estos datos personales son considerados obligatorios.

FINALIDADES SECUNDARIAS

Asimismo Ud. autoriza y otorga a La Positiva Seguros y Reaseguros S.A.A., La Positiva Vida Seguros y Reaseguros S.A. y a La
Positiva S.A. Entidad Prestadora de Salud su consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e informado, para que estas
puedan dar tratamiento a sus datos personales con la finalidad secundaria que a continuación se menciona:

Tratar sus datos personales para fines publicitarios y de prospección comercial, para que sean ofrecidos eventos,
novedades, encuestas, descuentos y/u ofertas de su interés, nuevos productos y/o servicios a través de cualquier
medio de comunicación tradicional y electrónico. Si acepto ( ) / No acepto ( )

Mediante la aceptación de la referida finalidad secundaria usted proporciona a LA ASEGURADORA los siguientes datos
personales: nombres y apellidos, teléfono, edad, estado civil, DNI, RUC, N° Pasaporte, carné de extranjería, PTP, dirección del
domicilio, dirección de correo electrónico, fecha de nacimiento, nacionalidad y profesión.

De no proporcionar los datos personales previamente mencionados no se verá afectada la prestación del servicio o producto
solicitado.

Esta autorización y/o la conservación de los datos personales estará vigente mientras dure la relación contractual,
posteriormente a la misma, se conservarán los datos para las finalidades autorizadas por Ud. hasta que se revoque su
consentimiento o hasta que la legislación vigente nos permita contar con su información.

Cabe resaltar que, sus datos personales sólo serán utilizados con propósitos limitados a los expuestos precedentemente.

Por otro lado, LA ASEGURADORA informa que:

• Los datos personales se transferirán a nivel nacional a las empresas que conforman el grupo empresarial de La Positiva
así como los terceros o proveedores que cuentan con acceso autorizado a sus datos personales, de forma restringida a
una finalidad contratada por LA ASEGURADORA para ofrecer sus servicios.
• Los datos personales se transferirán a nivel internacional (flujo transfronterizo) a: las empresas que conforman el grupo
empresarial con sede en el extranjero así como los terceros o proveedores internacionales que cuentan con acceso

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 autorizado a sus datos personales, de forma restringida a una finalidad contratada por LA ASEGURADORA para ofrecer
sus servicios.

El listado de estos proveedores se actualiza periódicamente en LA ASEGURADORA. Por dicho motivo, se recomienda revisar
la actualización del listado de terceros autorizados que tratan datos personales en representación de LA ASEGURADORA en la
página web https://www.lapositiva.com.pe/wps/portal/corporativo/home/privacidad#principales-terceros

Considerando el servicio o producto adquirido en LA ASEGURADORA, así como las finalidades adicionales al contrato o
solicitud remitida por Ud., LA ASEGURADORA deberá transferir sus datos personales a terceras personas autorizadas, estricta
y únicamente con el objeto de realizar actividades relacionadas al cumplimiento de las finalidades indicadas en el presente
documento.

En el caso de los Derechos ARCO (derecho de información, acceso, rectificación, cancelación y oposición) indicados en la Ley
N° 29733, su reglamento y demás normas complementarias y/o modificatorias, como titular de sus datos personales el
solicitante tiene el derecho de acceder a sus datos personales en posesión de LA ASEGURADORA, conocer las características
de su tratamiento, rectificarlos en caso de ser inexactos o incompletos; solicitar sean suprimidos o cancelados al considerarlos
innecesarios para las finalidades previamente expuestas o bien oponerse a su tratamiento para fines específicos. Asimismo, el
solicitante podrá en todo momento revocar el consentimiento otorgado expresamente, tanto como limitar el uso o divulgación de
sus datos personales.

Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, a través del correo electrónico
derechosarco@lapositiva.com.pe o en nuestras oficinas ubicadas en la dirección señalada (Ver sección: Identidad y domicilio)
utilizando el formato ARCO que se encuentra en el siguiente link:
https://www.lapositiva.com.pe/wps/wcm/connect/corporativo/6c09d8d9-4e39-431c-aa4a-96badd2c6eaa/Solicitud+Derechos+AR
CO%C2%A0.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE.Z18_NH4A1242MG2V50QO45G2A414H7-6c09d8d9-4e39
-431c-aa4a-96badd2c6eaa-nlD2pG8 para ambos canales.
Para mayor detalle se sugiere visualizar la sección de Derechos Arco en la página web de la empresa
https://www.lapositiva.com.pe/wps/portal/corporativo/home/privacidad#politicatratamiento-datospersonales Además de los
anteriores derechos, el Solicitante tendrá derecho a retirar el consentimiento otorgado en cualquier momento mediante el
procedimiento descrito precedentemente, sin que dicha exclusión de consentimiento afecte a la licitud del tratamiento anterior a
la exclusión del mismo. De considerar que no ha sido atendido en el ejercicio de sus derechos puede presentar una reclamación
ante la Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales, dirigiéndose a la Mesa de Partes del Ministerio de Justicia y
Derechos Humanos ubicada en Calle Scipion Llona N° 350, distrito de Miraflores, Provincia y Departamento de Lima, Perú;
completando el formulario respectivo.

Finalmente, informar que LA ASEGURADORA será responsable de este banco de datos personales y de los datos personales
contenidos en este. Por ello, con el objeto de evitar la pérdida, mal uso, alteración, acceso no autorizado y robo de los datos
personales o información confidencial facilitados por los solicitantes y/o los clientes, LA ASEGURADORA ha adoptado los
niveles de seguridad y de protección de datos personales legalmente requeridos, y ha instalado todos los medios y medidas
técnicas, organizativas y legales razonables a su alcance.

ACEPTO NO ACEPTO

(Marcar con un aspa) (Marcar con un aspa)

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Firma de la persona que otorga el consentimiento para finalidades secundarias:

Nombres y Apellidos de la persona que otorga el consentimiento para finalidades secundarias:

[Tipo de documento de identidad] N° (solicitante persona natural)

Fecha de Suscripción:

Nota: En caso de menores de edad y/o titulares de datos que no puedan firmar el texto de obtención de consentimiento la
firma del presente documento será realizada por los padres, tutores o representantes legales quienes serán responsables de
todos los actos realizados por los menores a su cargo o representados.

Consentimiento de envío de póliza electrónica:

El Contratante manifiesta su consentimiento para el envío de su póliza de seguro, endosos y/o renovaciones, así como todo tipo
de comunicación relacionada a la relación contractual al correo electrónico señalado en sus datos personales. Cualquier
modificación del correo electrónico debe ser comunicada a lineapositiva@lapositiva.com.pe.
La póliza será remitida al correo electrónico brindado, en el plazo de 15 días de presentada la Solicitud del Seguro. Nuestros
sistemas confirmarán de manera automática la recepción de la misma al momento de su lectura. La póliza de seguros será
remitida mediante un correo certificado que cuenta con firma electrónica, que acredita su autenticidad e integridad. El acceso al
contenido y la capacidad de almacenamiento de su cuenta de correo electrónico es responsabilidad del cliente, por lo que
deberá mantener su cuenta de correo habilitada y en condiciones operativas para la recepción de la póliza de seguro.

Otras declaraciones:
El Contratante declara que sobre la materia asegurada no pesa ningún hecho o circunstancia que pueda implicar negativa por
parte de La Positiva de otorgar la cobertura, asimismo manifiesta que la información que ha proporcionado en la presente
Solicitud, es enteramente conforme a la verdad y que no ha hecho omisiones intencionales.
El Contratante se compromete a pagar la prima materia del presente seguro.
Queda convenido que La Positiva no asume el riesgo antes que la presente Solicitud haya sido aceptada.

Las condiciones de la presente póliza se encuentran sujetas a una revisión posterior por parte de la Superintendencia, por lo
que, en caso se identifiquen cláusulas abusivas en el marco de la Ley del Contrato de Seguro y normas reglamentarias o
contrarias a las referidas normas, y estas no sean subsanadas por la empresa, la Superintendencia podrá revocar el código de
registro asignado lo que determinará la prohibición de su comercialización.

NOMBRAMIENTO DE CORREDOR DE SEGUROS

El Contratante manifiesta conocer que tiene derecho a designar un corredor de seguros, y con la firma de esta solicitud nombra
a DIAZ ALVAREZ, ROMI CAROLINA como corredor de seguros para la colocación y/o renovación del seguro en referencia a
partir de la fecha.

El contratante, por medio de su firma, declara tener conocimiento y estar conforme con toda la información y condiciones
estipuladas en esta solicitud de seguros.

Le recordamos que esta cotización se encuentra sujeta a modificaciones de acuerdo al resultado de la inspección del riesgo y la
confirmación de valores declarados por parte del cliente.

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Por el cliente :

Nro. Documento :

Firma :

ANEXO A LA CARTA DE NOMBRAMIENTO

Obligaciones del corredor de seguros

De manera previa al contrato de seguros:

a. Asesorar sobre las coberturas más convenientes, informando al contratante y/o asegurado sobre las condiciones del
contrato, que comprende la cobertura básica, coberturas adicionales, exclusiones, franquicias, deducibles o similares,
forma y plazos para el pago de la prima, efectos de su incumplimiento, derechos y obligaciones del contrato de seguro, y en
general, toda la información necesaria para que tome una decisión informada.
b. Presentar un número suficiente de pólizas de seguro para formular una recomendación respecto de la póliza más
adecuada a las necesidades del contratante y/o asegurado, a fin de que se tome una decisión informada.
c. Informar a los contratantes y/o asegurados sobre el rechazo a la solicitud de seguro o las modificaciones de cobertura del
riesgo propuesto.
d. Requerir la autorización del contratante y/o asegurado para solicitar el seguro y firmar la solicitud respectiva.

Una vez aceptada la cobertura por la empresa de seguros:

a. Verificar que la póliza remitida por la empresa de seguros al contratante contenga las coberturas solicitadas.
b. Entregar a los contratantes y/o asegurados la información que ellos requieran sobre la póliza de seguros.
c. Prestar asesoría durante la vigencia del contrato, sobre el contenido y condiciones de la póliza, así como sobre las
obligaciones que debe cumplir para que las condiciones de cobertura se mantengan, de acuerdo con la naturaleza del
producto.
d. Proporcionar a las empresas de seguros información completa y relevante relativa a los bienes asegurados, estado real del
riesgo e interés asegurable en el marco de las condiciones de la póliza.
e. Comunicar de inmediato a las empresas de seguros, cualquier modificación del riesgo asegurado que le haya sido
informado por el contratante y/o asegurado, que signifique una agravación o disminución del riesgo que pudiera repercutir
en las condiciones de aseguramiento.
f. Previa instrucción del contratante y/o asegurado, solicitar las renovaciones y las modificaciones a las pólizas de seguros.

Póliza de Responsabilidad Civil Profesional

Los corredores de seguros cuentan con una póliza de responsabilidad civil profesional que garantice el correcto y cabal
cumplimiento de las responsabilidades asumidas en el ejercicio de las funciones y deberes de los corredores de seguros

La póliza de responsabilidad civil profesional debe indemnizar por los perjuicios que pudieran ocasionar a los contratantes y/o
asegurados en las pólizas que hayan intermediado, como consecuencia del incumplimiento de deberes y/u obligaciones,
negligencia, impericia, errores u omisiones durante la ejecución de sus funciones.

El contratante, asegurado y/o beneficiario puede solicitar la cobertura de esta póliza de responsabilidad civil profesional cuando
considere que la mala asesoría del corredor del seguro ha afectado la eficacia del seguro.

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