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PRONAP 2019
PRONAP 2019 • MÓDULO 1

Programa Nacional de
Actualización Pediátrica
Módulo 1
Epigenética
Abuso sexual infantil
Triage hospitalario en la emergencia pediátrica
www.sap.org.ar / e.mail: pronap@sap.org.ar Actualización en antibióticos

Tel/Fax (54-11) 4821-8612 /19 int. 130 - 131 - 132
Av. Coronel Díaz 1971 - (C1425DQF) - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - República Argentina
PRONAP 2019
Dirección Procesamiento didáctico
Dra. María Luisa Ageitos Lic. Amanda Galli
Lic. Claudia Castro
Edición
Dra. Vivian Bokser Apoyo administrativo
Dra. Silvia Castrillón Fabiana Cahaud
Dra. Roxana Martinitto María Laura Boria
Dra. Virginia Orazi Jazmín Kancepolski
Módulo 1
Epigenética
Actualización en antibióticos
Comisión Secretaría de Consejo
Directiva SAP Educación Continua Asesor del PRONAP
Presidente Secretaria de Medios y Secretaria Directores de Región
Dra. Stella Maris Gil Relaciones Comunitarias Dra. Lucrecia Arpí Región Metropolitana
Vicepresidente 1º Dra. Rosa I. Pappolla Miembros Dr. Edgardo Flamenco
Dr. Omar L. Tabacco Secretario de Relaciones Dra. Silvia Castrillón Región Litoral
Vicepresidente 2º Institucionales Dr. Juan B. Dartiguelongue Dra. Viviana Villarruel
Dra. María Eugenia Cobas Dr. Carlos G. Wahren Dr. Fernando Ferrero Región Pampeana Norte
Secretario General Secretaria de Dr. Eduardo Lancioni Dra. Analia Arturi
Dr. Rodolfo P. Moreno Subcomisiones, Comités Dra. Isabel Maza Región Pampeana Sur
Tesorero y Grupos de Trabajo Dra. Laura Moreno Dra. Claudia Diaz Arguello
Dr. Miguel J. Indart de Arza Dra. Verónica S. Giubergia Dr. Fernando Torres Región Centro Cuyo
Secretaria de Regiones, Dr. Luis Urrutia Dr. Francisco Cosio
Pro-Tesorero
Dr. Gastón P. Pérez Filiales y Delegaciones Dr. Carlos Wahren Región Noreste
Dra. Laura B. Moreno Asesoras Pedagógicas Argentino (NEA)
Secretaria de
Educación Continua Vocal 1° Lic. Amanda Galli Dr. Federico Caceres Collantes
Dra. Lucrecia Arpí Dra. Fabiana G. Molina Lic. Claudia Castro Región Noroeste
Secretario de Vocal 2° Argentino (NOA)
Actas y Reglamentos Dr. Juan B. Dartiguelongue Dr. Maximiliano Farfán
Dr. Alejandro E. Pace Vocal 3º Región
Dra. María Ernestina Reig Patagónica Atlántica
Coordinadora Técnica Dr. Gabriel Torterolo
Dra. Alicia N. Luis Región
Patagónica Andina
Dra. Gabriela Giannini
Equipo PRONAP de apoyo profesional

Lucrecia Arpí, Vivian Bokser, Silvia Castrillón, Paulina Cendrero, Cristina Ciriaci, Salomón Danón,
Claudia Ferrario, Gabriela Giannini, Roxana Martinitto, Isabel Maza, María Paz Molina, Angela Nakab,
Mónica Ohse, María Ernestina Reig, Luis Urrutia, Ricardo Vicentino, Virginia Orazi, Adriana Peralta,
Liliana Villafañe.
Publicación de la Sociedad Argentina de Pediatría. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación
Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP). puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningún
Av. Coronel Díaz 1971 C1425DQF. CABA. medio electrónico, mecánico, de fotocopia, grabación u otros, sin
permiso previo por escrito de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Teléfonos: (011) 4821-2318/2319/5033/8612,
internos: 130/131/132. Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no
necesariamente las de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Correo electrónico: pronap@sap.org.ar
Internet: http://www.sap.org.ar.
Diseño Editorial: AMI GALLI • amigalli@gmail.com
Horario de atención: Lunes a Viernes de 10 a 19 h.
Producción gráfica: IDEOGRÁFICA
© Sociedad Argentina de Pediatría, 2019.
I.S.B.N.: 9789873715358. Tte. Gral. J.D. Perón 935 (C1038AAS) Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Hecho el depósito que marca la ley 11.723 Telefax: 4327-1172 • ideografica1988@gmail.com
PRONAP. Programa Nacional de Actualización Pediátrica. Módulo 1, 2019. Cánepa ET, L. A. Stabilito LA, Kohn Loncarica G, Rino P,
Bogdanowicz EP.
1ª Edición. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría, 2019.
140 Páginas: 28 x 20cm.
I.S.B.N.: 9789873715358.
Fecha de catalogación: 04-07-2019.
PRONAP Informa 5
Humanidades
Acerca de Abuso Sexual 13
Epigenética
Dr. Eduardo Tomás Cánepa 19

Dr. Luis Alberto Stabilito 46

Dr. Guillermo Kohn Loncarica / Dr. Pedro Rino 77
Actualización en antibióticos
Dra. Elizabeth Patricia Bogdanowicz 103
Bienvenidos al PRONAP 2019
El PRONAP comenzó en 1993, fue pionero en llevar actualización pediátrica a todo el país,
con una clara decisión de contribuir a democratizar el conocimiento, accesible en los centros
urbanos y dificultoso en lugares alejados, y también a profesionales con vidas complicadas,
horarios de trabajo prolongados, familia extendida, hijos chicos.
A lo largo de todos estos años la convocatoria fue exitosa y sin interrupciones, pese a crisis,
cambios políticos, climáticos, de moneda, de políticas sanitarias, sociales, económicas,
corralitos... Transitamos con este Módulo, el noveno ciclo de 3 años.
Hemos capeado temporales y los que nos han sostenido han sido los alumnos y, en su
mayoría las alumnas (80%), que con su confianza cada año, con su perseverancia y su
constante estímulo fueron el verdadero motor del curso. El PRONAP es posible gracias a
los autores que brindan su conocimiento y el "Equipo PRONAP": pediatras, pedagogas,
diseñadores, técnicos, administrativos, imprenta...
Hemos cambiado, empezamos antes de disponer de INTERNET, parece mentira...
Aunque incorporamos los Encuentros Virtuales y la posibilidad de realizar el PRONAP vía
web, decidimos mantener el papel porque sigue siendo la preferencia del alumnado.
El módulo no depende de wifi, a veces esquiva o huidiza... o no disponible... el papel resiste...
y acompaña. Es un orgullo y una gran satisfacción para todo nuestro equipo de trabajo y
vayan nuestras felicitaciones a nuestros 360 PRONAPEROS de la primer hora, que lo cursan
todos los años desde 1993, y le damos la bienvenida a los alumnos nuevos, esperando que
el material sea de utilidad.
Continuamos con la valiosa colaboración de la Sub Comisión de Humanidades, la temática de
la Medicina Narrativa. Herramienta difundida en los últimos años como estrategia para lograr
una mejor comprensión del paciente y su entorno, no solo del diagnóstico de su enfermedad.
En cada Módulo habrá un tema a trabajar, concerniente a la comunicación y la relación
médico-paciente, el uso del lenguaje verbal, actitudinal, corporal, la empatía, la relación entre
pares para pensar, reflexionar, aprender, compartir. La humanización de la medicina no sólo
mejora la calidad de la atención, sino que protege la salud física y mental de cada pediatra
que a diario se enfrenta con el dolor, la muerte y, también, la gratificación y la vida misma.
Colocarnos en el lugar del otro nos enriquece y nos protege. Ser más humanos en el contacto
con nuestros pacientes es independiente de las, a veces deplorables, condiciones de trabajo.
Es la mejor manera de protegernos como personas y proteger a las familias que nos consultan
en momentos sensibles de sus vidas.
En el tercer módulo se incluye el examen final, no lo deje para último momento. No hay
prórroga. En la fecha anunciada se cierra el sistema y no podrá ingresar. Haga prevención,
no espere a último momento.
Como siempre, estamos muy interesados en sus comentarios, en la evaluación que hacen
del curso en general y de cada capítulo y su aplicabilidad a la práctica concreta en particular.
Por eso es importante la encuesta de opinión anual, que es un insumo para nuestro trabajo.
Les damos una cordial bienvenida,
Dra. María Luisa Ageitos
Directora PRONAP
4 PRONAP 2019 • Módulo 1

PRONAP INFORMA
Programa Nacional de Actualización Pediátrica

MODALIDAD: usted recibe en su domicilio 3 módulos impresos con 4 temas
cada uno y acceso al curso vía web.
En cada uno de los temas de actualización escritos para el programa, se proponen
ejercicios que pueden ser realizados en forma individual y/o en grupo con otros colegas.
Los ejercicios son para afianzar su aprendizaje. No debe enviarlos al PRONAP.
Para 2019 proponemos los siguientes temas:
• Antibióticos • Fiebre
• Abuso • Hipertensión arterial
• Asma • La hora sagrada
• Células madres en leche humana • RCP
• DOHAD • Síndrome Urémico Hemolítico
• Epigenética • Triage hospitalario

TRABAJO EN TERRENO: Se trata de un trabajo “práctico” y tiene como propósito
la aplicación o utilización de los conocimientos adquiridos. Un “trabajo en terreno”
suele ser una oportunidad para reflexionar sobre la práctica profesional: sobre las
condiciones en las que se trabaja, los resultados de la atención brindada, la relación
con los pacientes y sus familias, etc.
Es una tarea obligatoria y su cumplimiento es requisito para obtener el
Certificado Final.
ENCUESTA DE OPINIÓN: Explora el grado de satisfacción de los inscriptos y

aporta sugerencias para el mejoramiento del programa.
La Encuesta de Opinión debe ser respondida obligatoriamente, su envío es
requisito para obtener el Certificado Final y es un insumo importante para
nosotros.
EXAMEN FINAL: 100 preguntas de selección múltiple. Se responde en nuestro

Campus Virtual de forma segura, sencilla y rápida. Es la única forma de entrega y
tendrá un plazo de 2-3 meses para enviar sus respuestas. No espere a último
momento.
PRONAP 2019 • Módulo 1 5

Es un estímulo para revisar los textos y consultar con colegas. Cuanto más estudie
mejor será su aprovechamiento del curso.
El nivel de exigencia establecido para su aprobación es el 60% de respuestas
correctas.
El resultado y la certificación se publican en la página web de la SAP y desde allí
podrá imprimirlos.
Estos tres requisitos deben ser completados en nuestro Campus Virtual.

Recibirá instrucciones en el Módulo 3.
RECUERDE que las entregas NO tendrán prórroga de la fecha y hora
anunciada, ya que el cierre del sistema es automático.
Foro de discusión en el Campus Virtual

Trasladaremos nuestra lista al Campus Virtual ya que en el sistema anterior hemos
tenido dificultades que entorpecen el desarrollo de la discusión.
Ud. puede participar e interactuar con sus colegas. Está coordinada por el
Dr. Salomón Danón, de La Rioja.
Si tiene interés en participar, envíe mail a pronap@sap.org.ar con el asunto
“Matriculación Foro PRONAP” y en el cuerpo del mail los siguientes datos:
- Nombre y apellido
- DNI
- Dirección de mail
Para acceder al Foro una vez matriculado, siga los siguientes pasos:
1. www.sap.org.ar
2. CAMPUS VIRTUAL DE LA SAP (margen derecho). Se abrirá una nueva página.
3. Coloque usuario y clave (margen izquierdo).
Recuerde que el usuario es su DNI y contraseña su número de socio o cliente.
4. Haga Clic en PRONAP, luego en FORO de discusión
El Foro no es un canal de reclamos administrativos

Voces de la lista:
serán voces del Foro
"Coincido con las respuestas de Salomón (moderador de la Lista de
discusión), de paso reconocer y felicitarlo por la vocación docente que tiene,
las fundamentaciones son tan didácticas que constituyen un repaso y
profundización de lo leído". Alberto
"Fui uno de los que ingresé este año en el debate y me pareció de una
riqueza insuperable, por las discusiones y las distintas opiniones de los
colegas que en muchas preguntas me llevó a releer el módulo, discernir en
algunas y rever las respuestas, por lo tanto es de un gran valor científico
este debate, en donde se mezclan experiencias y lo que dice la literatura.
Mención especial para el Dr. Salomón que es el líder y guía de este espacio.
Saludos a todos". Nélcar
"Hola yo soy de las silenciosas que siguen todo, no comenté preguntas

porque alguien ya intervino con el mismo pensamiento, empecé cuando
ya iban por la mitad pero me gusta el intercambio y acuerdo que es en ese
intercambio que aprendemos. Saludos a todos." Susana
"...creo que, se ha logrado un lindo debate en varias y hasta hubo cambio

de opciones y recibimos las opiniones basadas más en las experiencias
personales, que el texto del Módulo. Eso nos enriquece, nos pinta la realidad
federal y enaltece el espíritu del PRONAP que es una actualización con
opinión, no solo la del autor (parece un slogan). En mi caso, pude ceder a
lo que supongo quiere que contestemos aunque en la práctica hago otra
cosa y en otras he aceptado perder el punto de la pregunta para responder
lo que hago y no lo que me parece quieran que conteste. El 100% no me
cambia nada al igual que a la mayoría. Voy a aprovechar para saludarlos
afectuosamente a todos los que escriben por lista o privado y a los que leen y
tal vez no quieren redundar en opiniones. Para mí, además de lo que pueda
aprovechar del texto, está lo que me "obliga" a buscar afuera y lo que me
dicen uds." SD

ENCUENTROS VIRTUALES
En los Encuentros Virtuales (–EV–, actividad optativa) se analizan situaciones
clínicas, se comparten experiencias y se amplían algunos temas según el interés de
los profesionales participantes.
Hay dos ediciones del EV iguales por curso, debe inscribirse y completar sólo una.
Participar insume unas 2 ó 3 horas semanales en su hogar, en su celular o algún

otro dispositivo, en el momento que a usted le quede cómodo. Además de leer y
participar, necesitará algo más de tiempo para lectura complementaria.
Se desarrolla en 5 semanas. Acredita 50 horas que se suman al Certificado Final.
Tenga en cuenta que este año concluye el ciclo de tres años y para acceder al
diploma acumulado debe realizar al menos un Encuentro Virtual. En el
próximo módulo le estaremos informando la fecha de la primera edición que será en
Octubre.
Los inscriptos son distribuidos en “aulas” (grupos) coordinadas por un tutor.

Los tutores son pediatras clínicos con experiencia docente.
Nuestros alumnos han calificado la actividad como muy recomendable.
El principal requerimiento para un EV es: querer, tener ganas!!
La fecha de inscripción a los EV se publica en el módulo 2, en la web y por

Noticias PRONAP (mail).
Testimonio de un alumno que

participó del Encuentro Virtual
Buenos días gente,
Agradecido de participar en este encuentro
virtual y de poder compartir estos casos
con ustedes. Excelente como siempre. No
dejo de sorprenderme con la metodología de
este año y el empeño puesto por quienes nos
dirigen. Un honor pertenecer a este grupo.
Muy interesante la discusión final con los
dos neurólogos infantiles. Estábamos orientados!!!! Qué familia!!!!
Mi conclusión final es "el saber no ocupa lugar" y nos ayuda a estar
preparados para enfrentar casos complicados como lo son los de índole
neurológico por el abanico de posibilidades diagnósticas que presentan.
Mis saludos cordiales, Alberto de Jesús Maria.

¿Qué fue lo que menos les gustó del
Encuentro Virtual?
• No pude dedicarle el tiempo que me hubiese
gustado.
• No me gusta el formato del aula virtual.
Es poco práctico.
• Mi falta de tiempo, interrumpido por viajes
y otras actividades.
• Para mí, algunas dificultades para seguir los casos cuando eran los 4
casos que analizar. A veces me perdía un poco. Al final pude integrar
mejor. Me parece que es cuestión de práctica. Muchas gracias por la
experiencia.
• La poca participación de los inscriptos a pesar de la correcta intervención
del coordinador.
CAMPUS VIRTUAL
Aquí encontrará: material complementario, acceso a los módulos, examen, trabajo
en terreno, encuesta de opinión, videos, etc.. Recuerde que todo alumno que optó
por la modalidad papel puede también acceder a los módulos Web.
Para ingresar es muy sencillo:
1. www.sap.org.ar
2. CAMPUS VIRTUAL DE LA SAP (margen derecho). Se abrirá una nueva página.
3. Coloque usuario y clave (margen izquierdo).

Recuerde que el usuario es su DNI y contraseña su número de socio o cliente.
4. Haga Clic en PRONAP, se desplegarán las diferentes opciones.
Si no puede ingresar al Campus o al PRONAP debe realizar el reclamo en

pronap@sap.org.ar

Fechas para hacer
los reclamos por
módulos extraviados
REENVÍOS: en función de los problemas registrados con la distribución de los
módulos hemos tomado la decisión de cambiar (una vez más) de correo.
Esperamos que redunde en beneficio mutuo ya que en el 2018 hubo zonas en que
hemos realizado hasta 3 reenvíos! Recuerde además que cada alumno dispone del
material vía Campus Virtual.
Se anunciará por Noticias PRONAP (a su mail) y en la página web de la SAP la
salida de cada uno de los módulos y la fecha correspondiente de reclamo. Para
este fin es necesario tener actualizado su correo electrónico y que nos notifique
cualquier modificación para optimizar esta vía de comunicación.
Cada alumno es responsable de controlar la recepción del módulo en su

domicilio.
Importante: tenga en cuenta que para recibir los módulos 2 y 3 debe

tener pago el total del curso. Caso contrario, no recibirá el material
correspondiente y generará una deuda con tesorería que será
actualizada según la fecha de pago. Una vez regularizada su situación
(e informándola vía mail a pronap@sap.org.ar) se continuará el envío
de materiales y se habilitará el acceso al Campus Virtual.
CERTIFICACIÓN: Para obtener la condición de alumno regular y recibir la

certificación correspondiente a 250 horas usted debe cumplir en tiempo y forma
con:
••Trabajo en Terreno
••Encuesta de Opinión
••Examen Final
••Pago completo de aranceles

CERTIFICACIÓN ACUMULADA: correspondiente al 9° Ciclo (2017, 2018 y 2019).
Los alumnos pueden obtener una certificación acumulada reuniendo sus
acreditaciones anuales.
Diploma
Requisitos
por
Exámenes aprobados: ‘17, ‘18 y ‘19

900 h
Participación en 3 (tres) Encuentros Virtuales (en tres años diferentes)

850 h
Participación en 2 (dos) Encuentros Virtuales (en dos años diferentes)

800 h
Participación en 1 (un) Encuentro Virtual por lo menos
Dos exámenes aprobados: ‘17 y ‘18 ó ‘17 y ‘19 ó ‘18 y ‘19

600 h
Participación en 2 (dos) Encuentros Virtuales (en dos años diferentes)
Dos exámenes aprobados: ‘17 y ‘18 ó ‘17 y ‘19 ó ‘18 y ‘19

550 h
Participación en 1 (un) Encuentro Virtual por lo menos
CRÉDITOS
El PRONAP es reconocido con 25 créditos y 30 si realiza el Encuentro Virtual en el
Programa de Mantenimiento de la Certificación de la SAP.
El Certificado se descarga a través de la página web de la SAP.
INFORMACIÓN PARA ALUMNOS 2018

La grilla correcta del Examen Final fue publicada en mayo en www.sap.org.ar,
PRONAP.
Los Certificados correspondientes al curso 2018 están disponibles en la página web

de SAP (Trámites online; Certificados; Certificados y Grillas PRONAP).
Mayor información estadística en el Módulo 2.

Contacto
Si usted desea hacernos llegar sugerencias u opiniones, puede hacerlo por teléfono o
mail.
Importante: Mantenga su dirección postal y electrónica actualizada!
Lista de discusión Suscripción en: pronap@sap.org.ar
Coronel Díaz 1971

Cambios de domicilio o (1425) Ciudad Autónoma de Buenos Aires
dirección electrónica, reclamos, 011-4821-2318/19 int. 130/131/132
consultas, etc. lunes a viernes de 10 a 19 h
pronap@sap.org.ar

Humanidades
Acerca de Abuso Sexual*
Dra. Lorena Firenze

Dr. Christian Elías Costa
*Capítulo 2-2019. Abuso sexual infantil. Pág. 47

“Cuando de eso no se habla”
Introducción
Las Humanidades, en su conjunto, son disciplinas que centran su estudio en los fenó-
menos relacionados con la conducta humana y la vida en sociedad. A través del arte,
la literatura, la música o el cine, un autor expresa diferentes experiencias de vida y nos
acerca a lo que siente, piensa o sufre una persona que transcurre una determinada
circunstancia. Todo lo que nos acerque al sentir de las personas enfermas, sus fami-
lias y los profesionales de la salud, nos permite reunir recursos para priorizar la calidad
humana durante la práctica profesional.
Temas como la salud, la enfermedad y el impacto personal, familiar y social que ésta
representa, generan emociones, incertidumbres, incomodidades, dilemas y conflictos
en los profesionales tratantes que merecen explorarse y ser motivo de reflexión para
mejorar nuestra actividad cotidiana.
El Abuso Sexual Infantil (ASI) es una problemática que incomoda. No sólo el niño, niña
o adolescente suele guardar silencio frente a la dramática experiencia, sino que los
mismos médicos y todo personal de salud tendemos a evitar meternos en este tema. La
detección de la situación de abuso depende en gran medida del espacio que se dé al
paciente para ser escuchado, ya que en la mayoría de los casos no llega como motivo
de consulta y no existe ningún signo al examen físico que pueda generar la sospecha ni
la confirmación diagnóstica.
Te invitamos a leer las siguientes frases y marcar aquellas que consideres que son mitos:
Los abusos sexuales son infrecuentes

El ASI se da en niñas pero no en niños
Las víctimas son adolescentes con conductas seductoras
Hoy los abusos se dan más que antes
Los menores pueden evitarlo
El abuso sexual siempre incluye penetración
Los abusos sexuales casi siempre se asocian a violencia física
El abuso sexual sólo ocurre en medios socioeconómicos bajos
El abuso sólo ocurre en situaciones especiales o en lugares peligrosos
Los chicos mienten
Si los abusos ocurrieran en nuestro entorno nos enteraríamos
Los abusadores son siempre hombres
Los agresores son enfermos mentales o “viejos verdes”

Para ver las respuestas correctas te invitamos a revisar lo publicado por el Subcomité
de Comité de Salud Mental de la SAP y el grupo de trabajo sobre Violencia Familiar en
https://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2007/v105n4a14.pdf
lo encontrarás en Material complementario / Humanidades del Campus Virtual (para
ingresar seguir las instrucciones que figuran en el PRONAP Informa).
Ahora te invitamos a contestar y reflexionar 3 preguntas luego de escuchar la canción

“Hay secretos” en el siguiente link https://youtu.be/mPN484uZm2glo encontrarás en
Material complementario / Humanidades del Campus Virtual (para ingresar seguir las
instrucciones que figuran en el PRONAP Informa).
1. En el seguimiento y atención pediátrica, ¿dedicás un espacio concreto para hablar

de los “secretos” con el niño o niña y sus padres?
Escribí una oración con las palabras con las que invitás a los niños y/o sus padres a
abrir el tema de los secretos en la consulta:
.............................................................................................................
.............................................................................................................
2. ¿Generás un espacio de confianza e invitas al adolescente a ser escuchado sin pre-

juicios, dando intimidad y credibilidad a su palabra durante la consulta?
Escribí la frase con la que abrís el diálogo con el/la adolescente respecto del tema:
.............................................................................................................
.............................................................................................................
3. ¿Qué otras estrategias de abordaje o recursos podrían ayudarte a prevenir y detectar

situaciones de abuso sexual en tus pacientes?
Enumeralas a continuación:
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Te proponemos que veas la película “The tale”, dirigida por Jennifer Fox, podes ver el
trailer en el siguiente link https://youtu.be/xurihI49LAs lo encontrarás, igual que los
links anteriores en Material complementario / Humanidades del Campus Virtual.

Bibliografía sugerida
1. Qué hacer cuando se sospecha que un niño es abusado sexualmente. Subcomité de
Comité de Salud Mental de la SAP y el grupo de trabajo sobre Violencia Familiar. Arch
Argent Pediatr 2007;105(4):357-367.
2. Dificultades en la presentación y denuncia del Abuso Sexual Infanto Juvenil.
https://www.sap.org.ar/uploads/documentos/documentos_dificultades-en-la-presen-
tacion-y-denuncia-del-abuso-sexual-infanto-juvenil-140.pdf
3. Toporosi S. Clínica del abuso sexual en la infancia y la adolescencia.Arch Argent Pediatr
2003;101(6):507-508.
4. Hablemos del abuso sexual infantil. Https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/
abusosexualanexomedico_digital_nov2018.pdf

1 Capítulo
Epigenética
Dr. Eduardo Tomás Cánepa

Doctor en Ciencias Químicas.
Laboratorio de Neuroepigenética -
Departamento de Química Biológica de la Facultad de
Ciencias Exactas y Naturales - Universidad de Buenos Aires.
Profesor Asociado FCEyN-UBA.
Investigador Principal CONICET.
Objetivos
Explicar la visión postgenómica que interpreta el fenotipo como
resultado de la interacción entre el genoma y el ambiente.
Identificar al ambiente como condicionante del desarrollo.
Reconocer que el periodo prenatal, la niñez y la adolescencia re-
presentan momentos de alta vulnerabilidad y, a la vez, de oportuni-
dad de intervención.
Definir la epigenética como la interfase entre el genoma y el entorno.
Mencionar los principales mecanismos epigenéticos.
Advertir que el estrés proveniente de situaciones graves y de larga
duración tienen consecuencias tóxicas sobre el desarrollo.
Establecer las relaciones entre salud y enfermedad con origen en el
desarrollo.
Valorar el desarrollo de la epigenética social como un área de estu-
dio que potencia y compromete la presencia de organismos involu-
crados en el diseño de políticas públicas destinadas a la infancia y
la adolescencia.
Esquema de contenidos
LOS GENES Y EL AMBIENTE
¿Naturaleza vs. crianza?

Epigenética:
El ambiente como
interfase entre el genoma y el entorno
condicionante del desarrollo
Transferencia de la información genética

Construyendo el epigenoma
El organismo bajo estrés.

Eje Hipotálamo-pituitaria-adrenal
Salud y enfermedad con origen en el desarrollo
Epigenética social y la igualdad de oportunidades
20 Eduardo Tomás Cánepa • Epigenética

Glosario
ARNm ARN mensajeros
ARNt ARN de transferencia
ARNr ARN ribosomales
ARNnc ARN no codificantes
DNMT ADN metiltransferasa
5mC Metilación del ADN
5hmC Hidroximetilación del ADN
HPA Eje Hipotálamo pituitaria adrenal
CRH Hormona liberadora de corticotrofina
AVP Arginina vasopresina
ACTH Hormona adrenocorticotrofina
GC Glococorticoides
GR Receptor de glococorticoides
Los genes y el ambiente

¿Naturaleza vs. Crianza?
Como todo organismo vivo, somos el resultado de dos historias que determinan nues-
tra biología. Una historia evolutiva que ha construido nuestro genoma (el ADN de
nuestras células) durante centenares de miles de años y que nos define como especie,
y también, una historia del desarrollo, la que comienza en el mismo momento de
nuestra concepción y que reúne el conjunto de interacciones con el medio ambiente. Es
la historia que enfrentan nuestros genes con el mundo que nos rodea y que constituye
el bagaje de experiencias que va tallando nuestra personalidad. Ambas historias se en-
cuentran en el punto en que estas experiencias modulan la expresión de los genes ale-
jándonos del determinismo como especie al que nos ancla nuestro genoma dando paso
a la construcción de lo que nos define como sujetos individuales, únicos e irrepetibles.
En otras palabras, estas dos historias que mencionamos expresan dos términos que,
hasta hace pocos años, representaron posiciones enfrentadas en diversas áreas como
la biología, la sociología y la psicología entre otros. Que es más importante en la defini-
ción de nuestra personalidad, ¿nuestro ADN o el ambiente? ¿la naturaleza o la crianza?
¿la biología o la cultura?
PRONAP 2019 • Módulo 1 • Capítulo 1 21

Esta dicotomía ha sido zanjada, aunque con resistencias. Hasta principios de los años
2000 predominó una visión genocéntrica en la cual la naturaleza, el genoma hereda-
do de nuestros padres es decir nuestros genes, desempeña un papel predominante y
reconoce a la selección natural y las mutaciones genéticas como la única fuerza con-
ductora y creativa, respectivamente, en el desarrollo de los individuos.
Paradójicamente, fue la finalización del Proyecto Genoma Humano en el 2001 y los

hallazgos derivados de este proyecto, principalmente el concepto de la “heredabilidad
perdida” (la herencia de determinadas características no puede ser explicada única-
mente por las secuencias heredadas del ADN), que echaron por tierra esta visión del
gen como un elemento central, discreto y autónomo que dirige los procesos de desa-
rrollo de los individuos.
Ahora ya sabemos, aunque aún con fuertes resistencias, que el genoma no es algo
estático sino un sistema reactivo inmerso en una compleja red regulatoria que res-
ponde principalmente a señales ambientales producidas y/o recibidas en entornos tan
cercanos como el ambiente celular que rodea a ese ADN, los órganos que conforman
estas células o el individuo completo, pero también tan lejanas como el entorno familiar,
el social y la cultura de la sociedad donde está insertado ese individuo.
Esta nueva visión postgenómica postula claramente que no hay

factores genéticos que funcionen independientemente de los
factores ambientales y que no hay factores ambientales que
puedan ser estudiados independientemente del genoma, de lo
que se desprende como concepto fundamental de esta visión
que el fenotipo (las características individuales) emerge
exclusivamente de la interacción entre el genoma y el ambiente.
Esta nueva visión convierte en insustancial la dicotomía entre naturaleza vs. crianza
que, en palabras del prestigioso neurobiólogo Donald Hebb, plantear esta cuestión es
lo mismo que preguntarse que contribuye más a la superficie de un rectángulo, si el
largo o el ancho.
Los genes entonces, más que “controladores”, son “catalizadores dependientes del
contexto” (ambiente) del desarrollo y que éste puede ser programado, alterado y reverti-
do de acuerdo con las interacciones o experiencias del individuo con el ambiente.
El ambiente como condicionante del desarrollo

Si bien en cualquier etapa de la vida somos capaces de absorber estímulos del am-
biente, el período prenatal, la infancia y la adolescencia son cruciales para modular el
desarrollo y programarlo en consecuencia a los diferentes estímulos recibidos de modo
de adaptarnos al ambiente en el que nos tocará vivir.

Esta habilidad de un organismo para adaptarse al medio externo se denomina plas-
ticidad definida como la capacidad del genotipo (los genes) para producir diferentes
fenotipos en respuesta a las diferentes condiciones del ambiente. El período de máxima
plasticidad, entonces, se ubica durante el desarrollo temprano es decir desde la con-
cepción hasta la adolescencia.
El impacto de estas experiencias tempranas es excepcional-

mente fuerte sobre la arquitectura del organismo en su conjunto
y sobre el cerebro en particular, por lo que los períodos mencio-
nados constituyen etapas que ofrecen una gran oportunidad,
pero también una gran vulnerabilidad, para su desarrollo.
Un ambiente que promueva el crecimiento, con una nutrición adecuada y pleno de

estímulos cognitivos y emocionales, va dando forma al cerebro en desarrollo para lograr
una estructura altamente integrada y capaz de desarrollar múltiples y complejas fun-
ciones. Por el contrario, un ambiente adverso, con pobres condiciones nutricionales y
escasas o nulas interacciones sensoriales y sociales, resulta en un cerebro en riesgo
incrementando las probabilidades de dificultades posteriores.
Para hacer frente a la adversidad

El desarrollo saludable de un infante depende de la capacidad de su organismo de
responder rápidamente ante una situación de estrés y de la habilidad de apagar esa
respuesta cuando la fuente de estrés ha sido eludida o eliminada.
Este sistema de respuesta al estrés se desarrolla fundamen-

talmente en la etapa perinatal y en la primera infancia.
Mientras que experiencias estresantes moderadas y de corta duración pueden ser

consideradas positivas ya que son importantes y necesarias para adaptarnos gradual-
mente a las exigencias del ambiente (como lo hace una vacuna con nuestro sistema
inmunológico), el estrés proveniente de situaciones graves y de larga duración tienen
consecuencias tóxicas. Cuando este niño no dispone de un soporte parental o social
que amortigüe estas experiencias adversas, ellas se van integrando al desarrollo del
cerebro aumentando las probabilidades de la aparición de dificultades en el aprendizaje
y de trastornos físicos y mentales.
Las experiencias adversas en la niñez tales como el desapego materno, la negligencia

en el cuidado parental, la pobreza extrema, la violencia y el maltrato son fuentes de
estrés tóxico y tienen un efecto acumulativo e irreversible a menos que se actúe tem-
pranamente en la atenuación de las causas y sus consecuencias.

A estas consecuencias las consideramos patológicas porque el individuo no se adecúa
a la normativa social (manifiesta ansiedad, depresión, agresividad) pero desde un punto
de vista evolutivo esto representa un individuo programado durante el período de plasti-
cidad para adaptarse a un ambiente que le es completamente adverso y así permitir su
supervivencia en el contexto hostil.
Un cerebro saludable no es solo importante para un procesamiento efectivo de los

continuos estímulos que recibimos del medio externo sino también es necesario para
realizar los ajustes entre los diferentes estados comportamentales y nuestro cuerpo a
través de la comunicación bidireccional con los sistemas neuroendócrino, autónomo,
inmune y metabólicos. Este control que ejerce nuestro cerebro sobre el cuerpo promue-
ve las actividades adaptativas y permite poder hacer frente a diversas situaciones que
desafíen nuestra seguridad e integridad como individuos.
Epigenética: la interfase entre

el genoma y nuestro entorno
Transferencia de la información genética
Antes de continuar con la relación entre ambiente y genoma es relevante considerar
cómo se almacena en nuestras células la información genética y como es utilizada para
la síntesis de las moléculas funcionales.
El ADN es la molécula donde almacenamos la información genética. Esta información

está organizada en unidades discretas denominadas genes y codificada en la secuencia
de bases (A, adenina; G, guanina; C, citosina y T, timina) del ADN.
Esta información debe ser utilizada para sintetizar moléculas (expresión génica es el
término biológico) que desempeñen las distintas funciones necesarias para la vida de
la célula y en definitiva del organismo en su totalidad. Este proceso que se denomina
genéricamente transferencia de la información genética se divide en dos partes.
En primer lugar, a partir de la información contenida en el ADN se sintetizan ARNs me-
diante el mecanismo de transcripción. Estos ARNs son de varios tipos: ARN mensajeros
(ARNm), ARN de transferencia (ARNt), ARN ribosomales (ARNr), ARN no codificantes
(ARNnc), entre otros. Los ARNm son moléculas intermediarias de la información gené-
tica, mientras que el resto de los ARNs son moléculas que van a desempeñar alguna
función en la célula. Finalmente, la información contenida en los ARNm es utilizada para
sintetizar proteínas, las moléculas funcionales por excelencia en las células, mediante el
proceso de traducción.

En resumen, tenemos, y necesitamos, dos tipos de moléculas
para que un organismo subsista y se reproduzca para mante-
ner la especie: moléculas que almacenen la información gené-
tica (ADN y ARNm) y moléculas funcionales (ARNr, ARNt, ARNnc
y proteínas), es decir que desempeñen las distintas tareas
necesarias para la vida de la célula: ribosomas, neurotransmi-
sores, hormonas, enzimas, anticuerpos entre otros tantos.
Estructura de la cromatina
Dentro del núcleo de las células el ADN se encuentra organizado en una estructura
compleja denominada cromatina y formada por ADN y proteínas denominadas
histonas. Aproximadamente cada 160 pares de bases del ADN se enrollan ajustada-
mente sobre un octámero de histonas, formando un nucleosoma, la unidad básica de la
cromatina. La cromatina se encuentra en un equilibrio dinámico entre una forma alta-
mente condensada, la heterocromatina, que mantiene reprimida (silenciada) la expre-
sión de los genes y una estructura más relajada, la eucromatina que es permisible para
la expresión génica.
Está claro ahora que el desplazamiento de este equilibrio hacia la heterocromatina o ha-
cia la eucromatina será fundamental para silenciar o activar, respectivamente, la expre-
sión génica y con ello la síntesis de moléculas funcionales.
El desplazamiento en ambas direcciones de este equilibrio está

regulado principalmente por los mecanismos epigenéticos.
Construyendo el epigenoma
La estrecha relación entre la calidad de vida pre y postnatal con la salud física y men-
tal de un individuo posteriormente en su vida adulta es una certeza indubitable. Surge
entonces como válida una pregunta acerca del modo en que estas experiencias tem-
pranas son incorporadas en nuestro organismo a nivel celular y molecular y ¿cuál es el
motivo de su persistencia?
Para comprender el concepto de epigenética es importante encontrar una respuesta a

la siguiente pregunta. Si todas nuestras células tienen el mismo genoma, es decir son
genéticamente idénticas, ¿por qué son estructural y funcionalmente tan diferentes? Del
punto anterior podemos encontrar una respuesta: debido a la expresión diferencial de
sus genes, es decir sintetizan distintas moléculas funcionales. Por supuesto, expresarán
muchas moléculas funcionales en común, pero otras únicas para cada tipo celular son
las que le darán especificidad funcional.

Esto es lo que se conoce como proceso de diferenciación durante el desarrollo
mediante el cual, a partir de una célula única totiponte y por sucesivas divisiones mitóti-
cas, van apareciendo los distintos tipos celulares que conformarán los diferentes tejidos
del organismo. Estas diferencias en la expresión génica son causadas principalmente
por mecanismos epigenéticos que, a través de marcas químicas sobre el ADN o las
histonas, denominadas modificaciones epigenéticas, regulan la expresión de los genes
sin alterar la secuencia de bases del ADN.
Esto indica que, una vez que el organismo ha finalizado su etapa de desarrollo, cada
tipo celular tendrá un perfil de modificaciones epigenéticas determinado de modo de
mantener su diferenciación específica y que este patrón debe ser irreversible.
Hasta comienzos del siglo XXI, el concepto de epigenética estaba restringido a este
proceso de diferenciación. Fue quizás por lo entronizado de este dogma que los pri-
meros estudios preclínicos que sugerían la participación de mecanismos epigenéticos
como mediadores de los efectos del medio ambiente sobre un individuo o su potencial
reversibilidad, fueron vistos con escepticismo.
A la fecha hay abundantes evidencias demostrando que los mecanismos epigenéticos
se activan en respuesta a estímulos ambientales, ejerciendo un efecto sobre las capaci-
dades físicas y mentales de un individuo con potencial para persistir a lo largo de toda
su vida aun cuando el estímulo causante haya desaparecido.
La regulación de la expresión génica a través de mecanismos

epigenéticos permite la integración de las señales ambienta-
les con el genoma facilitando la adaptación de un organismo
a los potenciales cambios del medio ambiente, confiriendo
plasticidad a la rigidez del genoma.
En otras palabras, podemos decir que los mecanismos epigenéticos constituyen la

interfase molecular mediante la cual un organismo programa sus respuestas comporta-
mentales en la vida adulta de acuerdo con las experiencias ambientales de las que ha
sido objeto en una etapa temprana de su desarrollo. Estas modificaciones epigenéticas
producto de la interacción del individuo con el ambiente, si bien pueden ser persisten-
tes, son potencialmente reversibles. Este concepto es clave para entender su relación
con manifestaciones patológicas y también con la posibilidad de intervenciones que
reviertan dichas patologías.
El epigenoma, entonces, refiere al conjunto de marcas epigenéticas o moléculas que
gobiernan la accesibilidad al ADN o al ARN regulando la actividad de la maquinaria
transcripcional o traduccional resultando en la expresión activa o el silenciamiento de
los genes. El estudio de estos mecanismos y su relación con los estímulos medioam-
bientales constituye una de las áreas más dinámicas de la biología celular y molecular,
especialmente en las neurociencias.
En resumen, podemos considerar que el genoma tiene dos capas de información: la
secuencia de bases del ADN que se conserva a lo largo de todo la vida y es idéntica en
todos los tejidos y las marcas epigenéticas, el epigenoma, específicas de cada una de
las células y tejidos.

Mecanismos epigenéticos
Los mecanismos epigenéticos consisten en modificaciones químicas que ocurren sobre
el ADN y las histonas como también la regulación causada por los ARN no codifican-
tes (ARNnc). Las modificaciones sobre el ADN son la metilación y la hidroximetilación,
mientras que son múltiples las modificaciones que pueden modificar las histonas como
la acetilación, la metilación, la fosforilación, entre otras. Por su parte, los ARNnc actúan
regulando la expresión génica actuando sobre los ARNm. Las enzimas que llevan a
cabo estas modificaciones sobre el ADN o sobre las histonas y la síntesis de los ARNnc
están regulados por factores genéticos y señales ambientales.
Los mecanismos epigenéticos causan cambios persistentes en el modo en que el geno-

ma (que es estático) puede ser expresado para sintetizar moléculas funcionales y, dado
que las señales ambientales que recibe cada individuo (experiencias pre y postnatales)
son únicas e irrepetibles, estos mecanismos participan en la determinación de la per-
sonalidad y la mayor o menor susceptibilidad a enfermedades físicas y mentales en
respuesta al ambiente al que ha sido expuesto. Como ya mencionamos, estos mecanis-
mos epigenéticos participan en la diferenciación celular y permiten el establecimiento y
el funcionamiento estable de los distintos tipos celulares específicos en un organismo
multicelular.
• Metilación e hidroximetilación del ADN

La metilación del ADN consiste en el agregado de un grupo metilo (-CH3) en la posi-
ción 5 de la citosina (C) cuando esta C se encuentra al lado de una guanina (G) es decir
formando la secuencia CpG. Agrupamientos de estas secuencias, denominadas islas
CpG, se encuentran en las regiones promotoras (regulatorias) de los genes y en general
están no metiladas. Esta metilación (5mC) es catalizada por una familia de enzimas de-
nominadas ADN metiltransferasas (DNMT). En general, la 5mC en el promotor de un gen
inhibe su expresión (expresión silenciada o reprimida) bien directamente o por el reclu-
tamiento de unas proteínas denominadas de unión al ADN metilado (MBD), cuyo expo-
nente más conocido es la proteína MeCP2, y desplazando el equilibrio hacia la hetero-
cromatina. La 5mC está involucrada en el silenciamiento permanente de ciertos genes
durante el proceso de diferenciación y estas son metilaciones irreversibles de modo de
mantener estable el tipo celular y deben mantenerse, y por lo tanto copiarse, durante la
duplicación del ADN (catalizado por la DNMT1 de mantenimiento). Pero también seña-
les ambientales a las que está expuesto un individuo pueden activar la metilación de
las islas CpG y de este modo modificar la expresión del gen (catalizado por las DNMT3
de novo), transitoria o persistentemente, pero puede ser revertida por otras señales
ambientales. Está claro que del primer tipo de metilación depende el mantenimiento de
la especificidad celular y por lo tanto serán casi idénticas en todos los individuos de
una misma especie y esencialmente irreversibles, mientras que las segundas pueden
ser características de un individuo en particular dependiendo del entorno en el que ha
transcurrido su vida y esencialmente reversibles con la intervención adecuada.
La metilación del ADN está asociada a una enorme variedad de procesos biológicos: el
aprendizaje y la memoria, el desarrollo, la herencia, el envejecimiento y la plasticidad,

entre muchos otros. Pero también en una serie muy extensa de enfermedades como
cáncer, adicción, desórdenes metabólicos, enfermedades mentales, etc.
La hidroximetilación del ADN (5hmC) fue descubierta más recientemente y consiste en

un producto intermedio de la demetilación del ADN. Es catalizada por una familia de
enzimas denominadas TET. Al contrario de la 5mC que es inhibidora de la expresión,
la 5hmC parece estar asociada a la activación de los genes. Es llamativo que el nivel
de 5hmC es más alto en el cerebro que en el resto de los tejidos sugiriendo un papel
importante de esta modificación epigenética en las funciones neurales.
• Modificaciones sobre las histonas

Las modificaciones sobre las histonas constituyen otro mecanismo epigenético que
modifica el equilibrio heterocromatina/eucromatina, alterando de este modo la expre-
sión de un gen. Estas modificaciones pueden ser de varios tipos: acetilaciones, meti-
laciones, fosforilaciones, ubiquitinaciones entre muchas otras que produce cambios
sobre la estructura de la cromatina. Estas modificaciones pueden actuar per se como
es el caso de las acetilaciones que desplazan el equilibrio hacia la eucromatina o, como
en la mayoría de los casos, reclutando otras proteínas que producirán efectos hacia uno
u otro lado. Más que actuar individualmente, las señales del ambiente producen modifi-
caciones variadas sobre las histonas de uno o varios genes. Este conjunto de modifica-
ciones se denomina código de histonas. Entonces, una señal ambiental puede producir
una combinación de modificaciones de histonas determinada sobre los nucleosomas
ubicados en la región promotora de uno o varios genes, dando por resultado la activa-
ción o represión de esos genes. Al igual que la metilación e hidroximetilación del ADN,
las modificaciones en las histonas transducen señales del ambiente para regular la
síntesis de moléculas funcionales y así modular la respuesta celular ante determinados
estímulos.
Estas modificaciones sobre las histonas son catalizadas por una compleja red de en-
zimas específicas para cada una de las modificaciones, para cada histona y para de-
terminados residuos aminoacídicos de esa histona. Está claro que estas enzimas son
activadas o reprimidas por las señales ambientales.
• ARN no codificantes
En la última década se ha vuelto relevante el papel que desempeñan los ARNnc como
factores claves en la regulación de la expresión génica. Estos ARNnc constituyen una
enorme superfamilia de ARN entre los cuales sobresalen los micro ARNs y los ARNs
pequeños de interferencia. Salvo pequeñas diferencias en su regulación y modos de
acción, estos ARNnc actúan inhibiendo la expresión génica, ya sea por degradación
específica de ciertos ARNm, la inhibición de la traducción de ARNm específicos y la
formación de heterocromatina.

El organismo bajo estrés. Eje HPA
El eje hipotálamo-pituitaria-adrenal (HPA) representa un mecanismo fisiológico de
adaptación de los mamíferos que los prepara para hacer frente a diferentes estímulos
ambientales. En respuesta a un estímulo estresante se libera la hormona liberadora de
corticotrofina (CRH) y la arginina vasopresina (AVP) del núcleo paraventricular del hipo-
tálamo. Estos neuropéptidos se unen a sus receptores en la pituitaria para estimular la
síntesis y liberación de la hormona adrenocorticotrófica (ACTH), la que actúa sobre la
corteza adrenal estimulando la producción y secreción de cortisol (primates) o corticos-
terona (roedores). Una vez que la situación de estrés ha sido superada, la liberación de
glucocorticoides (GC) es atenuada a través de un mecanismo de retroalimentación ne-
gativo provisto principalmente por el receptor de glucocorticoides (GR) en el hipocampo
el que, activado por los mismos GC, inhibe la activación del eje HPA.
Durante etapas tempranas u otros períodos críticos para el desarrollo, como la adoles-
cencia, los factores ambientales físicos o sociales y las condiciones experimentadas
por los individuos inducen cambios en el funcionamiento del eje HPA los que son man-
tenidos establemente durante la vida adulta.
En otras palabras, el individuo percibe directa o indirectamen-

te a través de la madre durante la etapa prenatal y de las
relaciones cercanas durante la infancia, el ambiente en el cual
se desarrolla y programa su organismo, incluido el eje HPA,
para adaptarse a ese ambiente que será en el que
se desenvolverá su vida futura.
La variación en la calidad y cantidad de cuidado materno, la separación de la madre, el

maltrato, cambios en la nutrición, infecciones y otras formas de estrés han sido identifi-
cados como factores ambientales determinantes tanto en humanos como en animales.
Estos factores inducen cambios en la expresión génica a través de modificaciones epi-
genéticas en secuencias específicas del ADN en múltiples tejidos que son mantenidas
establemente programando así el comportamiento del individuo.
Condiciones similares a las que inducen cambios en los mecanismos epigenéticos y

alteraciones en el funcionamiento del eje HPA han sido identificadas como factores de
riesgo en el desarrollo de diversos tipos de desórdenes metabólicas y de comporta-
miento en modelos animales. Consistentemente, alteraciones en mecanismos epigenéti-
cos y en el funcionamiento del eje HPA han sido detectados en humanos afectados por
desórdenes metabólicos, como diabetes, obesidad, enfermedades cardiovasculares, o
mentales, como esquizofrenia, estrés postraumático, depresión y bipolaridad.
Dificultades de realizar estudios en humanos y el uso de modelos animales. Ade-

más de ser muy recientes está claro que, dadas las restricciones éticas inherentes a la
exposición de individuos a condiciones estresantes, este tipo de estudios en humanos

son principalmente observacionales o correlacionales lo que dificulta la determinación
de mecanismos involucrados.
Por otro lado, los individuos no están expuestos a una única combinación de facto-
res ambientales durante determinados períodos de su vida, por lo que también estos
estudios están afectados por factores genéticos, sociales y culturales, particularmente
relevantes en los humanos, complicando aún más los estudios. Finalmente, la toma de
muestras de ciertos tejidos se torna muchas veces inaccesible, por lo que los estudios
se limitan a líquidos periféricos como sangre y saliva, o en algunos pocos casos en teji-
dos periféricos. Es por ello, que los modelos en animales son importantes para realizar
este tipo de estudios con variantes controladas, disecar los mecanismos implicados y
brindar claves para su traslación a humanos.
Cuidado materno como un

modelo de plasticidad dependiente del ambiente
Es interesante describir con algún detalle los experimentos realizados en ratas ya que
fue el primer trabajo que demostró que un factor ambiental, cuidado materno, y las con-
secuencias sobre las crías tenían como causa cambios en modificaciones epigenéticas.
Al igual que los humanos, las ratas madres ejercen un cuidado dedicado a sus crías
sobre todo durante los primeros 10 días de la lactancia. La calidad y cantidad de este
cuidado puede ser cuantificado mediante la observación de ciertas actividades como la
posición de amamantamiento y el lamido y acicalamiento, que representaría las caricias
y el contacto entre los humanos. Se observa que, naturalmente y sin ningún tipo de
manipulación, hay madres que brindan mucho cuidado y de calidad a sus crías y otras
que no lo hacen tanto ni tan bien, y las llamaremos, según sus siglas en inglés: madres
de alto cuidado (HC) y madres de bajo cuidado (LC), respectivamente.
Consecuencias sobre las crías. Como resultado de esta diferencia en el cuidado

materno, las crías nacidas de LC presentan una respuesta exacerbada al estrés, signos
de ansiedad y depresión en comparación con las crías de HC, y las hembras cuando
son madres reproducen, sobre sus respectivas crías, el mismo tipo de cuidado LC que
han recibido.
Los grupos de Michael Meaney y Moshe Szyf estudiaron las causas de los efectos
comportamentales observados y derivados del tipo de cuidado materno. Observaron
una menor expresión del receptor de glucocorticoides (GR) en hipocampo en las crías
de LC y que esta menor expresión era debida a un aumento en la metilación del ADN en
la región regulatoria del gen de GR. Se preguntaron entonces si esta metilación diferen-
cial en esta zona específica entre las crías de LC y HC, se producía in útero (prenatal) o
in vivo (postnatal) y dependiente del tipo de cuidado. Demostraron que todas las crías
nacían con el ADN metilado en ese gen y que era el tipo de cuidado el que causaba su
mantenimiento (LC) o su disminución (HC). A continuación, analizaron si este estado de
metilación es permanente o reversible y para ello realizaron experimentos de adopción,
es decir intercambiando las crías de madres LC a HC y viceversa y también en adop-
ciones con madres del mismo tipo. Primer resultado importante, las crías mantenían el

mismo patrón de metilación cuando eran adoptadas por madres de igual cuidado al de
las madres biológicas, es decir la adopción no produce ningún cambio en el patrón de
metilación. Sin embargo, cuando las crías de bajo cuidado (LC) eran adoptadas por ma-
dres HC, estas crías presentaban una disminución de la metilación y viceversa, cuando
las crías HC eran adoptadas por madres LC presentaban un aumento en la metilación
del ADN en esa región del gen GR. Estos cambios en el patrón de metilación se ob-
servaron exclusivamente cuando las adopciones eran realizadas en los primeros días
postnatales.
Estos resultados confirmaron que es el cuidado materno LC el que causa la metilación,

pero además que esta metilación es dependiente de un factor ambiental (el tipo de cui-
dado materno) y que es posible revertirla cuando este factor ambiental cambia (adop-
ción por una madre de otro tipo de cuidado).
Finalmente, y no menos importante, estos cambios

epigenéticos y su reversión ocurren en etapas tempranas
del desarrollo por lo que estos constituyen períodos de
vulnerabilidad, pero también de oportunidad.
Por supuesto, la adopción de LC por HC además de disminuir la metilación del ADN,

incrementa la expresión de GR y revierte todos los efectos comportamentales observa-
dos en las crías LC ya mencionados. Por último, y de modo de demostrar una causa-
lidad entre ambiente y comportamiento, las crías LC adultas fueron inyectadas con un
inhibidor de la metilación del ADN. Luego de un tiempo, estas crías además de tener
demetilado el ADN en la región del gen de GR, revirtieron sus comportamientos de-
presivos y de ansiedad. En conclusión, estas modificaciones epigenéticas pueden ser
revertidas por factores ambientales, pero también farmacológicamente.
Este trabajo, publicado en 2004 y ampliamente confirmado fue el primero de una larga
lista que demuestra una asociación causal entre factores ambientales  modificacio-
nes epigenéticas  cambios en la expresión génica y síntesis de moléculas funcionales
 fenotipos comportamentales.
Trauma durante la infancia y el eje HPA

Algunos años después, en 2009, los mismos grupos más un investigador argentino radi-
cado en Canadá, Gustavo Turecki, realizaron un estudio en humanos, utilizando tejidos
cadavéricos, para evaluar el impacto de situaciones traumáticas durante la infancia
sobre trastornos de comportamiento en la adultez y el potencial involucramiento de
mecanismos epigenéticos.
Recurriendo a un banco de cerebros en Canadá, tomaron muestras de hipocampo de

tres grupos de 12 individuos cada uno. Un grupo control, un grupo de suicidas sin an-

tecedentes de abuso en la infancia, y un grupo de suicidas con antecedentes de abuso
durante la infancia. Analizaron la metilación del ADN en la región promotora del gen del
GR, el homólogo del de ratas que mencionamos más arriba, y encontraron que solo en
los individuos que habían sido abusados de niños la metilación del ADN era mucho más
elevada que en los individuos de los dos grupos restantes.
Este resultado indica una correlación entre una adversidad sufrida durante la infancia y
una modificación epigenética en una zona del ADN que codifica para un gen que regula
la funcionalidad del eje HPA y por ende la respuesta al estrés. Los autores del trabajo
afirman que sus resultados son consistentes con estudios que utilizan metodología de
autopsias psicológicas y estudios epidemiológicos longitudinales y que sugieren que el
suicidio tiene su origen en el desarrollo.
Salud y enfermedad
con origen en el desarrollo
El concepto de que salud y enfermedad tienen un origen en el desarrollo (DOHaD, por
sus siglas en inglés) fue introducido por David Baker a fines de los años ’80 quien pro-
puso que enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2, el ataque cerebral, las enfer-
medades cardiovasculares y aun ciertos tipos de cáncer, son determinados por factores
ambientales a los que es sometido un individuo entre la etapa prenatal y los primeros
años de la infancia. Las deficiencias en las funciones cognitivas y desórdenes en la
salud mental fueron posteriormente incluidas dentro de este concepto.
El descubrimiento de los mecanismos epigenéticos permite

explicar cómo el ambiente, a través de estos mecanismos,
promueve cambios en la expresión de los genes y la síntesis
de moléculas funcionales programando la función de los dife-
rentes órganos e incrementando la vulnerabilidad o resisten-
cia a las enfermedades durante toda la vida del individuo.
Algunos casos de “experimentos naturales”, denominados así porque proviene de ad-

versidades en grupos grandes de personas derivadas de catástrofes naturales o produ-
cidas por guerras o decisiones políticas, permitieron desde hace pocos años, estable-
cer correlaciones muy estrechas entre la DOHaD y la epigenética.
Está claro que además de ser un tema biológico y médico lo es también social ya que
la salud o enfermedad estarían influenciadas y a veces determinadas por condiciones
socioeconómicas de las que el individuo en desarrollo no es en absoluto responsable.

Desnutrición y epigenética:
la hambruna holandesa
En Holanda, hacia finales de la 2da. Guerra Mundial, el ejército alemán impuso un
estricto racionamiento de los alimentos a toda la población que se vio agravado por un
duro invierno. Este racionamiento duró entre noviembre de 1944 y mayo de 1945 duran-
te el cual la ración diaria fue disminuyendo hasta un mínimo de 500 kcal por persona sin
distinción. Los registros de salud durante este período se mantuvieron intactos hasta la
actualidad de modo que se pudo evaluar a aquellos individuos que habían sido expues-
tos prenatalmente y durante qué lapso a la hambruna. Entre estos sujetos, en especial
aquellos cuyas madres habían sido expuestas a la hambruna durante el primer trimestre
de embarazo, habían tenido un menor peso al nacer y presentaban, ya adultos, enfer-
medades cardiovasculares, obesidad, diabetes, cáncer, hipertensión, envejecimiento
prematuro y una mayor tasa de mortalidad. También se observó un significativo incre-
mento en la presencia de deficiencias cognitivas, depresión, esquizofrenia y persona-
lidad antisocial. Esto iba de la mano con problemas de tipo social ya que la tasa de
desempleo y la comisión de delitos era mayor entre estos individuos.
Hace unos años se realizó un trabajo, que fue publicado en una prestigiosa revista en
2014, con 60 individuos, cuyo primer trimestre de gestación ocurrió durante el período
de hambruna, en los que se realizó un perfil de metilación del ADN de todo el genoma
en muestras de sangre. El perfil de metilación de estos individuos fue comparado con
el perfil de sus respectivos hermanos del mismo sexo y gestados antes o después del
período de hambruna pero que tuvieran una diferencia de edad no mayor a 5 años.
Como muestra de la magnitud de estos análisis globales, se detectaron más de 1,2
millones de sitios de metilación agrupados en cerca de 90.000 regiones del genoma. De
estas regiones, los individuos gestados durante la hambruna presentaban diferencias
significativas, en más o en menos, en 181 regiones comparados con sus respectivos
hermanos. Esto significaba que la expresión de los genes ubicados en esas 181 regio-
nes podía estar alterada en su expresión debido al cambio en la metilación del ADN. El
análisis de estas regiones indicó que allí están ubicados los genes que codifican para
moléculas funcionales involucradas en la regulación del crecimiento, el metabolismo de
triglicéridos, la división y adhesión celular, la mielinización de neuronas entre otros. La
expresión alterada de estos genes por un mecanismo epigenético como la metilación
del ADN pueden explicar las consecuencias sobre la salud que presentaban los sujetos
gestados durante la hambruna.
Institucionalización y epigenética:
los niños de Bucarest
A partir de la década de 1970 y debido a una política descabellada dirigida al aumen-
to de la población en Rumania, el dictador Nicolae Ceausescu impuso una serie de
impuestos elevados a aquellas mujeres que tuvieran menos de 5 hijos, más allá que
contaran o no con los medios necesarios para criarlos y sostenerlos. Esto derivó en un
crecimiento exponencial de orfanatos para alojar a la enorme cantidad de niños que no

podían ser mantenidos por sus padres. El pico se alcanzó en la década de los ’80 en
los que cerca de 200.000 niños estaban en esa situación.
Si bien los niños estaban cuidados y alimentados, no recibían ningún tipo de estímulo,
ni afecto con decenas de cuidadores distintos. A partir de 1989 con la caída del gobier-
no, muchos niños de distintas edades fueron adoptados por personas de diversos paí-
ses, pero muchos de ellos permanecieron institucionalizados hasta su mayoría de edad.
El Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest (BEIP) estudió y continúa estudian-
do las consecuencias de la institucionalización sobre estos niños, principalmente so-
bre la salud mental. Los estudios demostraron una menor actividad cerebral de estos
niños, en comparación con aquellos que nunca fueron institucionalizados, inversamente
proporcional al tiempo de permanencia y la edad en la que fueron adoptados. De igual
modo, se encontraron deficiencias cognitivas, menor coeficiente intelectual y una dis-
minución de las habilidades sociales. Recientemente, el BEIP ha avanzado con el estu-
dio de cambios en modificaciones epigenéticas en estos niños ya jóvenes y en algunos
casos adultos. Estudios sobre el perfil metilación del ADN en el genoma de muestras de
sangre, publicados en 2016, detectaron cambios en la metilación sobre muchos genes
involucrados en la respuesta al estrés y en las funciones de aprendizaje y memoria.
Nuevamente, y como en el caso anterior, esto no demuestra una causalidad, pero sí
establece una correlación entre la adversidad a la que fue sometido un individuo en un
período temprano de su vida y las consecuencias observadas sobre la salud mental, con
cambios en modificaciones epigenéticas que alteran la expresión de genes involucrados
en la funcionalidad de órganos y mecanismos cuyo mal funcionamiento puede explicar
esas consecuencias. Por otro lado, remarca la importancia de una intervención temprana,
en este caso la adopción, que produce una reversión de las modificaciones epigenéticas
que es acompañada por una atenuación de los trastornos sobre la salud mental.
Maltrato, pobreza y epigenética

Durante los últimos años se ha acumulado una gran cantidad de
evidencias que demuestran que los niños sometidos a maltrato
o que viven en condiciones de extrema pobreza presentan un
mayor riesgo para el desarrollo de desórdenes en la salud men-
tal como depresión, bipolaridad, estrés postraumático, abuso de
sustancias, alcohol y tabaco, así como también enfermedades
cardiovasculares, diabetes, colon irritable y asma entre otras.
Asimismo, se observó que el curso de los desórdenes psiquiátricos en los niños ex-
puestos a maltrato o pobreza es mucho más severo y más persistente. Aunque los dos
tipos de adversidad son diferentes, ambas se explican por los efectos del estrés sobre
el cerebro en desarrollo.
En el caso del maltrato, ya sea abuso o negligencia en el cuidado, este actúa como un
factor estresor proveniente de un ambiente relacional cercano patogénico, que involucra

muchas veces al núcleo familiar, que produce una cascada de eventos fisiológicos que
interfieren con el desarrollo adecuado del cerebro incrementando el riesgo de psicopa-
tologías en los individuos genéticamente más susceptibles.
En el caso de la pobreza o, como se denomina eufemísticamente bajo estatus social, la

inseguridad relacionada con la alimentación, amparo, seguridad de todo tipo y educa-
ción también incrementan el estrés al que es sometido el niño.
Mientras que las consecuencias clínicas del maltrato y la pobreza han sido caracteriza-
das, los mecanismos por medio de los cuales es afectada la salud mental y física aún
no han sido determinados.
En los últimos años varios trabajos realizados en niños maltratados y en adultos que
habían sufrido algún tipo de maltrato durante su infancia, demostraron variaciones en mo-
dificaciones epigenéticas en genes relacionados con la respuesta al estrés o identificados
como genes comprometidos en el mantenimiento de la salud mental. Así, se observó un
aumento en la metilación ADN en los genes que codifican para GR y para FKBP5, ambos
involucrados en el funcionamiento del eje HPA. El gen FKBP5 codifica para una proteína
que se une a GR bloqueando el mecanismo de retroalimentación negativa, mencionado
anteriormente. Además, fueron reportados cambios en la metilación del ADN en el gen
que codifica para el transportador de serotonina (SCL6a4), esencial para la recaptación
de la serotonina intersináptica, y en el gen de BDNF, una neurotrofina.
Más recientemente, se realizó un estudio sobre el perfil de metilación global en 96 niños

maltratados que habían sido separados de sus padres por abuso o negligencia y se lo
comparó con un número similar de niños demográficamente pareados. Se encontra-
ron 2.868 sitios en el genoma que presentaban una metilación diferencial entre ambos
grupos. Muchos de estos sitios de metilación diferencial se encontraron en genes cuya
desregulación está relacionada con la aparición de desórdenes metabólicos y con tras-
tornos en la salud mental.
Con respecto al efecto de la pobreza, un estudio realizado entre Gran Bretaña y Canadá
enroló 80 adultos que habían estado sometidos a condiciones de pobreza extrema du-
rante la infancia o bien de adultos y sus respectivos controles, demostró que los cam-
bios epigenéticos asociados a la pobreza eran mucho más profundos cuando la adver-
sidad ocurría durante la infancia. Se encontraron cambios en la metilación del ADN en
1.252 genes, muchos de ellos que codifican para señalización sináptica y neurotransmi-
sión entre otros.
Abuso de sustancias y epigenética

La adicción a las drogas puede ser vista como un ejemplo de plasticidad que lleva a
una mala adaptación de mecanismos neurales y que ocurre en individuos vulnerables
en respuesta al repetido consumo de drogas de abuso. Esta vulnerabilidad es determi-
nada por factores genéticos, si bien muy pocos genes causativos han sido identificados
al presente, y factores no genéticos que incluye la exposición a ciertas condiciones am-
bientales durante el desarrollo. Esta mala adaptación conduce a la aparición de trastor-
nos en el comportamiento que pueden persistir durante largos períodos de la vida del

consumidor. Las características de la adicción y la persistencia de los cambios compor-
tamentales sugieren un papel importante de los mecanismos epigenéticos que causan
cambios estables en la expresión génica, en particular en ciertas regiones del cerebro
involucradas en los sistemas de recompensa como la corteza prefrontal, el núcleo
accumbens y el área tegmental ventral. Aunque la investigación en el área se encuentra
en sus etapas iniciales, diversos estudios han demostrado alteración de modificaciones
epigenéticas en los adictos como los cambios en los niveles de acetilación de histonas,
en la metilación del ADN y en la síntesis de micro ARNs.
Transmisión intergeneracional
de los efectos ambientales
De acuerdo con la genética clásica, los rasgos y características individuales son here-
dados por la transferencia del genoma a través de la línea germinal.
Sin embargo, un gran número de evidencias desafían

este concepto, afirmando que esta herencia se produce
además por factores no genéticos, en particular a través
de modificaciones epigenéticas.
Estas marcas epigenéticas pueden ser propagadas entre generaciones a través de dos
rutas: una de ellas, independiente de la línea germinal, implica la transmisión compor-
tamental o social, mientras que la segunda involucra la transmisión por medio de la
línea germinal. La primera vía ha sido perfectamente demostrada en modelos animales,
mientras que la demostración de la segunda vía presenta importantes dificultades expe-
rimentales y está en discusión.
La transmisión social se produce fundamentalmente por la interacción entre los

padres o cuidadores sobre los hijos. En los mamíferos la perturbación del cuidado
materno en etapas tempranas tiene un impacto severo sobre el desarrollo cuyas con-
secuencias persisten en la adolescencia y la adultez. Como ya hemos visto, se asocia a
cambios epigenéticos, sobre todo en la metilación del ADN, sobre diversos genes que
codifican para moléculas que integran el eje HPA, lo que ha sido demostrado en ratas.
Como resultado, una buena interacción parental predispone a una mayor resiliencia al
estrés cuando las crías son adultas. Se observó que estas marcas epigenéticas y por lo
tanto la resiliencia al estrés es transmitida a las generaciones siguientes por reedición
del mismo tipo de cuidado, pero no por transmisión por la línea germinal. Este tipo de
transmisión implica que la programación epigenética puede ser revertida por la inter-
vención sobre las condiciones ambientales que rodean a las crías.
La transmisión a través de la línea germinal ha sido demostrada en modelos de
ratones y ratas, aunque es difícil separarla de los efectos de la transmisión social sobre

todo si desea ser estudiada la transmisión a través de la línea materna. Recientemente
se ha demostrado la transmisión de comportamientos y cambios fisiológicos derivados
del ambiente a través de la línea germinal paterna acompañado por cambios epigené-
ticos en el ADN de esperma como cambios en la metilación o, principalmente, a través
de los micro ARNs. Este último mecanismo parece ser el más prometedor debido a que
modificaciones epigenéticas como la metilación del ADN o modificaciones en las histo-
nas deben sortear el borrado de la metilación que ocurre en el embrión y en las células
germinales primordiales (PGC) o el reemplazo de la mayoría de las histonas en el ADN
del esperma por las protaminas.
Más allá de las dificultades en la demostración de la transmisión de marcas epigenéti-
cas, recientes estudios en humanos han observado que marcas epigenéticas adquiridas
luego de la exposición a situaciones de adversidad y asociadas con trastornos en la
salud mental, son transmitidas a las siguientes generaciones que no han sido expuestas
a dicha adversidad, así como la asociación con trastornos similares. Un estudio reali-
zado en mujeres que habían sido sometidas a violencia de su pareja durante la preñez
demostró cambios en la metilación del ADN que estaban asociados a trastornos como
depresión y ansiedad. Cambios similares en la metilación del ADN fueron determinados
en sus hijos y nietos quienes también presentaban depresión y ansiedad respecto a
individuos demográficamente pareados pero cuyas madres y abuelas no habían estado
sometidas a condiciones de violencia familiar.
Resultados similares se obtuvieron en un estudio reciente realizado en sobrevivientes
del genocidio ocurrido en Ruanda durante la década del ’80, respecto a cambios en
la metilación del ADN en mujeres preñadas que fueron testigos o víctimas de violencia
asociados a trastornos en la salud mental. Los cambios en la metilación y una mayor
vulnerabilidad a desórdenes emocionales fueron observados en las siguientes dos ge-
neraciones.
Más recientemente, un estudio realizado con sobrevivientes del Holocausto y sus hijos,
que fueron gestados muchos años después de la permanencia de los padres en los
campos de concentración, demostró cambios en la metilación del ADN, en ambas
generaciones, en el gen FKBP5 que codifica, como ya mencionamos, una proteína
necesaria para el control del eje HPA y por lo tanto de la respuesta al estrés. Lo sobre-
vivientes del Holocausto y sus hijos presentaban niveles más elevados de cortisol en
saliva, sugiriendo una asociación entre la metilación del gen y la desregulación del eje
HPA. Ambas generaciones presentaban trastornos de depresión, bipolaridad y estrés
postraumático. Estos trabajos aportan evidencias sobre la transmisión intergeneracional
de modificaciones epigenéticas y, a través de ellas, de los efectos traumatizantes de la
exposición a ambientes adversos.
Modificaciones epigenéticas
como biomarcadores
La presencia de marcas epigenéticas aberrantes produce la desregulación de la ex-
presión génica y esto constituye la base de los estados de enfermedad ya sea física o
mental.

Por la tanto las marcas epigenéticas pueden ser usadas, y lo
están siendo cada vez más, como biomarcadores de enferme-
dades y de la vulnerabilidad o resiliencia a diversos
desórdenes en la salud.
Un marcador epigenético puede definirse como cualquier marca epigenética o altera-

ción en algún mecanismo epigenético que:
1. Puede ser medido en los fluidos del cuerpo o tejidos.
2. Se asocia y define una enfermedad (detección).
3. Revela información acerca de los factores ambientales en los que ha estado inmerso
el individuo.
4. Predice alguna consecuencia de la enfermedad (pronóstico).
5. Responde a una terapia o intervención (monitoreo o seguimiento).
6. Puede predecir el riesgo a un futuro desarrollo de la enfermedad (riesgo).
7. Permite la conducción simultánea de la diagnosis y la terapia dirigida (teragnosis).
Los marcadores epigenéticos muestran ciertas ventajas por sobre los marcadores
genéticos como biomarcadores de enfermedad porque proveen información sobre la
función génica en un determinado tipo celular, y pueden incorporar información del
ambiente y el estilo de vida del paciente como la nutrición y el consumo de sustancias,
y pueden ser medidos con relativa facilidad con metodologías no invasivas en diversos
fluidos como: plasma, suero, saliva, semen, secreción vaginal, orina, entre otros.
Psicoterapia y epigenética: un diálogo emergente

En la actualidad hay un consenso cada vez mayor que la psicoterapia implica un tipo
específico de aprendizaje en el contexto de una relación emocional (es decir la relación
terapéutica) que también puede conducir a modificaciones epigenéticas de acuerdo
con las diferentes modalidades del tratamiento. El prestigioso neurocientífico Eric Kan-
del (1999) propuso que la psicoterapia es un tipo de aprendizaje dependiente de influen-
cias del ambiente, durante la cual su efecto neurobiológico está asociado a la expresión
de ciertos genes relacionados con la estructura y funcionamiento de conexiones sináp-
ticas en el cerebro. Desde este punto de vista, los cambios causados por el tratamiento
psicoterapéutico dependerían de modificaciones epigenéticas. Sin embargo, aunque
existe una cantidad significativa de evidencia con respecto a los efectos biológicos de
la psicoterapia, solo unos pocos estudios han examinado los mecanismos epigenéticos
subyacentes a este efecto.
Estos trabajos reportan que la psicoterapia induce cambios en marcas epigenéticas

sobre los genes BDNF, NR3C1, FKBP5, MAOA y GLUT1, relacionados con el sistema de

respuesta al estrés, neurotransmisión, neuroplasticidad y metabolismo cerebral y cuya
desregulación en su expresión está asociado a diversos trastornos en la salud mental
como estrés postraumático, ataques de pánico, depresión, ansiedad y desórdenes de
la personalidad.
Con la escasa información disponible hasta el momento, es difícil evaluar el impacto

clínico potencial del estudio de la epigenética y la psicoterapia; sin embargo, el análisis
de los cambios epigenéticos puede ayudar a identificar biomarcadores para mejorar el
diagnóstico, y también abrir futuras posibilidades de investigación sobre el mecanismo
de acción de los fármacos antidepresivos y la psicoterapia.
Epigenética social y
la igualdad de oportunidades
Como ya hemos mencionado, informes epidemiológicos han demostrado que el estado
socioeconómico, el maltrato, la malnutrición y otras adversidades ocurridas temprana-
mente tienen una asociación con los marcadores epigenéticos que predicen vulnerabili-
dad a diferentes enfermedades, revelando así los importantes efectos biológicos de las
desigualdades sociales.
Estos estudios van incrementando la comprensión acerca del modo en el que la salud
individual y por lo tanto las oportunidades de evolución personal a lo largo de la vida,
se ven afectados por eventos ocurridos, no sólo durante el propio desarrollo, sino por
eventos que han afectado a generaciones previas.
Este conocimiento ha determinado el desarrollo de una nueva área de estudio, denomi-
nada epigenética social que, además de profesionales de la biología, medicina y psico-
logía, involucra también economistas, sociólogos, educadores e interpela a las clases
políticas y a la sociedad en su conjunto.
Es así que ciertas características de los mecanismos y marcas epigenéticas determinan
su participación en el análisis de las inequidades sociales y sus efectos sobre la salud.
a. Programación temprana. Las modificaciones epigenéticas son establecidas en los
primeros años del desarrollo pre y postnatal y sus efectos pueden persistir durante
toda la vida.
b. Sensibilidad a las estructuras y políticas sociales. Los mecanismos epige-
néticos actúan como una interfase entre el genoma y las condiciones ambientales,
siendo estas últimas sensibles a las decisiones institucionales sobre la organización
social.
c. Transmisión transgeneracional. Hay fuertes evidencias en modelos animales y
estudios epidemiológicos que las marcas epigenéticas son transmitidas intergenera-
cionalmente, lo que implica que generaciones subsiguientes pueden acarrear anoma-
lías epigenéticas, aunque no hayan sido expuestas directamente a las condiciones de
adversidad.

Autoevaluación 1
Identifique verdadero o falso en los siguientes enunciados

1. El período prenatal, la infancia y la adolescencia son cruciales para modular el desa-
rrollo y programarlo en consecuencia a los diferentes estímulos recibidos de modo de
adaptarnos al ambiente en el que nos tocará vivir.
V F
2. Existe una estrecha relación entre la calidad de vida pre y postnatal con la salud física y mental de
un individuo en su vida adulta.
V F
3. En el núcleo de las células se encuentra la cromatina, una estructura compleja formada por ADN y
proteínas denominadas histonas.
V F
4. La cromatina se encuentra en un equilibrio dinámico entre una forma altamente condensada, la

heterocromatina, que mantiene reprimida (silenciada) la expresión de los genes y una estructura más
relajada, la eucromatina que es permisible para la expresión génica.
V F
5. El desplazamiento hacia la heterocromatina o hacia la eucromatina está regulado principalmente por

los mecanismos genéticos.
V F
6. Los mecanismos epigenéticos permiten explicar cómo el ambiente promueve cambios en la expresión
de los genes y la síntesis de moléculas funcionales programando la función de los diferentes órganos
e incrementando la vulnerabilidad o la resistencia a las enfermedades durante toda la vida.
V F
7. Las experiencias tempranas tienen un fuerte impacto sobre la arquitectura del organismo en su
conjunto y sobre el cerebro en particular, por lo que el período prenatal, la niñez y la adolescencia
constituyen etapas tanto de oportunidad, como de vulnerabilidad para el desarrollo.
V F
8. El sistema de respuesta al estrés se desarrolla fundamentalmente en la adolescencia.

V F
40 Ejercicio de Autoevaluación N º 1
1 Autoevaluación
9. Las modificaciones epigenéticas, producto de la interacción del individuo con el ambiente, son per-
sistentes e irreversibles.
V F
10. Existe evidencia que permite establecer correlaciones muy estrechas entre la DOHaD y la epigenética.
V F
Responda las siguientes consignas

1. Defina plasticidad.
...............................................................................................................
...............................................................................................................
2. Mencione los principales factores ambientales que pueden favorecer u obstaculizar el desarrollo.
...............................................................................................................
...............................................................................................................
3. Menciones cuáles son los mecanismos epigenéticos.
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Ejercicio de Autoevaluación N º 1 41
Autoevaluación 1
Analice y resuelva las siguientes situaciones

1. Joaquín de tres años, ha residido en un Hogar desde los 11 meses de edad,
ya que sus padres, inmigrantes de Rumania, fallecieron en un accidente en la vía
pública; ante la ausencia de otros familiares del niño, y luego de la intervención del
Estado, Joaquín ha permanecido en este Hogar a la espera de su adopción.
Actualmente se observa que Joaquín establece pobre contacto ocular con sus cuidado-
res, no responde a su nombre, disfruta jugar en soledad y raramente solicita ayuda para satisfacer
sus necesidades. No interactúa con los niños de su edad y se observa una actitud de retraimiento
permanente.
1) ¿Cuáles son los condicionantes que pudieron haber influido en el trastorno del desarrollo y la conduc-
ta de este niño?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
2) ¿Cuáles son los cambios epigenéticos que podrían evidenciarse en este paciente?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
3) ¿Existe alguna posibilidad de reversión de estas modificaciones epigenéticas?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
2. El síndrome de Rubinstein-Taybi (RSTS) es una enfermedad causante de retardo mental. Los

pacientes presentan una cantidad de rasgos fisiológicos que son característicos del RSTS. Entre
otros síntomas, presentan recurrentes infecciones respiratorias y bronquiales y, en general, poseen
un coeficiente intelectual entre medio y bajo. Pertenece al grupo de los síndromes que resultan en
“desórdenes en la estructura de la cromatina”.
Fuertes evidencias sugieren que este síndrome es causado por una mutación en el gen que codifica
para la proteína CREBBP. Esta proteína tiene actividad enzimática de histona acetiltransferasa, es
decir acetila las histonas de la cromatina y la mutación característica del RSTS anula dicha actividad
enzimática.
1 Autoevaluación
1. ¿Qué consecuencias sobre la estructura global de la cromatina tiene la mutación en el gen CREBBP?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
2. ¿Se desprende de su respuesta el motivo por el cual se denominan síndromes que afectan la estruc-
tura de la cromatina?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
3. ¿Puede sugerir una hipótesis general acerca de qué efectos sobre la expresión génica resulta de la
mutación presente en RSTS?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
4. ¿El RSTS puede incluirse dentro del grupo de entidades asociadas a mecanismos epigenéticos?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Conclusiones
Comprender cómo las adversidades tempranas pueden dar lugar a “memorias epige-
néticas” duraderas confiriendo un mayor riesgo a la adquisición de desórdenes físicos y
mentales se ha constituido en un área emergente de diversas disciplinas.
El hecho de que estas marcas epigenéticas puedan ser revertidas por intervenciones
sociales como estímulos ambientales, mejoras de las condiciones de vida, o farmaco-
lógicas o psicológicas, compromete aún más la presencia de los organismos involucra-
dos en el diseño de políticas de salud pública e inclusión social.
Lecturas recomendadas
• Buschdorf JP and Meaney MJ. Epigenetics/Programming in the HPA Axis. Compr. Physiol. 2015;6:87-110.
• Eriksson JG. Developmental Origins of Health and Disease-from a small body size at birth to epigenetics.
Ann. Med. 2016;3890:1-12.
• Jiménez JP, Botto A, Herrera L, Leighton C, Rossi JL, Quevedo Y, Silva JR, Martínez F, Assar R,
Salazar LA, et al. Psychotherapy and genetic neuroscience: An emerging dialog. Front. Genet.
2018;9:1-19.
• Mcewen BS, Bowles NP, Gray JD, Hill MN, Hunter RG, Karatsoreo IN and Nasca C. Mechanisms of
stress in the brain 2015;18:1353-1363.
• McGowan OP, Sasaki A, D’Alessio A, Cymov S, Labonte B, Szyf M, Turecki,G, Meaney JM. Epigenetic
regulation of the glucocorticoid receptor in human brain associates with childhood abuse. Nat. Neuro-
sci. 2009:12:342-348.
• Murgatroyd C and Spengler D. Epigenetics of early child development. Front. Psychiatry 2011;2: 16.
• Weaver ICG, Cervoni N, Champagne FA, D’Alessio AC, Sharma S, Seckl JR, Dymov S, Szyf M and
Meaney MJ (2004). Epigenetic programming by maternal behavior. Nat. Neurosci. 2004;7:847854.
Videos
https://www.youtube.com/watch?v=JTBg6hqeuTg
https://www.youtube.com/watch?v=5dhcpU-de8w
https://vimeo.com/194100218
https://www.youtube.com/watch?v=6dIeDepac-U
https://www.ted.com/talks/moshe_szyf_how_early_life_experience_is_written_into_dna?language=es

1 Clave de Respuestas

1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Verdadero.
4. Verdadero.
5. Falso. El desplazamiento en ambas direcciones de este equilibrio está regulado principalmente por los
mecanismos epigenéticos.
6. Verdadero.
7. Verdadero.
8. Falso. El sistema de respuesta al estrés se desarrolla fundamentalmente en la etapa perinatal y en la
primera infancia.
9. Falso. Las modificaciones epigenéticas, si bien pueden ser persistentes, son potencialmente rever-
sibles. Este concepto es clave para entender su relación con manifestaciones patológicas y también
con la posibilidad de intervenciones que reviertan dichas patologías si se actúa tempranamente en la
atenuación de las causas y las consecuencias.
10. Verdadero.

1. Pasticidad: es la habilidad de un organismo para adaptarse al medio externo, definida como la capaci-
dad del genotipo (los genes) para producir diferentes fenotipos en respuesta a las diferentes condicio-
nes del ambiente. El período de máxima plasticidad se ubica durante el desarrollo temprano, desde la
concepción hasta la adolescencia.
2. Un ambiente que promueva el crecimiento, con una nutrición adecuada y pleno de estímulos cogni-
tivos y emocionales, va dando forma al cerebro en desarrollo para lograr una estructura altamente
integrada y capaz de desarrollar múltiples y complejas funciones. Por el contrario, un ambiente
adverso, con pobres condiciones nutricionales y escasas o nulas interacciones sensoriales y sociales,
resulta en un cerebro en riesgo incrementando las probabilidades de dificultades posteriores.
Las experiencias adversas en la niñez tales como el desapego materno, la negligencia en el cuidado
parental, la pobreza extrema, la violencia y el maltrato son fuentes de estrés tóxico y tienen un efecto
acumulativo e irreversible a menos que se actúe tempranamente en la atenuación de las causas y sus
consecuencias.
3. Los mecanismos epigenéticos consisten en modificaciones químicas que ocurren sobre el ADN y las
histonas como también la regulación causada por los ARN no codificantes (ARNnc). Las modificacio-
nes sobre el ADN son la metilación y la hidroximetilación, mientras que son múltiples las modificacio-
nes que pueden modificar las histonas como la acetilación, la metilación, la fosforilación, entre otras.
Clave de Respuestas N º 1 45
Clave de Respuestas 1
Por su parte, los ARNnc actúan regulando la expresión génica actuando sobre los ARNm. Las enzimas
que llevan a cabo estas modificaciones sobre el ADN o sobre las histonas y la síntesis de los ARNnc
están regulados por factores genéticos y señales ambientales.
Analice y resuelva las siguientes situaciones

Joaquín
1. Las experiencias tempranas de la vida y de modo particular la interacción madre-hijo son uno de los
aspectos comprobados como factores de riesgo y condicionantes que pueden dar lugar a retrasos y
trastornos del desarrollo. Estas experiencias tempranas programan el desarrollo del individuo median-
te la regulación de la expresión de genes involucrados en la respuesta al estrés y diversos caminos
metabólicos con el objetivo de adaptarlo al ambiente que lo rodea. Esta regulación de la expresión
génica se produce principalmente a través de los mecanismos epigenéticos.
2. Es probable que el paciente presente cambios en la metilación del DNA en ciertas moléculas que
modulan el mecanismo de retroalimentación negativa de la vía HPA que regula la respuesta al estrés.
Dado que la metilación del DNA es generalmente una modificación epigenética que regula negativa-
mente la expresión de genes, esto conduciría a una disminución del control del eje HPA y a un funcio-
namiento exacerbado de dicho eje.
3. En modelos animales se ha demostrado que esto cambios epigenéticos producto de la exposición del
individuo a adversidades en etapas tempranas, pueden ser revertidas por estimulaciones sociales y
sensoriales. Del mismo modo, hay evidencias en humanos que la pronta adopción o pasaje a hogares
de tránsito de los niños, las niñas y los adolescentes institucionalizados y su integración a ambientes
estimulantes y afectuosos, revierten muchas de las características observadas en niños instituciona-
lizados por largo tiempo. Esta reversión se ha visto que correlaciona con cambios en la metilación de
DNA en genes regulatorios de la vía HPA medidos en saliva o sangre de los menores.
Síndrome de Rubinstein-Taybi (RSTS)

1. El individuo con el gen mutado expresará una proteína CREBBP con una actividad de histona acetil-
transferasa disminuida o nula. Esto redundará en una disminución de la acetilación global de histonas.
2. La acetilación promueve una estructura abierta de la cromatina. La disminución en la acetilación
conducirá, por lo tanto, a una estructura de la cromatina más cerrada. Esto explica porque este tipo
de entidad se agrupa en “síndromes que modifican la estructura de la cromatina”.
3. Una estructura de la cromatina más cerrada representa una estructura menos accesible para la ex-
presión de los genes, es decir que se promoverá una represión de la transcripción. Aquellos genes que
se encuentren en las regiones de la cromatina más cerradas tendrán una menor expresión, pudiendo
conducir esto a una desregulación generalizada durante el desarrollo y a manifestación de una sinto-
matología muy variada.
4. Sí. La mutación del gen CREBBP presente en el RSTS con la consiguiente alteración en la acetilación
de histonas es uno de los mecanismos epigenéticos relacionados al desarrollo de esta enfermedad.
46 Clave de Respuestas N º 1
2 Capítulo
Dr. Luis Alberto Stabilito

Médico Pediatra - Médico Legista.
Jefe de Unidad de Guardia del Departamento de Urgencias
del Hospital de Niños Pedro de Elizalde.
Director del curso Patología Pediátrica de Guardia
de la Red Nacional de Educación Continua de la SAP.
Integrante del Comité de Violencia Familiar
del Hospital de Niños Pedro de Elizalde.
Integrante del área de trabajo de Infancias Vulneradas
Comité de Familia y Salud Mental - SAP.
Objetivos
Definir abuso sexual infantil (ASI).
Identificar las posibles formas de presentación de ASI de niños,
niñas y adolescentes en los servicios de guardia.
Realizar la evaluación de estos pacientes a través de las entrevistas
y el examen físico y de laboratorio.
Indicar el tratamiento farmacológico.
Reconocer los criterios de internación frente a sospecha de ASI.
Considerar los aspectos legales frente a situaciones de ASI.
ABUSO SEXUAL INFANTIL (ASI)
Formas de presentación en los

Definición
servicios de guardia
Entrevistas
Evaluación del paciente
Exploración
en el servicio de guardia
física y laboratorio
Tratamiento farmacológico
Aspectos legales a tener en

consideración
48 Luis Alberto Stabilito • Abuso sexual infantil

Introducción
El abuso sexual infantil (ASI) afecta a uno de los grupos más vulnerables de la sociedad
que es el constituido por los niños, las niñas y los adolescentes.
Son acciones violentas que en la mayoría de las situaciones ocurren en el ámbito familiar o
relacionado con los referentes afectivos de la víctima, generalmente de evolución crónica.
Esto nos remite a dos tipos de escenarios diferentes, uno el nombrado previamente o
abuso intrafamiliar, y otro menos frecuente que es el abuso extrafamiliar donde pueden
ocurrir hechos en forma reiterada por los referentes sociales (docentes, religiosos, en-
trenadores deportivos, etc.), o en forma única por un extraño.
En nuestro país, la escasa medición estadística de esta temática, expone la gravedad
de la situación y su importancia médica, psicosocial y legal.
La Dra. María Inés Bringiotti, en su trabajo sobre abuso sexual infanto-juvenil (Preva-
lencia y características en estudiantes universitarios de la Ciudad de Buenos Aires)
publicado en la Revista Derecho de Familia en el año 2010, concluye que de un total
de 2.750 estudiantes universitarios hasta los 20 años de edad, el 11,9% de mujeres y el
6,1% de varones vivieron situaciones de abuso sexual.
Según el informe de Política Criminal del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos
con los datos recabados del Sistema Nacional de Estadísticas sobre la Ejecución de
la Pena (SNEEP) del año 2012, las agresiones sexuales son, en importancia, el cuarto
delito del país, detrás de robo o tentativa de robo, homicidios dolosos e infracciones a
la ley de estupefacientes 23.737.
El Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación, con su Programa Las Vícti-
mas contra las Violencias (Campaña “Hablar es empezar a prevenir”) releva periódica-
mente los mensajes que dejan familiares, amigos o víctimas directas de abusos sexua-
les en la línea telefónica 0800-222-1717 (línea 137) o al correo electrónico 08002221717@
jus. gov.ar. Desde la implementación de la línea de denuncia, el 19/11/2016, hasta el
28/02/2018 se atendieron 7.506 llamadas de todo el país sobre situaciones de violencias
en general, de las cuales 2.842 (49,8%) correspondieron a abusos sexuales.
Este número ascendió a 3.049 dado que algunos de los casos denunciados tenían más de
una víctima, de esta cifra el 68,6% (2.094) correspondieron a niños, niñas y adolescentes.
En las niñas el 23,4% de los casos ocurrió entre los 6 y 11 años y el 31,2% entre los 12
y 17 años. En los varones, los casos denunciados fueron sensiblemente menores con el
12% entre los 6 y 11 años y el 6,4% entre los 12 y 17 años.
¿Cómo definir el ASI?

Considero que la definición más adecuada por su claridad y su enfoque global del he-
cho sigue siendo la realizada por el Dr. Henry Kempe.
“Es la implicación de niños y adolescentes, dependientes e inmaduros en cuanto a su
desarrollo, en actividades sexuales que no comprenden plenamente y para los cuales
son incapaces de dar su consentimiento informado; o que violan los tabúes sociales o
papeles familiares”.

Se debe comprender al abuso sexual como todo acto de
poder y sometimiento que coloque al niño, niña o adolescente
en calidad de objeto de gratificación sexual del agresor.
Dentro de la definición, el término de “actividades sexuales” incluye toda forma de

manoseo, toqueteo de genitales y/o zonal anal, presenciar actividad sexual de adultos,
exponerlos a material pornográfico, exhibicionismo, masturbación (tanto del agresor
como la víctima), tocamientos de las zonas anogenitales, etc., y no sólo la penetración
oral, anal o vaginal.
Desde el aspecto legal esto se ve reflejado en el cambio ocurrido en el código penal
en el año 1999 cuando estos delitos sexuales que estaban tipificados como “contra
la honestidad, estupro, abuso deshonesto y corrupción de menores”, pasaron a ser el
capítulo de “Delitos contra la integridad sexual” (Libro segundo - Título III - Artículos 118
a 133), modificándose sus penas conforme a estas nuevas tipificaciones.
El Artículo 119 regula la pena en orden creciente en función de la gravedad de la situa-
ción de abuso, comienza con 6 meses a 4 años de prisión en el abuso sexual simple,
aumentando dicha pena de 4 a 10 años si se configuró un sometimiento sexual grave-
mente ultrajante, de 6 a 15 años de prisión si hubo acceso carnal por vía anal, vaginal
y/u oral introduciendo partes del cuerpo o algún tipo de objeto y, por último la pena
asciende de 8 a 20 años si del acto resultare un grave daño para la salud mental y/o físi-
ca de la víctima, o se realice con participación de dos o más personas, o fuere cometi-
do por algún referente afectivo del niño, tutor, referentes sociales o por personal de las
fuerzas de seguridad o policiales.
¿Cómo pueden presentarse estos

niños en los servicios de guardia?
A. Con patología clínica que comprometa la vida (shock hemorrágico) por lesiones gra-
vísimas, o sin compromiso vital como desgarros anogenitales, vulvovaginitis, uretritis,
lesiones sospechosas de infecciones de transmisión sexual (ITS), etc.
B. Con síntomas conversivos (movimientos extraños, seudoconvulsiones), autoagresio-
nes y/o heteroagresiones, etc.
C. En otras oportunidades, consultan a raíz de la revelación de la situación de abuso,
tanto en el ámbito familiar como en las instituciones sociales (clubes, parroquias) o
en la escuela.
D. Otra forma de llegar a la consulta puede ser el pedido, por vía judicial o a través de
un Organismo de Protección de Derechos, de una evaluación interdisciplinaria del
caso.

¿Qué debemos reconocer en estos pacientes?
En general, el pediatra es uno de los primeros profesionales en tomar contacto con
estos casos y en cualquier ámbito en donde desarrolle su profesión.
Por tal motivo, deberá estar atento al reconocimiento de los indicadores más frecuentes
de sospecha de ASI en los diversos grupos etarios:
De retracción: no hablan, no se relacionan, depresivos. Regresión de fases de

desarrollo ya adquiridas.
De ansiedad: ansiedad de separación, llanto excesivo, trastornos del sueño, miedos
Preescolares
excesivos.
De imitación: imitación conductas sexuales, conocimiento de prácticas sexuales
más allá de lo esperado.
En el área social: ausencias frecuentes, miedo a volver a su casa o relacionarse

con niños más pequeños, aislamiento de sus pares.
En el área académica: alteración en el rendimiento escolar. Fallas en el aprendizaje.
Escolares
En el área personal: distorsión de la imagen corporal, pudor excesivo o
exhibicionismo, cambios en los estados del humor (rabia o angustia extrema),
trastornos de las conductas alimentarias, conocimientos sexuales avanzados.
La mayoría con conductas disruptivas.

Patología de la conducta alimentaria, anorexia o bulimia.
Aislamiento.
Mala relación con sus pares.
Fugas del hogar.
Consumo de alcohol y/o drogas de abuso.
Adolescentes
Manifestaciones hetero o autoagresivas de distinto tipo.
Intentos de suicidio.
Comportamientos sexuales promiscuos.
Conductas antisociales.
Depresión severa.
Trastornos en el rendimiento académico.
Asimismo, el profesional debe estar preparado para poder diferenciar, en la esfera de la

sexualidad, aquellas conductas normales de un niño en cada una de sus etapas ma-
durativas que pueden producir incertidumbre en el grupo familiar y se muestran como
conductas sexuales problemáticas, tanto para la mirada del niño, como para los adultos
de su entorno.
Un niño puede pensar que un determinado comportamiento sexualizado es anormal,
sentirse diferente y vivirlo como una situación problemática, cuando en realidad no lo
es, como así también dicho comportamiento puede producir incomodidad en la familia,
en la escuela, etc.

A fin detectar las conductas sexuales anormales, se tendrá en
cuenta que esta actividad ocupa la mayor parte del tiempo
del paciente, en general provocan interferencias sociales,
no respetan el clima de la intimidad y en ocasiones pueden
producir lesiones dolorosas, heridas, sangrados, etc.
También el pediatra deberá reconocer las características del comportamiento sexual

abusivo, teniendo en cuenta en su evaluación las siguientes características:
••La falta de consentimiento, ya que el paciente desconoce qué le
están proponiendo, las posibles consecuencias de los actos y las
pautas sociales (lo que se espera en la familia, la comunidad, etc.).
Es una elección bajo amenazas, sin libertad.
••La desigualdad de poder o autoridad en la relación, no solo
con criterio cronológico sino también considerar situaciones en que
ambos no están en el mismo nivel, uno ejerce el control sobre el otro
desde diversos aspectos: diferencia de edad, de fuerza, de tamaño,
de inteligencia, liderazgo, popularidad, imagen propia diferente, por
ser los cuidadores.
••La coerción, debido a que la interacción entre ambos no es consen-
suada, hay secreto, falta de libertad y de rango creciente. Comienza
con la manipulación, engaño, presión, luego siguen las amenazas,
los sobornos, y al fin la fuerza física, amenazas de violencia física,
violencia real.
Evaluación del paciente

en el servicio de guardia
Los posibles escenarios de ingreso de un niño a los servicios de guardia pueden ser:
Una emergencia por inestabilidad hemodinámica (shock), en general por lesiones con
sangrados profusos, donde se realizarán las medidas terapéuticas requeridas para su
estabilización en guardia y luego se procederá a su internación en el área institucional
más adecuada a su estado clínico.
Otro cuadro puede ser una excitación psicomotriz, que deberá ser evaluada por perso-
nal idóneo y utilización de métodos de contención farmacológicos y/o físicos.
Una urgencia, entendida como tal, a aquella que ingresa a guardia sin compromiso
vital inmediato pero requiere asistencia a corto plazo (examen físico, profilaxis antirre-
troviral, prevención de ITS y prevención embarazo en púberes). Dentro de estas situa-
ciones se hallan los pacientes con sospecha de abuso con contacto sexual y ocurrido
72 horas previas a la consulta, esto último en virtud del plazo máximo para comenzar la
profilaxis antirretroviral.

No urgentes como ser un abuso crónico, o habiendo pasado más de 72 h de haber
ocurrido los episodios relatados por el paciente y/o adulto acompañante.
Fuera de la emergencia, el equipo profesional frente a un presunto ASI realizará la eva-
luación a través de entrevistas, exploración física, laboratorio (serología para ITS, test
de embarazo, dosaje de drogas de abuso en orina).
Concluida la evaluación física se procederá a efectuar tratamiento médico-quirúrgico
de ser necesario, anticoncepción de emergencia en niñas púberes, y manejo infectoló-
gico de profilaxis para ITS, incluyendo el virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), si
correspondiere por el factor tiempo mencionado previamente.
Debido a los numerosos protocolos de asistencia a víctimas de abuso sexual en cada una
de las provincias y con el propósito de mantener una consistencia en la actuación, en el
año 2015, el Ministerio de Salud de la Nación, redactó el: “Protocolo para la atención inte-
gral de víctimas de violaciones sexuales” - Instructivo para los equipos de salud.
Se destaca en sus anexos:
••Un modelo de consentimiento informado para serologías y trata-
miento antirretroviral.
••Sobre el tema del aborto no punible también propone un modelo de
declaración jurada, de solicitud de la práctica y de consentimiento
informado.
••Asimismo, y dentro del capítulo de abordaje médico, este protocolo
y en relación a su versión previa (2011), simplifica el manejo de fár-
macos antirretrovirales en la profilaxis post exposición.
Pautas para la realización de las entrevistas

Deben ser realizadas en ambiente adecuado, manteniendo intimidad y respeto.
Por personal entrenado (Psicólogo - Trabajador Social - Pediatra), evitando confrontar
con los padres u otros familiares.
En lo posible, relatos textuales, recabando todos los datos que sean pertinentes sobre
el posible abuso y la dinámica de la familia.
Aclarar que la información obtenida puede ser compartida con otros profesionales.
Al entrevistar al paciente, hacerlo en tono cálido y afectuoso, permitiendo que se expre-
se a través del juego y/o la palabra. No condicionar el relato.
Las entrevistas realizadas con personal idóneo, permiten por un lado arribar a un diag-
nóstico más adecuado, y por otro, al evitar la intervención de efectores no entrenados,
disminuir la revictimización del paciente.
Exploración física y laboratorio

Se deberá tener en cuenta que en la mayoría de los niños abusados sexualmente no
se detectarán lesiones genitales. Del trabajo realizado por Gallion y colaboradores en

el año 2016, sobre 1.160 casos examinados, determinaron que en las situaciones de
abuso crónico un 2,2% (26 de 1.160) presentaron hallazgos físicos compatibles con ASI,
mientras que cuando estos exámenes se realizaron en el período agudo, la existencia
de lesiones fue de un 21,4% (73 de 340).
Otro punto a considerar es que no siempre se debe realizar el

examen médico de urgencia de la zona perianogenital.
Entonces, qué preguntas orientarán al profesional a llevarlo a cabo en el momento:

- ¿Ocurrió el incidente en las últimas 72 horas y existen sospechas de contacto oro
genital, genito genital o genito anal?
- ¿El paciente tiene dolor genital o rectal, sangrado, flujo, o lesión genital conocida?
- ¿Existe preocupación inmediata sobre la seguridad del niño? (Asegurando que el
niño no vuelva a su hogar en situación de riesgo a sufrir nuevo abuso).
- ¿Hay una emergencia relacionada con una condición médica actual? (¿Existe una
enfermedad de base o patología neuropsiquiátrica?).
Al realizar la exploración genital se tendrá en cuenta la búsqueda de lesiones intencio-
nales y realizar su diagnóstico diferencial con aquellas que puedan ser accidentales o
variantes normales anatómicas.
A fin de mantener un idioma común, la ubicación de las lesiones se nombra según las
horas del reloj, motivo por el cual se debe consignar la posición del paciente al momen-
to del examen.
Habitualmente se utiliza para el examen de la región vulvovaginal la posición supina
con las rodillas separadas y los pies en posición de rana o de litotomía, y para la región
perianal la posición en plegaria mahometana o genupectoral.
A nivel vulvovaginal, se busca reconocer los distintos tipos de hímenes normales (ta-
bicados, anulares, cribados, etc.) y las diferencias entre las escotaduras normales del
borde himeneal y los desgarros.
Escotaduras: no llegan a unir el borde libre con el borde de implantación himeneal.
Son regulares. Pueden o no ser simétricas. El epitelio de revestimiento de las escotadu-
ras es el mismo que el del himen (o sea plano estratificado).
Desgarros: Se ubican en cualquier lugar del cuadrante himeneal, pero son más fre-
cuentes entre horas 3-9. En general son lesiones completas, van del borde libre hasta
el borde de implantación del himen. Los bordes son irregulares y pueden afrontarse
(lesión contusa). Los labios de un desgarro se reparan por separado, evitando la re-
construcción himeneal espontánea.
A nivel perianal, también reconocer lesiones intencionales y diferenciarlas de otras
accidentales o por características típicas de patologías de base subyacentes
(paciente neurológico, correcciones quirúrgicas en dicha zona) o por patología funcional
(constipación).

Sospecha de lesiones intencionales:
Dilatación del esfínter anal (2 cm o más) con ampolla rectal vacía.
Fisura simple o múltiples preferentemente en hora 3-9.
Borramiento de los pliegues del margen del ano.
Desgarros en forma triangular con base en margen anal y vértice en el periné.
En relación al examen físico y ginecológico en situaciones no

urgentes, si bien debe realizarse, éste será en tiempo y forma,
con el paciente fuera de todo tipo de contacto
con el presunto agresor.
El procedimiento se llevará a cabo con una adecuada preparación y el consentimiento

del niño, con personal idóneo, a fin de no tener que repetirlo varias veces y por varios
efectores de salud. Evitar la revictimización.
Con respecto a las determinaciones de laboratorio y pensando en ITS, incluido VIH y su
probable profilaxis, cuando el escenario es de urgencia se solicitará hemograma, fun-
ción hepática y renal, serología para hepatitis B y C, VIH, VDRL, examen de orina.
De sospecharse uso de drogas, realizar prueba en orina para drogas de abuso.
En las niñas púberes se solicitará prueba de embarazo.
En aquellos casos en que de la evaluación realizada se desprenda una situación no
urgente, se podrá diferir el laboratorio para ITS y derivar al paciente a un Servicio de
Infectología para su seguimiento.
Se deberán pedir pruebas para detección de ITS en los siguientes casos:
- Cuando hay sospecha clara de penetración genital o anal.
- Haber sido abusado por un extraño.
- El presunto abusador presenta una infección de transmisión sexual o tiene un alto
riesgo de padecerla.
- Algún conviviente del paciente con confirmación de alguna ITS.
- Si en la comunidad donde vive el niño hay una alta tasa de infecciones, contacto
genital, ITS.
- El niño presenta signos o síntomas sugestivos de ITS.
- Cuando el niño padece de una ITS, a fin de chequear comorbilidad con otras ITS.
- En los pacientes púberes.
En el trabajo de revisión efectuado por Joyce Adams y colaboradores en el año 2018,
y en relación a los hallazgos médicos en las sospechas de abuso sexual, clasifica las
infecciones en tres grupos:

a) Infecciones no relacionadas con el contacto sexual
Vaginitis causada por infecciones fúngicas como Candida albicans, o infecciones bac-
terianas transmitidas por medios no sexuales, tales como Streptococcus tipo A o tipo
B, Staphylococcus sp, Escherichia coli, Shigella u otros organismos gran negativos.
Úlceras genitales causadas por infecciones virales como el virus Epstein-Barr u otros
virus respiratorios.
b) Infecciones que pueden producirse por transmisión no sexual y sexual
Para la interpretación de este tipo de infecciones se requiere de información del gru-
po de convivientes como los antecedentes tocoginecológicos de la madre en relación
a los condilomas acuminados (VPH), o de lesiones orales del Herpes virus simple
(VHS) del niño, o la presencia de lesiones en otros lugares del cuerpo (Molluscum)
que podrían aclarar la posibilidad o no de transmisión sexual.
El molusco contagioso ubicado en el área genital o anal y, sobre todo en niños pe-
queños, probablemente su transmisión no sea por contacto sexual. Se ha descrito su
transmisión sexual en la población adolescente.
El VPH de localización en el área genital o anal presenta más chances de haber sido
por contacto sexual en niños mayores de 5 años.
Las infecciones por VHS tipo 1 o 2 en el área oral, genital o anal.
c) Infecciones causadas por el contacto sexual, si se confirma con las pruebas
apropiadas, y se ha descartado la transmisión perinatal
Neisseria gonorrhoeae.
Sífilis.
Infección genital o rectal por Chlamydia trachomatis.
Infección por Trichomonas vaginalis.
VIH.
En este último punto y de la experiencia del Equipo de Violencia Familiar del Hospital de
Niños Pedro de Elizalde, se debe agregar a la confirmación de laboratorio y haber descar-
tado la transmisión perinatal, determinar los posibles mecanismos de contagio para cada
patógeno, búsqueda de la fuente de infección dentro de los convivientes (catastro fami-
liar) y, en niños dependientes de cuidados e higiene, los contactos encargados de estas
actividades. También, buscar la presencia de otros indicadores para sospecha de ASI.
Hemos visto que de las ITS detectadas y aplicando el criterio descripto previamente,
muchas de las infecciones confirmadas y sin transmisión perinatal, resultaron no ser por
abuso sexual.
Claro ejemplo de estas situaciones son los niños pequeños y dependientes en su aseo
personal que adquieren sífilis por contagio de lesiones en piel (sífilis secundaria) de su
cuidador. Esta misma situación puede ocurrir con niños mayores con discapacidad y
que deben ser asistidos por otros familiares y/o cuidadores.
Un capítulo aparte es la recolección de muestras médico-legales. En este tema, y
dentro del ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, se llegó a un acuerdo entre

el Cuerpo Médico Forense, Secretaría de Salud y Medicina Legal de la Policía Federal,
a fin de crear un Protocolo Único de Examen a víctimas de delitos contra la integridad
sexual con el objetivo de que un solo examen físico efectuado por el médico de guardia
en conjunto con el médico de Policía Científica permita la actuación clínica y la recolec-
ción de muestras con valor médico legal (cadena de custodia judicial de las pruebas).
No se trata de la historia clínica única en estos pacientes sino del registro de sus lesio-
nes, realizado en una oportunidad y con un lenguaje común para clínicos, especialistas,
legistas y forenses, evitando los sucesivos exámenes y la revictimización del niño.
En el resto de las regiones provinciales y departamentos judiciales, existen protocolos
de intervención para que en un solo examen se revise al paciente, se tomen muestras
para seguimiento clínico e infectológico por médico asistente y pruebas médico legales
por médico legista a fin de evitar nuevas solicitudes de exámenes físicos por parte de la
justicia.
Asimismo, una de las pruebas que pueden evitar las sucesivas revisaciones médicas
de los pacientes, es la posibilidad de registro fotográfico y/o fílmico del examen físico
realizado, previa firma de un consentimiento informado para el uso de estas técnicas.
A fin de implementarse este procedimiento debe haber primero un consenso con las
autoridades actuantes como ser los Organismos de Protección de Derechos, las di-
ferentes entidades judiciales competentes y las áreas de salud, a fin de delinear las
condiciones de realización y su validez jurídica.
Tratamiento farmacológico
Tomada la decisión de iniciar medicación inmediatamente a fin de realizar profilaxis
post exposición a VIH y otras ITS, como así también prevención de embarazo en púbe-
res, se aconseja según el “Protocolo para la atención integral de víctimas de violaciones
sexuales” 2015, el siguiente esquema farmacológico:
- Anticoncepción de emergencia: (Ley 25.673 y decreto 1282/03).
Levonorgestrel: 1,5 mg en una toma.
- Profilaxis post exposición (PPE) de VIH según riesgo. (Protocolo 2015).
Zidovulina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Inhibidores no

Penetración anal y/o vaginal nucleósidos de la trancriptasa reversa o de la proteasa como
el Efavirenz o Lopinavir/Ritonavir.
Con eyaculación: AZT + 3TC.
Sexo oral
Sin eyaculación: No PPE.
Drogas - Dosis y frecuencias

AZT 180 mg/m2 cada 12 horas + 3TC 4 mg/kg cada 12 horas.
Adolescentes y adultos: AZT 600 mg/día - 3TC 300 mg/día.- 1 comp. (300/150mg) cada
12 horas.

Efavirenz:
En mayores de 3 años, según peso, 1 dosis diaria nocturna:
- 10 - 15 kg: 200 mg.
- 15 - 20 kg: 250 mg.
- 20 - 24 kg: 300 mg.
- 25 - 32,5 kg: 350 mg.
- 32,5 - 40 kg: 400 mg.
En adolescentes / adultos: 600 mg.
Lopinavir/ritonavir:
Según peso, cada 12 horas:
- 7 - 15 kg: 12 mg/kg.
- 15 - 40 kg: 10 mg/kg.
- 40 kg en adelante: 2 comp.
Prevención de otras ITS

Neisseria gonorrhoeae:
De elección: Ceftriaxone 125 mg IM una dosis.
En adolescentes y adultos: Cetriaxone 250 mg.
Alternativo: Cefixima 8mg/Kg una dosis vía oral (Máximo 400 mg).
+
Chlamydia trachomatis:
De elección: Azitromicina 20 mg/kg - 5 días (Máximo 1 g).
En adolescentes y adultos: 1 g (monodosis).
Alternativo: Doxicilina 100 mg c/12 horas 7 días. Eritromicina 50mg/kg/día c/6 horas
10 a 14 días.
+
Vaginosis bacteriana/Trichomonas vaginalis:
Metronidazol 15 mg/kg/día V.O. 7 días (máximo 2 g).
En adolescentes y adultos: 2 gramos, (monodosis).
Este esquema terapéutico permite que en un adolescente

que no presenta criterios de internación, se pueda cumplir
con un tratamiento farmacológico monodosis, y continuar
con un seguimiento ambulatorio.

Este esquema consiste en la administración de los siguientes fármacos: por vía intra-
muscular 1 ampolla de Ceftriaxone 250, por VO 1 gramo de Azitromicina, 2 gramos de
Metronidazol, primer comprimido de una asociación de AZT + 3TC (continuará cada 12
horas) y de no contar con esta asociación se dará AZT y 3TC por separado, un compri-
mido de Efavirenz, un protector gástrico y, si es mujer púber, 1,5 mg de Levonorgestrel.
Asimismo, se deberá controlar vacunación para hepatitis B y completar esquemas de
ser necesario. En relación a la cobertura antitetánica, se tendrá en consideración los
registros de vacunación y si presenta indicadores de riesgo para infección por tétanos,
conforme a ello se decidirá la necesidad de recibir vacuna.
¿Cuándo deben ser internados

los niños, niñas y adolescentes
por una sospecha de ASI?
Los criterios que prevalecen en la internación de estos pacientes son:
Causa clínica - quirúrgica.
Resguardo, al no contar con algún adulto responsable de su cuidado y a fin de evaluar
estrategias de egreso hasta la restitución definitiva de sus derechos vulnerados.
¿Qué premisas rigen

la asistencia de estos niños,
niñas y adolescentes?
Ante la revelación de la situación de abuso, se deberá asegurar que este paciente
Resguardo no vuelva a pasar por un nuevo episodio y evitar todo tipo de contacto con el
presunto agresor (visual, telefónico, redes sociales, etc.).
Evitar la repetición de los exámenes anogenitales, las entrevistas innecesarias,
No
las innumerables intervenciones judiciales (varias Cámaras Gesell) y todo aquel
revictimización
procedimiento que re-edite la situación abusiva vivida por el niño.
Evaluación Idealmente compuesto por médico, trabajador social, psicólogo, psiquiatra.
por un equipo Para lo cual se deben extremar las medidas a fin de conformar estos equipos y
interdisciplinario capacitarse en la complejidad de la asistencia.
Participación de
Tanto en la toma de medidas de resguardo como en su cumplimiento posterior. El
los Organismos
seguimiento de los casos y la restitución de los derechos que han sido vulnerados
de Protección de
en estos niños en interdisciplina con los equipos de salud, escolares y/ o judiciales.
Derechos

Aspectos legales a
tener en consideración
En 1994, la Asamblea Constituyente incorpora la Convención de los Derechos del Niño
al Artículo 75 de la Constitución Nacional. En ese mismo año se aprueba la Ley Nacio-
nal Nº 24.417 de Protección contra la Violencia Familiar (7 de diciembre de 1994) que se
reglamentará por decreto 235 el 7 de marzo de 1996.
El 26 de octubre del 2005 se publica la actual ley Nacional de Protección Integral de los
Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes Nº 26.061/2005 y, al año siguiente, su decreto
reglamentario 415/2006 que insta, tanto a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires como
cada provincia, a generar su propia ley de protección de derechos alineándose con el
espíritu de la ley nacional y la constitución nacional.
Considero de importancia la Ley Nacional 26.529/2009 sobre: Derechos del paciente en
su relación con los Profesionales e Instituciones de Salud, refiriéndose entre otra cues-
tiones a: la asistencia, el trato digno y respetuoso, su intimidad y respeto, la confidencia-
lidad, su autonomía de voluntad. El derecho a ser escuchado (ley 26.061/05).
El nuevo código civil y comercial de la Nación, vigente desde el año 2015, incluye el
artículo 25 donde se determina que una persona es menor de edad cuando todavía no
cumplió los 18 años, y adolescente es aquella persona menor de edad que cumplió los
13 años.
En el artículo 26 de dicho código se trata la autonomía progresiva del adolescente, don-
de este adolescente, entre los 13 y 16 años, podría decidir sobre determinados actos
médicos, y a partir de los 16 años lo iguala al adulto con plena decisión.
Estos artículos han generado controversia entre los médicos tratantes y las autoridades
judiciales por el entendimiento de la autonomía progresiva, el interés superior del niño y
su derecho a ser escuchado.
A este respecto el Subcomité de Ética Clínica de la Sociedad Argentina de Pediatría
(2016) concluye que, sin dejar de respetar el derecho que le asiste a un adolescente
a partir de los 16 años para la toma de decisiones por sí mismo, se debería evaluar la
gravedad de la situación, la razonabilidad de la decisión y sus implicancias, como así
también (de ser posible) contar con el acompañamiento de los padres. Según esto, no
debería ser considerado en igual plano el rechazo: un tratamiento con escasas o nulas
posibilidades de éxito o una toma de decisión respecto de la salud reproductiva, que el
negarse a recibir un tratamiento por parte de una adolescente afectada por un trastorno
de la alimentación.
El Código Penal a partir de octubre de 2018 modifica el artículo

72, en relación a reconocer el abuso como un delito de instancia
pública, pudiendo la Justicia actuar de oficio en los casos en
que la situación de abuso sea cometida contra niño, niña o
adolescente (menores de 18 años) y/o sin la necesidad de que un
familiar o tutor del paciente deba efectuar la denuncia.

Articulación con los Organismos de Protección de Derechos
El profesional, y a través de la ley 26.061/05, deberá articular con los Organismos de
Protección de Derechos.
Es importante destacar de la Ley Nacional 26.061/05 los artículos 30 y 31:
ARTÍCULO 30 - DEBER DE COMUNICAR.
Los miembros de los establecimientos educativos y de salud, públicos o privados y
todo agente o funcionario público que tuviere conocimiento de la vulneración de dere-
chos de las niñas, niños o adolescentes, deberá comunicar dicha circunstancia ante la
autoridad administrativa de protección de derechos en el ámbito local, bajo apercibi-
miento de incurrir en responsabilidad por dicha omisión.
ARTÍCULO 31 - DEBER DEL FUNCIONARIO DE RECEPCIONAR DENUNCIAS.
El agente público que sea requerido para recibir una denuncia de vulneración de dere-
chos de los sujetos protegidos por esta ley, ya sea por la misma niña, niño o adolescen-
te, o por cualquier otra persona, se encuentra obligado a recibir y tramitar tal denuncia
en forma gratuita, a fin de garantizar el respeto, la prevención y la reparación del daño
sufrido, bajo apercibimiento de considerarlo incurso en la figura de grave incumplimien-
to de los Deberes del Funcionario Público.
En función de la ley y en ocasión de encontrarse frente

a una situación de sospecha de ASI, los profesionales
actuantes deben realizar la comunicación fehaciente ante los
Organismos de Protección de Derechos correspondientes a
su localidad a fin de continuar con el resguardo del paciente,
garantizar su tratamiento y restituir los derechos vulnerados.
Tanto en Ciudad Autónoma de Buenos Aires como en todas las provincias de nuestro
país, la red de Organismos Locales y Zonales está dedicada a dar cumplimiento a la
Ley 26.061/05, articulando por un lado con el sistema de salud para el diagnóstico, tra-
tamiento y seguimiento psicopatológico y clínico de estos pacientes, por el otro con el
sistema judicial a fin de solicitar medidas que sostengan el resguardo del paciente y la
reparación legal de los daños sufridos (denuncia penal, sanción al victimario, restriccio-
nes de acercamiento a la víctima, etc.).
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, cuando ingresa a una guardia un niño con
sospecha de ASI y cumple con las pautas para la aplicación del Protocolo Único de
Examen antes comentado, se le comunica al familiar que realice la denuncia policial
como primera demostración de credibilidad, confianza y cuidado del niño.
De negarse el familiar acompañante, esta denuncia la realiza el médico de la guardia
con el objetivo de aplicar el Protocolo en cuestión.

La función de la Policía en estos casos es la custodia del paciente hasta la presencia
del médico legista y el levantamiento de pruebas.
Asimismo los profesionales actuantes deben comunicar en forma fehaciente (informe
escrito) la situación planteada a la Guardia Permanente de Abogados del Consejo de
los Derechos de niño, niñas y adolescentes (Celulares de guardia: 155-662-9923 y 155-
662-8894).
De lo expuesto es necesario que los profesionales de todo el país que potencialmente
asistan niños con sospecha de ASI, cuente con los domicilios, y medios de comunica-
ción de los Zonales de las áreas donde ejerce su labor.
Si bien cada Provincia tiene su protocolo de actuación, a veces con mejor respuesta
inmediata desde lo judicial, creo fundamental jerarquizar la tarea de los Organismos de
Protección de Derechos creados con el fin de garantizar los derechos de niños, niñas y
adolescentes.

2 Autoevaluación

1. El abuso sexual infantil (ASI) intrafamiliar es significativamente más frecuente que el
extrafamiliar.
V F
2. Se habla de ASI siempre y cuando exista una desigualdad cronológica entre el abusador
y la víctima.
V F
3. Las lesiones genitales se presentan en la mayoría de los niños o niñas abusados sexualmente.
V F
4. Es necesario tener en cuenta que no siempre se debe realizar el examen médico de urgencia de la
zona perianogenital.
V F
5. La asistencia de los casos de ASI es interdisciplinaria y compete a las áreas de salud, justicia, desa-
rrollo social y organismos de protección de derecho.
V F
6. Para el examen de la región vulvovaginal, habitualmente se utiliza la posición supina con las rodi-
llas separadas y los pies en posición de rana o de litotomía y, para la región perianal, la posición en
plegaria mahometana o genupectoral.
V F
7. En las niñas púberes se debe solicitar prueba de embarazo.
V F
8. La no victimización refiere, entre otros aspectos, a evitar la repetición de los exámenes, entrevistas
innecesarias, intervenciones judiciales y todo procedimiento que re-edite la situación abusiva vivida
por el niño, la niña o el adolescente.
V F
9. El nuevo código civil y comercial de la Nación, vigente desde el año 2015, incluye el artículo 25
donde se determina que una persona es menor de edad cuando todavía no cumplió los 18 años, y
adolescente es aquella persona menor de edad que cumplió los 13 años.
V F
10. El código penal reconoce el abuso como un delito de instancia pública, pudiendo la Justicia actuar
de oficio en los casos en que la situación de abuso sea cometida contra niño, niña o adolescente
(menores de 18 años) y/o sin la necesidad de que un familiar o tutor del paciente deba efectuar la
denuncia.
V F
Autoevaluación 2

1. Defina ASI.
.............................................................................................................
.............................................................................................................
2. Mencione los indicadores más frecuentes de sospecha de ASI en los diversos grupos etarios.
Preescolares
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Escolares
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Adolescentes
.............................................................................................................
.............................................................................................................
3. Explique las principales características de una emergencia y de una urgencia.
.............................................................................................................
.............................................................................................................
4. ¿En qué situaciones se deberán realizar pruebas para detección de ITS?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
2 Autoevaluación
Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas

1. Ingresa a la guardia Joaquín, un niño de 4 años con su abuelo materno porque
“le duele la cola”, durante las entrevistas relata que la pareja de su mamá “le
puso algo en la cola y lo mojó”. Cuenta que hace un tiempo que entra a su habita-
ción a la noche y hace que le toque los genitales. Pero ayer por primera vez ocurrió
el episodio relatado.
Se lo contó a la madre, quien minimizó el relato y dijo que eran fantasías de él.
Hoy cuando el abuelo va a buscarlo al Jardín le relata lo sucedido y decide traerlo a la guardia. Es
muy crítico de la pareja de su hija, se encuentra consternado, angustiado por lo contado por su nieto.
a) En este caso, ¿considera realizar la revisación médica? Justifique su respuesta.
.............................................................................................................
.............................................................................................................
b) ¿Qué medidas toma para no revictimizar al niño?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
c) Una vez concluida la asistencia y comunicado al Organismo de Protección de Derecho de la zona
tiene que decidir si es pasible de internación o de manejo ambulatorio.
Conforme al relato ¿qué postura adoptaría y por qué?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
2. Ingresa a guardia Marisa, una niña de 11 años acompañada por su madre y personal de un Organis-
mo de Protección de Derechos, este último solicitando que se aplique “el protocolo de abuso”.
Realizadas las entrevistas, recaba los siguientes datos. La paciente refiere que desde los 8 y hasta
los 10 años sufrió situaciones de abuso, “su tío materno de 25 años le tocaba sus genitales, la obli-
gaba a tocarlo y se masturbaba delante de ella”. Desde hace tres meses se fue a vivir al exterior por
cuestiones laborales.
La niña se lo cuenta a su madre hace dos días y la señora decide realizar la denuncia en el Servicio
Local de Protección de Derechos.
a) ¿Qué respuesta da al personal del Servicio Local en relación al “protocolo de abuso”?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Autoevaluación 2
b) ¿Qué condiciones acuerda con el Organismo de Protección de Derechos para la realización del exa-
men físico de la niña?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
3. Usted recibe a Martina, una niña de 8 años con una paraparesia espástica y retraso mental, traída
por sus padres por presentar lesiones perianogenitales de una semana de evolución. Por observación
clínica aparentan condilomas planos, realiza VDRL y es positiva (64 dils). Esta niña está al cuidado de
sus padres y una amiga de la familia de 32 años. ¿Cómo realiza su evaluación para determinar si la
ITS de la paciente fue producto de un abuso o no?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Conclusiones
El ASI es una situación de afectación de derechos gravísima en una de las poblaciones
más vulnerables.
La asistencia de estos casos es interdisciplinaria y compete a las áreas de salud, justi-
cia, desarrollo social, organismos de protección de derechos.
El ingreso de un niño a la guardia y al sistema judicial, con sospecha de ASI debe ser
realizada por profesionales capacitados, evitar la revictimización, asegurar su resguardo
y brindar los tratamientos médicos que requiera, teniendo en cuenta el factor tiempo en
las decisiones relacionadas a la necesidad del examen físico inmediato, profilaxis para
ITS incluido VIH, prevención de embarazo y recolección de pruebas médico legales.
De contar con algún referente familiar y si su cuadro clínico lo permite, podrá continuar
su tratamiento en forma ambulatoria con seguimiento del Organismo de Protección de
Derechos correspondiente que asegure el sostenimiento del resguardo y el cumplimien-
to de las medidas acordadas para llegar a la restitución de sus derechos.
De no haber un adulto responsable de su cuidado, quedará internado por resguardo
hasta que los profesionales de la salud en conjunto con los Servicios Locales y/o Zona-
les de Protección de Derechos resuelvan el egreso hospitalario.
• Ley Nacional Nº 26061/05. Disponible en: http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/
110000-114999/110778/norma.htm
• Ley Nacional 26529/2009. Disponible en: http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/
160000-164999/160432/norma.htm
• Ministerio de Salud de la Nación. Protocolo para la atención integral de víctimas de violaciones
sexuales - Instructivo para los equipos de salud. 2015. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/
stories/bes/graficos/0000000691cnt-protocolo_vvs.pdf
• El principio de autonomía en Pediatría en el marco del nuevo Código Civil y Comercial de la Nación.
Una comunicación de la Subcomisión de Ética Clínica. Arch Argent Pediatr 2016;114(5):485-488.
• Berlinerblau V. Abuso sexual contra niños, niñas y adolescentes. Una guía para tomar acciones y
proteger sus derechos. Unicef 2017.
• Garrote y col. Maltrato infantil. Aportes para su detección, abordaje y prevención. Ediciones Journal
2018.
En la página siguiente, y a modo de resumen se presenta un algoritmo de asistencia de

niños, niñas y adolescentes con sospecha de ASI en los servicios de guardia.

Algoritmo: Protocolo para la atención integral de víctimas de violaciones sexuales
Emergencia
Resto de consultas
Estabilización del paciente.
Registro de los datos personales del paciente
Equipo Salud Mental
y de los adultos que los traen
(contención verbal, física, farmacológica).
(domicilio, teléfonos de contacto, etc.).
Paciente estable - Sospecha de ASI.
Entrevistas con el Equipo de Salud Mental de Guardia

Episodio agudo con sospecha de contacto sexual.
Episodio agudo sin contacto sexual.
Situación crónica.
Urgencia No urgente
Episodio agudo y sospecha de contacto sexual. Situaciones crónicas, u ocurridas con más
Abuso crónico con episodio agudo previo de 72 h previas a la consulta.
a la consulta y contacto sexual. Resguardo con algún familiar,
Ambas situaciones ocurridas hasta de no haber, internación.
72 horas previas a la consulta. Derivar a Equipo Interdisciplinario.
Muestras médico-legales
Laboratorio
Pelos, manchas, prendas, el familiar las entregará a
Hemograma, función hepática y renal. Orina
policía y/o legista (custodia y validez legal) según los
Serología: Hepatitis B - C - ITS incluido VIH. acuerdos provinciales de validación de pruebas.
Medicación
Anticoncepción de emergencia en púberes.
Profilaxis post exposición para VIH y antibioticoterapia para otras ITS.
Inmunizaciones: antitetánica - Hepatitis B (según corresponda).
Internación
Por necesidad clínica para su tratamiento, o por resguardo.
Intervención al Organismo de Protección de Derechos.
Fuente: Protocolo Único de Examen. Cuerpo Médico Forense de la Nación.

Protocolo para la atención integral de víctimas de violaciones sexuales. Año 2015.

GUÍA DE RECURSOS
Líneas gratuitas dirigidas a la población general,
las 24 horas y durante todo el año
Línea 102: Asistencia, contención y asesoramiento a los niños, niñas y adolescentes
que sufren situaciones de violencias. Funciona un CABA y en varias Provincias.
Desde el año 2016 se está trabajando para extenderla a todo el país.
Línea 144: Asistencia Violencia contra la Mujer. Consejo Nacional de la Mujer.
Dirigida a las mujeres víctimas de violencia, brindando contención y asesoramiento en
todo el país.
Línea 0800-222-1717: Asistencia de situaciones de abuso sexual en todo el país.
Programa "Las víctimas contra las violencias". Ministerio de Justicia y Derechos Huma-
nos. Subsecretaría de Acceso a la Justicia. Dentro de este programa y a través de la línea
137, dentro del ámbito de la CABA y en situación de emergencia, actúan los Equipos
Móviles (Psicólogos, Trabajadores sociales) que acuden al lugar del hecho, acompañados
por personal policial. El Equipo Móvil brinda orientación e información a la víctima sobre
sus derechos y en los casos en que la víctima decida formalizar una denuncia se la acom-
paña a los organismos pertinentes (comisarías, Ministerio Público Fiscal, o la Oficina de
Violencia Doméstica de la Corte Suprema de Justicia de la Nación). El Equipo Jurídico del
Programa se encarga de brindar asesoramiento legal, elaborar y remitir la comunicación a
los organismos de protección.
A continuación se anexa el listado de los Organismos de Protección de Derechos
teniendo en consideración lo expresado en varias oportunidades en el desarrollo del
texto, en relación a que los profesionales que tengan la posibilidad de actuar frente a
esta temática deberán asesorarse con qué Servicio de Protección de Derechos cuentan
dentro de sus ámbitos laborales.
Cabe aclarar que en función de la dificultad en realizar un listado con domicilios y
teléfonos actualizados debido a los cambios de los mismos en las diferentes localida-
des, tanto de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) como de las Provincias, se
listarán los Organismos Centrales de cada Región.

Fuente de recolección de datos: Página oficial de las gobernaciones de cada provincia
Consejo de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes

Domicilio: Pres. Tte. Gral. Juan Domingo Perón 3175, C1198AAG CABA
CABA Teléfono: 011 5030-9884
Guardia permanente de abogados:
155-552.9923/ 155-662.8894/ 0800-333-1182
Ministerio de Desarrollo Social - Subsecretaría de familia
Dirección de Infancia y Adolescencia. Subsecretaría de Familia
Catamarca Domicilio: Chacabuco Nº 169 - San Fernando del Valle - Tel: 0383-4437644
Dirección de Infancia y Adolescencia. Dirección: Caseros Nº 1050
Ministerio de Desarrollo Social - Subsecretaría de Niñez, Adolescencia y Familia
Chaco Domicilio: San Roque Nº 25 - Resistencia
Teléfono: (líneas rotativas) 0362-4452620 / 4452621 / 4452986 / 4428319
Línea 137 para mujeres víctimas de violencias. Las 24 hs. en toda la Provincia.
Ministerio de Familia y Promoción Social
Domicilio: Fontana N°50 Rawson - Teléfono: (0280) 448-0229/230/231/856
Chubut
Email: contacto@chubut.gov.ar
Subsecretaría de Desarrollo Humano y Familia
Domicilio: Sarmiento 695 - Teléfono: (0280) 448-0229/230/231/856
Ministerio de Justicia y Derechos Humanos
Secretaría de Niñez, Adolescencia y Familia (SeNAF)
Domicilio: Maestro López 113, Edificio Eva Perón, Córdoba
Teléfono: (0351) 4343456/59. Email: ninezyadolescencia.senaf@cba.gov.ar
Córdoba Dirección de Protección de Derechos
Domicilio: Av. Vélez Sarsfield 771, Córdoba - Teléfono: (0351) 4342706/07
Dirección General Penal Juvenil
Domicilio: Tránsito Cáceres de Allende esq. Corrientes, Córdoba
Teléfono: (0351) 4341063/66 (0351) 4342602
Consejo Provincial de la Niñez, Adolescencia y Familia (CopNAF)
Domicilio: Murcia 58 - Corrientes - Teléfonos 4484797 - 4458408
Corrientes
Ministerio de Desarrollo Social (Munired) - Teléfono: 0379 442 0711 interno 1320
Email: munired@mcyp.corrientes.gov.ar
Consejo Provincial de la Niñez, Adolescencia y Familia
Entre Ríos Domicilio: Corrientes 190 - Paraná - Teléfono: +54 (0343) 4 20 88 31 / 4 20 88 32
Email: copnaf@entrerios.gov.ar
Ministerio de la Comunidad - Subsecretaría de Niñez, Adolescencia y Familia
Domicilio: Paraguay 646 Piso 2º. - Teléfono: (54) 0370 - 4436692
subninezyfamilia@formosa.gob.ar
Dirección de Niñez y Adolescencia
Formosa Domicilio: Av. 9 de Julio y Corrientes. - Teléfono: 0370 - 4436371
dirninezyadolescencia@formosa.gob.ar
Dirección Personas con Discapacidad
Domicilio: Fortín Yunca 50 - Barrio Independencia. Teléfono: 370 - 4436445
dirpersonascondiscapacidad@formosa.gob.ar

Ministerio de Desarrollo humano - Secretaría de Niñez, Adolescencia y Familia
Jujuy
Domicilio: Salta 1162, Y4600 San Salvador de Jujuy, Jujuy. Teléfono: 0388 424-9489
Ministerio de Desarrollo Social - Consejo Provincial de Niñez y Adolescencia
La Pampa Domicilio: Pellegrini esq. Quintana - Santa Rosa - La Pampa - Teléfono: 02954-388800
INT-2318
Subsecretaría de Familia, Niñez y Adolescencia
La Rioja
Domicilio: Benjamín de la Vega 221 - Ciudad de La Rioja - Teléfono: 0380 446-8448
Ministerio de Desarrollo Social - Dirección de Niñez, Adolescencia y Familia (D.I.N.A.F)
Mendoza Domicilio: Armani 1800 Godoy Cruz - Teléfono: 0261 443-9200 - 0261 443-9231
Email: dinaf@mendoza.gov.ar
Ministerio de Salud Pública.
Subsecretaría de Atención Integral Comunitaria de la Niñez, Adolescencia y Familia
Misiones Dirección de Atención Integral del Niño/a y el Adolescente en Situación de Vulnerabilidad
Domicilio: Edificio Hogar de Día- Comandante Rosales y López Torres- Posadas -
Misiones. Tel: 0376 4597814
Subsecretaría de Infancia, Adolescencia y Tercera Edad. Ministerio de Ciudadanía
Domicilio: PicúnLeufú 301. CP (8300) Ciudad de Neuquén -
Teléfono: 0299 446-2282 / 446-2846 / 446-2454 / 446-2598.
Email: subsenaam@gmail.com
Programa Provincial de Contención y Acompañamiento en Violencias
Neuquén
Línea 148 - (0299) 154-127012
Consejo Provincial de Niñez, Adolescencia y Familia - Co.Pro.NAF
Domicilio: Leguizamón Onésimo 41, Neuquén
Teléfono: 0299 447-5109 0299 442-4282.
Email: comunicacioncopronaf@gmail.com
Ministerio de Desarrollo Social - Organismo Provincial de la Niñez y Adolescencia
Domicilio: Calle 116 1851, La Plata, Provincia de Buenos Aires
Mail: mesadeayuda@snya.gba.gob.ar
Provincia de Subsecretaría Promoción y Protección de Derechos
Buenos Aires Dirección Provincial de Promoción y Protección. - Teléfono: (0221) 429-3793
Dirección de Coordinación de Servicios Zonales y Locales (DCSZyL)
Domicilio: Calle 116 N°1869 entre 70 y 71 - La Plata.
Teléfono: 0221 429-3772/89
Secretaría de Niñez, Adolescencia y Familia (S.E.N.A.F)
Río Negro
Domicilio: Belgrano 866 - Viedma - Teléfono: 0292 042-5211
Ministerio de Primera Infancia - Subsecretaría de Coordinación de Niñez y Familia
Dirección General de Niñez y Familia
Salta Domicilio: Gral. Pueyrredón 953 - Teléfono: 0387 421-8009
Secretaría de Niñez y Familia
Domicilio: Gral. Güemes 550 - Teléfono: 0387 431-9335 - 0387 432.1212
Ministerio de Desarrollo Humano y Promoción Social
Dirección de la Niñez, Adolescencia y Familia
San Juan Domicilio: Santa Fe 10 (E) - 3° piso - San Juan -
Teléfono: 0264-4220968 - 0264 4211715 - Fax: 0264-4211715.
Email: bartolomemarcelo@gmail.com

Ministerio de Desarrollo Social - Programa de Desarrollo Humano y Protección Social.
Subprogramas: Familia Solidaria - Protección y Promoción a las Personas con
Discapacidad - Niñez y Adolescencia
San Luis
Domicilio: Edificio Ministerial - Catamarca S/N - CP 5700 - Ciudad de San Luis -
Teléfono: 0266 445 2000 - Interno 4014
Email: prensaministeriodedesarrolloso@gmail.com
Desarrollo Social
Domicilio: Av. A. Brown 6998 - Santa Fe - Teléfono: 54 342 4578932 / 4578920
Email: ministeriodesarrollosocial@santafe.gov.ar
Subsecretaría de Niñez, Adolescencia y Familia
Guía del Sistema de Protección de Derechos de Niñez, Adolescencia y Familia. Enlace:
https://www.santafe.gob.ar/index.php/web/content/download/128706/636174/file/
Santa Fe Guia%20del%20Sistema%20de%20Protecci%C3%B3n%20de%20Derechos%20de%20
Ni%C3%B1ez,%20Adolescencia%20y%20Familia. PDF
Domicilio: Hipólito Irigoyen 2833 - Santa Fe - Teléfono: 0342 - 4577074.
Fax: 0342 - 4577073. Email: subsecretarianinezsantafe@live.com.ar
Subsecretaría de Niñez, Adolescencia y Familia Rosario
Domicilio: Cortada Ricardone 1345 - (2000) Rosario -
Teléfono: Tel: 54 - 0341- 4721864/67. Email: ninezyadolescencia@santafe.gov.ar
Secretaria de Niñez, Adolescencia y Familia
Domicilio: Defensa (S/N) y Avenida Balbín - Río Gallegos -
Santa Cruz
Teléfono: 02966 - 430637 Celular: 02966 - 213961
E-mail: snaf@riogallegos.gov.ar / consultas@riogallegos.gob.ar
Subsecretaría de Niñez, Adolescencia y Familia (SUBNAF)
Santiago
Domicilio: Balcarce Nº 151 esq. 24 de Septiembre - Santiago del Estero (ciudad)
del Estero
Facebook - Messenger: @subnaf.sgodelestero.3 - Teléfono: 0385 424-2513
Ministerio de Desarrollo social - Sede Ushuaia. Email: dsocial@tierradelfuego.gov.ar
Domicilio: Ricardo Güiraldes 576, Ushuaia - Teléfono: (02901) 435208
Niñez y Adolescencia Ushuaia
Domicilio: Barrio 60 viviendas Tira casa 3 casa 20, 21 y 22. Teléfono: 425697
Tierra del Ministerio de Desarrollo social - Niñez y Adolescencia - Sede Tolhuin
Fuego Mariano Moreno N° 1406 - Tolhuin- Teléfono: 2901 480707 - 2901 463118
Ministerio de Desarrollo social - Sede Río Grande
Domicilio: Puestero N° 50 - Río Grande - TDF - Teléfono: 2964 441199
Niñez y Adolescencia
Domicilio: Prefectura Naval 1130 - Río Grande - Teléfono: 434238
Ministerio de desarrollo Social - Secretaría de Estado de Niñez, Adolescencia y Familia -
Dirección de Niñez, Adolescencia y Familia
Tucumán Domicilio: Piedras 530 3er piso - San Miguel de Tucumán -
Teléfono: 0381 4310980 - 0381 4311370 interno 306 (Secretaría de Estado), interno
331 (Dirección de Niñez, Adolescencia y Familia)

Marque Verdadero (V) o Falso (F) según corresponda

1. Verdadero.
2. Falso. La desigualdad de poder o autoridad en la relación, no solo con criterio cronológico sino tam-
bién considerar situaciones en que ambos no están en el mismo nivel, uno ejerce el control sobre el
otro desde diversos aspectos: diferencia de edad, de fuerza, de tamaño, de inteligencia, liderazgo,
popularidad, imagen propia diferente, por ser los cuidadores.
3. Falso. En la mayoría de los niños abusados sexualmente no se detectarán lesiones genitales.
4. Verdadero.
5. Verdadero.
6. Verdadero.
7. Verdadero.
8. Verdadero.
9. Verdadero.
10. Verdadero.

1. ASI: es la implicación de niños y adolescentes, dependientes e inmaduros en cuanto a su desarrollo,
en actividades sexuales que no comprenden plenamente y para los cuales son incapaces de dar su
consentimiento informado; o que violan los tabúes sociales o papeles familiares. Se debe comprender
al abuso sexual como todo acto de poder y sometimiento que coloque al niño, niña o adolescente en
calidad de objeto de gratificación sexual del agresor. Incluye toda forma de manoseo, toqueteo de
genitales y/o zonal anal, presenciar actividad sexual de adultos, exponerlos a material pornográfico,
exhibicionismo, masturbación (tanto del agresor como la víctima), tocamientos de las zonas anogeni-
tales, etc., y no sólo la penetración oral, anal o vaginal.
2. Preescolares: no hablan, no se relacionan, depresivos. Regresión de fases de desarrollo ya adqui-

ridas. Ansiedad de separación, llanto excesivo, trastornos del sueño, miedos excesivos. Imitación
conductas sexuales, conocimiento de prácticas sexuales más allá de lo esperado.
Escolares: ausencias frecuentes, miedo a volver a su casa o relacionarse con niños más pequeños,
aislamiento de sus pares. Alteración en el rendimiento escolar. Fallas en el aprendizaje. Distorsión
de la imagen corporal, pudor excesivo o exhibicionismo, cambios en los estados del humor (rabia o
angustia extrema), trastornos de las conductas alimentarias, conocimientos sexuales avanzados.
Adolescentes: conductas disruptivas. Patología de la conducta alimentaria, anorexia o bulimia.

Aislamiento. Mala relación con sus pares. Fugas del hogar. Consumo de alcohol y/o drogas de abuso.
Manifestaciones hetero o autoagresivas de distinto tipo. Intentos de suicidio. Comportamientos sexua-
les promiscuos. Conductas antisociales. Depresión severa. Trastornos en el rendimiento académico
3. Una emergencia por inestabilidad hemodinámica (shock), en general por lesiones con sangrados
profusos, donde se realizarán las medidas terapéuticas requeridas para su estabilización en guar-
dia y luego se procederá a su internación en el área institucional más adecuada a su estado clínico.
También puede presentarse excitación psicomotriz, que deberá ser evaluada por personal idóneo y
utilización de métodos de contención farmacológicos y/o físicos.
Urgencia: aquella que ingresa a guardia sin compromiso vital inmediato pero requiere asistencia
a corto plazo (examen físico, profilaxis antirretroviral, prevención de ITS y prevención embarazo en
púberes). Dentro de estas situaciones se hallan los niños con sospecha de abuso con contacto sexual
y ocurrido 72 horas previas al episodio, esto último en virtud del plazo máximo para comenzar la
profilaxis antirretroviral.
4. Se deberán pedir pruebas para detección de ITS en los siguientes casos:

- Cuando hay sospecha clara de penetración genital o anal.
- Haber sido abusado por un extraño.
- El presunto abusador presenta una infección de transmisión sexual o tiene un alto riesgo de pade-
cerla.
- Algún conviviente del paciente con confirmación de alguna ITS.
- Si en la comunidad donde vive el niño hay una alta tasa de infecciones, contacto genital, ITS.
- El niño presenta signos o síntomas sugestivos de ITS.
- Cuando el niño padece de una ITS, a fin de chequear comorbilidad con otras ITS.
- En los pacientes púberes.

1. Joaquín
a) Sí, es una situación de abuso con contacto sexual dentro de las primeras 72 h de sucedido, en el
contexto de un abuso intrafamiliar.
b) Realizar el examen físico junto con médico legista a fin de la recolección de muestras médico legales
con valor judicial. Dentro de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, como se dijo se aplica el Protocolo
Único de Examen, previa denuncia policial.
c) Este niño podría continuar en forma ambulatoria quedando al cuidado de su abuelo materno, crítico
del presunto agresor, comprometido con su nieto. No se puede contar a priori con la madre que no le
creyó, no pudo dar cuenta de una situación que estaba sucediendo.
2. Marisa
a) No se realiza examen físico por guardia en función de ser una situación crónica, cuyo último episo-
dio data de más de tres meses. Se deriva a un servicio de Infectología a fin de realizar diagnóstico
y seguimiento de ITS. Se elabora informe escrito con esta decisión, justificando la no aplicación del
Protocolo para las Urgencias.
b) Se acuerda con el Servicio de Protección de Derechos realizar un examen físico que incluya genitales
con equipo interdisciplinario y personal idóneo, con la debida preparación de la paciente.
3. Martina
Realizar entrevistas a todo el grupo de contactos.
Determinar los posibles mecanismos de contagio, búsqueda de la fuente de infección (sífilis secunda-
ria) dentro de los convivientes (catastro familiar) y de la amiga de la familia que colabora en el cuidado
y aseo personal de la niña.
Búsqueda de indicadores de riesgo para abuso sexual infantil.
Grado de coherencia entre la evaluación clínica y pruebas de laboratorio, y los relatos recabados
durante las entrevistas.
3 Capítulo
Triage hospitalario
en la emergencia pediátrica
Dr. Guillermo Kohn Loncarica

Especialista en Emergentología Pediátrica (SAP).
Jefe de Clínica de Emergencias, Hospital de Pediatría
Prof. Dr. Juan P. Garrahan. CABA, Argentina.
Vicepresidente de la Sociedad Latinoamericana
de Emergencia Pediátrica (SLEPE).
Subirector de la Carrera de Médico Especialista en Emergentología
Pediátrica, Sede Garrahan, Universidad de Buenos Aires.
Dr. Pedro Rino

Especialista en Emergentología Pediátrica (SAP).
Coordinador de Emergencias, Hospital de Pediatría
Prof. Dr. Juan P. Garrahan. CABA, Argentina.
Director de la Carrera de Médico Especialista en Emergentología
Pediátrica, Sede Garrahan, Universidad de Buenos Aires.
Objetivos
Explicar el concepto y las funciones del triage hospitalario.
Conocer los componentes del Triángulo de Evaluación Pediátrica
(TEP) y su relación con el triage.
Identificar los niveles de calidad del triage hospitalario.
Reconocer las características de un sistema de triage válido.
Relacionar los niveles del triage con su definición y el tiempo
adecuado para la atención.
Advertir la necesidad de evitar el “sobretriage” y el “subtriage”.
Valorar la importancia del triage como recurso para el logro de un
sistema sanitario justo y eficiente.
TRIAGE HOSPITALARIO
Definición, funciones
Niveles de triage Objetivos
Triage válido
- Sistema
Indicadores de calidad
- Recurso humano
- Consultorio
Metodología para realizar la clasificación
78 Guillermo Kohn Loncarica / Pedro Rino • Triage hospitalario en la emergencia pediátrica

Introducción
El término triage proviene de la lengua francesa y significa “clasificar” o “separar”. En el
siglo XX el triage comienza a introducirse en los departamentos de urgencias hospitala-
rias, estableciéndose sistemas estructurados para responder a una necesidad de mejora
de la calidad asistencial, ante la sobrecarga de trabajo. Actualmente, el triage es aplicado
con éxito en muchos centros asistenciales, sobre todo en aquellos con alta demanda de
consultas donde el criterio de gravedad se antepone al del orden de llegada.
El triage estructurado abre las puertas a los procesos de organización interna de los
servicios de urgencias y a la coordinación entre niveles asistenciales a fin de lograr un
sistema sanitario homogéneo y eficiente, constituyéndose así en un promotor de la mo-
dernización y la mejora de los servicios donde se lo introduce y aplica.
Triage: definición, funciones

El triage hospitalario se define como un proceso de valoración
clínica preliminar que ordena a los pacientes en función de su
urgencia/gravedad, antes que su diagnóstico y tratamiento.
Debe realizarse en forma dinámica y rápida para optimizar la gestión sanitaria.
Su finalidad, por tanto, no es disminuir los tiempos de espera,

sino asegurar una atención adecuada según la gravedad,
mejorando así la seguridad del paciente.
De esta manera, se optimiza el flujo de pacientes para aumentar la eficacia y la eficien-

cia de los recursos y se distingue rápidamente a los niños con riesgo de vida.
La sala de espera puede ser un sector donde aguardan niños con enfermedades graves
no detectadas, por lo que es indispensable disponer de herramientas de gestión que
faciliten distinguirlos con rapidez.
Son objetivos secundarios del triage: a) reducir el tiempo de espera entre un profesional
y la familia, disminuyendo la sensación de falta de protección y de “no pertenencia” al
circuito asistencial y b) brindar protección al equipo de salud ante situaciones eventua-
les de violencia que muchas veces acontecen en tiempos de sobredemanda y conflic-
tos judiciales.

Cuando se trata de la priorización de la atención en catástrofes y accidentes de
múltiples víctimas se habla de triage extrahospitalario. Este difiere de la recepción de
pacientes en el medio hospitalario al que nos estamos refiriendo como triage hospita-
lario y que será el tema que trataremos en este capítulo. Ambos procesos mantienen
el mismo fin aunque tienen lugar en circunstancias diferentes que requieren el uso de
herramientas específicas.
Objetivos del triage hospitalario

a. Identificar rápidamente a los pacientes en situación de riesgo vital, priorizando su
asistencia para garantizar su seguridad.
b. Determinar el área más adecuada para asistir a un paciente. Esta medida disminuye
así la congestión en las áreas de tratamiento, haciendo más eficiente el funciona-
miento del servicio, aportando un orden justo en la asistencia y facilitando que el flujo
de pacientes se realice de una manera ordenada y equitativa.
c. Asegurar la reevaluación periódica. Esto disminuirá la ansiedad en la sala de espe-
ra y aumentará positivamente la valoración de la atención recibida, por parte de las
familias.
d. Permitir una información fluida a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio
que necesita y el tiempo estimado de espera.
e. Generar información que permita conocer y comparar la casuística entre servicios de
urgencias con la finalidad de optimizar recursos y mejorar su gestión.
f. Crear un lenguaje común para todos los profesionales de urgencias, independiente-
mente del tamaño, estructura o ubicación de los centros asistenciales, para facilitar
una mejor coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.
g. Optimizar recursos adecuando la demanda a las necesidades clínicas y, con ello,
utilizar los recursos necesarios de forma proporcionada.
Niveles de triage
Las escalas de triage de 5 niveles son las recomendadas por las sociedades científicas
porque son las únicas que han demostrado suficiente grado de evidencia científica al
cumplir los criterios de reproductibilidad, utilidad y validez.
••Reproductibilidad: grado de concordancia entre distintos observa-
dores y entre el mismo observador en situaciones similares.
••Utilidad: relaciona el grado de urgencia con la gravedad real del
caso.
••Validez: implica que mida realmente lo que tiene que medir, es de-
cir, que asigne el nivel de prioridad a quien ciertamente está en ese
nivel.

Esas 5 escalas de triage para adultos son utilizadas y estudiadas en diferentes países
del mundo y se consideran válidas desde el punto de vista científico. La mayoría de las
escalas de triage aplicadas a los niños son para adultos, con contenidos pediátricos.
Solo se describen dos escalas de triage estructurado pediátricas: la Escala Canadiense
(CPTAS, Canadian Paediatric Triage and Acuity Scale) y el Modelo Andorrano - Sistema
español (MAT-SET).
El tipo de pacientes clasificados dentro de cada nivel de triage es similar en las diferen-
tes escalas y se realiza en 5 niveles de categorización; en los niveles IV y V los tiempos
propuestos de atención pueden variar según la demanda que se presente habitualmen-
te. Tabla Nº 1
Tabla Nº 1: Triage en sistema de 5 niveles de urgencia
Tiempo de
Nivel
Color Definición Asistencia Ejemplos

Deseado
Paro respiratorio o
Pacientes con riesgo EMERGENCIA cardiorrespiratorio,
I ROJO vital, que requieren
Inmediato estado epiléptico y
resucitación.
shock.
Fiebre y petequias,
Pacientes estables
EMERGENCIA fiebre en paciente
pero con riesgo vital
II NARANJA inmunocomprometido
potencial si no se 15 minutos y deshidratación grave
actúa rápidamente.
(sin shock).
Pacientes estables Dificultad respiratoria
que requieren leve a moderada,
atención urgente. Es URGENCIA lactante febril sin foco
III AMARILLO
frecuente la necesidad 30 minutos con apariencia normal
de exámenes y dolor abdominal de
complemetarios. intensidad moderada.
Pacientes con
situaciones menos URGENCIA MENOR Fiebre, diarrea sin
IV VERDE urgentes. No suelen
60 minutos deshidratación.
precisar exámenes
complementarios.
Pacientes con
situaciones no SIN URGENCIA Rinitis, odinofagia,
V AZUL urgentes, agudas o
120 minutos erupción localizada.
crónicas. Su atención
podría ser diferida.
Durante el triage podría establecerse erróneamente su nivel. Los términos utilizados

para la asignación inadecuada del triage son “sobretriage” y “subtriage”.

a. Sobretriage: se otorga un nivel de mayor urgencia al que le corresponde. No com-
porta ningún riesgo aunque podría afectar la atención de otros niños y condicionar un
inadecuado consumo de recursos. Se acepta hasta un 30%.
b. Subtriage: se le asigna un nivel menor de urgencia al que le corresponde, gene-
rando riesgo por el retraso en la asistencia. El porcentaje ideal sería 0% aunque se
admite que puede alcanzar hasta el 5%.
Para evitar estas situaciones adversas y minimizar los riesgos durante la espera, se ha
introducido el concepto de reevaluación periódica (ver más adelante).
Indicadores de calidad del triage

Se definen los siguientes:
••Índice de pacientes perdidos sin ser triados. Porcentaje de pa-
cientes registrados administrativamente que se retiran antes de ser
clasificados.
••Índice de pacientes perdidos sin ser atendidos por el médico.
Porcentaje de pacientes triados que se retiran sin ser asistidos por
un médico. El estándar establecido se sitúa ≤ 2%.
••Tiempo llegada / registro - triage. Tiempo desde la llegada
del paciente al sector hasta el inicio la clasificación. Debe ser
≤ 10 minutos en el 85% y ≤ 15 minutos en el 95% de los pacientes.
••Duración del triage. Tiempo de estancia en el consultorio de tria-
ge. Se recomienda que sea ≤ 5 minutos en el 95%.
••Tiempo de espera para ser atendido. Demora hasta el inicio de la
asistencia por un médico. Se establece que al menos un 90% sean
asistidos en 2 horas desde su clasificación y el 100% en 4 horas.
••Índice de pacientes internados según el nivel de triage: Nivel I:
70 a 90%, Nivel II: 40 a 70%, Nivel III: 20 a 40%, Nivel IV: 10 a 20% y
Nivel V: 0 a 10%.
Características de un sistema
de triage válido: sistema,
recurso humano y consultorio
a. Sistema
El proceso del triage necesita ser comprendido fácilmente, aplicarse con rapidez,
poseer altas tasas de acuerdo inter-observador, facilitar la ubicación apropiada, co-
rrelacionarse con el recurso disponible, utilizar los requisitos y predecir los resultados
clínicos incluida la gravedad de la enfermedad y la mortalidad. Aunque no existe un
único sistema de triage estructurado para pediatría, hay una serie de características que
deberían cumplirse:

1. Permitir la clasificación basándose en el grado de urgencia (no de gravedad).
Un mismo diagnóstico puede tener distintos grados de urgencia (ejemplo: una inter-
currencia respiratoria puede presentarse con distintos grados de dificultad: leve, mo-
derada o grave). Un paciente con una enfermedad grave (por ejemplo, una leucemia)
puede acudir a urgencias por un motivo de consulta banal.
2. Estar estandarizado: la escala que se utilice requiere estar validada, ser útil y
aplicable.
3. Ser dinámico.
4. Poder ser aplicado rápidamente: en menos de 5 minutos.
5. Ser fácil de comprender.
6. Poseer un alto nivel de concordancia inter-observador: la clasificación de un
mismo paciente por dos observadores distintos debe ser similar.
7. Definir la ubicación más adecuada: en función del nivel de prioridad que se le
haya asignado.
8. Ser predictivo de la evolución clínica: los niveles de prioridad altos deberían
tener mayor porcentaje de ingresos, de tratamientos y mayor tiempo de estancia en
urgencias.
b. Características del recurso humano

El personal del triage recibe y valora al niño y, en ocasiones, inicia las primeras accio-
nes terapéuticas.
El abordaje de un niño en la sala de triage presenta características propias. Se precisa
más tiempo dado que existe mayor necesidad de observación y exploración. Los in-
terlocutores suelen ser los cuidadores o familiares y no el paciente. Hay variabilidad de
signos clínicos, constantes vitales y patologías según la edad del paciente. El dolor re-
sulta difícil de estimar. La ansiedad sobre un hijo no es la misma que sobre uno mismo.
• ¿Quién realiza el triage?

Lo ejecuta preferentemente un/a enfermero/a con experiencia en urgencias y triage.
También puede ser realizado por un médico aunque, dada su formación, debe evitar
la búsqueda de un diagnóstico y tiene que mantenerse enfocado en definir el nivel de
urgencia.
Requisitos del responsable directo de realizar el triage o triador:
1. Ser enfermero o médico de urgencias pediátricas.
2. Poseer formación en la metodología del triage y en los criterios que determinan los
diferentes niveles de urgencia mediante cursos específicos de triage.
3. Contar con capacidad de comunicación, rápida determinación y toma de decisiones.
4. No esforzarse en diagnosticar.
5. Cumplir con los protocolos de actuación.

6. Obtener un clima que favorezca y consolide la relación entre médico/enfermero y
niño/familia.
7. No desarrollar otras funciones mientras se desempeña en el triage.
8. Estar preparado para trabajar bajo presión y alta demanda.
9. No permanecer en el puesto de triage más de 4 horas diarias debido a la intensidad
de esta función.
• Gestor del triage

Además del responsable directo de realizar el triage, debe existir la figura de un pe-
diatra de urgencias experimentado y entrenado que se desempeñe como gestor del
triage. Sus funciones incluyen:
••Resolver dudas relacionadas con la clasificación.
••Organización y gestión de flujo de usuarios dentro del servicio de
urgencias.
••Generar la apertura de un segundo puesto de triage, si fuera nece-
sario.
• Consulta de triage
Quien ejecuta el triage debe estar entrenado y capacitado para realizar la clasificación
de forma eficiente. El triage en pediatría tiene que responder a la pregunta: ¿cómo está
el niño? y no ¿qué tiene el niño?, de modo que la decisión se basa en cómo se encuen-
tre el paciente y en sus factores de riesgo.
Aunque sabemos que el triage es un proceso dinámico, puede explicarse por etapas:
1. Recepción: se tendrá en cuenta toda la información para su diagnóstico y poste-
rior tratamiento. La primera pregunta a realizar es: “¿qué le pasa al niño? o ¿cuál es
el motivo por el que lo traen?” Aquí además podremos interpretar la ansiedad del
paciente y su familia así como las necesidades inmediatas (oxígeno, camilla, silla de
ruedas, etc.). En general, las preguntas iniciales deben ser de composición abierta
(valoración subjetiva), mientras que las preguntas cerradas representan la evaluación
objetiva.
2. Valoración clínica y clasificación: se realizará adaptándose a la edad del niño y
siguiendo una sistemática establecida.
3. Despedida: se informará a la familia acerca del tiempo de espera probable y pau-
tas de reconsulta. Se realizará el registro de asignación de nivel de urgencia y se le
comunicará la ubicación que se le va a dar.
Triage avanzado: el responsable del triage puede realizar acciones para ofrecer con-
fort y evitar que se prolongue la espera (ej: administrar un antitérmico, llamar al trau-
matólogo, etc.). Para la realización de triage avanzado deben existir protocolos con-
sensuados y avalados previamente por los responsables del sector. El triage avanzado
puede ser un paso previo o posterior. Es decir, quien ejecuta el triage puede, antes de la
despedida, dar un antitérmico o solicitar una Rx. Otras veces, los pacientes ya clasifica-
dos, se acercan y solicitan un antitermico.

La consulta de triage debe cumplir con las siguientes características:
••Rápida: no se debe prolongar más de 5 minutos.
••Dinámica: las acciones y valoraciones llevadas a cabo se deben
adaptar a la situación del paciente. Se evalúan primero aquellos que
presentan un nivel de urgencia mayor.
••Dirigida: centralizar el problema actual y los datos que influyen en el
grado de urgencia.
••Cordial: tener en cuenta que la consulta en el triage probablemente
representa el primer contacto del niño y sus cuidadores a su llega-
da al hospital. Se debe explicar qué se realizará en los siguientes
instantes para disminuir la ansiedad y la preocupación con la que
suelen llegar a urgencias.
c. Caractarísticas del consultorio de triage

Tanto desde el punto de vista estructural como funcional, el área de triage debe estar
ubicada en la proximidad de la entrada de pacientes al servicio de urgencias y debe
comunicarse con sectores de tratamiento y la sala de reanimación. Habitualmente
contigua a la zona de admisión de pacientes, la sala de espera y cerca del personal de
seguridad. El profesional que realiza triage debe tener fácil acceso y visión de los pa-
cientes que llegan al servicio y de los que se encuentran en la sala de espera.
Las puertas de la sala de triage deben ser amplias, como para permitir el paso de
sillas de ruedas y, ocasionalmente, camillas.
Debe estar bien identificada, ser luminosa, de dimensiones adecuadas, considerando
el confort, la privacidad y la seguridad.
Debe estar provista del material necesario para realizar en ella las funciones propias
del triage (mobiliario, teléfono, medicación básica, pileta para lavado de manos, etc).
Es conveniente que permita, al menos, el trabajo simultáneo de dos profesionales en
situación de alta demanda.
Metodología para
realizar la clasificación
a. La evaluación en sector de triage
Los sistemas de triage deben incluir protocolos que definan cómo se clasifican los pa-
cientes, qué tan rápido se deben asistir según la situación clínica que padecen, con qué
frecuencia se reevalúan aquellos que aún no han sido atendidos, qué intervenciones se
pueden realizar en consultorio del triage y dónde se requiere documentar esa informa-
ción. Siempre es importante recordar que el objetivo de la clasificación es determinar la
prioridad de la atención y no establecer un diagnóstico médico final.

El nivel está determinado por el riesgo de deterioro clínico
que se asocia a la afección que sufre el niño. Como ha sido
mencionado, se sugiere utilizar cinco niveles que están
relacionados con los tiempos de espera para la asistencia
médica.
Tabla Nº 2: Niveles de triage, tiempos de espera y respuesta recomendada
Tiempo para la
Respuesta fráctil*
Nivel de urgencia asistencia médica
recomendada (%)
(minutos)
Nivel 1 Inmediato 98
Nivel 2 15 95
Nivel 3 30 90
Nivel 4 60 85
Nivel 5 120 80
*fráctil: En una distribución de frecuencias, cierta cantidad de los datos cae en un fráctil o por debajo de éste.
Fuente: extraído y modificado de PaedCTAS (Supplement - English) 2001. Vol 3, Nº 4,
Canadian Paediatric Triage and Acuity Scale: Implementation guidelines for ED.
El nivel de triage designado no solo establece el tiempo máximo deseado de espera o

reevaluación sino también el sitio donde se brinda la asistencia.
Resulta fundamental remarcar que la finalidad del triage es

definir un nivel de urgencia en el menor tiempo posible y
no hacer un diagnóstico.
Los tiempos de espera son tiempos ideales recomendados y la respuesta fráctil (cum-
plimiento) constituye el porcentaje de pacientes que realmente son vistos dentro
de los tiempos establecidos para cada nivel. Múltiples factores pueden influir en la
capacidad de un servicio de emergencias para cumplir estos objetivos (disponibilidad
de recursos, demanda asistencial, adecuación del recurso humano, uso de protocolos,
entre otros). Si el niño no es evaluado por un médico dentro de los tiempos deseados
según el nivel asignado, necesita ser reevaluado. El tiempo transcurrido para efec-
tuar la reevaluación será el mismo que el tiempo máximo recomendado para comenzar
la asistencia médica. Desde luego, no se demorará la atención de pacientes con
nivel I, lo mismo ocurrirá con la mayoría de los pacientes con nivel 2. El nivel 3 es el

que resulta más complicado porque, a pesar de su estabilidad fisiológica, tiene un ries-
go potencial de deteriorarse rápidamente; entonces, no se debe retardar su atención o
reevaluación en tiempo y forma.
Para decidir el grado de urgencia se precisa un mínimo imprescindible de acciones que
permitan clasificar al niño evaluado y no demoren la clasificación del próximo. Contar
con una herramienta informática agiliza su funcionamiento y facilita el control y la eva-
luación de su actividad, aunque la ausencia de este instrumento no debe impedir la
ejecución de esta clasificación.
Como ya se señaló, la responsabilidad de realizar el triage debe asumirla personal de
enfermería, ya que suele ser más eficiente en su ejecución y no cumple con metas
diagnósticas que podrian retrasar innecesariamente el proceso. Ademas, el triage se
realiza por signos y síntomas y no por diagnósticos médicos. No obstante, el
personal médico debe conocer claramente el funcionamiento y estar a cargo de la
supervisión.
Resumiendo, las responsabilidades de los agentes a cargo del triage incluyen:
••Recibir a los niños y sus acompañantes.
••Generar la clasificación inicial.
••Ubicar a los pacientes en el sitio de su futura atención.
••Comunicar la información al personal del sector que los recibe.
••Reevaluar a aquellos que están en espera.
••Comunicar tiempos de demora y retrasos a las familias.
••Transmitir a los cuidadores los posibles cambios del estado general
del paciente.
••Aliviar la ansiedad del niño y la familia.
Todos los pacientes deben ser evaluados (al menos
visualmente) y asignados a un nivel de urgencia dentro
de los primeros minutos de su llegada a los servicios de
emergencias.
En ocasiones, es oportuno obtener información adicional. Se puede interrogar acerca

de alergias, uso de medicamentos, viajes, inmunizaciones, contacto con personas en-
fermas, desarrollo neuromadurativo, etc., cuando alguno de los elementos mencionados
pudiera estar relacionado o influir sobre el motivo de consulta.
Un proceso de clasificación rápido y preciso es de suma

importancia dado que los pacientes pediátricos pueden sufrir
potencialmente un rápido deterioro.

Los elementos esenciales de la clasificación incluyen: una entrevista de menos de 5
minutos de duración en la que en simultáneo se realiza una evaluación rápida, usan-
do el TEP (Triángulo de Evaluación Pediátrica), un relato e interpretación de la causa de
consulta y un expeditivo examen físico.
Cuando no sea factible registrar toda la información del proceso del triage por medios
informáticos, se lo hará por escrito. Los datos deberían incluir:
••Nombre del agente responsable del triage.
••Fecha y hora de evaluación.
••Nombre y apellido del paciente.
••Fecha de nacimiento (edad).
••Número de identificación o historia clínica.
••Identificación de acompañantes.
••Modo de acceso, transporte.
••Triángulo de Evaluación Pediátrico.
••Motivo de consulta o Problema principal.
••Signos vitales y constantes fisiológicas.
••Asignación de nivel de triage.
••Observaciones (alertas, alergias, medicaciones, inmunizaciones,
etc.), intervenciones, reevaluaciones y ubicación o destino.
No solo tiene valor de documento sino que también proporciona información acerca del
funcionamiento del triage.
No es menos relevante tener en cuenta la organización de turnos de triage. Dada la na-
turaleza estresante de esta actividad, los turnos no deberían prolongarse más de 4
horas.
b. La ejecución del triage

La consulta en triage sigue una sistemática. Se realiza en tres pasos:
1° Impresión inicial: Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP).
2° Motivo de consulta / Problema principal.
3° Valoración de signos vitales y constantes fisiológicas.
1° Impresión inicial
Consiste en una visión rápida, de escasos segundos, para obtener una impresión gene-
ral de la gravedad del problema y la urgencia de la asistencia. Se ejecuta mediante el
TEP, que es una herramienta fácil, rápida y útil. El TEP posee tres componentes (lados):
apariencia, trabajo respiratorio y circulación. Figura 1
••Lado Apariencia: permite deducir cómo está la oxigenación y la
perfusión cerebral. Se evalúa el estado de conciencia, la actividad, la
movilidad, el tono muscular, la interacción con el entorno, la irritabili-

dad, el llanto o el lenguaje, la mirada y el contacto visual.
••Lado Trabajo Respiratorio: es un rápido indicador del estado de ven-
tilación y oxigenación. Se detectan ruidos respiratorios anormales
sin estetoscopio (quejido, cornaje, estridor, ronquido, voz apagada
o ronca, sibilancias) y se observan signos de aumento del trabajo
respiratorio (posición anormal con postura de olfateo o en trípode,
tirajes, aleteo nasal, cabeceo).
••Lado Circulación: resulta un indicador de la perfusión observando el
color y aspecto de la piel: la palidez, el aspecto moteado, marmóreo,
terroso o reticulado, la cianosis y la rubicundez.
En ocasiones, el aspecto general resulta suficiente para definir el ni-
vel de triage, en especial en el nivel 1. A mayor cantidad de lados
alterados mayor es el riesgo vital y la urgencia de la asisten-
cia. Tabla 3
El TEP, por sí mismo, indica el nivel de urgencia.

Los siguientes pasos del triage pueden aumentar
pero nunca disminuir el nivel de urgencia.
Figura 1: Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)
APARIENCIA TRABAJO RESPIRATORIO
CIRCULACIÓN
Fuente: extraído y modificado de PaedCTAS (Supplement - English) 2001. Vol 3, Nº 4,

Canadian Paediatric Triage and Acuity Scale: Implementation guidelines for ED.

Tabla Nº 3. Nivel de triage asignado según el número los lados del TEP afectados y
acciones a ejecutar
Cantidad de
Nivel Acciones
lados alterados
Nivel 1 3 lados Atención inmediata
Nivel 2 2 lados Atención rápida
Nivel 3 1 lado Completar triage
Nivel 4 Ninguno Completar triage
Nivel 5 Ninguno Completar triage
Según la cantidad de lados del TEP alterados podríamos establecer cierta generalidad
de la condición clínica del niño. Tabla 4
Tabla Nº 4: Condición clínica según la cantidad de lados comprometidos del TEP
trabajo
Condición Clínica apariencia circulación
respiratorio
estable √ √ √
dificultad respiratoria √ X √
fallo respiratorio X X √
disfunción del
X √ √
sistema nervioso
shock compensado √ √ X
shock descompensado X √ X
fallo cardio-respiratorio X X X
Fuente: extraída y modificada por los autores de: Míguez Navarro, MC et al. (Editores).
Manual de clasificación y triage del paciente pediátrico en urgencias. Madrid, Ergon, 2015
√: no comprometido / X: comprometido.
2° Motivo de consulta / problema principal

Surge del breve relato de la familia y/o el niño y la interpretación de quien está ejecutando
el triage. Es necesario que sea ágil, conciso y dirigido. El objetivo es determinar el motivo
de consulta y evitar datos innecesarios. El problema principal es aquel que conlleva
mayor riesgo de deterioro clínico. Identificado el mismo se harán preguntas dirigidas
a priorizar la urgencia. La información no verbal también es relevante. Existen situaciones
donde el problema principal puede determinar por sí mismo un nivel de urgencia; el TEP

puede no estar alterado pero existe un riesgo vital potencial si no se actúa rápidamente
(por ejemplo, ingesta de un tóxico o fiebre en un niño inmunocomprometido).
Los síntomas o problemas también se agrupan en niveles o colores (1 a 5, rojo a azul)
según su urgencia. Un mismo síntoma (vómitos, diarrea, fiebre, etc.) puede aparecer en
diferentes niveles según factores como la edad, el estado inmunológico, condiciones
crónicas, etc.
Asimismo, los neonatos representan un grupo especial. Se debe evitar su ubicación en la
sala de espera para evitar su exposición y el riesgo de contagios que conlleva. La edad y
ciertas condiciones crónicas constituyen los más importantes generadores de
alertas (prioridad en un mismo nivel de urgencia) o modificaciones del triage (ascenso en
el nivel de triage) que priorizan la atención ante un mismo motivo de consulta.
El dolor es un problema que por sí solo puede definir un nivel

de urgencia independientemente de la causa que lo provoca.
Debe ser evaluado mediante una adecuada escala de dolor, apropiada para la edad.
Ver Anexo 1
Tabla Nº 5: Niveles de triage asignados al dolor
nivel 2 dolor severo

nivel 3 dolor moderado
nivel 4 sin dolor o dolor leve
Los pacientes serán asignados a grupos de problemas (respiratorio, digestivo, etc.) o

categoría sintomática, y a un nivel de clasificación.
3° Paso. Valoración de signos vitales y constantes fisiológicas

En este paso los signos vitales que suelen registrarse son la frecuencia cardíaca y la
respiratoria. La tensión arterial, oximetría de pulso, temperatura y glucemia solo se
controlan si se considera necesario por el motivo de consulta o condiciona la
decisión del nivel de urgencia.El rango de normalidad de algunas de estas variables
depende de la edad y deben ser interpretados con sus tablas correspondientes.
En la mayoría de los casos, el nivel de urgencia se establece a partir de los dos prime-
ros pasos: TEP y problema principal. Sin embargo, la determinación de los signos vita-
les es útil para la conclusión final del nivel. Existen situaciones de riesgo que podrían
pasar inadvertidas y comprometer la vida si no son abordadas a tiempo (por ejemplo,
taqui y bradiarritmias sin descompensación hemodinámica).
Ante una duda entre dos niveles de atención, siempre se asignará el de mayor
prioridad de atención (ejemplo: un paciente que puede ser nivel 3 o 4 se le asignará
el nivel 3).

c. Introducción a la clasificación por
motivos de consulta o problema principal
Los motivos de consulta se ordenan agrupados en categorías (afecciones neurológicas,
respiratorias, etc.). Como resulta dificultoso enumerarlos a todos, el personal del triage
usará su experiencia para priorizarlos. Para ejemplificar algunos motivos de consulta:
••Nivel 1 de afecciones neurológicas se ubicaría estado epiléptico o
coma, entre los problemas respiratorios, la dificultad respiratoria
severa y entre los infecciosos el shock séptico.
••Nivel 2, el déficit neurológico agudo, la dificultad respiratoria
moderada o la fiebre en el paciente inmunocomprometido.
••Nivel 3, se ubicarían la convulsión resuelta, la dificultad respiratoria
leve y la fiebre en niños de 3 a 36 meses.
••Nivel 4, un cuadro respiratorio sin esfuerzo respiratorio o con
esfuerzo mínimo y la fiebre en mayores de 36 meses.
••Nivel 5, un catarro de vía aérea superior.
d. Ubicación del paciente tras la clasificación

A continuación, el personal del triage le explicará al niño y sus familiares el tiempo y el
lugar donde esperará para ser atendido según la clasificación asignada (tabla) y cuándo
le correspondería ser revalorado en caso de no ser llamado para su atención. Es muy
probable que antes de concurrir al sitio de espera, sea necesario completar los datos
administrativos.
Tabla Nº 6: Sitios de espera según el nivel asignado en el triage
nivel asignado sitio de evaluación

I Reanimación
II consultorio de observación
III, IV y V sala de espera
e. Reevaluación
El triage es un proceso dinámico que puede sufrir modificaciones durante su desarro-
llo. Los pacientes pueden empeorar mientras aguardan ser vistos. Entonces, resulta
imprescindible una reevaluación de aquellos ya clasificados que aún no fueron atendi-
dos en los tiempos de espera recomendados. Se disminuye así el riesgo de reconocer
tardíamente el deterioro del estado del paciente después del triage inicial. Se controlará

si hubo cambios durante la espera que motiven la modificación del nivel. Los tiempos
de reevaluación según el nivel son:
••1 monitoreo continuo.
••2 cada 15 minutos.
Los tiempos planteados para los niveles 4 y 5 pueden variar entre las instituciones
según la demanda y el recurso humano habituales. Cada caso podrá mantener o
ascender en su nivel de urgencia, nunca disminuir. La reevaluación aumenta la
seguridad sobre los pacientes (e inclusive sobre el personal que realiza el triage) y forta-
lece el círculo de confianza entre el niño/la familia y el personal de salud.
Conceptos relacionados
con el triage hospitalario
a. Triage informático
Consiste en la incorporación de tecnología informática durante la realización del triage,
como mecanismo de apoyo a la toma de decisiones para el profesional que lo lleva a
cabo. Este tipo de triage se ejecuta mediante un programa informático que al responder
a unas preguntas estructuradas facilita la toma de decisiones sobre el nivel de urgencia
a asignar, y el registro de los datos que serán pertinentes en cada caso.
b. Fast tracking
La saturación de los departamentos de emergencias con pacientes de baja complejidad
es un problema reconocido en todo el mundo. Para disminuir esta saturación, facilitar
el flujo y acortar la espera surgen las áreas de fast track, que tienen como objetivo
la rápida resolución de los casos no urgentes: niveles 4 y 5. Se aconseja que estas
salas sean atendidas por médicos de urgencias con experiencia.

Autoevaluación 3

1. El triage consiste en una valoración clínica preliminar que ordena a los pacientes en
función de su urgencia y gravedad antes de su valoración diagnóstica completa.
V  F
2. El triage hospitalario debe ser siempre ejecutado por médicos.
V F
3. Los indicadores de calidad de triage admiten un porcentaje de subtriage inferior al 5%.
V F
4. El principal objetivo del triage es obtener rapidamente un diagnóstico.
V F
5. El TEP está conformado por tres componentes: apariencia, trabajo respiratorio y circulación.
V F
6. El tiempo máximo admitido para realizar el triage en forma completa es de 10 minutos.
V F
7. El tiempo para recibir asistencia médica de niños clasificados con nivel 2 es de 15 minutos.
V F
8. Cada nivel de urgencia podrá mantenerse o ascender pero nunca disminuir.
V F
9. Las áreas de fast track tienen como objetivo la rápida resolución de los pacientes no urgentes: nive-
les 2 y 3.
V F
10. Todos los pacientes deben ser evaluados (al menos visualmente) y asignados a un nivel de urgencia
dentro de los primeros minutos de su llegada a urgencias.
V F
11. Algunas enfermedades crónicas pueden modificar el nivel de urgencia.
V F
12. Cuando solo existe alteración de un lado del TEP, hasta ese momento corresponde un nivel 3 y debe
continuarse el proceso de triage.
V F
3 Autoevaluación
13. La instalación del triage en los servicios de emergencias representa un estándar de calidad, disminu-
ye los riesgos y salva vidas.
V F
14. Ante una duda entre dos niveles de atención al cual asignar al paciente, siempre se le asignará el de
mayor prioridad de atención.
V F

1. Complete según la condición clínica, la cantidad de lados comprometidos del TEP utilizando una X para
“alterado” y una X para “no alterado”.
Trabajo
Condición Clínica Apariencia Circulación
respiratorio
Estable
Dificultad respiratoria
Fallo respiratorio
Disfunción
del sistema nervioso
Shock compensado
Shock descompensado
Fallo cardio-respiratorio
Elija la opción correcta

1. ¿Cuál es el principal objetivo del triage hospitalario?
a) Determinar el número y tipo de consultas con fines estadísticos.
b) Establecer diagnósticos rápidamente e indicar tratamiento.
c) Registrar datos de identidad, filiación, domicilio y teléfono.
d) Clasificar los pacientes según niveles de urgencia, priorizando la atención de los más graves.
Autoevaluación 3
2. ¿Al menos en cuánto tiempo deben ser atendidos o reevaluados los pacientes clasificados con un nivel
2 de urgencia (naranja) en el triage?
a) 15 minutos.
b) 30 minutos.
c) 60 minutos.
d) 90 minutos.
3. ¿Cuál es la primera información que debemos obtener cuando ingresa un paciente al consultorio del
triage?
a) Signos vitales.
b) Evaluación del estado general (Triángulo de Evaluación Pediátrica).
c) Motivo de consulta (problema principal).
d) Nombre, apellido y DNI.
Analice las siguientes situaciones clínicas

1. Josefina, de 3 años, consulta a urgencias por fiebre que respondió al antitér-
mico. Padece leucemia linfoblástica aguda, actualmente en tratamiento quimio-
terápico. Se encuentra en buen estado general. FC 102 x min, FR 22 x min, bien
perfundida. Temperatura 36,9º C. Ud. está en el consultorio de triage. ¿Qué nivel de
urgencia le adjudica a Agustina?
a) 2.
b) 6.
c) 3.
d) 1.
3 Autoevaluación
2. Claudio, de 4 meses, concurre por diarrea líquida de 48 horas de evolución. Luce en buen estado
general, normohidratado, afebril. FC 128 x min, FR 32 x min. Es invierno y prácticamente no hay
lugar en la sala de espera. Ud. está en el consultorio de triage. ¿Qué nivel de urgencia le adjudica?
a) Le sugiere que concurra a otra institución o que regrese en 24 horas debido a la alta demanda.
b) 2.
c) 4.
d) 3.
Identifique qué nivel de urgencia le adjudica a cada un de los

siguientes casos
Nivel
3) Ana, 5 años. Buen estado general. Consulta por dolor abdominal leve y diarrea.
FC 98 x´, FR 22 x´
4) Gastón, 4 años. Buen estado general. Rinorrea serosa.
FC 106 x´, FR 22 x´
5) Silvina, 5 meses. Buen estado general. Diarrea líquida.
FC 122 x´, FR 30 x´
6) Romina, 10 años. Buen estado general. Dolor torácico leve, palpitaciones.
FC 202 x´, FR x´18, rosado, pulsos periféricos presentes.
Puede comparar sus respuestas

con las que figuran en la Clave de Respuestas
Conclusiones
El triage hospitalario optimiza los procesos de organización interna de todos los ser-
vicios de urgencias que atienden niños, especialmente aquellos con mayor número
consultas. Su principal objetivo es lograr un sistema sanitario justo y eficiente. Imple-
mentarlo requiere un plan de pasos diversos e, indudablemente, de decisión y respaldo
institucional. Para ejecutarlo correctamente es necesario un equipo calificado y entre-
nado para tal fin. Los tres pilares fundamentales de este proceso son el TEP, los signos
vitales y el motivo de consulta.
• Organización Panamerica de la Salud. Manual para la implementación de un sistema de triaje para
los cuartos de urgencias. Washington, D.C. OPS, 2011. www.paho.org
• Míguez Navarro, MC et al. (Editores). Manual de clasificación y triage del paciente pediátrico en
urgencias. Madrid, Ergon, 2015.


1. Veradero.
2. Falso. Lo ejecuta preferentemente un/a enfermero/a con experiencia en urgencias y triage. Un médico
puede ser “gestor de triage”.
3. Verdadero.
4. Falso. Es importante recordar que el objetivo de la clasificación es determinar la prioridad de la atención
y no establecer un diagnóstico médico final.
5. Verdadero.
6. Falso. Se recomienda que sea ≤ 5 minutos en el 95% de los casos.
7. Verdadero.
8. Verdadero.
9. Falso. Las áreas de fast track tienen como objetivo la rápida resolución de los casos no urgentes:
niveles 4 y 5.
10. Verdadero.
11. Verdadero.
12. Verdadero.
13. Verdadero.
14. Verdadero.

Complete según la condición clínica, la cantidad de lados comprometidos del TEP utilizando una X para
“alterado” y una √ para “no alterado”.
Trabajo
Condición Clínica Apariencia Circulación
respiratorio
Estable √ √ √
Dificultad respiratoria √ X √
Fallo respiratorio X X √
Disfunción
X √ √
del sistema nervioso
Shock compensado √ √ X
Shock descompensado x √ X
Fallo cardio-respiratorio X X X
Elija la opción correcta

1. d).
2. a).
3. b).
Analice las siguientes situaciones clínicas

1. a).
2. d).
3. Ana, nivel 4.
4. Gastón, nivel 5.
5. Silvina, nivel 3.
6. Romina, nivel 1.

ANEXO
GESTIÓN PARA IMPLANTAR
UN TRIAGE ESTRUCTURADO
Son necesarios determinados requisitos:
– Disponer, si fuera posible, de un sistema informatizado. El mismo permite disminuir
los tiempos de ejecución, guardar datos y reducir la variabilidad en la aplicación de
la escala del triage, favoreciendo el manejo clínico de los pacientes, el análisis de la
casuística y la comparación de cargas de trabajo como base para la auditoría y la
mejora de la calidad en las urgencias.
– Disponer de una estructura básica de salas y espacios.
– Disponer de personal calificado, formado y cuantitativamente suficiente para garanti-
zar el funcionamiento del sistema.
Una vez tomada la decisión de implementar un triage estructurado en un hospital, el
proceso tiene diferentes fases:
1. De análisis: un equipo asesor inicia el proceso de análisis previo de la urgencia para
definir si es factible la implantación del triage y si se dispone de los requisitos míni-
mos. Se plantean las estrategias para conseguirlo.
2. De constitución de una comisión de triage pediátrico: estará conformada por los
profesionales responsables de los servicios de urgencias (médicos, enfermeros,
administrativos, etc.), y contará con el respaldo institucional.
3. De estudio: se confecciona el plan de implementación y se realiza el proyecto
de triage adaptado a las necesidades propias del hospital asi como un estudio del
presupuesto necesario.
Para planificar la implantación se tendrá en cuenta:
••El número de pacientes atendidos por día.
••El flujo de pacientes en las diferentes franjas horarias, días de la se-
mana y meses del año.
4. De aprobación: el proyecto se presentará a la dirección para su aprobación.
5. De adaptación: estructural, profesional y tecnológica en base a las recomendacio-
nes del sistema de triage.
En esta fase se dota profesional y tecnológicamente el sistema y se capacita al recurso
humano:
– Adaptación estructural: definir el circuitos de atención, exámenes complementarios,
(radiología, laboratorio), áreas para registro administrativo, sala de espera para pre
triage, triage, y pos triage, consultorios médicos, y señalización.
– Adaptación profesional: seleccionar profesionales con al menos 1 año de experiencia
en servicios de urgencias. Serán designados como integrantes específicos del triage
y cumplirán turnos de 4 horas. El objetivo es que todos los enfermeros de urgencias
se capaciten.
– Adaptación tecnológica: Se realiza la elección de un modelo de trabajo (guías) con-
sensuado.

4 Capítulo
Actualización
en antibióticos
Dra. Elizabeth Patricia Bogdanowicz

Médica Infectóloga Pediatra. SAP.
Médica Especialista en Enfermedades Infecciosas.
Ministerio de Salud y Acción Social.
Secretaria del Comité Nacional de Infectología. SAP.
Investigadora Asociada de Food and Drugs Administration (FDA).
Objetivos
Valorar la importancia del uso prudente de los antibióticos.
Establecer el uso de los conceptos de farmacocinética (PK) y
farmacodinamia (PD) para indicar antibióticos.
Identificar ¿cuáles son las bases racionales y los escenarios
clínicos para indicar combinaciones de antibióticos?
Informar sobre el impacto de la resistencia antibiótica en los
patógenos que causan infecciones de adquisición en la comunidad
e infecciones asociadas a los cuidados de la salud.
Establecer estrategias para el uso de antibióticos frente a
infecciones severas.
Explicar el concepto de desescalamiento antibiótico.
Presentar estrategias para enfrentar el problema de la resistencia
antibiótica.
ANTIBIÓTICOS
Uso prudente Farmacocinética y farmacodinamia
Grupos de antibióticos • Modelos PK/PD

• Efecto posantibiótico
• Índices PK/PD predictivos de la eficacia de la
fracción libre de antimicrobiano
Combinaciones de antibióticos • Índices PK/PD y el riesgo de resistencia
bacteriana
• Estudios PK/PD e individualización del
régimen de dosificación
Problemas de la resistencia microbiana
Desescalamiento en el uso de antibióticos Nuevos antibióticos
104 Elizabeth Patricia Bogdanowicz • Actualización en antibióticos

Glosario
PK farmacocinética
PD farmacodinamia
AUC área bajo la curva
CIM concentración inhibitoria mínima
CBM concentración bactericida mínima
Introducción
Los antibióticos son los fármacos que se utilizan para prevenir y para tratar infecciones
bacterianas.
En los últimos años asistimos, cada vez con mayor frecuencia, a la aparición de bac-
terias resistentes a varios grupos de antibióticos simultáneamente. Este fenómeno, en
parte natural y en gran medida el resultado de la presión selectiva que se establece con
el uso indiscriminado e inadecuado de antibióticos, produce un fuerte impacto en la
microbiota. El concepto de microbiota es relativamente nuevo y ha venido a reemplazar
el de flora comensal, ya que hoy se denomina microbiota al conjunto de microorganis-
mos que se encuentran generalmente asociados a tejidos sanos del cuerpo humano
(piel, mucosas, etc.). Los microorganismos que residen en estos lugares de forma más
o menos permanente, en muchos casos realizan funciones específicas.
El fenómeno mencionado representa un grave problema al momento de establecer

tratamientos de las infecciones asociadas a los cuidados de la salud (IACS) que ocurren
en el paciente internado.
Por tal razón, es de vital importancia generar cambios

profundos en la modalidad de utilización de los antibióticos,
ya que, aunque se desarrollen nuevos compuestos, si no se
modifican las conductas en cuanto al uso de los mismos la
resistencia seguirá aumentando y será un problema de salud
pública cada vez más grave.
Los cambios de comportamiento deben incluir medidas destinadas a reducir la propa-

gación de infecciones en la comunidad y en ámbito nosocomial.

A nivel de la comunidad se recomienda:
••Adecuada vacunación para reducir el impacto de ciertas infecciones
bacterianas prevalentes.
••Consumo de alimentos seguros.
••Importancia de mantener relaciones sexuales protegidas y seguras.
••Higiene personal apropiada.
••Correspondiente higiene ambiental en el ámbito del hogar.
••Control veterinario de las mascotas.
A nivel nosocomial y de los cuidados de la salud se recomienda:
••Lavado de manos.
••Establecimiento de normas de aislamiento de los pacientes internados.
••Establecimiento de normas para el uso prudente de antibióticos en
la profilaxis quirúrgica.
••Desarrollo de programas de uso prudente de antibióticos.
••Establecimiento de grupos de expertos que evalúen el uso prudente
de antibióticos restringidos.
“La causa principal de la resistencia es el uso de los

antimicrobianos. Paradójicamente, la presión selectiva surge de
la combinación a) del uso excesivo que se observa en muchas
partes del mundo, especialmente en los casos de infecciones
sin importancia, b) del uso incorrecto por falta de acceso a
tratamiento apropiado y c) de la subutilización debido a la falta
de recursos financieros para completar los tratamientos”.
Estrategia mundial de la OMS
para contener la resistencia a los antimicrobianos
La importancia del
uso prudente de los antibióticos
El uso prudente de antibióticos es un tema de trascendental importancia en la práctica
médica actual.
Las bases racionales para la indicación de un tratamiento antibiótico requieren que:

••Se conozcan en profundidad las manifestaciones clínicas de cada
enfermedad infecciosa.

••Se tengan muy en claro las características epidemiológicas de la
entidad sospechada.
••Se puedan establecer diagnósticos diferenciales.
••Se conozca la prevalencia los de los diferentes agentes patógenos y
sus perfiles de resistencia.
••Se posean conocimientos de la farmacología de los antibióticos
disponibles, con el fin de tomar la mejor decisión terapéutica.
Frente a una situación clínica puntual debemos considerar que:
••No todas las enfermedades inflamatorias son infecciosas.
••No todas las infecciones son bacterianas.
••No todas las infecciones bacterianas requieren tratamiento antibiótico.
Farmacocinética y farmacodinamia
Para la comprensión de las pautas para el uso correcto de los antibióticos es necesario
conocer definiciones básicas, tales como:
Farmacocinética (PK): estudia los factores que determinan la cantidad de fármaco

presente en el sitio donde el mismo debe ejercer su efecto biológico desde su adminis-
tración hasta su eliminación y su impacto sobre el organismo vivo.
El área bajo la curva y la vida media son las variables farmacocinéticas más conocidas y
utilizadas.
• El área bajo la curva (AVC) es el parámetro farmacocinético que refleja la cantidad total
de antibiótico que alcanza la circulación sistémica. Es la medida que refleja la biodisponi-
bilidad y relaciona las variaciones de la concentración plasmática en función del tiempo.
• La vida media está dada por el tiempo en que la concentración plasmática de un deter-
minado ATB se reduce a la mitad. Es un índice de la eliminación que de alguna manera
refleja el momento en que el ATB logra un estado de equilibrio después de haber inicia-
do un régimen de dosificación, el tiempo en que tarda en ser eliminado del organismo
y permite estimar el intervalo lógico de administración entre una dosis y otra.
Farmacodinamia (PD): estudia las acciones y los efectos de los fármacos en un mi-
croorganismo. El adecuado conocimiento de los parámetros farmacodinámicos permite
predecir la efectividad terapéutica o la toxicidad.
Los parámetros farmacodinámicos más conocidos y utilizados son la concentración

inhibitoria mínima (CIM), la concentración bactericida mínima (CBM) y las curvas de
muerte bacteriana.
• La concentración inhibitoria mínima (CIM) es la concentración antibiótica más baja

que logra inhibir el desarrollo microbiano después de su incubación. Esta prueba
define la resistencia de la bacteria a un determinado antibiótico.
• La concentración bactericida mínima (CBM) es la menor concentración de un antibió-

tico capaz de matar a una bacteria.

• Las curvas de muerte bacteriana se utilizan para determinar si existe sinergismo o an-
tagonismo al utilizar una combinación de antibióticos, son muy útiles para determinar
los efectos de cada antibiótico sobre las bacterias y brindan una información dinámica
de la actividad bactericida y la relación existente entre la concentración del antibiótico
y su actividad bactericida. Este es un método que se realiza en caldo, donde la tasa
de muerte de un inóculo fijo es determinado por la muestra control (microorganismo
sin agente antibacteriano) y agentes antimicrobianos contenidos en tubos, los cuales
se siembran a diferentes tiempos usualmente 0, 4, 8, 10, 12 y 24 horas de incubación
y utilizando la dilución adecuada se determina el numero de ufc/ml que se forma, al
sembrar cada muestra en una placa de agar, multiplicando el número de colonias por
la dilución ensayada se obtendrá el número de células supervivientes .
La relación existente entre CBM y CIM determina si un ATB es bactericida o bacte-
riostático:
• Si la relación CBM/CIM es de 1 el ATB será bactericida.
• Si la relación CBM/CIM es de 4-8 el ATB será bacteriostático.
Si la relación CBM/CIM es de 32 o más no se logrará efecto

bactericida y el germen debe ser considerado tolerante.
De acuerdo con las características farmacocinéticas y farmacodinámicas existen dos

grandes grupos de antibióticos:
• Los antibióticos concentración-dependientes que logran su mayor efectividad
cuando alcanzan las mayores concentraciones séricas respecto de la CIM de la
bacteria a tratar, es decir que las concentraciones más altas aumentan la actividad
antibacteriana (ejemplo aminoglucósidos y quinolonas) y poseen efecto postantibióti-
co. El efecto post-antibiótico está dado por la capacidad de un determinado antibió-
tico de lograr supresión del crecimiento bacteriano después de haber alcanzado sus
concentraciones máximas. Esto puede ocurrir porque se produce daño no letal del
microorganismo por efecto residual del antibiótico o por persistencia del fármaco a
nivel del sitio de acción bacteriano (nivel pico/CIM y ABC/CIM).
• Los antibióticos tiempo-dependientes que requieren que su concentración supe-
re a la CIM de la bacteria a tratar durante el 40 a 60% del intervalo de administración
(ejemplo ß-lactámicos, glucopéptidos y macrólidos); aquí lo más importante es el
tiempo en que permanece el antibiótico por encima de la CIM predecir la eficacia del
tratamiento (tiempo/CIM).
• Existen otros antibióticos cuya efectividad es concentración y tiempo-dependientes,
es decir que logran la muerte bacteriana en función de la adecuada concentración
sérica y local y del tiempo en que los niveles del antibiótico permanecen por sobre
la CIM y el área bajo la curva. Los antibióticos que actúan de esta manera son los
macrólidos y azálidos (azitromicina), las lincosamidas (clindamicina), las estreptogra-
minas (quinupristin-dalfopristin), las oxazolidinonas (linezolide) y los glicopéptidos
(vancomicina y teicoplanina) (nivel sérico y ABC/CIM) .

a. Los modelos PK/PD
La farmacodinamia (PD) de un agente anti-infeccioso
no puede ser medida en términos de una relación directa
dosis-respuesta.
Por ejemplo: mediante un estudio experimental se puede establecer la relación entre

las concentraciones plasmáticas de un antihipertensivo y la caída en la tensión arterial
media, entre los niveles de un betabloqueante y la frecuencia cardíaca. No hay modo de
establecer la relación entre las concentraciones plasmáticas de un antimicrobiano y la
curva térmica o el tamaño de un infiltrado pulmonar o la reducción del inóculo bacteria-
no en un líquido estéril como el líquido articular, cefalorraquídeo o peritoneal.
En un modelo de infección no hay variables independientes de eficacia que guarden co-

rrelación con la concentración plasmática del antibiótico. En consecuencia, no hay una
curva dosis-respuesta tal como se plantea en la farmacología clásica al estudiar drogas
con efectos específicos sobre parámetros puntuales como ya ejemplificamos (tensión
arterial, glucemia, frecuencia cardíaca) o síntomas (dolor, vómitos, prurito).
Para suplir esta carencia y con el objetivo de diseñar esquemas de dosis más raciona-
les, se han planteado modelos matemáticos que son modelos de cálculo de dosis que
se basan en la relación entre los parámetros farmacocinéticos (PK) y farmacodinámicos
(PD). A esto se lo conoce como modelos PK/PD.
Figura 1: Farmacocinética de una droga

Referencias:
Cmax: concentración máxima o pico o PEAK.
Pico (Cmax) AUC*: area under curve o área bajo la curva.
Concentración sérica
Área bajo la curva (AUC*)
Vida media (T1/2)
Tiempo
Fuente: Beltrán C. B. Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S39-S44.

En esta figura se puede observar el comportamiento de una dosis única de un antibió-
tico X. En la ordenada se grafican las concentraciones (microgramos/ml) y en la absci-
sa el tiempo en horas o minutos. Este gráfico muestra exclusivamente los parámetros
farmacocinéticos (PK), como ser Cmax, vida media, área bajo la curva.
Tal como se consignó anteriormente, el parámetro farmacodinámico (PD) o la medida

más común del efecto de un antimicrobiano es la CIM. La CIM o la CBM, según corres-
ponda, es una concentración, por lo tanto puede graficarse en la ordenada, de modo
que al cruzar ambos parámetros (PK y PD) obtendremos la siguiente gráfica:
Figura 2: Relación PK/PD de los ATB tiempo-dependientes
Pico (PEAK/CIM)
CBM
Área bajo la curva (AUC*/CIM)
CIM
Tiempo sobre CIM
Tiempo
Fuente: Beltrán C. B. Rev Chil Infect 2004;21(Supl 1):S39-S4.
Una vez que se grafican tanto la PK como la PD, se puede observar:
1) Una porción del área bajo la curva ha quedado por encima de la CIM (AUC* CIM).
2) Hay un período de tiempo donde las concentraciones quedan por encima de la CIM
(tiempo sobre CIM).
3) Hay una relación entre la concentración pico (PEAK o Cmax) y la CIM, es decir, cuan-
to la Cmax supera a la CIM y se señala en el gráfico como Cmax/CIM o PEAK/CIM.
Utilizando los modelos PK/PD se estableció la clasificación de los antimicrobianos en:
Tiempo-dependientes: su eficacia depende del tiempo en que las concentraciones

estén por encima de la CIM entre una dosis y otra. Es decir, cuanto más tiempo existan
concentraciones superiores a la CIM en los intervalos entre dosis, mayor es la probabi-
lidad del éxito terapéutico con este esquema posológico. A este grupo pertenecen los
betalactámicos.

Figura 3: Relación PK/PD de los ATB concentración dependientes
AUC
CIM
Tiempo
Concentración-dependientes: su eficacia depende de la magnitud con que la Cmax

supera a la CIM. Es decir, cuanto mayor es la concentración pico respecto de la CIM,
mayor es la probabilidad del éxito terapéutico con este esquema posológico. A este
grupo pertenecen los aminoglucósidos y las quinolonas.
b. Efecto posantibiótico
Este efecto se observa en los antibióticos concentración-dependientes, donde la con-
centración pico obtenida y –secundariamente– la AUC por encima de la CIM, determi-
nan el éxito clínico.
El fenómeno consiste en que, aunque las concentraciones caigan por debajo de la CIM,
no ocurre crecimiento bacteriano significativo, manteniéndose el efecto bactericida
aún en concentraciones declinantes. Este fenómeno permite comprender la utilidad de
administrar toda la dosis diaria en una única vez y obtener así altas concentraciones
pico y efecto sostenido en el tiempo, tal como ocurre con los antibióticos concentración
dependientes

Figura 4: Efecto post-antibiótico
Pico
(PEAK/CIM)
CIM
Efecto post alb
Tiempo
c. Índices PK/PD predictivos

de la eficacia de la fracción
libre de antimicrobianos
Muchos patógenos de interés clínico se localizan en el espacio extracelular y la biofase
de los antibióticos es el líquido extracelular.
Las concentraciones de fármaco no unido a proteínas en plasma (libre) es aproximada-

mente la misma que la concentración del fármaco libre en el espacio extracelular.
La penetración del fármaco libre hacia el espacio extracelular es completa sin tener en
cuenta el grado de unión a las proteínas plasmáticas, lo cual hace que las concentracio-
nes totales en plasma (unida + libre) sean de utilidad y no se requiera del conocimiento
del grado de unión a proteínas.
La concentración del fármaco libre en plasma es el mejor dato para predecir el éxito
clínico. Cuando exista una barrera para la difusión del fármaco (sistema nervioso cen-
tral, ojo, membrana sinovial, próstata) las concentraciones plasmáticas totales serán de
menor utilidad para predecir las concentraciones del fármaco en el sitio de acción.
De manera similar, si el equilibrio entre las concentraciones libres entre plasma y el sitio
infectado se halla alterado por un reducido flujo sanguíneo como ocurre en el caso de
abscesos, shock o fragmentos de hueso secuestrados entre otros, puede existir una dis-
crepancia entre las concentraciones de antibióticos en plasma y aquellas en la biofase. La
forma en que un antibiótico accede a la biofase se representa en la siguiente figura.

Figura 5: Acceso de ATB a la biofase
Fuente: Cátedra de Farmacología. Facultad de Veterinaria. Universidad Nacional del Litoral.
Muchas bacterias se localizan en los líquidos extracelulares (plasma y líquido inters-

ticial). La forma libre del fármaco circula en plasma y es la única fracción que puede
acceder al líquido intersticial atravesando los poros de los capilares para combatir una
infección debida a un patógeno extracelular. De esta manera, un antibiótico tendrá ac-
ción antibacteriana si su concentración libre excede la CIM.
Algunos tejidos muestran una permeabilidad limitada a nivel capilar o existen mecanis-
mos que expulsan el fármaco fuera del citoplasma impidiendo la acumulación de los
fármacos. Un ejemplo es la barrera hematoencefálica: solo los fármacos muy liposolu-
bles pueden atravesar esas barreras biológicas.
La perfusión sanguínea también puede ser un factor limitante como ocurre en los se-
cuestros óseos o en abscesos.
Algunas bacterias pueden alojarse dentro de las células en forma obligatoria o faculta-
tiva. Dentro de las células como por ejemplo, en los neutrófilos, son posibles diferentes
sitios de localización (citosol, fagosoma, fagolisosoma), dentro de los cuales las con-
centraciones del antibiótico pueden ser muy diferentes.
Los macrólidos, por ejemplo, son atrapados en los fagolisosomas, dentro de los cuales
existe un pH ácido (alrededor de 4 o 5) y esto confiere a la célula una elevada concen-
tración. Sin embargo la potencia antibacteriana de los macrólidos es pH dependiente,
ya que su actividad es muy baja o casi nula a pH ácido, por lo tanto una elevada con-
centración local de este antibiótico no es sinónimo de elevada actividad antibiótica.

La unión a las proteínas plasmáticas para algunas clases de antibióticos (aminoglucó-
sidos, y algunas fluoroquinolonas) es baja y las concentraciones totales medidas en
plasma pueden ser consideradas similares a las concentraciones libres en la biofase.
Por el contrario, cuando la unión a las proteínas es muy importante, como cuando la
fracción libre es menor al 20% del total, sería conveniente una corrección de las con-
centraciones totales por el factor de unión a proteínas.
Es importante recordar que el nivel de concentraciones plasmáticas libres es controlado

solamente por el aclaramiento corporal o clearance. Por lo tanto, incluso cuando la frac-
ción de fármaco libre se incremente como en el caso de desplazamiento o bajo nivel de
proteínas plasmáticas, esto no significa que un mayor nivel de fármaco estará disponi-
ble para su distribución y su acción.
El impacto de la unión a las proteínas plasmáticas sobre la actividad antibacteriana

puede producir confusión porque la relación entre la concentración libre (Cplibre) y la
concentración total (Cptotal) del antibiótico son totalmente diferentes in vitro (sistema
cerrado) que in vivo (sistema abierto). En condiciones in vitro, la CIM es medida sobre la
forma libre del antibiótico, es decir que este se encuentra completamente en su forma
activa. Pero si la CIM es medida en una matriz donde es posible la unión del fármaco
a proteínas plasmáticas, solo la fracción libre es activa y los efectos (diámetro de in-
hibición) disminuyen a medida que la unión se incrementa. En un sistema in vitro, una
disminución de la fracción libre (fl) es sinónimo de una disminución de la Cplibre.
d. Índices PK/PD y el riesgo

de resistencia bacteriana
El estudio de la aparición de resistencia bacteriana es una parte integral del empleo de
los modelos PK/PD cuyo desarrollo, como ya se mencionó en un principio, está orien-
tado no solo a garantizar una mayor eficacia antibiótica (erradicación bacteriana) sino
también a limitar y retardar la resistencia bacteriana.
En este sentido, un correcto régimen de dosificación antibiótica es la contribución más

importante que la farmacología clínica puede efectuar para reducir la aparición de resis-
tencia bacteriana.
Los mecanismos de resistencia pueden comenzar como resultado de una única mu-
tación puntual. Ya que la frecuencia con que esta se produce es relativamente alta, la
población bacteriana no es homogénea y se comporta como una mezcla de distintas
poblaciones que tienen su propia sensibilidad antibiótica.
En esta situación, la exposición de la población a un agente antibiótico no induce la

aparición de resistencia pero sí la selecciona. La aparición de resistencia es solo el
desarrollo predecible de una sub-población pre-existente con un bajo nivel inicial de
susceptibilidad y los regímenes de dosificación diseñados para erradicar esta sub-po-
blación menos susceptible a la actividad del antibiótico limitan el riesgo de la aparición
de la resistencia bacteriana.

El factor de riesgo más importante para la aparición
de resistencia bacteriana es la exposición reiterada de
concentraciones sub-óptimas de antibióticos.
El concepto de concentración preventiva de mutación (CPM) es una de las posibles

aplicaciones de los modelos PK/PD para las fluoroquinolonas. Brevemente: dos muta-
ciones sucesivas; primero sobre la girasa (primer paso) y posteriormente sobre la topoi-
somerasa IV (segundo paso) resultan en cepas mutantes altamente resistentes.
En este marco de mutaciones secuenciales existe una ventana de concentraciones

plasmáticas entre la CIM de aquellas bacterias no mutantes y la concentración preven-
tiva de mutación (CPM), que es aquella concentración que bloquea el desarrollo de los
mutantes de primer paso.
En esta ventana de concentraciones, la población de bacterias mutantes por primer

paso tiene una ventaja sobre el resto de las bacterias susceptibles ya que incrementan-
do el tamaño de su población aumentan las probabilidades de tener mutantes dobles
(un segundo paso). Por el contrario, en concentraciones del antibiótico por debajo de la
CPM, la probabilidad de que las bacterias susceptibles desarrollen los dos pasos de las
mutaciones es muy baja.
Una estrategia práctica en este caso es reducir el tamaño de la ventana selectiva de

mutaciones, lo que puede conseguirse de diferentes maneras, entre ellas, el ajuste del
esquema de dosificación.
Dosis iniciales elevadas de quinolonas y aminoglucósidos son recomendadas para erra-

dicar las sub-poblaciones resistentes. De esta manera, para los aminoglucósidos una
Cmax/CIM de 10-12 y de un valor de ABCI mayor a 125-150 horas para las quinolonas son
aconsejables para minimizar la sobrevida y el nuevo desarrollo de cepas resistentes.
Finalmente para los β-lactámicos un incremento en la duración de t > CIM podría ser de
ayuda para prevenir la aparición de resistencia bacteriana.
e. Estudios PK/PD e individualización

del régimen de dosificación
El objetivo de un tratamiento individualizado es el de adaptar el régimen de dosificación
a la susceptibilidad bacteriana (PD) y a las efectos que la situación patológica (u otras
co-variables) tienen sobre la biodisponibilidad sistémica del antibiótico (PK). En un futuro,
métodos accesibles para detectar susceptibilidad bacteriana in vitro permitirán al médico
tratante adaptar el régimen posológico a la susceptibilidad del agente patógeno. De esa
manera el médico estará en situación de determinar por sí mismo el mejor esquema tera-
péutico (dosis e intervalo de administración) para lograr el éxito terapéutico.

La contribución de los modelos PK/PD a la determinación de un esquema de dosifica-
ción antibiótica descansa sobre el paradigma de que un régimen de dosificación puede
ser diseñado a partir de los niveles plasmáticos durante la exposición del antibiótico en
animales sanos, y este régimen de dosificación puede ir siendo modificado en base a la
susceptibilidad de la bacteria en cuestión.
En el caso de un nuevo antibiótico, un conocimiento aproximado de su CIM y los paráme-

tros farmacocinéticos en animales sanos puede proporcionarnos rápidamente una idea
de la magnitud del futuro esquema de dosificación, evitando los resultados de ensayos
clínicos o modelos de infección animal, los que pueden dar lugar a resultados que son
difíciles de evaluar de manera objetiva (respuesta clínica vs. cura bacteriológica).
La influencia de la exposición de un antibiótico puede ser evaluada con modelos cinéti-

cos in vitro, que simulan situaciones in vivo, permitiendo obtener información que puede
ser extrapolada a los individuos por medio de los índices PK/PD.
Desde un punto de vista clínico, los modelos PK/PD ofrecen una metodología racional
para la adaptación de los regímenes de dosificación aunando dos aspectos; la biodis-
ponibilidad sistémica del antibiótico (farmacocinética) y la susceptibilidad bacteriana
(farmacodinamia).
Resumiendo, las utilidades de la relacion PK/PD son:

1. Determinar o modificar puntos de corte.
2. Seleccionar la droga ideal para tratamiento.
3. Cambiar formas de dosificación (dosis e intervalos).
4. Corregir dosificación de ATBs en pacientes individuales.
5. Predecir riesgo de selección de resistencia.
6. Optimizar el seguimiento del paciente individual.
7. Elaborar nuevas formulaciones farmacéuticas.
8. Maximizar la efectividad del ATB.
9. Minimizar toxicidades.
10. Racionalizar gastos.
Grupos de antibióticos
Los antibióticos pueden clasificarse de diferentes maneras:
• Según su origen, pueden ser naturales o de síntesis.
• Según produzcan destrucción bacteriana o inhibición del crecimiento, como

bactericidas o bacterióstaticos, respectivamente.
• Según el sitio de acción, pueden actuar en “sitios blanco” diversos:

a) Sobre la estructura, produciendo una alteración en el proceso de síntesis de la pa-
red celular (betalactámicos y glucopéptidos) o alteraciones en la membrana celular
(polimixinas).
b) Sobre la fisiología, produciendo inhibición de la síntesis proteica (aminoglucósidos,

macrólidos, lincosamidas y tetraciclinas) o inhibición del metabolismo bacteriano
(sulfas y la trimetoprima) o alteración de la síntesis del ácido nucleico (quinolonas).
Aunque cada antibiótico posee características propias en cuanto a farmacología y

espectro de acción antimicrobiana, resulta útil agruparlos para tener una visión general
respecto su utilidad clínica.
Tabla Nº 1. Grupos de antibióticos: espectro de acción, mecanismos de acción

y de resistencia
Principales
Grupo de Mecanismo Mecanismo
compuestos Activos contra
antibióticos de acción de resistencia
del grupo
Cocos Gram positivos Bactericidas por
Penicilinas no productores de inhibición de la Producción de
Penicilina
naturales betalactamasas síntesis de la betalactamasas
(Estreptococos) pared bacteriana
Cocos Gram positivos Bactericidas por Cambios en
Penicilinas Oxaciclina productores de inhibición de la el sitio de acción
isoxasólicas Dicloxacilina betalactamasas síntesis de la (proteínas ligadoras
(Estafilococos) pared bacteriana de penicilina - PLP)
Cocos Gram positivos
Bactericidas por
no productores de
Ampicilina inhibición de la Producción de
Aminopenicilinas betalactamasas
Amoxicilina síntesis de la betalactamasas
(Estreptococos-
pared bacteriana
Enterococos )
Producción de
betalactamasas
no productores de
betalactamasas Cambios en
Bactericidas por
(Estreptococos- el sitio de acción
Ticarcilina inhibición de la
Carboxipenicilinas Enterococos) (proteínas ligadoras
Carbenicilina síntesis de la
de penicilina - PLP)
Enterobacterias pared bacteriana
Cambios en la
Pseudomonas
permeabilidad de la
aeruginosa
pared bacteriana
Producción de
betalactamasas
no productores de
betalactamasas Cambios en
Bactericidas por
(Estreptococos- el sitio de acción
Piperacilina inhibición de la
Ureidopenicilnas Enterococos) (proteínas ligadoras
Mezlocilina síntesis de la
Enterobacterias pared bacteriana
Cambios en la
Pseudomonas
permeabilidad de la
aeruginosa
pared bacteriana

Principales
del grupo
Cefalotina Cocos Gram positivos Bactericidas por Cambios en
Cefalosporinas productores de inhibición de la el sitio de acción
Cefazoina
de 1ª generación betalactamasas síntesis de la pared (proteínas ligadoras
Cefalexina (Estafilococos) bacteriana de penicilina - PLP)
productores de
betalactamasas Bactericidas por Cambios en
Cefoxitina
Cefalosporinas (Estafilococos) inhibición de la el sitio de acción
Cefuroxime
de 2ª generación Enterobacterias síntesis de la (proteínas ligadoras
Cefaclor Haemophilus pared bacteriana de penicilina - PLP)
infuenzae
Anaerobios
Producción de beta-
Cocos Gram lactamasas
positivos Cambios en
Cefalosporinas de Cefotaxime (Estreptococos) Bactericidas por inhi- el sitio de acción
3ª generación (SAMS)
Ceftriaxone bición de la síntesis de (proteínas ligadoras
NO ANTIPSEUDO-
Cefixime Enterobacterias la pared bacteriana de penicilina - PLP)
MÓNICAS
Haemophilus Cambios en la per-
infuenzae meabilidad de la pared
bacteriana
Producción de
betalactamasas
Cambios en
Cefalosporinas Enterobacterias Bactericidas por inhi- el sitio de acción
de 3ª generación
Ceftazidime Pseudomonas bición de la síntesis de (proteínas ligadoras
ANTIPSEUDOMÓ-
aeruginosa la pared bacteriana de penicilina - PLP)
NICAS
Cambios en la
permeabilidad de
la pared bacteriana
Cambios en
el sitio de acción
Pseudomonas Bactericidas por inhi- (proteínas ligadoras
Cefalosporinas de Cefepime
aeruginosa bición de la síntesis de de penicilina - PLP)
4ª y 5ª generación Ceftarolina
SAMR la pared bacteriana Cambios en la
permeabilidad de la
pared bacteriana
Cocos Gram positi-
vos (Estreptococos) Producción de
(SAMS) betalactamasas
Haemophilus Cambios en
Bactericidas por
infuenzae el sitio de acción
Carbapenemos Imipenem inhibición de la
(proteínas ligadoras
de 1ª generación Meropenem Enterobacterias síntesis de la
Pseudomonas pared bacteriana
Cambios en la
aeruginosa
permeabilidad de la
Acinetobacter spp pared bacteriana
Anaerobios

Principales
del grupo
Producción de
betalactamasas
Cambios en
Bactericidas por
el sitio de acción
Carbapenemos de Ertapenem Enterobacterias inhibición de la
(proteínas ligadoras
2ª generación Doripenem Anaerobios síntesis de la pared
bacteriana
Cambios en la
permeabilidad de la
pared bacteriana
Escasa actividad Cambios en
Sulbactam antibacteriana el sitio de acción
Ácido clavulánico Inhibidores suicidas (proteínas ligadoras
Inhibidores de
Tazobactam Se usan en de penicilina - PLP)
betalactamasas
Avibactam combinación Cambios en la
Relebactam con antibióticos permeabilidad de la
betalactámicos pared bacteriana
Cambios en
el sitio de acción
Bactericida por (proteínas ligadoras
inhibición de la de penicilina - PLP)
Monobactamos Aztreonam Enterobacterias
síntesis de la pared
Cambios en la
bacteriana
permeabilidad de la
pared bacteriana
Bactericidas por Mecanismo inducible,
Vancomicina Cocos Gram inhibición de la que requiere la
Glicopéptidos
Teicoplanina positivos resistentes síntesis de la pared presencia de
bacteriana vancomicina
Bactericida por Cambio en
Quinolonas de Ácido nalidíxico
Eterobacterias actividad sobre el DNA el sitio de acción
1ª generación Norfloxacina bacteriano Eflujo
Bactericida por Cambio en
Quinolonas de Enterobacterias
Ciprofloxacina actividad sobre el DNA el sitio de acción
2ª generación Pseudominas bacteriano Eflujo
aeruginosa
Enterobacterias Bactericida por Cambio en
Quinolonas de Levofloxacina
Pseudominas actividad sobre el DNA el sitio de acción
3ª generación Moxifloxacina
aeruginosa bacteriano Eflujo
Micobacterias

Principales
del grupo
Patógenos Inactivación
Eritromicina intracelulares: enzimática
Bacteriostático
Macrólidos Claritromicina Chlamydias, inhibición de la Cambios en
Micoplasma, síntesis proteica el sitio de acción
Azitromicina
Ureaplasma,
Eflujo
Micobacterias,
Barthonella henselae
Bacteriostático
Cocos Gram positivos Inactivación
Lincosamidas Clindamicina inhibición de la
Anaerobios enzimática
síntesis proteica
Bacteriostático Eflujo
Quinupristindal-
Estreptograminas Cocos Gram positivos inhibición de la Cambios en
fopristin
síntesis proteica el sitio de acción
Bacteriostático
Cambios en el
Oxazolidinonas Linezolide Cocos Gran positivos inhibición de la
sitio de acción
síntesis proteica
Inactivación
Bacteriostático enzimática
Inhibición de la
Gentamicina Cambios en la
síntesis proteica
Amikacina Bacilos permeabilidad de la
Aminoglucósidos Bactericida célula bacteriana
Tobramicina Gram negativos
Cambios en la Cambios en el
Kanamicina permeabilidad de la sitio de acción
célula bacteriana
Bactericida actuando
Enterobacterias al inhibir enzimas
Trimetoprima Trimetoprima secuenciales que Cambios en
sulfametoxazol sulfametoxazol intervienen en la el sitio de acción
síntesis del ácido
fólico bacteriano
Mutaciones puntuales
Cocos Gram positivos en el rRNA
Minocliclina Enterobacterias Bacteriostático Eflujo
Tetraciclinas Doxiciclina Patógenos inhibición de la Baja permeabilidad
Tigeciclina intracelulares síntesis proteica Inactivación
Brucella enzimática
Mutaciones que
Bactericida por
producen una
Anaerobios alteración del
Metronidazol Metronidazol disminución de la
Gram negativos potencial redox de la
reducción intracelular
célula bacteriana
del fármaco

Combinaciones de antibióticos:
bases racionales de las mismas
Resulta necesario puntualizar muy bien las situaciones en que se considera e indica el
uso combinado de ATB:
••Abordaje de los niños con fiebre y neutropenia.
••Infecciones mixtas.
••Requerimiento de sinergia para el tratamiento adecuado.
••Limitar o prevenir la aparición de resistencia.
••Reducción de toxicidad.
••Tratamiento inicial de infecciones graves con alto riesgo de mortalidad.
El resultado de la combinación de ATB puede dar lugar a:
Sinergia: ocurre cuando al adicionar un segundo ATB se logra incrementar la muerte bac-
teriana. Es el efecto más promovido al asociar ATB y el menos frecuente en la realidad.
Antagonismo: ocurre cuando al adicionar un segundo ATB se reduce el efecto bacteri-

cida logrado con el primero.
Efecto aditivo o indiferente: ocurre cuando al agregar un segundo ATB no se aumen-

ta ni se reduce el poder bactericida del primero con riesgos de aumentar toxicidades y
facilitar el desarrollo de mecanismos de resistencia bacteriana.
Las bases para asociar antibióticos de manera racional son las siguientes:
••Utilizar antibióticos con sinergia demostrada.
••Evitar la asociación de un antibiótico bactericida con un
bacteriostático ya que pueden resultar antagonistas.
••Utilizar ambas drogas en dosis terapéuticas.
••No combinar drogas con el mismo mecanismo de acción.
La combinación de ATB ha demostrado también tener efectos indeseables tales

como:
••Aumento de la colonización y superinfección con gérmenes
multirresistentes.
••Aumento de los costos del tratamiento.
••Posible antagonismo entre los distintos fármacos.
••Falsa sensación de seguridad.
••Aumento de eventos de toxicidad.

Los problemas de la
resistencia microbiana en los
patógenos de la comunidad
El fenómeno de la resistencia bacteriana no es nuevo, está presente desde la existencia
de la vida bacteriana, pero debido al desarrollo de la presión selectiva que se establece
con el uso de antibióticos, ha pasado a ser una problemática acuciante que estable-
ce un verdadero desafío para el tratamiento de infecciones por microorganismos que
logran implementar complejos mecanismos de resistencia antibiótica, tanto en la comu-
nidad como en el ámbito de los cuidados de la salud.
En los últimos tiempos hemos tenido la necesidad de ofrecer en la comunidad trata-

mientos eficientes para los niños que padecen meningitis bacteriana por Streptococcus
pneumoniae (Sp) resistente a la penicilina, o infecciones de piel y partes blandas de
inusitada severidad por Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad
(SAMR CO), o infecciones urinarias por Escherichia coli con producción de BLEE como
expresión de la presión selectiva ejercida por los antibióticos utilizados en el tratamiento
de la patología humana de manejo ambulatorio, como por los antibióticos que se usan
en la cría de animales como un factor de crecimiento de los mismos o en otros usos
veterinarios.
SE DEBE RECORDAR QUE:

• La resistencia a los antibióticos es un fenómeno natural,
aunque el uso indebido de estos fármacos en el ser humano
y los animales está acelerando el proceso de su aparición.
• Cada vez es mayor el número de infecciones –por ejemplo,
neumonía, tuberculosis, gonorrea y salmonelosis– cuyo
tratamiento se vuelve más difícil debido a la pérdida de
eficacia de los antibióticos.
Tabla Nº 2: Mecanismos de resistencia bacteriana
Resistencia individual o natural: se refiere a la interacción molecular entre una célula bacteriana, con
todo su arsenal genético y metabólico y un antibiótico determinado.
Requiere de la presencia de un gen que codifique la información genética necesaria para que ocurra la
producción de un mecanismo de resistencia y de la expresión adecuada del mismo.
Resistencia poblacional: representa el comportamiento in vitro de un inóculo bacteriano preestablecido
(una población bacteriana) enfrentado a determinada concentración de un antibiótico, por un período de
tiempo determinado. Estos son los tipos de estudios que en general se realizan en el laboratorio clínico.
Los resultados finales de estos estudios darán un informe de sensibilidad o resistencia, que son muy
importantes para la orientación terapéutica.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado en febrero de 2017 una
primera lista de "patógenos prioritarios" resistentes a los antibióticos, en la que se
incluyen las 12 familias de bacterias algunas de ellas capaces de producir infecciones
severas que ponen en riesgo la vida del paciente.
El objetivo de identificar a estos patógenos es alertar a la comunidad médica sobre el
comportamiento actual de los mismos y promover la investigación y desarrollo de nuevos
antibióticos para combatir el creciente problema mundial de la resistencia antibiótica.
Esta lista de la OMS se divide en tres categorías considerando la urgencia con que se
necesitan los nuevos antibióticos: prioridad crítica, alta o media.
Los criterios para incluir patógenos en la lista fueron los siguientes:

••El grado de letalidad de las infecciones que provocan.
••Que el tratamiento requiera o no una hospitalización larga.
••La frecuencia con que presentan resistencia a los antibióticos.
••La facilidad con la que se transmiten entre animales, de animales a
personas y entre personas.
••Si las infecciones que provocan pueden o no prevenirse.
••Cuántas opciones terapéuticas quedan.
••Si se están investigando y desarrollando nuevos antibióticos para
tratar las infecciones que causan.
El grupo de prioridad crítica incluye las bacterias multirresistentes que son especial-
mente peligrosas en hospitales, residencias de ancianos y entre los pacientes que
necesitan ser atendidos con dispositivos como ventiladores y catéteres intravenosos.
En un segundo y tercer nivel con prioridad caracterizada como alta y media aparecen
bacterias de adquisición en la comunidad que han desarrollado importantes mecanis-
mos de resistencia y provocan enfermedades comunes como la gonorrea o intoxicacio-
nes alimentarias por salmonela, infecciones de piel y partes blandas, entre otras.
Los gérmenes adquiridos en la comunidad incluidos en la lista de patógenos prioritarios

para la investigación y desarrollo de nuevos antibióticos son:
Prioridad: ALTA
••Enterococcus faecium, resistente a la vancomicina.
••Staphylococcus aureus, resistente a la meticilina con sensibilidad
intermedia y resistencia a la vancomicina.
••Helicobacter pylori, resistente a la claritromicina.
••Campylobacter spp., resistente a las fluoroquinolonas.
••Salmonellae, resistentes a las fluoroquinolonas.
••Neisseria gonorrhoeae, resistente a la cefalosporina y a las
fluoroquinolonas.
Prioridad: MEDIA
••Streptococcus pneumoniae, sin sensibilidad a la penicilina.
••Haemophilus influenzae, resistente a la ampicilina
••Shigella spp., resistente a las fluoroquinolonas.

En la comunidad también debe señalarse el problema del bacilo de la tuberculosis, cuya
resistencia al tratamiento tradicional ha ido en aumento en los últimos años. No está en
la lista porque está incluida en programas específicos.
Los problemas de la resistencia

microbiana en los patógenos
de las infecciones asociadas
a los cuidados de la salud
En el ámbito de los cuidados de la salud los gérmenes incluidos en la lista de patóge-
nos prioritarios, con carácter de prioridad crítica, para la investigación y desarrollo de
nuevos antibióticos son:
Prioridad: CRÍTICA
••Acinetobacter baumannii, resistente a los carbapenémicos.
••Pseudomonas aeruginosa, resistente a los carbapenémicos.
••Enterobacteriaceae, resistentes a los carbapenémicos y productoras
de BLEE.
En los últimos años se ha producido alarma y preocupación por la aparición y disemi-
nación de bacilos Gramnegativos resistentes a los carbapenems en los que el mecanis-
mo implicado es la producción de betalactamasas capaces de hidrolizar este grupo de
antimicrobianos.
La diseminación de estas cepas es rápida ya que ocurre por la presencia de elementos
genéticos trasferibles.
Estas enzimas se denominan carbapanemasas y se agrupan en las diferentes clases
moleculares de la clasificación de Ambler que se corresponden con diferentes grupos
funcionales de la clasificación de Bush y Jacoby del año 2010.
Las primeras carbapenemasas de origen plasmídico se describieron en Japón en el
año 1991 en P. aeruginosa y con posterioridad en diversas especies de enterobacterias,
entre ellas K. pneumoniae, S. marcescens y también en Pseudomonas putida y Achro-
mobacter xyloxoxidans. Esta enzima era una metalo-betalactamasa y se la denominó se
denominó IMP-1.
En la actualidad se conocen hasta 29 variantes en el grupo de las enzimas IMP y son
más frecuentes en P. aeruginosa que en las enterobacterias.
Asimismo, en el año 1997 se detectó en Italia, también en P. aeruginosa, una enzima,
igualmente de clase B, llamada VIM-1 y transmisible por integrones de clase 1.
Existen actualmente al menos 27 variantes, siendo VIM-2 una de las más difundidas,
esencialmente en P. aeruginosa aunque también se ha encontrado en A. baumannii y en
enterobacterias.

Las enzimas IMP y VIM tienen un perfil hidrolítico que incluye todos los antibióticos
betalactámicos con la excepción del aztreonam y no se inhiben por el ácido clavuláni-
co, sulbactan y tazobactam. Sin embargo se inhiben por agentes quelantes de cationes
divalentes como el EDTA, compuestos tiólicos como el ácido 2-mercaptopropiónico, o
el ácido dipicolínico.
Con características similares se han descrito con posterioridad enzimas de los grupos
SPM, GIM, SIM, AIM, DIM y KHM, y más recientemente la enzima NDM-1 que es la
responsable de la aparición de cepas de enterobacterias multirresistentes. Esta enzima,
cuyo origen podría situarse en la India, se detectó por primera vez en K. pneumoniae en
un paciente en Suecia que procedía de la India. Se ha descrito no solo en esta especie
sino también en E. coli y en otras enterobacterias y asimismo en Acinetobacter spp.
El perfil hidrolítico que presenta esta enzima es similar al de otras metalo-betalactama-

sas. Se ha descrito una variante de ésta denominada NDM-2.
Otro grupo importante de carbapenemasas son las de clase A (grupo 2f). La primera
carbapemasa de clase A era de naturaleza cromosómica y fue detectada por vez pri-
mera en 1982, incluso antes de la comercialización de los carbapenémicos. Esta en-
zima, denominada SME, se encontró por vez primera en S. marcescens y después en
E. clocae. Existen al menos tres variantes (SME-1, -2 y -3) que confieren un fenotipo
con pérdida marcada de sensibilidad a los carbapenémicos y un perfil hidrolítico que
incluye el aztreonam y en menor medida o inexistente a las cefalosporinas de tercera
y cuarta generación. No son inhibidas por el EDTA pero como particularidad se des-
taca la inhibición parcial por ácido clavulánico (mejor con tazobactam). Otras enzimas
relacionadas son las de los grupos IMI (IMI-1 y -2) y NMC-A encontradas inicialmente
en diferentes especies del género Enterobacter. No obstante, dentro de las carbapene-
masas de clase A, las que mayor importancia epidemiológica tienen son las denominas
KPC que reciben este nombre por haberse encontrado inicialmente en K. pneumoniae
(KPC = K. pneumoniae carbapenemases). La primera de estas enzimas se describió en
los Estados Unidos en 1996. Por el momento se conocen once variantes, siendo KPC-1
y KPC-2 las descritas con mayor frecuencia. Son de naturaleza plasmídica asociadas
al trasposónTn4401. Se han encontrado mayoritariamente ligadas a la secuencia tipo
(ST) 258 de K. pneumoniae. Las enzimas KPC se han descrito no solo en Enterobacteria
ceae sino también en P. aeruginosa y en A. baumannii.
Desde el punto de vista fenotípico, las enzimas KPC hidrolizan de forma eficiente pe-
nicilinas, cefalosporinas y carbapenems. No se inhiben por el ácido clavulánico pero si
por el ácido borónico, inhibidor que se utiliza para el reconocimiento fenotípico.
En el grupo de las OXA (clase D de Ambler y 2df de Bush y Jacoby) también se encuen-
tran variantes que hidrolizan los carbapenems. Entre ellas destacan las variantes de los
subgrupos OXA-23, OXA-24, OXA-58, OXA-143 y, en menor medida, OXA-51 descritas
en Acinetobacter spp. y sobre todo la OXA-48 descrita en enterobacterias. Reciente-
mente se ha comunicado en E. coli, K. pneumoniae y E. cloacae una nueva enzima tipo
OXA, OXA-181 que deriva de OXA-48 pero que tendría un amplio perfil hidrolítico que
incluye a los carbapenems.

En Acinetobacter spp pueden aparecer betalactamasas tipo OXA-23, OXA-24, OXA-58 u
OXA-143 que en el antibiograma dan valores de CIM elevados a los carbapenems pero
cuando se transfieren a E. coli el perfil es muy similar al que confiere la OXA-48.
Este hecho demuestra la posible superposición de otros mecanismos de resistencia

(alteración de la permeabilidad, modificación de PBPs o expresión de otras betalacta-
masas) que incrementan los valores de las CIM.
En P. aeruginosa las carbapenemasas de tipo OXA tienen menos importancia que en el

género Acinetobacter.
CARACTERÍSTICAS
• Las carbapenemasas clase A confieren un fenotipo con pérdida marcada de sensibilidad a
los carbapenémicos y un perfil hidrolítico que incluye el aztreonam y en menor medida a las
cefalosporinas de tercera y cuarta generación. No son inhibidas por el EDTA, pero como peculiaridad
destaca la inhibición parcial por ácido clavulánico (mejor con tazobactam).
• El grupo más importante de carbapenemasas lo constituyen las metalo-betalactamasas que tienen

un perfil hidrolítico que incluye todos los antibióticos betalactámicos con la excepción del aztreonam
y no se inhiben por el ácido clavulánico, sulbactan o tazobactam.
• Las enzimas tipo OXA resultan poco inhibidas por el ácido clavulánico, sulbactam o tazobactam. En
un antibiograma habitual de K. pneumoniae o E. coli, enterobacterias en las que mayoritariamente se
ha encontrado la OXA-48, se verá resistencia a las penicilinas y sus asociaciones con los inhibidores
de betalactamasas de clase A, sensibles a las cefalosporinas y con pérdida de sensibilidad a los
carbapenémicos.
Interrogantes frente al
tratamiento de infecciones severas
por gérmenes resistentes
¿Cuál es el papel de piperacilina / tazobactam para el tratamiento de
infecciones invasivas debido a la producción de enterobacteriáceas de
betalactamasa de espectro extendido (BLEE)?
Piperacilina / tazobactam juega un papel destacado en el tratamiento de infecciones

por Enterobacterias BLEE. Estas son β lactamasas de clase A y tanto el ácido clavuláni-
co como el tazobactam pueden inhibir estas enzimas.
Dadas las fallas terapéuticas vistas en estos tratamientos con las cefalosporinas a
pesar de la aparente actividad in vitro, y los resultados satisfactorios conocidos con
carbapenémicos, estos se convirtieron en los antibióticos de elección para infecciones
invasivas debido a estos patógenos.

Con esta práctica hemos advertido la asociación conocida entre el uso de carbapenem
y el desarrollo de carbapenemasas por lo que debemos reposicionar a la piperacilina /
tazobactam.
Estudios retrospectivos muestran que pacientes que recibieron terapia empírica o

definitiva con piperacilina / tazobactam para tratar infecciones severas por enterobacte-
rias BLEE no muestran aumento de la mortalidad cuando el antibiograma demuestra la
efectividad de este antibiótico; aunque es muy importante señalar que se deben ex-
tremar las precauciones al usar piperacilina / tazobactam en este escenario hasta que
haya más evidencias de los puntos de corte de susceptibilidad correctos.
¿Es el cefepime una opción terapéutica válida para el tratamiento de

infecciones por Enterobacterias susceptibles en la dosis y el tiempo de
administración correctos?
El cefepime es la cefalosporina más reciente evaluada para revisar sus puntos de corte.
Para Pseudomonas aeruginosa el punto de corte que define susceptibilidad es de 8µg/ml.
Para Enterobacterias disminuyó a 2 µg/ml y se introdujo la categoría de Enterobacterias
susceptibles, dependiendo de la dosis, para aquellas que tienen una CIM ente 4-8 µg/ml.
En estos casos debe optimizarse la posología del antibiótico, usando dosis máximas.
Esta consideración es muy importante en la era de pocas opciones terapéuticas, por

lo que es necesario optimizar el uso de cada antibiótico en la medida en que podamos.
También las infusiones de cefepima prolongadas, son empleadas para mejorar los re-
sultados terapéuticos frente a estos aislamientos.
Para el tratamiento de infecciones graves causadas por bacilos gramnegativos

resistentes a carbapenem, ¿debe usarse combinación o monoterapia?
En estas situaciones, que constituyen verdaderos desafíos terapéuticos, hay dos anti-
bióticos que son los que se utilizan actualmente:
1) la polimixina que tiene un límite de dosis por su nefrotoxicidad (que ocurre alrededor
del ~ 30-50% de las veces), una incapacidad para alcanzar objetivos farmacodiná-
micos en infecciones profundas por atravesar mal tejidos y membranas biológicas y
heteroresistencia significativa especialmente en infecciones por A. baumannii y
2) la fosfomicina, que presenta actividad contra un amplio espectro de bacterias resis-

tentes.
Los datos bibliográficos que analizan la evidencia disponible a favor de los tratamientos
con monoterapia vs. terapia combinada son difíciles de analizar por tener muestras pe-
queñas, diseños subóptimos y datos heterogéneos, pero aún así en infecciones del to-
rrente sanguíneo han demostrado disminuciones significativas en la mortalidad con 2-3
regímenes de combinación de fármacos activos en comparación con la monoterapia.

¿Cuáles son las opciones terapéuticas actuales frente a infecciones por
S. aures Meticilino resistente de la comunidad (SAMRco)?
Cabe aclarar que la incidencia de infecciones por SAMRco no es igual en todas las re-
giones de nuestro país: predomina ampliamente en la región central. En estos casos, en
infecciones de piel y partes blandas moderadas en niños sin enfermedades de base o
antecedentes de hospitalización previa puede utilizarse clindamicina. Es importante lla-
mar la atención sobre la existencia de resistencia a la clindamicina de un 15% en estas
cepas, por lo que este fenómeno debe controlarse en el tiempo.
En infecciones severas en niños con enfermedades de base o en aquellos casos en que

el paciente se presente críticamente enfermo y con inestabilidad hemodinámica es de
vital importancia el debridamiento quirúrgico y el uso de vancomicina.
¿Por qué debe realizarse dosis de carga de vancomicina en el tratamiento de

las infecciones severas?
El parámetro PK/PD que mejor predice la efectividad de la vancomicina es el área bajo
la curva (ABC) relacionándola con la CIM del microorganismo a tratar. Es recomendable
en infecciones severas que esta relación ABC/CIM sea > de 400 para lo que son nece-
sarias concentraciones elevadas en el valle.
Por tal razón, para obtener de manera precoz una adecuada exposición a la vancomicina
(ABC/CIM. 400) es recomendable administrar una dosis de carga.
El desescalamiento
en el uso de antibióticos
Los antibióticos son fármacos utilizados con gran frecuencia en los pacientes interna-
dos, especialmente en áreas de cuidados críticos.
En los pacientes graves ha quedado bien demostrado que la administración precoz de

antibióticos de amplio espectro contribuye a su evolución favorable, pero la prolonga-
ción de estos tratamientos está claramente relacionada con los cambios en los perfiles
de resistencia de los patógenos que forman parte de los ecosistemas de hospitales y
otro tipo de centros de atención.
Estos patógenos causan infecciones severas de difícil tratamiento, por lo cual debe im-
ponerse una política para el uso racional de antibióticos con el fin de no seguir ejercien-
do una presión selectiva tal, que empeore aún más el fenómeno de la multirresistencia.
La herramienta fundamental para la implementación de una política de uso racional de

antibióticos es la vigilancia epidemiológica para conocer cuáles son los agentes preva-
lentes en las infecciones asociadas a los dispositivos médicos y qué perfiles de resis-
tencia presentan, la existencia de normas de prevención para evitar el desarrollo de las
mismas y recomendaciones consensuadas para el inicio de los tratamientos empíricos
iniciales.

El paso posterior y particularmente importante es establecer cómo continuar estos
tratamientos.
En este punto se plantean distintas estrategias para optimizar el uso de los antibióticos
y es donde surge la idea de desescalamiento de los tratamientos empíricos iniciales.
El desescalamiento es una nueva estrategia diseñada con

la finalidad de optimizar la utilización de antibióticos en
pacientes críticos.
El desescalamiento ha sido propuesto como un modo de ajustar el tratamiento empírico

inicial de amplio espectro realizando un cambio de antibiótico o interrumpiendo la com-
binación de los mismos según el resultado de los cultivos del paciente.
Los objetivos del desescalamiento son disminuir la presión selectiva: a) sobre la flora
del paciente y b) sobre el ecosistema existente en las unidades asistenciales cerradas.
La propuesta terapéutica inicial consiste en utilizar terapias empíricas utilizando el o los

antibióticos que aseguren la mejor cobertura de la flora habitual de la infección a tratar,
incluyendo los patógenos multirresistentes frente a los cuales los tratamientos convencio-
nales pueden resultar insuficientes después de asegurarse la obtención de las muestras
adecuadas para los estudios microbiológicos para poder identificar al agente responsa-
ble, lo que hace posible ajustar el plan de tratamiento en pocos días eligiendo los antibió-
ticos más efectivos, de menor espectro, de menor toxicidad y de costo más bajo.
De esta manera se limitaría la presión sobre la flora del paciente y sobre su entorno al
mismo tiempo que se conseguiría la máxima efectividad terapéutica.
Existen varios estudios que demuestran que un tratamiento antibiótico empírico inicial
ineficaz impacta negativamente, con mayor mortalidad, en la evolución de pacientes
graves con diagnóstico de neumonía, bacteriemia y shock séptico; por lo que el trata-
miento inicial debe cubrir los gérmenes resistentes y luego con datos microbiológicos
debe ser revisado con el objetivo de desescalar los antibióticos.
Las evidencias de la efectividad y costo-efectividad con el desescalamiento aún están

siendo evaluadas.
También se propone la suspensión del tratamiento antibiótico en los pacientes que tie-
nen cultivos negativos.
Las mayores dificultades para implementar de manera eficaz protocolos de desescala-

miento son:
• Falta de una infraestructura adecuada. Esto se hace evidente en el manejo de las neu-
monías asociadas a ventilador, en las se requiere conocer la epidemiología local para
establecer el tratamiento empírico inicial correcto, obtención de muestras respiratorias
de calidad en las mejores condiciones y procesarlas con técnicas cuantitativas para

poder realizar el desescalamiento del tratamiento antibiótico antes de las primeras
72 horas del inicio del tratamiento, independientemente de la evolución clínica.
• Carencia de datos microbiológicos de seguridad.
• Falta del conocimiento del impacto de las estrategias de desescalamiento sobre la

flora endógena de los pacientes y sobre el ecosistema de las unidades de terapia
intensiva. Los datos disponibles hasta ahora no demuestran diferencias en la selec-
ción de flora emergente multirresistente, aunque los estudios analizados no se han
diseñado con ese objetivo y abarcaban períodos muy limitados de tiempo.
• Desconocimiento de cuál debe ser el tratamiento de rescate ante el fracaso clínico

del tratamiento empírico inicial amplio, especialmente cuando no se dispone de da-
tos bacteriológicos orientadores.
• Resistencia de los médicos tratantes a realizar estrategias de desescalamiento, aun

cuando se dispone de datos microbiológicos.
Resulta evidente que hace falta aún un mayor número de estudios diseñados especial-
mente para dar respuesta a estos cuestionamientos.
Nuevos antibióticos
Frente a la emergencia de bacterias con perfiles de resistencia de extrema complejidad
están siendo estudiados una serie de nuevos compuestos con blancos terapéuticos
bien definidos que integrarán nuestro arsenal de tratamiento en un futuro cercano, pero
que deberán ser utilizados con extrema racionalidad para asegurar la mayor duración
de su efectividad.
Actividad contra
GRUPO DE Actividad contra
COMPUESTO Enterobacterias
ANTIBIOTICO BGN NF
BLEE
Ceftolozane/Tazobactam Cefalosporina + inhibidor
Sí Sí
(ZERBAXA MSD) de betalactamasas
Ceftazidime / Avibactam Cefalosporina + inhibidor
Sí Sí
(AVYCAZ ACTAVIS) de betalactamasas
Ceftarolina/ Avibactam Cefalosporina anti SAMR
+ inhibidor de Sí No
Fase III betalactamasas
Imipenem / Relebactam Carbapenem + inhibidor
Sí Sí
Fase III de betalactamasas
Plazomicin
Aminoglucósido Sí No
Fase III
Eravacyclina
Fluorociclina Sí No
Fase III

4 Autoevaluación
Identifique verdadero o falso en las siguientes afirmaciones

1. Todas las infecciones son bacterianas y por esa razón requieren tratamiento con
antibióticos.
V F
2. El uso indiscriminado e inadecuado de antibióticos, produce un fuerte impacto en la microbiota, en
parte natural y en gran medida como resultado de la presión selectiva.
V F
3. Si la relación CBM/CIM es de 1, un ATB será bacteriostático.
V F
4. En los antimicrobianos tiempo dependientes, cuanto más tiempo existan concentraciones superiores
a la CIM en los intervalos entre dosis, menor es la probabilidad del éxito terapéutico con este esque-
ma posológico.
V F
5. La exposición reiterada de concentraciones sub-óptimas de antibióticos prácticamente no tiene
relación con la aparición de resistencia bacteriana.
V F
6. Una de las utilidades de la relación PK / PD es predecir el riesgo de selección de resistencia.
V F
7. Es recomendable asociar un antibiótico bactericida con uno bacteriostático.
V F
8. El Acinetobacter baumannii es uno de los gérmenes patógenos incluidos por la OMS en la lista de
patógenos prioritarios con carácter de prioridad crítica.
V F
9. Para el tratamiento de infecciones graves causadas por bacilos gram negativos resistentes a carba-
penem es recomendable la monoterapia.
V F
10. Para enfrentar el problema de la resistencia antibiótica siempre debe priorizarse el uso de antibióti-
cos críticamente importantes.
V F

Autoevaluación 4

1. En la sala de internación de pediatría se recibe a Joel, lactante de 6 meses
de vida con diagnóstico de bronquiolitis, con fiebre, dificultad respiratoria y para
alimentarse. Se realizan hemocultivos y aspirado traqueal para buscar virus respi-
ratorios.
Recibe inicialmente corticoides, broncodilatadores y oxigenoterapia sin medicarse con

antibióticos, ya que se logró documentar la presencia de VRS en la muestra de aspirado traqueal.
Tiene mala evolución clínica y gasométrica por lo que requiere ser admitido en la Unidad de Terapia
Intensiva Pediátrica a las 36 horas de su internación, donde se decide su ingreso a ARM. Comienza
a presentar mejoría clínica a las 48 h de estar ventilado, demostrada en la disminución de la presión
inspiratoria y de los requerimientos de oxígeno.
Al séptimo día en ARM el niño presenta fiebre, hipotensión y deterioro gasométrico, por lo que se
sospecha neumonía asociada a ventilador. Se realizan cultivos y se inicia tratamiento con piperacili-
na/tazobactam. A las 48 horas se reciben los siguientes resultados:
Hemocultivo: Klebsiella pneumoniae resistente a todas las cefalosporinas de tercera generación y a

piperacilina /tazobactam.
Aspirado traqueal 10 4 UFC de Klebsiella pneumoniae resistente a todas las cefalosporinas de tercera
generación y piperacilina /tazobactam
a) ¿Cómo interpreta el resultado de los cultivos?
...............................................................................................................
b) ¿Cuál cree Ud. que es la mejor elección antibiótica en este caso?
...............................................................................................................
2. En la misma unidad de Terapia Intensiva Pediátrica se interna Fabricio, de 8 años, con traumatismo
de cráneo grave.
Requiere neurocirugía con colocación de un catéter de monitoreo de presión intracraneana (PIC).

Se mantiene en ARM y con sostén hemodinámico durante las primeras 72 horas de su internación en
la unidad.

4 Autoevaluación
Al cuarto día el niño presenta fiebre de 39º C, deterioro del examen neurológico sin objetivarse
respuesta motora y franca inestabilidad hemodinámica con tendencia a la hipotensión. Se constata
aumento de la PIC y turbidez del LCR por lo que se diagnostica meningitis asociada al catéter de
monitoreo de PIC.
Se aísla en el hemocultivo la presencia de Acinetobacter baumanni resistente a todas las cefalospori-

nas de tercera generación y en el LCR: Acinetobacter baumanni resistente a todas las cefalosporinas
de tercera generación.
a) ¿Cuál es el antibiótico electivo en esta situación?
...............................................................................................................
b) ¿Cree Ud. que habría alguna manera de optimizar este tratamiento antibiótico? ¿Cuál?
...............................................................................................................
3. Se trata de una niña de 5 años, Florencia, portadora de síndrome nefrótico en tratamiento con
corticoides desde hace dos años, que acude a la consulta por presentar fiebre de una semana de
evolución junto con vómitos alimenticios y diarrea con PMN en el extendido de materia fecal.
Ante la persistencia de la fiebre, la paciente recibe tratamiento con hidratación por vía intravenosa,
antitérmicos y ceftriaxona 80 mg/kg/día. Tras 48 h de tratamiento, el cuadro clínico no mejora y se
añade a la sintomatología de la paciente edema y dolor a nivel del muslo derecho. Ante la sospecha
clínica de osteomielitis vs. infección de partes blandas, se realizan pruebas complementarias: hemo-
grama con leucocitosis con neutrofilia; velocidad de sedimentación globular de 76 mm/h, radiogra-
fía de fémur derecho que muestra la presencia de un absceso subperióstico y ecografía de partes
blandas con importante edema de las mismas, por lo que se solicita evaluación por ortopedia para
considerar drenaje del absceso.
a) ¿Cuál cree que es la mejor elección antibiótica empírica inicial? Justifique.
...............................................................................................................
b) ¿Qué consideraciones deben hacerse en este caso, respecto del uso de vancomicina?
...............................................................................................................

Conclusiones: acciones
para enfrentar el problema
de la resistencia antibiótica
La educación se debe aplicar en todos y cada uno de los estratos involucrados en el
uso de antimicrobianos:
• La población general: que debe ser informada sobre los usos precisos de los antimi-
crobianos y los riesgos de automedicarse.
• El equipo de salud: que debe ser instruido en la prescripción responsable.
• Las instituciones de salud: que deben concientizarse para implementar recomenda-

ciones internas dirigidas a garantizar el buen uso de los recursos y la prevención de
infecciones asociadas al cuidado de la salud.
• Las autoridades sanitarias: que deben responsabilizarse de generar recomendacio-

nes terapéuticas y de fiscalizar la calidad y el expendio de los antimicrobianos.
Finalmente creo importante comentar la necesidad de tener

un plan concreto de acciones para enfrentar el problema de la
resistencia antibiótica, que debe comprometer a varios actores
para un trabajo coordinado y sostenido en el tiempo.
Los puntos básicos de un plan estratégico podrían incluir:
• Elaborar y aplicar recomendaciones nacionales sobre el tratamiento de personas y

animales con antibióticos que garanticen un uso responsable y racional.
• Limitar el uso de antibióticos críticamente importantes a los casos en que el diag-

nóstico microbiológico y las pruebas de sensibilidad hayan determinado que no será
eficaz ningún otro antimicrobiano.
• Limitar el uso profiláctico de antibióticos a casos con necesidades clínicas definidas.
• Promover que los tratamientos con antibióticos se basen en el diagnóstico microbio-

lógico y en la realización de antibiogramas.
• Identificar, impulsar y apoyar a nivel nacional las redes de vigilancia y seguimiento

de resistencias a los antibióticos en bacterias patógenas, zoonósicas e indicadoras,
así como la red de recolección de datos de consumo de antibióticos en personas y
animales.

• Promover que los sistemas de vigilancia sean efectivos y que cubran tanto el sector
de la salud humana como el de la salud animal, con el objetivo de recopilar datos en
tiempo oportuno y que sean comparables entre sectores y Estados miembros.
• Identificar e impulsar medidas alternativas y/o complementarias de prevención y tra-
tamiento de las infecciones bacterianas, tanto en la salud humana como animal.
• Fomentar la salud animal mediante la prevención de enfermedades y la mejora de las
medidas de higiene y como resultado de todo ello, favorecer la reducción de la nece-
sidad de uso de antibióticos.
• Prevenir y controlar las infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS).
• Desarrollar un plan estratégico de comunicación, formación y educación.
• Fomentar la aplicación efectiva de la legislación nacional que impida la dispensación
ilegal o no controlada de agentes antibióticos tanto en el sector de la salud humana
como en el veterinario.
Fuente: Plan estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección
y diseminación de la resistencia a los antibióticos
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Noviembre 2015. 2˚ Edición.
Figura 6: Estrategias para enfrentar el problema de la resistencia antibiótica
Fuente: Estrategia Mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos.

• OMS. Plan de acción mundial sobre la resistencia a los antimicrobianos. 2016.
Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255204/1/9789243509761-spa.pdf
• Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Noviembre 2015. 2˚ Edición.
• Ramón P & Fernández A. Magnitud y tendencia de la resistencia a los antibióticos de gérmenes
gramnegativos hospitalarios en América Latina. Revista Panamericana de Infectología 2008;10(4,
Supl. 1):38-46.
• European Center for Diseases Control. The bacterial Challenge: time to react. A call to narrow the
gap between multidrug-resistant bacteria in the EU and the development of new antibacterial agents.
2009. Disponible en: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0909_TER_The_
Bacterial_Challenge_Time_to_React.pdf
• Casellas JM. Antibacterial drug resistance in Latin America: consequences for infectious disease
control. Revista Panamericana de Salud Pública 2011;30(6):519-28.
• ECDC, 2014. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance
surveillance in Europe 2014. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance
Network (EARS-Net). Stockholm.
• Lozanoa C, Torres C. Actualización en la resistencia antibiótica en Gram positivos Enferm Infecc
Microbiol Clin 2017;35 Supl 1:2-8. DOI: 10.1016/S0213-005X(17)30028-9.

Identifique verdadero o falso en las siguientes afirmaciones

1. Falso. No todas las infecciones son bacterianas, y no todas las infecciones bacterianas requieren
tratamiento antibiótico.
2. Verdadero.
3. Falso. Si la relación CBM/CIM es de 1 el ATB será bactericida.
4. Falso. En los antimicrobianos tiempo dependientes, cuanto más tiempo existan concentraciones su-
periores a la CIM en los intervalos entre dosis, mayor es la probabilidad del éxito terapéutico con este
esquema posológico.
5. Falso. El factor de riesgo más importante para la aparición de resistencia bacteriana es la exposición
reiterada de concentraciones sub-óptimas de antibióticos.
6. Verdadero.
7. Falso. Debe evitarse la asociación de un antibiótico bactericida con uno bacteriostático, ya que pue-
den resultar antagonistas.
8. Verdadero.
9. Falso. En infecciones del torrente sanguíneo, la terapia combinada ha demostrado disminuciones sig-
nificativas en la mortalidad con 2-3 regímenes de combinación de fármacos activos, en comparación
con la monoterapia.
10. Falso. Para enfrentar el problema de la resistencia antibiótica NO siempre debe priorizarse el uso de
antibióticos bactericidas si no que se debe pensar en buscar sinergia antibiótica combinando com-
puestos que pueden ser bactericidas con otros bacteriostáticos si aumentan la efectividad del trata-
miento.

Joel
a) Se trata de una neumonía asociada a ventilador que ha sido, además, productora de bacteriemia,
causada por un microorganismo que posee betalactamasas de espectro extendido por lo que deberá
considerarse el beneficio de utilizar tratamiento antibiótico combinado. b) Sin duda los antibióticos
electivos en esta situación son los carbapenem (imipenem-meropenen) que pueden utilizarse asocián-
dolos con un aminoglucósido.

Es conveniente que el laboratorio estudie la existencia de sinergia bactericida utilizando esta combi-
nación. Si no fuera posible conseguir una combinación sinérgica y tratándose de una infección grave
podrá considerarse el uso de Imipenem en infusión continua, por ser un antibiótico tiempo depen-
diente y de esta manera se logra obtener la persistencia de concentraciones séricas durante el mayor
tiempo posible por encima de la CIM del microorganismo.
b) Sin duda los antibióticos electivos en esta situación son los carbapenem (imipenem-meropenem) que
pueden utilizarse asociándolos con un aminoglucósido.
Fabricio
a) En este caso también hay que considerar el uso de carbapenemes, recordando que el meropenem
tiene un pasaje a la barrera hematoencefálica mucho más seguro que el Imipenem y que no está
asociado a cilastatina que ha sido reconocido como productor de convulsiones.
b) En una meningitis producida por bacilos gram negativos puede considerarse el uso de aminoglucó-
sidos por vía intratecal, especialmente si con el tratamiento parenteral no se logra rápidamente la
esterilización del espacio subaracnoideo. El uso de aminoglucósidos por vía intratecal está fundamen-
tado en su utilidad en el tratamiento de infecciones por bacilos gram negativos reconociendo que no
atraviesan adecuadamente la barrera hematoencefálica y debe mantenerse por un tiempo corto de 3 a
5 días hasta lograr un cultivo de LCR sin desarrollo bacteriano.
Florencia
a) Por tratarse de un huésped inmunocomprometido con largo tiempo de tratamiento corticoideo, y por
haber comenzado su enfermedad actual con fiebre y diarrea inflamatoria, los agentes productores de
infecciones ostearticulares incluyen, además del S. aureus, a los bacilos gram negativos. Por lo que
la monoterapia con vancomicina sería insuficiente y deberá asociarse una cefalosporina de tercera
generación.
b) En una infección grave como esta es necesario obtener niveles séricos útiles rápidamente por lo que
es recomendable realizar inicialmente una dosis de carga de vancomicina y posteriormente por tratar-
se de una niña con una enfermedad renal, deben controlarse muy cuidadosamente los niveles séricos
de vancomicina para ajustar la dosis convenientemente. La vancomicina logra su estado de equilibrio
después de la administración de la cuarta dosis por lo que en ese momento deberá realizarse la toma
de sangre para controlar el nivel de vancocinemia en el período del valle (antes de administrar una
nueva dosis del antibiótico en cuestión).

Una guía rápida sobre lo básico
del código de la OMS
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