Entrevista psicológica

I. DATOS GENERALES

Nombre completo: Fecha de Nacimiento: Edad:

Lugar de Nacimiento: Nacionalidad:

Sexo: Estado civil:
Ocupación actual: Escolaridad:
Teléfono: Dirección:

II. MOTIVO DE CONSULTA

Cuénteme, ¿Qué fue lo que lo motivó a sacar esta cita conmigo?

III. EXPLORACIÓN DE SÍNTOMAS

¿Está usted dispuesto a compartir información conmigo a cerca de la situación que

lo hizo llegar aquí?

Me gustaría escuchar un poco más a cerca de eso…

Aproximadamente ¿Qué tiempo lleva suscitándose lo que me está contando?

Para usted, ¿Cuál fue el motivo que desencadenó esa situación?

¿Qué ha hecho usted al respecto?

¿Qué sucedió después?

¿Hay alguna otra cosa que le esté incomodando?

 IV. HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL

FAMILIOGRAMA: Dibuje el mapa de la estructura familiar, explicando los

aspectos relevantes del funcionamiento familiar
Llene el cuadro según sea el caso.
Nombres y Apellidos Parentesco Ocupación Edad

¿Qué posición ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?

Escriba el nombre del hermano (a) con quien usted se lleva mejor y explique el
motivo:

Considera usted que su situación Económica es: Muy Buena_______/ Buena____/

Regular____/Mala_______

¿Quién fue el encargado (a) de su crianza? Escriba el parentesco

¿Cree usted que sus padres tienen un hijo (a) favorito (a)? Si____/ No____/
Si su respuesta es afirmativa, escriba su nombre:

¿Profesan alguna religión sus papás? Si_____/No_____

Especifique:
¿Qué opina usted de sus padres?
¿Tiene usted alergias? Si ____ / No____ / Cuales?

¿Toma algún medicamento regular? Si______ / No _______ /

¿Para qué?

¿Cuáles son las enfermedades que sufrió durante la infancia?

¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si _____ / No ______ /

Si su respuesta es afirmativa, especifique:

¿Lo han hospitalizado? Si ____ / No ____ / ¿Por qué?

¿Qué edad tenía cuando comenzó su primer noviazgo?

¿Ha pasado dificultades legales? Si______/ No____/

Si su respuesta fue afirmativa ¿De qué tipo?

¿Presto Servicio Militar? Si___/ No____/

¿Ha sufrido alguna Catástrofe Natural O Guerras? Si____/ No______/

Si su respuesta fue afirmativa, especifique:
 V. ESTADO MENTAL DEL PACIENTE

Marque con una "X" si en su vida ha presentado algo de lo que a continuación se

le presenta
Insomnio Comerse las Problemas de Tics nerviosos
uñas aprendizaje
Pesadillas Cólico y/o Repitencia Ataques de
diarrea escolar ansiedad
tensional
Maltrato Convulsiones Asma Pensamientos
físico negativos
hacia su
persona
Miedos o Orinarse por Estreñimiento Sensación de
fobias las noches falta de aire
en la cama
Golpes en Fiebre Sudoración Taquicardias
la cabeza en las manos
Accidentes Consumo de Dolores Depresión
drogas frecuentes de constante
cabeza
Intentos Vicios Dolor en Sentimiento
suicidas espalda y/o de culpa
cuello
Tartamudez Ganas de Náuseas Se ha sentido
morir amenazado

Cuénteme una historia feliz o divertida vivida en familia:

 INDICADOR OBSERVACIONES

Apariencia física

Estado de conciencia

Percepción

Pensamiento y lenguaje

Memoria

Emoción

Cognición/Inteligencia

Conducta motora

VI. FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA

Nombre del evaluador:

Fecha de aplicación: