Modulo 2 Copiar

Dirección Procesamiento didáctico
María Luisa Ageitos Amanda Galli

Claudia Castro
Edición
Lucrecia Arpí Apoyo administrativo
Ángela Nakab Fabiana Cahaud
María Laura Boria
Jazmin Kancepolski
Módulo 2
El pediatra frente al paciente
trasplantado de órgano sólido
Cannabis
La hora sagrada
COVID-19: desafíos para el pediatra
COMISIÓN EDUCACIÓN CONTINUA CONSEJO
DIRECTIVA SAP Secretaria ASESOR DEL PRONAP
Presidente Secretaria de Lucrecia Georgina Arpí Directores de Región
Dr. Omar Leonardo Tabacco Subcomisiones, Comités Miembros Región Metropolitana
Vicepresidente 1º y Grupos de Trabajo Dra. Yamila Abadie Dr. Carlos Luzzani
Dr. Rodolfo Pablo Moreno Dra. Rosa Inés Pappolla
Dra. Florencia Canzutti Región Litoral
Vicepresidente 2º Secretaria de Dra. Nora Racigh
Regiones, Filiales y Dr. Juan Bautista
Dra. María Eugenia Cobas
Delegaciones Dartiguelongue Región Pampeana Norte
Secretaria General Dra. Fabiana Gabriela Molina Dra. Elisabet Fadda
Dr. Fernando Ferrero
Dra. Verónica Sabina Giubergia
Vocal 1° Dra. Cristina Gatica Región Pampeana Sur
Pro-Secretaria General Dr. Gonzalo Luis Mariani Dr. Nicolás Molina
Dra. Elizabeth Patricia Dr. Gonzalo Guiñazú
Vocal 2° Región Centro Cuyo
Bogdanowicz Dr. Martín Hokama
Dr. Eduardo Federico Cáceres Dra. Ana Houdek
Tesorero Collantes Dra. Vanesa Lavanca Región Noreste Argentino
Dr. Miguel Javier Indart de Arza
Vocal 3º Dra. Isabel Maza (NEA)
Secretaria de Dra. Cristina Iris Gatica Dra. Emilce Gutierrez
Dra. Rosario Ortolá
Educación Continua
Región Noroeste Argentino
Dra. Lucrecia Georgina Arpí Dra. María Ernestina Reig
(NOA)
Secretario de Dr. Fernando Torres Dr. Manuel Barthe
Actas y Reglamentos Dr. Luis Urrutia Región Patagónica Atlántica
Dr. Alejandro Eugenio Pace
Dra. Marcela Urtasun Dra. Marcela Regnando
Secretario de
Dr. Carlos Wahren Región Patagónica Andina
Medios y Relaciones
Dr. Raul Colombino
Comunitarias
Dra. Gabriela Giannini
Dr. Juan Bautista
Asesoras Pedagógicas
Dartiguelongue
Lic. Amanda Galli
Secretario de
Relaciones Institucionales Lic. Claudia Castro
Dr. Manuel Rocca Rivarola
EQUIPO PRONAP DE APOYO PROFESIONAL

Lucrecia Arpí, Vivian Bokser, Silvia Castrillón, Paulina Cendrero, Cristina Ciriaci, Salomón Danon, Claudia Ferrario,
Gabriela Giannini, Roxana Martinitto, Ángela Nakab, Mónica Ohse, María Ernestina Reig, Luis Urrutia, Ricardo Vicentino,
Virginia Orazi, Adriana Peralta, Liliana Villafañe.
Publicación de la Sociedad Argentina de Pediatría.

Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP). Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede
ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningún medio
Av. Coronel Díaz 1971 C1425DQF. CABA. electrónico, mecánico, de fotocopia, grabación u otros, sin permiso previo
Teléfonos: (011) 4821-2318/2319/5033/8612, por escrito de la Sociedad Argentina de Pediatría.
internos: 130/131/132. Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no
Correo electrónico: pronap@sap.org.ar necesariamente las de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Internet: http://www.sap.org.ar. Diseño Editorial: AMI GALLI • amigalli@gmail.com
Horario de atención: Lunes a Viernes de 10 a 19 hs. Impresión: IDEOGRÁFICA
© Sociedad Argentina de Pediatría, 2020. Tte. Gral. J.D. Perón 935 (C1038AAS) CABA.
ISBN: 978-987-3715-43-3 ideográfica1988@gmail.com
Hecho el depósito que marca la ley 11.723
PRONAP. Programa Nacional de Actualización Pediátrica. Módulo 2, 2020.

Mario Sapag ... [et al.]; dirigido por María Luisa Ageitos.
1ª Edición. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría, 2020. 128 páginas: 28 x 20cms.
ISBN: 978-987-3715-43-3 • Catalogación: octubre 2020 • 1. Pediatría. I. Sapag, Mario. II. Ageitos, María Luisa, dir. • CDD 618.920009
ÍNDICE
HUMANIDADES. RED DE LECHE
HUMANA DE LA PROVINCIA DEL NEUQUÉN
DR. MARIO SAPAG
9
EL PEDIATRA FRENTE AL PACIENTE

TRASPLANTADO DE ÓRGANO SÓLIDO
DRA. ROXANA MARTINITTO
13
CANNABIS
DRA. NATALIA TARATUTO / DR. JAIME BUCHUK
DR. CARLOS A. MAGDALENA / DR. LUIS E. ACOSTA
47
LA HORA SAGRADA
DR. ANTONIO MORILLA
PSI. MÓNICA TESONE
73
COVID-19: DESAFÍOS PARA EL PEDIATRA

DRA. ÁNGELA GENTILE
DRA. MARÍA DEL VALLE JUÁREZ
99
Módulo 2 m PRONAP 2020 3
PRONAP Informa
En este Módulo 2 se desarrollan los siguientes temas: El pediatra frente al paciente
trasplantado de órgano sólido, Cannabis, La hora sagrada y COVID 19: Desafíos para
el pediatra.
CAMPUS VIRTUAL
Encontrará toda nuestra actividad web en el Campus Virtual de la SAP (acceso a
los módulos, material complementario, material de educación para la salud, Exa-
men Final, Encuesta de Opinión, Trabajo en Terreno, videos, etc.).
ADEMÁS, RECUERDE QUE TODO ALUMNO QUE OPTÓ

POR LA MODALIDAD PAPEL TIENE TAMBIEN ACCESO
A LA VERSIÓN WEB.
Ingresar es muy sencillo:

1. Acceda a nuestro Campus Virtual a través de la página de inicio de la SAP (margen
derecho). Se abrirá una nueva página.
2. Cliquee en el botón “ingresar” (margen izquierdo). Se abrirá una nueva página.
3. Coloque tipo de documento, número de documento y la clave (número de socio o
cliente) en los casilleros correspondientes. Haga clic en “Ingresar al Campus SAP”,
se abrirá una nueva página.
4. Cliquee en “Haga Clic aquí para acceder al Campus SAP”.
5. Haga Clic en PRONAP.
Si no recuerda su clave de Trámites SAP puede recuperarla ingresando en
la página de la SAP y luego en el borde superior derecho en Trámites online,
Consultas/Pagos, Recuperar mi clave SAP.
ZOOM PRONAP
Realizamos nuestro primer Zoom de charlas con expertos con gran éxito. A más
del 90% de los participantes le pareció enriquecedor y lo volvería a realizar.
Los expertos entrevistados fueron los autores de tres de los temas más votados
del Curso, que surgieron de la Encuesta de Opinión 2019. Las entrevistas fueron
realizadas por colegas del Equipo PRONAP.
Después de cada entrevista, los participantes realizaron preguntas a cada experto.
Los autores entrevistados fueron:
mm Dr. Luis Pompozzi. Tema: Hipertensión arterial en niños y adolescentes.
mm Dra. Flavia Ramirez. Tema: SUH.
mm Dra. Sandra Novas. Tema: Salud mental.
4 PRONAP 2020 m Módulo 2

Estamos planificando nuestra 2ª Charla, que se realizará en el mes de Noviembre.
Tomaremos temas de los módulos 1 y 2. Estará recibiendo las novedades a través
de nuestro Noticias PRONAP vía mail.
ENCUENTROS VIRTUALES
El Encuentro Virtual (EV) es una actividad optativa y gratuita para los alumnos del
PRONAP. Se realiza a través del Campus de la SAP y certifica 50 horas. Se agrupa a
los inscriptos en “aulas”, cada una de las cuales es coordinada por un tutor, pediatra
entrenado especialmente para trabajar con esta modalidad. Ya pasó más de una
década de nuestro primer EV, con excelentes comentarios de los participantes año
tras año.
El Encuentro Virtual se desarrolla en varias semanas. Los colegas analizan
situaciones clínicas, comparten experiencias y repasan algunos temas. Requiere
un dispositivo con acceso a internet y una participación en el aula de al menos
un par de veces a la semana; en el día y en el horario que a cada uno le quede
cómodo. Además, necesitará algo más de tiempo para repasar los temas que
se planteen en relación a los casos clínicos y consultar bibliografía, videos
recomendados, etc. Se estima una dedicación semanal de aproximadamente
4 horas.
Usted tiene la posibilidad de realizar el Encuentro Virtual en dos fechas
diferentes, durante noviembre de 2020 o en marzo/abril de 2021. En ambas
ediciones se trabaja sobre los mismos temas con las mismas actividades y casos
clínicos, por lo que deberá optar por una de las dos fechas posibles.
Si elige realizar el EV este año:
La inscripción se encuentra abierta hasta el 29 de octubre.
Comienzo del EV: 3 de noviembre.
La inscripción se realiza online a través de la página web de la SAP, siguiendo

estos pasos:
1. www.sap.org.ar
2. Trámites Online (margen derecho).
3. Clic en: Área PRONAP, TIPs y PRONAP Adolescencia.
4. Clic en PRONAP - Encuentros Virtuales PRONAP 2020 – 1ª Edición noviembre.
La fecha del EV de marzo/abril se publicará en el PRONAP Informa del Módulo 3.
Certificación. Si completa todas las actividades del EV, se sumarán 50 horas
(5 créditos adicionales) a su certificado PRONAP; siempre que haya aprobado el
Examen Final y entregado el Trabajo en Terreno y la Encuesta de Opinión.
RESULTADO DE LOS EXÁMENES FINALES 2019

Se recibieron 5.370 exámenes. El puntaje máximo posible fue de 100 y el mayor
puntaje obtenido fue 100 puntos, alcanzado por 145 colegas:

mm 58 de CABA.
mm 4 de Gran Buenos Aires.
mm 20 de Buenos Aires.
mm 1 de La Pampa.
mm 4 de Neuquén.
mm 7 de Córdoba.
mm 4 de Río Negro.
mm 3 de Tucumán.
mm 2 de Santa Fe.
mm 2 de Chubut.
mm 1 de Misiones.
mm 3 de Entre Ríos.
mm 5 de Mendoza.
mm 4 de Santa Cruz.
mm 3 de Corrientes.
mm 1 de Jujuy.
mm 2 de Santiago del Estero.
mm 1 de La Rioja.
¡¡FELICITACIONES A TODOS POR EL ESFUERZO REALIZADO!!
CERTIFICADOS Y PUNTAJES
Acceda al resultado de su examen PRONAP 2019, clave de respuestas correctas y
también a su diploma en:
1. www.sap.org.ar
2. Trámites Online (margen derecho).
3. Certificados.
4. Certificados y Grillas PRONAP.

MÓDULO 3
A través de nuestro mail de Noticias PRONAP, avisaremos cuando esté disponible
el Módulo 3 en el Campus Virtual para que pueda comenzar a estudiar, mientras
espera que le llegue el material por correo postal, en el caso que correspondiera.
Recuerde que el Examen Final, Trabajo en Terreno y Encuesta de Opinión se

responden vía web. El acceso a los tres cuestionarios será sólo web y estará
disponible en el Campus Virtual de la SAP, en el Material Complementario
del curso. Los tres materiales son de entrega obligatoria.
No se aceptarán las respuestas por otro medio.
Lea atentamente los instructivos antes de comenzar a responder.
Corrobore siempre que sus entregas hayan sido, efectivamente, enviadas.
Revise su correo periódicamente.
Respete las fechas estipuladas.

NO HAY PRÓRROGAS.
Importante: ¡Mantenga su dirección postal y electrónica actualizada!
CONTACTO
Coronel Díaz 1971.

C1425DQF Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Cambios de domicilio
011-4821-2318/19 int. 130/131/132.
o mail, matriculación
al foro de discusión, lunes a viernes de 10 a 19 h.
sugerencias, En estas semanas les pedimos que, si necesitan
reclamos, etc. comunicarse, nos escriban al mail ya que el
personal de la SAP, está realizando trabajo remoto
domiciliario: pronap@sap.org.ar

ENCUESTA DE OPINIÓN PRONAP 2019. RESULTADOS
1. EVALUACIÓN DE LOS TEMAS
Los temas más valorados del PRONAP 2019 por su calidad científica, la novedad/
interés del tema, su utilidad en la práctica profesional, fueron: Síndrome urémico
hemolítico; Hipertensión arterial en el niño y el adolescente; Triage hospitalario en
la emergencia pediátrica; Abuso sexual infantil; Asma de difícil control.
Todos ellos con puntuaciones superiores al 80%.
El capítulo elegido como más útil para la práctica cotidiana ha sido SUH con el
91% de las respuestas en las categorías de “Muy bueno” y “Excelente” seguido por
HTA en el niño y el adolescente con el 87%.
Los profesionales expresaron que los textos de la sección de Humanidades han
estimulado “mucho” (71%) la reflexión sobre sus conductas y emociones en la
interacción con los pacientes y su familia.
2. MATERIALES COMPLEMENTARIOS
El 79% de los respondentes opina que el póster Los antibióticos salvan vidas, le
resultó útil como material complementario y la mitad de ellos lo ha exhibido en la
sala de espera del consultorio o el hospital.
El 93% valoró la utilidad de los folletos para entregar a las familias sobre: ¿Sabés
qué es el Síndrome Urémico Hemolítico? y Reflexiones sobre la fiebre. El 32% los ha
exhibido en su consultorio; 21% ha realizado copias y entregado a las familias; el
12% los ha utilizado en charlas de prevención.
3. CONDUCTAS
Las conductas que los participantes manifestaron estar dispuestos a incorporar a
su práctica en todos los casos/consultas fueron:
mm Asma: en pacientes asmáticos con mala respuesta al tratamiento,
revisar la técnica antes de aumentar las dosis. (41%).
mm RCP: mantener actualizada la capacitación en RCP. (38%).
mm Realizar los controles a largo plazo en pacientes con antecedentes
de SUH. (45%).
mm Investigar la inmunidad ante infecciones recurrentes o a gérmenes
no habituales (45%).
Otras conductas ya estaban incorporadas a la práctica como, por ejemplo, evitar
la administración innecesaria de ATB (46%); explicar a los padres que la fiebre es
una respuesta del organismo para defenderse de las infecciones (46%); incorporar
la medición de la presión arterial en los controles en salud (41%).
4. “NOTA”
El 79% calificó al Pronap entre 8 y 10 puntos; un 21% le adjudicó entre 5 y 7 puntos.

EXPERIENCIAS
Red de Leche Humana
de la Provincia
del Neuquén
Dr. Mario Sapag
Médico Pediatra certificado por la SAP,
Magister en Epidemiología, Gestión y Políticas de
Salud por la UNL,
Director Provincial de Evaluación e Innovación del
Ministerio de Salud del Neuquén,
Responsable del Programa Orientado a Resultados
y Coordinador de la Red de Leche Humana de la
provincia del Neuquén,
Presidente de la Fundación Salud para Todos.
Co autores
Buiarevich A., Martínez S., Forma J., Alday L., Quintana D.,
Gallegos M., Henoch A., Rodríguez N., Díaz C., Troncoso J.,
Cisneros N., De la Sierra Y., Quintana F., Vázquez A.,
Valenzuela I., Cabezas M., Osman M., Vanerio S., Pizarro L.,
Sandoval A., Arrue W., Sapag E., Montes A., Muñoz R.,
Ballerio A., Díaz A., Mariani S., Alonso M., Mogni M.,
Gutiérrez L., Rivera A., Vergara K., Zuñiga L., Alvelo A.,
Moreno H., Firmat M., García S., Ormazabal F.
Cuando una madre amamanta a su bebé, se establece un vínculo íntimo. Son solo
ellos y ese instante de humanización. Un bebé recibe el mejor alimento, el único de
origen humano diseñado para el ser humano, y también se establece una comunica-
ción de miradas, palabras, caricias. Así ambos construyen salud, identidad y también
proyecto de vida.
En ese instante no hay instituciones, ni Estado, ni Empresa, ni Organizaciones de
la Sociedad Civil. Solo hay intimidad. En ese vínculo hay un inmenso poder de
construcción individual y social.
Con esa concepción, en Neuquén creamos la Red de Leche Humana, que tiene
como primordial objetivo proteger y promover ese encuentro vital, y brindar
dispositivos para expandir el poder sanador de esa unión para que llegue a los bebés
prematuros internados en las terapias neonatales.
La vida es movimiento. Necesitábamos un motor para permitir el flujo de la energía
del vínculo de la madre y su bebé. Encontramos el motor en el dispositivo Banco de
Leche Humana. Este servicio permite recibir las donaciones de leche humana cruda
de las madres donantes, y mediante un proceso que garantiza la seguridad biológica
y física de la misma, produce leche humana pasteurizada la cual está en condiciones
de ser entregada a las terapias neonatales para su utilización.
Pero esto no era suficiente. Nuestro sueño era que todas las madres de la provincia
pudieran participar y nuestra visión era que todos los bebés vulnerables internados
tuvieran acceso al mejor alimento con equidad. Reconocimos que no podíamos
hacerlo en soledad. Y rápidamente encontramos también muchos límites y techos
bajos en las instituciones de salud, con muros que estaban asfixiando la posibilidad
de desarrollo de una intervención ambiciosa de Atención Primaria de la Salud.
Entonces salimos a la comunidad.
Todo empezó en Cutral Có,

fuimos al encuentro de los
Centros Vecinales, y luego
siguieron Jardines Maternales,
Unidades de Acción Familiar,
Centros de Desarrollo Infantil,
comercios, bomberos, escue-
las secundarias, universidades,
municipios, centros culturales,
cooperativas, jubilados, profe-
sionales de las más diversas
especialidades, bomberos, etc.
Madre donante
Conformamos un equipo de Promotoras, coordinados por Operadoras. Las Promotoras

son vecinas del barrio y tienen un vínculo cercano con la mamá donante, aman su
barrio, su gente y sus historias. Las Operadoras son personas que tienen una calidad
humana, un prestigio social y una formación que les permite ser bien recibidos tanto
en el barrio como en las más diversas instituciones, que cuentan con el respeto de
todos y tienen la capacidad de abrir camino.

El modelo resultó absolutamente exitoso, y lo fortalecimos mediante recursos del
Ministerio de Salud, en el marco del Plan Provincial de Salud1 , que brindó el personal
del Banco de Leche, el sistema informático y un programa de financiamiento orien-
tado a resultados, que fue acompañado por aportes económicos de Organizaciones
de la Sociedad Civil y otras instituciones, mediante los cuales logramos progresar en
equipamiento y en organización que fue creciendo de manera vertiginosa sin perder
el orden, con la idea de ir de pequeño a grande y de simple a complejo.
Los resultados positivos son múltiples. En 4 años

logramos producir más de 2.000 litros de leche
humana pasteurizada donados por más de 1.500
madres de toda nuestra provincia y que fueron
distribuidos en todas las terapias neonatales pú-
blicas y privadas de Neuquén, tanto de la capital
como del interior. En coincidencia con la aparición
del Banco de Leche los resultados neonatales
mostraron una disminución de la enterocolitis
necrotizante, de los días de internación, del uso
de medicamentos y una disminución de la mor-
talidad neonatal a los niveles más bajos de Ar-
gentina. Las terapias neonatales y los centros de
lactancia materna de toda la provincia mejoraron
los procesos de manipulación de la leche humana
y el entusiasmo generado en los equipos de salud
provocó la aparición de numerosos Espacios Ami-
gos de la Lactancia en la comunidad, de Centros
de Lactancia Materna en las instituciones donde
aún no existían, y deseo de convertirse en Hospi-
tal Amigo de la Madre y del Niño en numerosos
hospitales de la provincia, aumentando el pres-
tigio de las instituciones que conforman nuestra
Red y la satisfacción de las familias beneficiadas.
REFLEXIÓN FINAL
Hoy podemos decir que cumplimos con nuestra misión. Desarrollamos una Red que
potenció al más alto nivel la política de lactancia tanto en la comunidad como en las
instituciones, con plena participación de los más diversos actores.
Fue posible porque nuestro centro es la madre donante y su bebé, y los prematuros
internados en las terapias neonatales. Supimos desobedecer los alambrados que nos
entrampan en las instituciones y tejer vínculos sanos en la diversidad, imbuidos por
el espíritu de Alma Ata2 .
1. Ministerio de Salud de la Provincia del Neuquén. Plan Provincial de Salud 2019-2023. Disponible en internet
file:///C:/Users/Neuquen/Downloads/Plan-Salud-Nqn-2019-2023.pdf
2. Organización Mundial de la Salud. Atención Primaria de la Salud. Declaración de Alma Ata. Disponible en internet
https://www.who.int/topics/primary_health_care/es/

El país necesita un Banco
de Leche Humana con su
respectiva Red por cada millón
de habitantes. Por nuestra
experiencia sabemos que esto
es posible en corto plazo y
a costo accesible en toda la
Argentina. Es imperativo que
lo hagamos realidad, ya que es
un derecho de nuestros bebés
más vulnerables que debemos
respetar.

EL PEDIATRA
FRENTE AL PACIENTE
TRASPLANTADO
DE ÓRGANO SÓLIDO
Dra. Roxana Martinitto
Pediatra. Coordinadora de sala con internación
preferencial de pacientes trasplantados hepáticos.
Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”.
Miembro del Equipo de Apoyo Profesional del PRONAP.
Ex miembro de la Comisión Directiva de la SAP.
Miembro de la Sociedad Argentina de Trasplantes.
Especialización en Economía y Gestión de Salud.
Especialización en Administración Hospitalaria.
Agradecimientos:
Dra. Liliana Bisignano
Directora científico-técnica del INCUCAI.
Objetivos
m Describir el proceso de trasplante de órgano sólido.
m Identificar la patología más frecuente que tiene indicación de
trasplante.
m Realizar el seguimiento clínico del paciente trasplantado en su
atención ambulatoria.
m Explicar la importancia de la inmunosupresión para evitar la
pérdida del injerto.
m Reconocer los cuidados relacionados con la inmunosupresión y
la susceptibilidad a las infecciones.
m Conocer las formas de prevención y diagnóstico de las
complicaciones no infecciosas de la inmunosupresión.
m Valorar la importancia de favorecer el sostén de una buena
calidad de vida e inserción social.
14 El pediatra frente al paciente trasplantado de órgano sólido m Roxana Martinitto

Esquema de Contenidos

NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES (NNYA)
TRASPLANTADOS DE ÓRGANO SÓLIDO
CONSULTAS Y
PROCESO DE TRASPLANTE
SEGUIMIENTO POSTRASPLANTE
Evaluación de la funcionalidad del injerto.

Complicaciones quirúrgicas
post trasplante inmediato.
Inscripción en lista de espera. Inmunosupresión y rechazo.
Donantes de órgano sólido. Infecciones.
Selección de receptores de órganos. Tratamientos profilácticos.
Ablación y trasplante. Vacunas del receptor y
Equipos y programas de trasplantes. los contactos familiares.
Condiciones no infecciosas
en el largo plazo.
Intercurrencias.
La vida de NNyA postrasplante
Crecimiento/Escolaridad
Actividad física
Pubertad y adolescencia
Fecundidad/embarazo
INTERVENCIÓN DEL PEDIATRA
En el período pre trasplante.

Frente a la sospecha de rechazo.
Frente a la sospecha de infección.
Frente a complicaciones
no infecciosas para mejorar
la calidad de vida percibida.
Módulo 2 m Capítulo 1 m PRONAP 2020 15

Introducción
El trasplante de órganos sólidos (TOS) ha transformado la vida de muchos niños,
niñas y adolescentes (NNyA) al ofrecer el tratamiento a patologías con insuficiencia
o falla de órgano terminal, que de otro modo habrían sucumbido frente a la
enfermedad. Es el único procedimiento terapéutico curativo en esta etapa terminal,
logrando un impacto transformador en la salud y la calidad de vida.
El proceso completo del trasplante implica acceder a la posi-

bilidad de trasplantarse, superar el riesgo inicial de la cirugía
y la inmunosupresión, enfrentar la morbilidad posterior con
sus posibles complicaciones y luego comprometerse a rea-
lizar todos los esfuerzos para mantener la funcionalidad del
órgano trasplantado, con el fin último de sostener una buena
calidad de vida e inserción social.
El avance de las técnicas de trasplante y el desarrollo de nuevos inmunosupresores
han llevado a la posibilidad de ofrecer más trasplantes a más NNyA y lograr una so-
brevida mayor. Como resultado de esto, los pediatras se encuentran con esta nueva
demanda y frente al desafío de entrenarse en la atención clínica de los pacientes
trasplantados.
El manejo clínico inicial de estos niños se realiza en las unidades de terapia
intensiva y en salas de internación específicas hasta el alta. Una vez dada el alta
de la internación, pasados los primeros meses, el paciente, estabilizado, se va
reincorporando progresivamente a su entorno familiar y a su actividad habitual. A
partir de este momento, aunque continúe muy ligado al seguimiento por el equipo
de trasplante con controles periódicos en el centro hospitalario, es posible que
realice consultas a su pediatra. Conocer las evaluaciones habituales y las eventuales
complicaciones que se presentan a partir de este momento facilitan su atención y
logran mejores resultados clínicos.
El pediatra debe ser capaz de proporcionar la atención

pediátrica de rutina y evaluar las posibles complicaciones
relacionadas con el trasplante.
La mayoría de los receptores de estos injertos tienen una evolución satisfactoria y

van a poder realizar, con ciertos matices, una vida prácticamente normal.
En este capítulo se realiza un análisis descriptivo desde una perspectiva clínica del
estado actual de los trasplantes de órgano sólido en la edad pediátrica en general, y
una orientación clínica para la atención de estos NNyA.

Estado actual del trasplante

pediátrico de órgano sólido
en la Argentina
De acuerdo con los datos del Instituto Nacional Centro Único Coordinador de
Ablación e Implantes de Argentina (INCUCAI) fueron realizados 2.279 trasplantes
pediátricos de órganos sólidos en el período 01.2010 / 03.2020 (Tabla 1).
Los trasplantes más frecuentes en pediatría son el de riñón (53% del total de
trasplantes), seguido por el de hígado (39%). Ambos conforman el 92% de los
TOS pediátricos en Argentina. Dentro del grupo de órganos sólidos se incluyen
los trasplantes de riñón, hígado, corazón, pulmón, intestino y los combinados,
hepatorrenal, hepatointestinal, cardiorrenal y cardiopulmonar.
TABLA 1.
Trasplantes pediátricos de órganos sólidos entre 01/2010-03/2020 en Argentina.
RENAL 1.199
HEPÁTICA 882
CARDIACA 116
PULMONAR 36
INTESTINAL 23
HEPATORRENAL 14
HEPATOINTESTINAL 8
CARDIORRENAL 1
Total 2.279
Fuente: Datos del INCUCAI.
Actualmente la sobrevida en el trasplante renal es mayor al

95% al año y 90% a los 5 años; y el hepático del 87% al año y
80% a los 5 años.
Las indicaciones más frecuentes de trasplante pediátrico de los distintos órganos se

describen en la Tabla 2.

TABLA 2.
Indicaciones más frecuentes de trasplante pediátrico de órgano sólido.
Órgano Patologías
trasplantado más frecuentes que llevan al fallo del órgano
Malformaciones del tracto urinario / Síndrome urémico hemolítico

Riñón
Glomérulo esclerosis focal y segmentaria
Hígado Atresia de vías biliares / Falla hepática aguda / Cirrosis
Cardiopatías congénitas / Miocardiopatías restrictivas o dilatadas

Corazón
Cardiopatías congénitas corregidas o paliadas
Pulmón Fibrosis quística / Hipertensión pulmonar / Neumopatías intersticiales
Intestino corto sin acceso vascular

Intestino
Intestino corto con alteración de la función hepática
Proceso de trasplante
INSCRIPCIÓN DEL RECEPTOR EN LISTA DE ESPERA
Una vez evaluada la indicación de trasplante y con los estudios pre-trasplantes
aptos, el equipo de trasplante inicia el proceso de inscripción en la lista de espera
del INCUCAI, nómina nacional y única en todo el país. Esta lista está agrupada por
órganos o tejidos y el único administrador es el INCUCAI.
INTERVENCIÓN DEL PEDIATRA EN EL PERÍODO PRE-TRASPLANTE

En el área ambulatoria, su intervención es sostener actualizado el estado clínico del
paciente y los exámenes complementarios solicitados por el centro de trasplante.
Si el niño está internado, informar al equipo de trasplante la situación clínica al
momento del trasplante, la presencia o no de infección activa, la presencia o no de
colonización por gérmenes intrahospitalarios, la estabilidad del medio interno.
La información de la llegada del trasplante del órgano al paciente y la familia es
impactante, luego de la espera tan deseada y obligada en el caso de trasplante con
donante cadavérico, y debe ser realizada con profesionalismo, teniendo en cuenta la
repercusión emocional que reviste, así como los riesgos que conlleva la cirugía.
Siempre supervisar el estado de vacunación del receptor y la familia.

DONANTES DE ÓRGANO SÓLIDO
Los donantes pueden ser vivos emparentados o cadavéricos.
mm Donantes vivos emparentados: riñón e hígado. En este caso el
donante puede donar: órgano completo (riñón) o parte de un
órgano que tenga capacidad de regeneración y una anatomía que
permita realizarlo (hígado).
mm Donantes cadavéricos: La evaluación del posible donante se inicia
en una unidad de cuidados intensivos (UCI) frente a pacientes con
diagnóstico de muerte encefálica (pérdida total y definitiva de las
funciones dirigidas por el cerebro y el tronco cerebral, desaparición
de los reflejos neurológicos centrales, paro respiratorio,
electroencefalograma sin actividad eléctrica o estudios que
indiquen la ausencia de irrigación sanguínea al cerebro y tronco).
Un equipo formado por un clínico-intensivista, un neurólogo o

neurocirujano y un cardiólogo deben certificar el fallecimiento
del posible donante mediante: 1) un electroencefalograma; 2) la
ausencia de respiración espontánea; 3) la presencia de pupilas
midriáticas o en posición intermedia pese a estímulos de luz
intensos; 4) la ausencia de reflejos oculoencefálicos durante las
rotaciones cefálicas pasivas; 5) las pruebas calóricas vestibulares
negativas y 6) la prueba de atropina negativa.
La posibilidad de donación es limitada si el paciente se encuentra en situación de
paro cardíaco y sólo es posible la obtención de algunos tejidos (hueso, córneas, piel,
válvulas cardíacas).
SELECCIÓN DE RECEPTORES DE ÓRGANOS

Frente a un posible donante, el sistema informático del INCUCAI, Sistema Nacional de
Información de Procuración y Trasplante de la República Argentina (SINTRA) emite un
listado de los posibles receptores teniendo en cuenta la compatibilidad biológica, el
estado clínico y el tiempo transcurrido en lista de espera. Está activo 24 horas del día,
los 365 días del año y registra toda la actividad del proceso de donación-trasplante
nacional. Informa a los equipos de trasplante que tienen a los receptores
compatibles, que inicien el operativo.
ABLACIÓN Y TRASPLANTE
La ablación del órgano se realiza en el centro donde se produjo el fallecimiento del
donante. Los órganos se preservan en condiciones de esterilidad manteniendo su
viabilidad en soluciones especiales para tal fin. Finalmente, el trasplante se realiza en
los centros habilitados.

EQUIPOS Y PROGRAMAS DE TRASPLANTE
Los equipos de trasplante se encuentran habilitados por el INCUCAI.
Los programas de trasplantes se encuentran organizados en distintas fases, éstas son:
mm La evaluación pre-trasplante de los pacientes con enfermedad
terminal o fallo de órgano.
mm El trasplante propiamente dicho, la intervención quirúrgica.
mm El post trasplante inmediato que abarca la internación en cuidados
intensivos y luego en salas de internación, donde se logra la
recuperación del niño, capacitación y entrenamiento de la familia
para el egreso hospitalario.
mm El seguimiento ambulatorio.
Todas estas etapas requieren un alto grado de interdisciplina

y una actividad sincronizada con los múltiples actores del
equipo de salud para sostener la complejidad que exige el
sostén clínico-quirúrgico del niño trasplantado.
La evolución inicial va a depender fundamentalmente de los siguientes factores:

1. El estado preoperatorio del receptor.
2. La complejidad de la cirugía.
3. La calidad del órgano trasplantado y función inicial del injerto.
4. El grado de inmunosupresión.
La duración de la hospitalización está condicionada por la recuperación post
quirúrgica, el tratamiento de las posibles complicaciones asociadas, la recuperación
nutricional y la necesidad de administrar tratamientos preventivos.
Una vez alcanzada una condición clínica estable, que permita la independencia de
un centro hospitalario, el paciente egresa de la internación y se reincorpora paulati-
namente a sus actividades habituales. Inicialmente son atendidos, inmediatamente
después del alta, por el equipo de trasplante. En los controles se monitoriza la fun-
cionalidad del órgano a través de la clínica, del laboratorio y de los estudios comple-
mentarios. Cada equipo tiene un cronograma de seguimiento recomendado. El mo-
nitoreo es frecuente en los primeros 6 a 12 meses después del trasplante. Los NNyA
que tienen una evolución y recuperación postoperatoria sin complicaciones (habitual
en el injerto que funciona bien) y sin infecciones oportunistas o rechazo del injerto, a
menudo tienen controles más espaciados en el tiempo.
El aumento de niños sobrevivientes de TOS hace que los pediatras se encuentren
con una demanda nueva de consultas en el área ambulatoria y tengan roles impor-
tantes en el seguimiento y la atención de las intercurrencias.
La mirada integradora del pediatra de los distintos aspectos

del seguimiento enriquece la evolución clínica de estos NNyA.

Consultas y

seguimiento postrasplante
El pediatra frente a la consulta de un niño con TOS debe contemplar las siguientes
características que son propias de esta condición:
mm Son pacientes inmunosuprimidos, con mayor susceptibilidad a
infecciones que pueden presentarse en forma oligosintomática.
mm Son dependientes de la medicación inmunosupresora en forma
prolongada. Su suspensión es riesgosa e implica la posibilidad de
rechazo del órgano y la eventual pérdida del mismo.
mm En la evolución pueden desarrollar distintas complicaciones secun-
darias al uso prolongado de inmunosupresores: infecciosas, com-
plicaciones metabólicas, riesgo aumentado de desarrollar cáncer.
En las consultas por problemas agudos u otras afecciones

médicas, el pediatra deberá evaluar si el problema está poten-
cialmente relacionado con el trasplante o es independiente.
Si la visita no es para evaluar el trasplante, igualmente se recomienda pesquisar la

función del órgano trasplantado, verificar la dosis de medicación inmunosupresora
y su cumplimiento, e indagar si el niño realizó los estudios de vigilancia o control
estipulados en el seguimiento (Tabla 3).
TABLA 3.
Alertas del pediatra en la atención ante los NNyA con trasplante de órgano sólido.
Alertas postrasplante Alertas postrasplante,

no infecciosas ante las intercurrencias infecciosas
• Evaluar funcionalidad del injerto
• Conocer las complicaciones postrasplante inmediatas
y a largo plazo • Sospechar y reconocer las infecciones más frecuentes
• Estar alerta frente a las diferentes formas de • Reforzar aspectos de prevención de enfermedades
presentación del rechazo infecciosas
• Estar informado sobre los fármacos inmunosupresores • Vacunar al paciente y a sus familiares según criterios
• Vigilar el cumplimiento de la medicación pactados con el centro de trasplantes
(especialmente en adolescentes)
• Estimular la inserción escolar y en la sociedad
Fuente: Modificado de Michaut C et al. Tratamiento de las enfermedades intercurrentes en pacientes

trasplantados. Formación Médica Continuada en Atención Primaria. Volumen 8, Número 3, marzo 2001.

Datos claves:
- Evaluar funcionalidad del injerto.
- Sospechar los signos de rechazo.
- Estar alerta frente a las posibles infecciones.
- Explorar la presencia de complicaciones metabólicas.
- Siempre: mantener la comunicación con los centros de
trasplante de referencia para consensuar los criterios de
remisión al mismo.
EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

Cada equipo de trasplante tiene su propio protocolo de seguimiento, que incluye el
examen físico, análisis de laboratorio, estudios por imágenes y biopsias diagnósticas
o de control.
En todos los pacientes se realiza monitoreo de la

inmunosupresión. El pediatra debe solicitar los estudios
realizados en el último control con el equipo de trasplante.
TABLA 4.
Exámenes complementarios orientativos para evaluar la función del injerto.
Tipo de trasplante Evaluación de la función del injerto

Urea, creatinina, clearence de creatinina,
Renal orina completa, proteinuria, ecografía Doppler renal.
Biopsia renal
Hepatograma, coagulograma. Albúmina, ecografía

Hepático
Doppler hepática. Biopsia hepática
ECG, ecocardiograma Doppler. Cateterismo con

Cardíaco
biopsia endomiocárdica
Saturometría. Espirometría. Rx de tórax. TAC de tórax.

Pulmonar
Endoscopía con lavado broncoalveolar y biopsia
Independencia de la nutrición parenteral. Índices

Intestinal nutricionales (peso, IMC, albúmina, dosajes de
vitaminas). Endoscopías

RECONOCER LAS COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
POST TRASPLANTE INMEDIATO
Habitualmente suceden en el seno de la internación y son atendidas por el equipo de
trasplante especializado. De acuerdo a su resolución, pueden impactar en el segui-
miento clínico posterior. En la tabla 5 se describen las complicaciones quirúrgicas
más frecuentes.
TABLA 5.
Complicaciones quirúrgicas.
Trasplante Complicaciones
Arteriales: estenosis -trombosis
Vasculares
Venosas: trombosis-fístulas arteriovenosas
Fístula urinaria pudiendo manifestarse como colección cerrada

Renal Urológicas (urinoma) o mediante la salida de orina por la herida quirúrgica -
estenosis de la unión vesioureteral
Colección en la celda del trasplante renal secundaria a la

Linfocele
acumulación de linfa
Arteriales: trombosis - estenosis de arteria hepática.

Vasculares Venosas: trombosis - estenosis de vena suprahepáticas o vena
Hepático porta
Biliares Estenosis de la anastomosis biliar - fístula biliar
Ascitis quilosa. Colecciones intra-abdominales. Dehiscencia de anastomosis.

Intestinal Evisceración y síndrome compartimental. Hemorragia. Obstrucción intestinal.
Perforación intestinal. Relacionadas a la confección de la ostomía. Trombosis vascular
Falla primaria del injerto

Cardíaco
Sangrado
Vasculares Hemorragia, obstrucción vascular. Lesión del nervio frénico

Pulmonar
Bronquiales Estenosis, dehiscencia, malasia, necrosis
INMUNOSUPRESIÓN Y RECHAZO
La inmunosupresión es fundamental para la conservación del injerto. El objetivo de
la misma es evitar que el sistema inmunitario del receptor reconozca al injerto como
extraño y lo rechace.

El desafío del tratamiento es lograr un equilibrio entre la
inmunosupresión eficaz y la mejor funcionalidad del injerto
con los mínimos efectos adversos.
Asimismo, los ideales de la inmunosupresión varían en los distintos periodos

postrasplante: en el período precoz el objetivo es evitar el rechazo, indicando niveles
elevados de inmunosupresores, mientras que, en el tardío, es lograr una toxicidad
mínima con dosis menores pero que igualmente logren una correcta funcionalidad
del órgano. El manejo de la medicación debe ser celosamente controlado por los
médicos tratantes.
A diferencia de la población adulta, los pacientes pediátricos requieren más
inmunosupresión que los adultos ya que son habitualmente más inmunorreactivos.
A su vez, la sobre inmunosupresión da lugar a infecciones oportunistas, desarrollo
de complicaciones metabólicas, aparición de tumores y toxicidad en otros órganos-
choque, especialmente el riñón.
Las estrategias actuales de inmunosupresión generalmente consisten en el uso de
una inducción (con anticuerpos monoclonales o policlonales) y luego de una fase de
mantenimiento con inhibidores de la calcineurina y/o agentes antiproliferativos y/o
corticosteroides (Tabla 6).
TABLA 6.
Principales drogas inmunosupresoras.
Toxicidad: todos
Grupo Mecanismo
Droga Dosis predisposición
Inmunosupresor de acción
a infecciones
10 mg/dosis Fiebre. Distrés

Ac receptores de Basiliximab < 10 kg respiratorio.
Actúa sobre
la IL 2 (anticuerpos Reacciones
Daclizumab 20 mg/dosis receptores IL- 2
monoclonales) de anafilaxia.
> 10 kg Insuficiencia cardíaca
Anafilaxia.
Depleción de
Linfocitos T (CD2, Síndrome de secre-
Depleción de CD3, CD4, CD8, ción de citoquinas.
Linfocitos T CD11a, CD18, CD25, Plaquetopenia,
Timoglobulina 1,25-2 mg/kg linfopenia y neutro-
(anticuerpos CD44, CD45, HLA-DR,
policlonales) HLA cadenas pesadas penia. Desarrollo de
clase I, and ß2 tumores (linfoma o
microglobulina) SLP, tumores sólidos).
Artralgias, mialgias

Toxicidad: todos
Grupo Mecanismo
Droga Dosis predisposición
Inmunosupresor de acción
a infecciones
Actúan indirectamente Nefrotoxicidad,

bloqueando la neurotoxicidad.
Inhibidores de la Tacrolimus 0,1 mg/kg/día transcripción de la Hipertrofia gingival.
calcineurina Ciclosporina 0,7 mg/kg/día IL-2 que regula la Hipertricosis. HTA.
respuesta de las Diabetes. Enfermedad
células T linfoproliferativa
Disminuye la
Pulsos: producción de
Metil- 10 mg/kg/ dosis anticuerpos y la Predisposición a
Corticoides prednisolona Evaluar dosis actividad de los infecciones. Efectos
Prednisona según estado del neutrófilos. metabólicos. HTA
implante. Suprime células
citotóxicas T y B
Antiproliferativo. Síntomas
Mofetil y
Micofenolato 20 mg/kg/día Detiene la replicación gastrointestinales.
sódico
de los linfocitos Freno medular
Hiperlipemia.
Trombocitopenia.
Sirolimus Actividad
Inhibidores m-Tor 3 mg/m2/día. Leucopenia. Aumento
Everolimus antiangiogénica de la incidencia de
trombosis de la
arteria hepática
SLP: sindrome linfoproliferativo; HTA: hipertensión arterial.
Los protocolos de inmunosupresión varían acorde al órgano trasplantado y al centro

donde se realizó el trasplante.
El rechazo se produce cuando el sistema inmunitario del

receptor reconoce al injerto como extraño.
El tratamiento del rechazo agudo se realiza incrementando los niveles de las princi-
pales drogas inmunosupresoras y/o con bolos de esteroides (metilprednisolona). Es
más frecuente en los 3 primeros meses postrasplante y es habitualmente reversible.
El rechazo crónico es de mal pronóstico y se trata con un aumento de la
inmunosupresión y eventuales cambios de drogas.
En el trasplante renal los síntomas de rechazo se basan en la disfunción del órgano:
elevación de las cifras de creatinina, descenso de la diuresis, inflamación y dolor a la
palpación del injerto. Puede añadirse fiebre, malestar, decaimiento, anorexia, edema
en miembros inferiores, anemia, eosinofilia y proteinuria. La ecografía Doppler renal
alterada colabora con el diagnóstico de rechazo y se confirma con la biopsia renal
percutánea.
En el trasplante hepático, la sintomatología del rechazo incluye fiebre, ictericia,
hepatomegalia, ascitis, hipocolia o acolia con alteración del hepatograma. La
confirmación es con una biopsia hepática percutánea.
En el trasplante cardíaco no existen parámetros bioquímicos marcadores de rechazo,
y su diagnóstico es dificultoso. Generalmente, cuando presenta síntomas, el
rechazo ya está establecido y es de moderado a severo, con síntomas como fiebre,
taquicardia, arritmias y síntomas de insuficiencia cardíaca. El diagnóstico se realiza
con ecocardiografía con Doppler y se confirma con biopsia. El rechazo crónico se
manifiesta como una arteriopatía obstructiva de los vasos coronarios. También puede
manifestarse como síncope o muerte súbita.
En el trasplante pulmonar los síntomas y signos del rechazo agudo son inespecíficos,
incluyendo pacientes asintomáticos hasta la presencia de tos, disnea y/o expecto-
ración. La espirometría alterada y los hallazgos en el TAC de tórax de opacidades
en vidrio esmerilado, derrame pleural, pérdida de volumen, pueden sugerir rechazo
agudo. La broncoscopía con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial realizan
el diagnóstico. El rechazo crónico produce bronquiolitis obliterante, y es la mayor
causa de morbi-mortalidad tras los 3 meses de postoperatorio.
En el trasplante de intestino el rechazo es la primera causa de pérdida del injerto. Es
frecuente el rechazo subclínico que se diagnostica por estudio endoscópico y biopsia
ileal dirigida por endoscopía. No existe aún un marcador serológico de disfunción del
injerto intestinal como la creatinina en el caso del trasplante renal o el hepatograma
en el caso del trasplante hepático. El desarrollo de rechazo severo causa la pérdida
de la barrera mucosa y el desarrollo de traslocación bacteriana y sepsis.
INTERVENCIÓN DEL PEDIATRA FRENTE A LA SOSPECHA DE RECHAZO

El pediatra evalúa al paciente en busca de signos y síntomas de rechazo a través del
examen físico o el análisis de los valores de laboratorio. Es la primera línea de alerta
de rechazo para derivar a los centros de trasplante.
Síntomas inespecíficos como decaimiento, inapetencia o

fiebre deben ser ponderados y gatillar la solicitud de análisis
complementarios.
INFECCIONES
Las infecciones, junto con los rechazos, constituyen las

principales causas de morbimortalidad en los trasplantados.
Dado que los tratamientos inmunosupresores no difieren mucho para los distintos
trasplantes, las infecciones que se observan son similares en todos, independiente-
mente del órgano trasplantado.

La incidencia de las infecciones está en relación directa con el grado de inmunosu-
presión. La inmunosupresión es elevada en el postrasplante inmediato para evitar el
riesgo de rechazo. A mayor inmunosupresión, mayor susceptibilidad a las infecciones
con menores riesgo de aparición de rechazo del injerto. El tiempo transcurrido desde el
trasplante es esencial para saber qué infecciones tiene riesgo de sufrir un paciente.
Enfoque general para considerar en los receptores de trasplante de órganos sólidos
mm En los 3 meses posteriores al trasplante los pacientes tienen
el grado más alto de inmunosupresión y el mayor riesgo de
infecciones oportunistas.
mm Los episodios de rechazo exigen una mayor inmunosupresión con
el consiguiente riesgo de infecciones.
mm Los síntomas de infección pueden ser leves o estar ausentes en
pacientes con trasplante de órganos sólidos debido al efecto
antiinflamatorio de los medicamentos.
mm Los síntomas que se prolongan en el tiempo, incluso aunque sean
leves (por ejemplo, tos, diarrea) deben ser estudiados.
Esquemáticamente pueden describirse distintos períodos de susceptibilidad a las
infecciones en relación a la evolución de la inmunosupresión en el tiempo (Tabla 7).
TABLA 7.
Infecciones y tiempo transcurrido del trasplante de órgano sólido.
PERÍODO INFECCIONES
• Infecciones relacionadas con la hospitalización, la cirugía y los
TEMPRANO
procedimientos. (> 50% bacterianas)
(0-30 días)
• Infecciones derivadas del donante
• Infecciones oportunistas:
• Infección por CMV
• Infección por VEB
INTERMEDIO
• Pneumocistis jirovecci
(1 a 6 meses)
• Toxoplasmosis
Periodo de máxima inmunosupresión
• Aspergillosis. Cryptococcus neoformans
• Mycobacterium tubercullosis
• Trasmitidas por el donante
• Reactivación tardía de CMV
• Virus respiratorios
TARDÍO
• Neumococo
(más de 6 meses)
• Infecciones fúngicas
Minimización de la
• Relacionadas con disfunciones o alteraciones anatómicas
inmunosupresión - mayor estabilidad
postquirúrgicas (RVU, estenosisbiliares), relacionadas a la
inmunosupresión (Síndrome linfoproliferativo)
Fuente: Modificado de Fishman MD. Infection in Solid-Organ Transplant Recipients.

N. Engl. J Med 2007; 357:2601-2614.

PERÍODO TEMPRANO. Desde el postrasplante inmediato hasta 1 mes.
Las infecciones nosocomiales, las infecciones del donante (injerto), las debidas a la
colonización del receptor y las debidas a la cirugía son características de este período.
Las infecciones nosocomiales comunes incluyen organismos resistentes, como
Staphylococcus aureus resistente a meticilina, enterococos resistentes, incluido
Enterococcus resistente a vancomicina, Staphylococcus coagulasa negativo meticilino
resistente y Gram–resistentes productores de betalactamasa de espectro extendido
(BLEE), Clostridium difficile. La colonización de los receptores con Klebsiella productora
de carbapenemasa, Enterococcus vancomicina resistente, Pseudomonas aeruginosa y
Aspergillus pueden desencadenar infecciones activas después del trasplante.
Las infecciones derivadas de donantes son principalmente virales: citomegalovirus
(CMV), virus Ebstein Barr (VEB), virus del herpes simple (VHS),
Las formas clínicas de infección más habituales en el trasplante de riñón son las
infecciones urinarias, en los trasplantes hepáticos, las colangitis y colecciones
intraabdominales, en los de pulmón y de corazón las infecciones respiratorias.

PERÍODO INTERMEDIO. De 1 a 6 meses después del trasplante.

Los efectos de los inmunosupresores se manifiestan al máximo de 1 a 6 meses
después del trasplante. Es el período de riesgo de desarrollar infecciones
oportunistas y reactivación de infecciones latentes del donante o del receptor.
El pediatra debe saber que estas infecciones pueden

presentarse de forma poco sintomática.
Dentro de las infecciones virales el Citomegalovirus (CMV) es la infección viral más

frecuente en TOS. Se han podido identificar consecuencias directas del virus (enfer-
medad viral) como consecuencias “indirectas” de la infección por CMV. Existe una
relación directa entre la disfunción del órgano trasplantado y la sobreinfección con
patógenos oportunistas. El desarrollo de la enfermedad puede ser muy grave, hasta
fatal. El método de diagnóstico es la búsqueda de replicación viral en sangre se reali-
za mediante el método de PCR-tr (“protein chain reaction” o reacción en cadena de la
polimerasa que amplifica y cuantifica el ADN del virus).
La infección por CMV consiste en la detección de replicación por PCR-tr cuantitativa
o la detección de una antigenemia positiva en ausencia de sintomatología. Se
denomina “primoinfección” cuando la serología del paciente es negativa previa al
trasplante y se detecta la replicación del virus. En aquellos con serología positiva
antes del trasplante pueden, frente a la inmunosupresión, pasar del estado de
latencia al de “reactivación”.
La enfermedad por CMV: replicación viral asociada a sintomatología clínica (síndrome
viral o enfermedad invasiva órgano específica). En el caso de la enfermedad invasiva,
debería demostrarse el virus en el órgano afectado (inclusiones virales en la histología
convencional o inmunohistoquímica en la biopsia, hibridación in situ o más raramente
cultivo del virus). La enfermedad por CMV se puede manifestar como hepatitis, neu-

monitis, corioretinitis, gastroenteritis, encefalitis y cualquiera de estas manifestaciones,
con compromiso sistémico severo. El virus tiene afinidad por el endotelio y se relaciona
especialmente con la arteriopatía coronaria en el trasplante cardíaco.
Se consideran pacientes de alto riesgo para el desarrollo de infección/enfermedad
por CMV:
mm Según el tipo de trasplante: niños con trasplante de pulmón,
intestino delgado y páncreas (por la elevada carga viral del órgano).
mm Según el status serológico pre-trasplante: receptores seronegati-
vos de donantes seropositivos (D+/R-).
mm Mayor riesgo en re-trasplante.
mm Todos los que reciben tratamiento con timoglobulina o
alemtuzumab en la inducción o tratamiento del rechazo.
La profilaxis antiviral se realiza en los grupos de riesgo con ganciclovir intravenoso
(IV) o valganciclovir vía oral (VO) durante los primeros 3 a 6 meses después del
trasplante. Las infecciones se tratan con ganciclovir e inmunoglobulinas.
El virus Epstein Barr (VEB) puede desarrollar un amplio espectro de enfermedades
que dependen en gran medida del estado inmunológico del huésped. Los niños
trasplantados seronegativos para VEB presentan riesgo elevado cuando el donante
es seropositivo para este virus y sus células B infectadas ingresan al organismo del
receptor. Los órganos trasplantados con mayor carga viral del donante son intestino y
pulmón pues tienen mayor cantidad de tejido linfoide potencialmente infectado con
VEB. Dependerá de la capacidad inmune del paciente el poder controlar la repli-
cación viral o infección. El espectro de la enfermedad va desde una infección viral
inespecífica, una mononucleosis infecciosa y sindrome linfoproliferativo (SLP), siendo
este último muy grave por su alta tasa de morbimortalidad.
Los factores de riesgo para el desarrollo de sindrome linfoproliferativos son: los niños
menores de 10 años, el estado inmunológico seronegativo para VEB previo al tras-
plante con un donante seropositivo, inmunosupresión elevada, episodios de rechazo
tratados con corticoides, uso de drogas como la timoglobulina.
La tasa de síndrome linfoproliferativo es más alta en

los primeros años después del trasplante, lo que está
relacionado con las dosis elevadas de inmunosupresión.
El monitoreo periódico de carga viral de VEB por PCR-tr en estos pacientes permite
ajustar la inmunosupresión, monitorizando los niveles de replicación viral. En el caso
de obtener valores de VEB que muestren un ascenso logarítmico, se recomienda
disminuir inmunosupresión y buscar activa y periódicamente la aparición de SLP.
Manifestaciones como sensación de fatiga, fiebre, disminución

del apetito, pérdida de peso sin explicación, sudores
nocturnos, adenopatías, hipertrofia adenoidea y amigdalina,
anemia, leucopenia, síntomas digestivos como diarrea
sanguinolenta deben ser estudiados con la sospecha de SLP.

El diagnóstico de síndrome linfoproliferativo se confirma con biopsia del órgano
afectado.
Otras infecciones virales posibles son a adenovirus, virus influenzae y varicela zoster.
Este último se medica con aciclovir IV dado que la infección puede ser severa.
En los trasplantes renales también se realiza seguimiento del virus BK (VBK). La vire-
mia por el VBK, diagnosticada con PCR, es frecuente en el trasplante renal pediátrico
durante el primer año postrasplante. Los factores predisponentes a la viremia por el
VBK son la edad menor del receptor y el estado serológico del donante. La inciden-
cia de nefropatía por el VBK es de un 5-10% de los pacientes que tuvieron viremia por
el VBK positiva. En ellos se pueden evidenciar diversos grados de la nefropatía. El
tratamiento es la disminución de la inmunosupresión, que consigue la eliminación de
la viremia en la mayoría de los casos.
En relación con las infecciones bacterianas, la profilaxis de TMP/Sulfa para Pneumo-
cistis jirovecci puede ofrecer cierta protección, aunque ciertamente no es ideal con-
tra las infecciones bacterianas comunes, incluidas las infecciones del tracto urinario
(ITU), la celulitis y la sinusitis. Se debe estar atentos al desarrollo de otras neumonías
(atípicas), la reactivación de la tuberculosis y el desarrollo de infección por C. difficile.
La infección urinaria es la causa más frecuente de infección en el trasplantado renal
pediátrico. Los factores de riesgo son la edad, la presencia de catéteres y la uropatía
previa o concomitante.
En relación con las infecciones micóticas, muchos protocolos de TOS tienen
indicación de profilaxis antifúngica para pacientes de alto riesgo. Las infecciones
fúngicas invasivas (Candida y Aspergillus) ocurren más comúnmente dentro de los
primeros 3 meses después del trasplante.
PERÍODO TARDÍO. Infecciones luego de los 6 meses.

Las infecciones predominantes en este período son las adquiridas en la comunidad.
Pueden tener manifestaciones más graves en comparación con los huéspedes no
inmunosuprimidos. Las neumonías de la comunidad, las infecciones urinarias y la
diarrea son frecuentes.
Neumonías de etiología viral o bacteriana. Las infecciones bacterianas pueden
deberse a gérmenes habituales (Haemophilus influenzae, S. pneumoniae) y a
especies bacterianas resistentes a múltiples fármacos (P. aeruginosa, Enterobacterias
productoras de BLEE, Stenotrophomonas maltophilia).
Las infecciones del tracto urinarios son habituales en todos los receptores de TOS.
La Escherichia coli, Enterococcus y Pseudomonas son los principales patógenos de
las infecciones urinarias, pero otros organismos causales incluyen Staphylococcus,
Klebsiella, Enterobacter, Proteus, y Candida.
La diarrea puede tener presentaciones variables y ser más severa que en la pobla-
ción general. Pueden ser virales, bacterianas y parasitarias, mientras que las causas no
infecciosas incluyen efectos secundarios de medicamentos, enfermedad linfoprolifera-
tiva postrasplante y rara vez enfermedad injerto vs. huésped. La diarrea asociada a
C. difficile generalmente ocurre después del trasplante como una infección nosocomial.

INTERVENCIÓN DEL PEDIATRA FRENTE A LA SOSPECHA DE INFECCIÓN
Es probable que las infecciones iniciales del primer mes postrasplante sean
atendidas en el medio hospitalario. Por lo tanto, las posibles infecciones que puede
observar en las consultas ambulatorias son aquellas producidas por patógenos en
los periodos intermedios y tardíos.
mm Reconocer la posibilidad de infección aún en los niños
oligosintomáticos.
mm Tomar muestras de cultivos relacionados con el foco de infección
para identificar el agente etiológico.
mm Actuar en forma rápida con la indicación de antimicrobianos.
mm Estar alerta a la primoinfección o reactivación de los virus CMV y
VEB, reconociendo los factores de riesgo, los síntomas o signos
de reactivación o enfermedad y de hallazgo de un síndrome
linfoproliferativo.
En general, los pacientes con muchos años postrasplante

con un injerto que funciona bien, tendrán menos riesgo de
contraer infecciones oportunistas, pero un mayor riesgo de
presentar infecciones provenientes de la comunidad.
TRATAMIENTOS PROFILÁCTICOS
Cada centro de trasplante puede tener su protocolo de profilaxis.
Antifúngico: el uso de trimetoprima/sulfametoxasol profiláctico (TMP/SX) contra la
neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP) es también una profilaxis efectiva contra la
toxoplasmosis, enfermedades diarreicas debidas a Isospora y Cyclospora y para algu-
nas especies de Nocardia y Listeria. En casos seleccionados de pacientes trasplantados
hepáticos con riesgo alto de infección por Candida en el postoperatorio inmediato está
justificado un tratamiento profiláctico con anfotericina B intravenosa o anidulafungina.
Antiviral: según el nivel de riesgo y el estado serológico de los pacientes se utilizan
esquemas para el CMV con ganciclovir y valganciclovir. La mayoría de los trasplantes
reciben esta profilaxis durante 6 a 12 meses.
VACUNACIÓN DEL RECEPTOR

Y DE LOS CONTACTOS FAMILIARES
Es importante completar el calendario de vacunas del niño antes de realizar el
trasplante (Tabla 8).

TABLA 8.
Recomendaciones para la inmunización de niños con trasplante de órganos sólidos.
Periodo Recomendaciones
Periodo El estado de vacunación debe ser verificado y puesto al día antes del trasplante.
pretrasplante Se recurrirá a esquemas acelerados o adelanto de dosis de vacunas, si por la urgencia del
caso, no hay tiempo para poner al día los calendarios
Las vacunas de virus vivos atenuados están contraindicadas dentro del
mes previo al trasplante. La triple viral puede adelantarse a los 6 meses de edad
en los lactantes candidatos a trasplante. Si el trasplante está próximo, la segunda dosis
puede administrarse al mes de la primera. Si el niño cumple 12 meses de edad, debe
recibir dos dosis de triple viral con un intervalo mínimo de 4 semanas
Indicar vacunas frente a la hepatitis VHB y VHA en la enfermedad hepática. Determinar
los títulos de anticuerpos anti-HBs; si son < 10 mUI/ml, administrar una nueva serie de
3 dosis con el doble de antígeno en cada dosis
La vacunación frente al neumococo se llevará a cabo con esquemas mixtos con VNC13 y
VNP23 (esta última se administra a partir de los 2 años de edad)
La vacuna frente al VPH a partir de los 9 años de edad y con 3 dosis
Periodo Las vacunas de microorganismos vivos (varicela, sarampión, rubéola,

postrasplante parotiditis, fiebre amarilla) están contraindicadas
Las vacunas que no son de microorganismos vivos son seguras, aunque cabe esperar una
respuesta inmune menor. Esperar a los 6 meses postrasplante para vacunar, cuando el
estado inmunitario es estable
Indicar la vacunación anual frente a la gripe
Indicar la vacunación frente al neumococo, si no se ha realizado antes del trasplante,
utilizando esquemas combinados con la VNC13 y la VNP23
Se recomienda realizar serologías periódicas para verificar la inmunogenicidad de las
vacunas. Determinación de anticuerpos HVA y HVB cada 1-2 años. Determinación para
tétanos postrasplante y dar refuerzos cada 10 años
Fuente: Modificado de https://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-16.
En los niños hay evidencia que la vacuna de la varicela en el postrasplante es segura

e inmunogénica, sin embargo, la recomendación es solo realizarla en grupos de bajo
riesgo inmunológico.
En relación con la vacunación de familiares de niños con TOS, todos los
convivientes deben tener actualizado el calendario de vacunas, haciendo especial
énfasis en las vacunas triple viral, varicela y gripe.
La administración de la vacuna oral frente al rotavirus no está contraindicada en los
convivientes. Se recomienda lavado estricto de manos con gel de solución alcohólica
en las personas que manipulen los pañales del niño que haya recibido la vacuna.

La intervención del pediatra es revisar el esquema de
vacunas del niño trasplantado, así como de los familiares.
CONDICIONES NO INFECCIOSAS EN EL LARGO PLAZO

Síndrome Riesgo cardiovascular.
linfoproliferativo (SLP). Injuria renal Síndrome metabólico.
Tumores Obesidad
SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVO
Los trastornos linfoproliferativos postrasplante son enfermedades potencialmente
mortales causadas por una proliferación descontrolada de linfocitos que ocurre
después de la inmunosupresión luego de un trasplante de órgano sólido.
La gran mayoría son causados por el virus de Ebstein-Bar y se presentan con ma-
yor frecuencia en el primer año post trasplante. La incidencia del SLP depende del
órgano trasplantado: intestino y multivisceral (15-20%), pulmón y corazón (10-15%),
hígado (5-10%), riñón (1-5%). Las categorías anatomopatológicas del sindrome linfo-
proliferativo van desde la 1) hiperplasia folicular florida o lesiones tempranas,
2) el trastorno linfoproliferativo policlonal polimórfico, es el tipo más común en niños,
usualmente asociado a infección primaria por VEB; 3) monoclonal monomórfico: tipos
de células B y de células T/NK hasta su estadio final y 4) linfoma Hodgkin clásico. El
tipo más frecuente de Hodgkin es de celularidad mixta.
Las lesiones tempranas y el SLP polimórfico son característicos de los pacientes
trasplantados. Más del 85 % derivan de células B, un 14 % de células T y un 1% de
células Natural killers.
El tratamiento se ajusta al estadio de enfermedad y en todas sus formas, se indica
la disminución o supresión de la inmunosupresión. En el caso de afectación de
amígdalas y adenoides se realiza la exéresis quirúrgica. Se utiliza rituximab para
estadios específicos según protocolo de tratamiento.
Es de destacar que en el largo plazo los pacientes trasplantados de órganos sólidos
presentan más susceptibilidad al desarrollo de otro tipo de cáncer.
INJURIA RENAL
Los receptores de trasplante de órganos sólidos no renales tienen tasas más altas de
enfermedad renal crónica después del trasplante. Los factores de riesgo de injuria
renal incluyen disfunción renal pretrasplante, lesión renal perioperatoria, efectos se-
cundarios crónicos de inmunosupresores y otros medicamentos. El deterioro renal es
a menudo un proceso insidioso. Cada episodio nuevo de injuria secundaria a factores
como deshidratación, toxicidad por drogas, debe ser tratado en forma enérgica con
hidratación y reducción o suspensión del fármaco respectivamente.

Las estrategias generales recomendadas para reducir la progresión de la enferme-
dad renal son similares a las de la población general: mantener una buena hidra-
tación, en especial evitar los ayunos prolongados, responder rápidamente frente a
los episodios de diarrea o deshidratación, controlar la presión arterial y la glucemia.
Habitualmente se utilizan medicamentos “nefroprotectores" que bloquean el sistema
renina-angiotensina-aldosterona (enalapril). Se puede detectar la enfermedad renal
temprana realizando controles regulares con proteinuria o microalbuminuria y análisis
de sangre para evaluar el filtrado glomerular.
Es importante buscar siempre la menor dosis de inmunosupresión con los inhibidores
de calcineurina (ciclosporina-tacrolimus) dada la nefrotoxicidad que presentan. En los
casos severos la disfunción renal requiere diálisis y/o trasplante renal.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. SÍNDROME METABÓLICO

Mientras que el rechazo y la infección son las causas de morbimortalidad durante
las primeras etapas postrasplante, las enfermedades cardiovasculares están
relacionadas con la mortalidad tardía.
El sindrome metabólico postrasplante, el conjunto de hi-

pertensión arterial, dislipidemia, intolerancia a la glucosa y
aumento de la circunferencia de la cintura, puede ocurrir con
o sin obesidad y se reconoce cada vez más como un contribu-
yente significativo a la morbilidad y mortalidad a largo plazo.
Los receptores pediátricos de TOS tienen una alta prevalencia de enfermedad cardio-
vascular en especial en pacientes receptores renales y cardíacos.
Los factores de riesgo son: hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, sobrepeso y
obesidad, falta de actividad física, dieta poco saludable.
El monitoreo preventivo de estos riesgos es el primer paso de tratamiento, que in-
cluye una evaluación regular de la presión arterial con un control ambulatorio de la
presión arterial de 24 horas para desenmascarar la hipertensión nocturna, evaluación
de los lípidos, glucemia y la presencia de anemia.
La hipertensión arterial es un factor de riesgo para el paciente y para la sobrevida
del injerto. Es común y se asocia con hipertrofia ventricular izquierda. Se observa
como efecto secundario de los corticosteroides y los inmunosupresores tales como
tacrolimus y ciclosporina, que también aumentan el riesgo de síndrome metabólico
(obesidad, dislipidemia y diabetes mellitus).
Los corticosteroides aumentan el riesgo de desarrollar diabetes al aumentar la resis-
tencia periférica a la insulina y los inmunosupresores inhibidores de la calcineurina
tienen efecto tóxico directo sobre las células beta del páncreas.
La obesidad es un problema de salud cada vez mayor que tiene claras consecuencias
cardiovasculares, que ha alcanzado a los receptores de trasplante de órgano sólido.

FRENTE A LAS COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS
Frente a síntomas mínimos como cansancio o síntomas de impregnación, presen-
cia de masas o adenopatías, aparición de dificultad respiratoria alta con hipertrofia
adenoidea o amigdalina, diarrea con sangre sin aislamiento de gérmenes, se debe
sospechar la presencia de SLP. Esto sumado a un laboratorio con hallazgo de un au-
mento de las cargas de VEB, con o sin leucopenia y anemia, exige una intervención
para descartarlo y evaluar el tratamiento específico.
Para optimizar los resultados clínicos en receptores de trasplante pediátrico, es cru-
cial prestar atención a las condiciones que afectan la morbilidad a largo plazo. Para
esto, recomendar una alimentación saludable, habitualmente hiposódica, controlar el
progreso del peso y de la circunferencia de la cintura, realizar siempre el control de
tensión arterial, solicitar laboratorio en forma periódica con: hemograma, glucemia,
albúmina, triglicéridos, colesterol HDL/LDL, creatinina y clearence de creatinina, ori-
na completa, proteinuria y microalbuminuria, ajustado a evaluaciones de laboratorio
específicas de acuerdo a las condiciones del paciente.
CONSULTA FRENTE A UNA INTERCURRENCIA

En la consulta por una intercurrencia, la mirada y el criterio clínico general prevalece
sobre la complejidad del niño trasplantado. ¿Presenta un compromiso agudo o es
una afectación crónica? ¿se encuentra compensado o descompensado?
Los diagnósticos diferenciales iniciales deben basarse en tres

aspectos fundamentales: 1. Descartar un cuadro infeccioso,
2. Sospechar disfunción del injerto.
3. Pensar en una complicación metabólica.
En todas estas situaciones clínicas, la actitud general se basa en mantener los sig-
nos vitales, la hemodinamia y la hidratación, de acuerdo al grado de compromiso
del estado general; actuar precozmente frente a la sospecha de infección, con la
realización de exámenes complementarios y el tratamiento antimicrobiano, y evaluar
otros impactos sistémicos como la presencia de síndrome linfoproliferativo, diabetes,
injuria renal, hipertensión arterial. La estabilización inicial del paciente es clínica. Es
fundamental sostener una comunicación fluida con el centro de trasplante para eva-
luar en forma conjunta la necesidad o no de derivación al mismo.
A modo de enumeración se describen motivos de derivación anticipada a los contro-
les habituales al centro de trasplante: cuadro infeccioso sin foco aparente o con difi-
cultades en su resolución, disfunción del injerto, presencia de signos y síntomas de
sindrome linfoproliferativo, complicaciones quirúrgicas del injerto, mala adherencia a
la medicación, aparición de complicaciones metabólicas.

La vida de NNyA postrasplante
Una vez recuperados de la cirugía y superados los impactos de la enfermedad que
motivó el trasplante, los NNyA comienzan a realizar actividades físicas habituales. Se
recomienda frente al inicio de actividades deportivas, evitar los deportes de contacto.
Los NNyA pueden incorporarse a sus actividades educativas, habitualmente luego
de los 2 a 3 primeros meses postrasplante. Es importante planificar la toma de la
medicación fuera del horario escolar, si es posible.
La función cognitiva en estos niños está determinada por la afección subyacente, ya
que algunas enfermedades se presentan durante la infancia en el momento de rápi-
do desarrollo neurológico y, por lo tanto, exhibirán un mayor impacto en el desarrollo.
Los estudios generalmente demuestran una puntuación neurocognitiva más baja en
pacientes trasplantados en comparación con la población pediátrica general.
En relación con el crecimiento físico, debido a sus condiciones crónicas
subyacentes, los niños con insuficiencia orgánica suelen alcanzar menos altura que
sus compañeros antes del trasplante, pero muestran mejoras en el crecimiento
después del trasplante.
Tienen mejor pronóstico de altura los niños trasplantados más jóvenes,
especialmente aquellos menores de seis años y bajo régimen inmunosupresor libre
de corticosteroides o con supresión rápida de los mismos.
El uso de la hormona de crecimiento humana recombinante sigue siendo controvertido.
Cabe señalar que la pubertad no se retrasa en la mayoría de los receptores de
trasplantes pediátricos, aunque exhiben invariablemente una edad ósea retrasada y
alcanzan la estatura final más tarde.
Adolescencia y transición. La preparación para la transición comienza en forma
temprana con el inicio de la adolescencia. La adolescencia es un momento en el que
pueden rebelarse a la medicación crónica (inmunosupresora) y, en consecuencia,
perder el injerto. Es un período sensible, en el cual el pediatra debe acompañar al
adolescente y su familia, teniendo en cuenta la problemática trasplantológica.
El proceso de transición ideal debe ser individualizado de acuerdo con las necesi-
dades del paciente y no a los requisitos de los servicios. Debe involucrar a pediatras,
clínicos, cirujanos, enfermeras, especialistas y el equipo psicosocial. El éxito de la
transición depende de la buena comunicación entre los servicios, incluidas las reu-
niones entre el personal de pediatría y clínica de adultos para planificar una atención
coordinada y la participación de personal de enlace en la transición.
Salud reproductiva. La fertilidad generalmente mejora después del trasplante.
La ovulación puede ocurrir tan pronto como un mes después del trasplante. El
embarazo durante los 12 meses posteriores al trasplante se asocia con un mayor
riesgo de parto prematuro y disfunción, rechazo o pérdida del injerto. Idealmente
para programar el embarazo, los pacientes no deberían haber experimentado el
rechazo del injerto en el último año, debe tener una función estable del injerto, sin
infecciones agudas y comorbilidades controladas y deben estar en un régimen
inmunosupresor estable antes de concebir.

La mayoría de las receptoras de trasplantes pueden
amamantar a sus bebés de manera segura.
Los beneficios de la lactancia materna mientras se reciben corticosteroides,

ciclosporina, tacrolimus o azatioprina superan los riesgos de exposición a los
medicamentos. No se recomienda amamantar a las madres que reciben ácido
micofenólico, sirolimus, everolimus o belatacept.
Si bien el trasplante de órganos sólidos les salva la vida, estos NNyA continuarán
siendo susceptibles a problemas de salud crónicos durante toda su vida.
Por lo tanto, el seguimiento posterior al trasplante debe enfocarse en mejorar su
calidad de vida. En los cuestionarios sobre este aspecto, los pacientes exhiben
una mayor incidencia de quejas somáticas, ansiedad y depresión. Llamativamente
los pacientes reportaron mejores puntajes que sus padres. Valoran más afectada
la calidad de vida en relación a la duración de la internación, el número de días
de hospitalización, la menor altura alcanzada y los antecedentes de convulsiones.
Refieren una calidad de vida peor que la población general, pero equivalente a otros
pacientes con enfermedades crónicas.
Se debe tener en cuenta el impacto en los padres y los hermanos quienes también
sufren síntomas de estrés.

PARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA PERCIBIDA
Los médicos pueden minimizar el número de los controles ambulatorios evitando
visitas secundarias a problemas administrativos y facilitando las evaluaciones
interdisciplinarias de seguimiento en un Hospital de Día donde realizar los análisis
de sangre y otros exámenes complementarios pertinentes. Asimismo, estimular la
escolarización, la actividad física y la inserción social. Fortalecer el cumplimiento
de una dieta sana, la ingesta de los medicamentos y el ejercicio físico. Estimular la
escolarización e integración social. Acompañar a los padres y los hermanos en el
seguimiento.

AUTOEVALUACIÓN 1
Identifique verdadero o falso en los siguientes enunciados

1. El trasplante de órganos sólidos (TOS) es el único procedimiento terapéutico curativo en patologías con
insuficiencia o falla de órgano terminal, logrando un impacto transformador en la salud y la calidad de vida de
muchos niños, niñas y adolescentes (NNyA).
V F
2. La sobrevida de los pacientes con trasplante renal o hepático es de 85% a los 5 años.
V F
3. Los equipos de trasplante se encuentran habilitados por el INCUCAI.
V F
4. El objetivo de la inmunosupresión es evitar que el sistema inmunitario del receptor reconozca al injerto como
extraño y lo rechace.
V F
5. Los pacientes pediátricos requieren menos inmunosupresión que los adultos.
V F
6. Dado que los tratamientos inmunosupresores no difieren mucho para los distintos trasplantes, las infecciones
que se observan son similares en todos, independientemente del órgano trasplantado.
V F
7. En el período que va del primer mes al 6º mes postrasplante el citomegalovirus es la infección viral más
frecuente y la infección urinaria es la causa más frecuente de infección bacteriana en el trasplantado renal
pediátrico.
V F
8. Las vacunas de virus vivos atenuados están contraindicadas dentro del mes previo al trasplante.
V F
9. Las enfermedades cardiovasculares son las causas de morbimortalidad más frecuentes durante las primeras
etapas postrasplante.
V F
10. En los receptores de trasplantes pediátricos se observa, independientemente del órgano trasplantado,
retraso en la pubertad.
V F
38 Ejercicio de autoevaluación Nº 1 m El pediatra frente al paciente trasplantado de órgano sólido

Responda las siguientes consignas
1. Mencione cuáles son los pacientes con alto riesgo para el desarrollo de infección/enfermedad por CMV.
............................................................................................................................................................................................................
2. Enumere los principales motivos de derivación anticipada a los controles habituales al centro de trasplante.
............................................................................................................................................................................................................
3. Describa qué características propias de un NNyA con TOS debe contemplar el pediatra en la consulta.
............................................................................................................................................................................................................
Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas

m Benjamín
Es traído por su mamá para control. Tiene 11 meses y recibió un trasplante de hígado a los 7 meses de vida.
Refiere febrícula de 24 h de evolución. Al examen físico presenta ictericia, en buen estado general. Tiene
buena actitud alimentaria, deposiciones de consistencia normal y prurito. Auscultación cardíaca y pulmonar
normal. Palpación abdominal sin datos patológicos. Recibe tacrolimus 0,5 mg cada 12 h, profilaxis con TMS-
SX y aspirina.
¿Qué datos del examen físico deben alertar?
............................................................................................................................................................................................................
m Tobías
Tobías tiene 11 años de edad, trasplantado renal con donante cadavérico hace 5 años, actualmente en
tratamiento inmunosupresor con tacrolimus, micofenolato y meprednisona.
Consulta por diarrea de 48 h de evolución, sin fiebre. Se encuentra en buen estado general, con tolerancia
oral. Al examen físico no se detectan signos patológicos.
Profundizando al interrogatorio sobre las características de las deposiciones, Tobías le comenta que son
líquidas, sin moco ni presencia de sangre. No hay otros familiares con diarrea.
¿Cuál de las siguientes conductas es correcta?
a. Indicar dieta y control clínico.
b. Solicitar laboratorio de medio interno, evaluar la función renal y realizar cultivos de las deposiciones
m Milagros
Milagros, de 14 años, trasplantada cardíaca hace 2 años, concurre a Emergencias por presentar palpitaciones.
Se encuentra en buen estado general, recibiendo tacrolimus y meprednisona. Al examen físico presenta una
FC 84 por min; FR 16 por minuto; T.A. 110/85 mmHg; auscultación cardíaca y respiratoria sin hallazgos patoló-
gicos. Refiere diuresis habitual.
¿Qué conducta se debe tomar?
...........................................................................................................................................................................................................
El pediatra frente al paciente trasplantado de órgano sólido m Ejercicio de autoevaluación Nº 1 39

Conclusiones

Históricamente, muchos niños murieron en insuficiencia de un determinado
órgano antes de la introducción del trasplante. El trasplante de órganos sólidos ha
revolucionado la vida de estos pacientes y la sobrevida mejoró gracias a los avances
en las terapias inmunosupresoras, la evolución de las técnicas quirúrgicas y el sostén
clínico pre y postrasplante.
La terapia inmunosupresora ha disminuido significativamente las tasas de rechazo
de trasplantes, pero representa más del 50% de las muertes relacionadas con
el trasplante, a menudo debido a infecciones. Las complicaciones a largo plazo
incluyen la presencia de compromiso renal, enfermedad cardiovascular, problemas
de crecimiento y mayor incidencia de cáncer.
Con el fin de evitar estos efectos no deseables, es necesaria la evaluación perma-
nente de las mejores opciones de inmunosupresión para lograr la mejor sobrevida
del implante con los menores riesgos secundarios.
El pediatra juega un rol fundamental en la atención de estos NNyA, siendo
absolutamente beneficiosa la inclusión de esta perspectiva clínica monitorizando
los aspectos relacionados en forma directa con el trasplante (inmunosupresión,
infecciones, complicaciones a largo plazo) y aquellos relacionados con la inserción a
las actividades habituales de los NNyA, bregando por mejorar la calidad de vida de
ellos y sus familias.
A modo de conclusión final, se presenta el abordaje desde una perspectiva clínica
para la atención ambulatoria de los NNyA trasplantados de órgano sólido.
Tabla 9. Abordaje para la atención ambulatoria de los niños trasplantados de

órgano sólido.
Antecedentes de insuficiencia orgánica

1. Datos básicos Indicación de trasplante
Fecha de trasplante
Puede incluir síntomas, estudios de laboratorio, imágenes y resultados

2. Estado del paciente de biopsias
previo al trasplante Evaluar si la enfermedad original por la cual se trasplantó el órgano,
puede recidivar
Episodios anteriores de rechazo

3. Historia de rechazos
Tratamiento del rechazo (aumento de la inmunosupresión)

Estado de CMV y VEB del paciente y del donante
Reactivación de CMV y VEB
4. Complicaciones infecciosas
Infecciones oportunistas
Infecciones de la comunidad
Régimen actual de medicación inmunosupresora, incluido qué tan

bien la tolera, niveles deseados de medicación inmunosupresora,
5. Medicamentos adherencia
Profilaxis antiinfecciosa
Complicaciones específicas de órganos

6. Otras complicaciones
Complicaciones metabólicas
Fuente: Modificado de Wong C, Pagalilauan.G. Primary Care of the Solid Organ Transplant Recipient”
Med Clin N Am 99 (2015) pág. 1078.
ORIENTACIÓN AL PEDIATRA DE DIFERENTES PARTES DEL PAÍS

Mantener una relación continua y fluida con el equipo
de trasplante será absolutamente productivo en este
seguimiento.
1) Si el paciente no trae completa la historia clínica, solicitarla.
2) Una vez conocida la presencia de un niño trasplantado, se puede establecer
contacto con la sede regional del INCUCAI para consultar circunstancias
complejas que puedan requerir derivación o las dificultades con el acceso a la
medicación inmunosupresora.
3) Mantenerse comunicado durante el seguimiento clínico con el centro donde se
realizó el trasplante, ya sea en forma telefónica o por comunicación virtual.
Debido a las dificultades que en ciertas circunstancias se presentan para derivar un
paciente, un link del INCUCAI que cuenta con los datos de cada regional provincial:
https://www.argentina.gob.ar/salud/incucai/organismos-jurisdiccionales
Cada una de estas regionales puede funcionar como nexo para la derivación al
centro donde se trasplantó el paciente.
PANDEMIA SARS-COV-2
La Comisión de Infecciones en Trasplante de Órgano Sólido, conformada por las
Sociedades Científicas: Sociedad Argentina de Infectología, la Sociedad Argentina de
Trasplante y el INCUCAI, elaboró las recomendaciones frente a la pandemia para los
pacientes trasplantados y para la procuración de órganos.

RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE PEDIÁTRICO TOS
FRENTE A LA PANDEMIA SARS-COV-2
Sostener las recomendaciones generales dadas a la población de prevención
de infección por el virus SARS-CoV-2. Permanecer en su domicilio realizando el
Aislamiento Social Preventivo Obligatorio.
Recibir la vacuna antigripal y completar el esquema de vacunación. Los convivientes
deben recibir la vacuna antigripal.
Evitar concurrir al hospital. Realizar las consultas con su médico en forma telefónica
o por mail para evaluar si es necesaria la consulta presencial. En el caso que deba
concurrir al hospital, utilizar barbijo triple capa (barbijo común) .
Consultar inmediatamente ante la presencia de fiebre, síntomas respiratorios (tos,
dolor de garganta o dificultad respiratoria), síntomas gastrointestinales, cefaleas,
pérdida del olfato. Se recomienda hacerlo inicialmente a través de la atención
telefónica para organizar la consulta presencial clínica.
Consideraciones para el pediatra: recordar que estos pacientes son oligosintomáti-
cos frente a las infecciones y pueden tener una presentación atípica de esta infección.
Considerar el diagnóstico en:
1. Pacientes que cumplan los criterios de caso sospechoso clásico.
2. Todo trasplantado de órgano sólido que presente fiebre o uno o más de los
siguientes síntomas: tos, odinofagia, dificultad respiratoria, anosmia, disgeusia.
3. Cuadro febril sin otro foco claro.
4. Síntomas digestivos (vómitos o diarrea) sin causa clara.
Consideraciones sobre el SARS-CoV-2 respecto a Procuración y Trasplante

La Comisión de Infecciones en Trasplante de Órgano Sólido recomienda que la
distribución de órganos sea realizada en base a las indicaciones provenientes de las
distintas autoridades y sociedades científicas. No hay hasta la actualidad evidencia
científica en cuanto al potencial de transmisión del SARS-CoV-2 en el trasplante de
órgano sólido.
En la situación actual, con circulación local del virus se sugiere:
mm En los donantes: realizar PCR para el virus SARS-CoV-2 en todos los
donantes. En caso de que la PCR no esté disponible, se recomien-
da considerarlo positivo.
Respecto a los donantes vivos, se aconseja posponer la donación
si el donante es confirmado por PCR, si ha visitado alguna de las
áreas afectadas o si ha estado expuesto a un caso confirmado en
los 21 días previos, independientemente de la clínica.
mm En los receptores: realizar PCR para SARS-CoV-2 en el pre-
trasplante inmediato, en cuanto el paciente llegue al hospital en
el caso de trasplantes electivos o en el momento más cercano
posible al trasplante.

Dar prioridad al procesamiento de la muestra.
Si un paciente en lista de espera es SARS-CoV-2 positivo, se
recomienda postergar el trasplante hasta su negativización.
En caso que la PCR no se pueda realizar, el procedimiento puede
seguir su curso, de acuerdo a la decisión de cada centro de
trasplante.
En donantes o receptores con sintomatología compatible o

alguna situación epidemiológica de riesgo (las mismas que la
población general) considerar posponer el trasplante.
La suspensión del trasplante se realiza evaluando riesgo-beneficio en cada caso,

teniendo en cuenta el compromiso clínico y la gravedad del receptor.
Para mayor información:
https://www.sadi.org.ar/novedades/item/955-recomendaciones-por-el-nuevo-coro-
navirus-en-paciente-con-transplante-de-organo-solido
Lecturas recomendadas
m Bueno J, Ramil C, Sánchez A, Solar A, Medrano C, García Alons, L. Cuidados y problemas en el niño
trasplantado a corto y medio plazo en Atención Primaria. Bol Pediatric 2003;43:129-134.
m Cimino F, Snyder K. Primary Care of the Solid Organ Transplant Recipient. American Family Physician. 2016;
93,(3):203-210.
m Fishman MD. Infection in Solid-Organ Transplant Recipients. N Engl J Med 2007;357:2601-2614.

m Wong C, Pagalilauan G. Primary Care of the Solid Organ Transplant Recipient. Med Clin N Am 99 (2015)
1075-1103.

CLAVE 1

1. Verdadero.
2. Falso. Actualmente, la sobrevida en el trasplante renal es mayor al 95% al año y 90% a los 5 años y el hepático
del 87% al año y 80% a los 5 años.
3. Verdadero.
4. Verdadero.
5. Falso. Los pacientes pediátricos requieren más inmunosupresión que los adultos ya que, habitualmente, son
más inmunorreactivos.
6. Verdadero.
7. Verdadero.
8. Verdadero.
9. Falso. Mientras que el rechazo y la infección son las causas de morbimortalidad durante las primeras etapas,
las enfermedades cardiovasculares están relacionadas con la mortalidad tardía.
10. Falso. En la mayoría de los receptores de trasplantes pediátricos, la pubertad no se retrasa, aunque exhiben
una edad ósea retrasada y alcanzan la estatura final más tarde.

1. Se consideran pacientes de alto riesgo para el desarrollo de infección/enfermedad por CMV: niños con
trasplante de pulmón, intestino delgado y páncreas; receptores seronegativos de donantes seropositivos
(D+/R-); mayor riesgo en re-trasplante; todos los que reciben tratamiento con timoglobulina o alemtuzumab
en la inducción o tratamiento del rechazo.
2. Derivación anticipada a los controles habituales al centro de trasplante frente a: cuadro infeccioso sin foco
aparente o con dificultades en su resolución, disfunción del injerto, presencia de signos y síntomas de
sindrome linfoproliferativo, complicaciones quirúrgicas del injerto, mala adherencia a la medicación, aparición
de complicaciones metabólicas.
3. El pediatra frente a la consulta de un niño con TOS debe contemplar las siguientes características que son
propias de esta condición: son pacientes inmunosuprimidos, con mayor susceptibilidad a infecciones que
pueden presentarse en forma oligosintomática; son dependientes de la medicación inmunosupresora en
forma prolongada. Su suspensión es riesgosa e implica la posibilidad de rechazo del órgano y la eventual pér-
dida del mismo; En la evolución pueden desarrollar distintas complicaciones secundarias al uso prolongado
de inmunosupresores: infecciosas, complicaciones metabólicas, riesgo aumentado de desarrollar cáncer.
44 Clave de autocorrección Nº 1 m El pediatra frente al paciente trasplantado de órgano sólido

m Benjamín
La presencia de ictericia y prurito hace alertar sobre la posibilidad de disfunción del injerto secundario a
rechazo o estenosis de la vía biliar o la presencia de infección oligosintomática.
Examen físico: ictericia generalizada.
Se solicita laboratorio: BiT 9 mg/dl; BiD 8,5 mg/dl; GOT 540 U/L; GPT 620 U/l; FAL; 720 U/l; GGT 350 U/L.
17.400 GB/mm 3,74 % N; 26% L; Hb 9 g/dl; 145.000 plaquetas/mm3. Función renal, glucemia, coagulograma
normal.
Controles previos que trae la mamá: hepatograma normal; cargas virales para CMV y VEB negativas, Niveles
de tacrolimus: 6,7 ng/dl.
Ecografía abdominal: dilatación de la vía biliar intrahepática de 4 mm.
Con la sospecha de colangitis secundaria a la presencia de estenosis de la vía biliar se hemocultiva, interna y
medica con antibiótico de amplio espectro (ampicilina-sulbactam o ceftriaxone).
Se comunica con centro de trasplante para su seguimiento. Frente a la estenosis de la vía biliar debe ser
derivado al centro para la realización de un procedimiento por radiología intervencionista realizando una
colangiografía con dilatación de la estenosis biliar.
m Tobias
Frente a la presencia de pérdidas en un paciente con trasplante renal se debe ser muy precavido en cuanto
al estado de hidratación y evaluar la función renal y el medio interno, aún sin datos positivos al examen físico.
A Tobías se le solicitó laboratorio. Presentó: hiponatremia de 128 mE/l de Na+, con K+2, 8mE/l, Mg++ 1,2 mg/dl;
urea 140 mg/dl; creatinina 1,6 mg/dl. Laboratorios previos: medio interno normal, con urea 39 mg/dl y creati-
nina 0,9 mg/dl. Dosaje de FK 7,6 ng/dl. Se indica plan parenteral de hidratación y cultivo de materia fecal.
m Milagros
Frente a síntomas como “falta de aire”, palpitaciones o disnea en una niña trasplantada cardíaca se debe dar
relevancia, dado que pueden ser alertas de rechazo. El rechazo puede incluir signos de insuficiencia cardíaca
y taquicardia. Es importante el interrogatorio en busca de otros síntomas y signos de insuficiencia cardíaca.
Comunicarse con el centro de trasplante de referencia y solicitar Rx de tórax, ECG, si está disponible un
ecocardiograma Doppler y un laboratorio de rutina.
El pediatra frente al paciente trasplantado de órgano sólido m Clave de autocorrección Nº 1 45

CANNABIS
Dra. Natalia Taratuto
Pediatra, especialista en neurología infantil.
Médica neuropediatra en el Hospital Materno Infantil
de Tigre. Directora médica de FEPI (Fundación para el
estudio de los problemas de la infancia).
Miembro de Profesionales de la Salud por el Cannabis
Terapéutico (PROCANNT).
COAUTORES
Dr. Carlos A. Magdalena. Médico neurólogo infantil.
Servicio de Neurología del Hospital de Niños Ricardo
Gutiérrez de CABA. Jefe a Cargo de la Sección de
Neurofisiología y Epilepsia del Servicio de Neurología.
Director del Curso de Médico Especialista de
Neurología de la Facultad de Medicina de la UBA.
Delegación Hospital de Niños R. Gutiérrez de CABA.
Dr. Jaime Buchuk. Médico especialista en psiquiatría, UBA.
Casa Puerto. (Dirección de Adicciones, MDHyH, GCABA).
Miembro de PROCANNT.
Dr. Luis E. Acosta. Licenciado en Ciencias Biológicas,
Facultad de Ciencias Exactas y Naturales, UBA.
Doctor en Ciencias Fisiológicas, Facultad de Medicina, UBA.
Ex becario Fulbright, Departamento de Neurocirugía,
Universidad de Yale, Connecticut, EE.UU.
Miembro de PROCANNT.
Objetivos
m Conocer la historia del cannabis en el mundo y en la Argentina.
m Identificar los diferentes compuestos de la planta.
m Describir el sistema endocannabinoide (SEC).
m Identificar las vías de administración.
m Explicar la farmacocinética y la farmacodinamia del cannabis.
m Reconocer las principales aplicaciones terapéuticas.
m Conocer las posibles interacciones y efectos físicos y psíquicos.
CANNABIS
Historia de la planta de Cannabis
Cannabis en Argentina
Compuestos de la planta,
Sistema endocannabinoide
descarboxilación, efecto séquito
Vías de administración Receptores CB1 y CB2

Farmacocinética Endocannabinoides: síntesis y
Farmacodinamia degradación, mecanismo de acción
Aplicaciones terapéuticas de los cannabinoides
Epilepsia refractaria
Trastorno del espectro autista
Interacciones
(TEA) / Espasticidad
Efectos del consumo
Síndrome de Gilles de la Tourette
(SGT) / Dolor
48 Cannabis m Natalia Taratuto • Carlos A. Magdalena • Jaime Buchuk • Luis E. Acosta

Glosario
2AG 2-araquidonilglicerol
AA Ácido araquidónico
AC Adenylate cyclase
AKT Gen que codifica para la proteína quinasa B
AMPc Adenosine monophosphate cyclic
CB1 Cannabinoid receptor 1
CB2 Cannabinoid receptor 2
CBD Cannabidiol
CBDA Cannabidiol ácido
CBG Cannabigerol
CBN Cannabinol
DAG Diacilglicerol
DAGLα Diacilglicerol lipasa α
EAE N-araquidoniletanolamida
ERK Extracellular signal-regulated kinase
EtNH2 Etanolamida
FAAH Fatty acid amide hydrolase
GIRK G protein-coupled inwardly-rectifying potassium channel
GPCR G protein-coupled receptor
JNK c-Jun N-terminal kinases
MAGL Monoacilglicerol lipasa
NAPE N-acil-fosfatidiletanolamida
NAPE-PLD N-acil-fosfatidiletanolamida
NT Neutotransmisor
P38 P38 mitogen-activated protein kinases

PI3K Phosphatidylinositol 3 kinase
PKC Protein Kinase C
PLC Phospholipase C
PPARs Peroxisome Proliferator Activated Receptors
SEC Sistema Endocannbinoide
SNC Sistema Nervioso Central
SNP Sistema Nervioso Periférico
THC Δ9-Tetrahidrocannabinol
THCA Δ9-Tetrahidrocannabinol ácido
THCV Tetrahidrocannabivarina
TRP Transient Receptor Potential
Historia de la planta de Cannabis

Plantas originarias del centro del continente asiático, los primeros registros arqueo-
lógicos de su uso humano datan de la Edad de Piedra, el cual se desarrolló en un
amplio espectro de utilidades: fibras textiles y náuticas, alimentos, medicamentos,
combustibles, papel e inciensos religiosos, una verdadera simbiosis animal-vegetal.
Descripta por Carlos Linneo en 1753 como Cannabis Sativa L, “caña que se planta”.
El registro más antiguo de su utilización terapéutica data de China en el 2.600 AC
(Herbario Sheng Nung Pen Tsao). Ha sido utilizada en el Antiguo Egipto, Antigua Grecia
y Roma, India, Medio Oriente y en la sociedad europea, hasta su prohibición en el
Siglo XX. Una breve recopilación histórica de sus usos terapéuticos en la población
pediátrica y adulta incluye:
SNC: ansiolítico, antidepresivo, tratamiento para la astenia, déficit de atención,
energizante, alteraciones neurológicas por déficit de vitamina B (Beriberi), sedativo,
hipnótico, disminución de la pérdida de memoria. Sedativo para excitaciones de
“criminales violentos”, delirium tremens e histeria. Anticonvulsivante.
SNP: calambres, neuralgias, ciatalgia, tétanos y Herpes-Zoster.
Dolor: analgésico oral y tópico en dolores agudos y crónicos: reumáticos, cefaleas
de distintas causas migraña, malaria, antineurálgico. Dolor odontológico. Analgésico
para dolores del oído, trastornos gastrointestinales y dolores del parto. Anestésico
débil para cirugías menores-circuncisión. Inmunológico: antialérgico. Antibiótico
y antiparasitario en infecciones de la piel (úlceras, heridas, erupciones, lepra),
infecciones otológicas, oftalmológicas y gonorrea. Antipirético. Medicina de la mujer:
analgesia y facilitación del parto, prevención y tratamiento de hemorragia postparto,

antiemético (también en hiperémesis gravídica), estimulación de la lactancia, trastornos
menstruales (dismenorrea y menorragia). Sistema digestivo: promotor del apetito,
alteraciones del ritmo intestinal, antidiarreico antiespasmódico. Disentería por Cólera.
Sistema respiratorio: fiebre del heno, bronquitis, asma y tos.
El principio activo Δ9-Tetrahidrocannabinol (THC) fue aislado por primera vez en
Israel en 1964 por el equipo del Dr. Raphael Mechoulam. En 1980, Mechoulam junto a
científicos de la Universidad de San Pablo, Brasil, basados en los registros históricos
de su actividad antiepiléptica, realizaron un reducido ensayo clínico con Cannabidiol
(CBD) en epilepsia refractaria, fase 0, 1 y 2. Obteniendo como resultado que la tole-
rancia al CBD era alta y sin signos de toxicidad o efectos adversos graves. 50% de los
pacientes presentaron remisión completa de crisis convulsivas,
37,5% obtuvieron reducción parcial y 12,5% no obtuvo mejoras. El estudio fue desesti-
mado y considerado como apología a la droga.
En la década del 90 fueron finalmente identificados los primeros receptores del Siste-
ma Endocannabinoide: CB1, CB2, y sus ligandos endógenos: la Anandamida y el 2-AG.
En 1995, Mechoulam junto a la Dra. Aya Avramov (jefa del Departamento de
Oncología Pediátrica en Jerusalén) testearon la eficacia y seguridad del THC en
población pediátrica para tratar las náuseas y vómitos asociados a la quimioterapia.
El cual arrojó una rotunda eficacia terapéutica.
EL CANNABIS EN LA ARGENTINA
En 1795, Manuel Belgrano, entonces secretario del Consulado de Comercio de
Buenos Aires, fue el primero en promover el cultivo de cannabis en suelo nacional,
a fin de promover el desarrollo económico y social. Redactó el primer manual de
cultivo autóctono donde califica a estas plantas como "útiles para la humanidad",
"exterminadora de la pobreza". Pero el monopolio cañamero de Cádiz y la burguesía
local se opusieron, el proyecto no prosperó.
Los preparados a base de cannabis fueron de venta libre en farmacias y droguerías
argentinas hasta que un Decreto presidencial de Figueroa Alcorta del año 1919 limitó
su comercialización. De allí en más, las sucesivas leyes fueron progresivamente
criminalizando su uso, hasta llegar a la actual Ley de Estupefacientes 23.737 (1989),
la cual penaliza la tenencia, el cultivo y todo consumo de cannabis, sin diferenciar
su utilización terapéutica. La Corte Suprema de Justicia de la Nación estableció la
inconstitucionalidad de la punición de la tenencia para consumo personal, a través
del Fallo Bazterrica (1986) y Fallo Arriola (2009).
El primer registro local de uso terapéutico legal data de octubre

de 2015. Luego de una larga lucha, los padres de Josefina
Lumbres, niña de 2 años y 8 meses con diagnóstico de síndrome
de West, obtuvieron la autorización para el tratamiento.
En 2017 se sancionó la Ley 27.350 de Investigación Médica y Científica del Uso Medici-
nal de la planta de Cannabis y sus derivados, la cual no habilita el cultivo por parte de
la población y solo habilita a través de trámites burocráticos de la ANMAT la importa-
ción de aceites de cannabis de un costo mensual aproximado de 300 dólares, lo cual
no solo amedrenta contra los recursos de la Salud Pública sino que no contempla la

complejidad de la terapia cannábica, la utilización de la planta entera y distintas cepas.
El actual marco normativo local atenta contra el acceso a la Salud de la población,
el autocultivo permanece siendo motivo de criminalización, allanamientos,
estigmatización y persecución, mientras que ya es legal en varios estados de EE.UU.,
Canadá, Uruguay, Sudáfrica, México, Bélgica, Holanda, Australia, República Checa,
Jamaica, Antigua y Barbuda, España, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica y Georgia.
“Me propuse, al menos, echar las semillas que algún día fuesen capaces de dar frutos”,
escribió Manuel Belgrano en su autobiografía; hoy día seguimos buscando esos brotes.
Compuestos de la planta,
decarboxilación, efecto séquito
Las variedades de la planta del Cannabis contienen alrededor de 500 compuestos
químicos diferentes, de los cuales aproximadamente 100 forman parte de la familia
de los fitocannabinoides.
Los más estudiados desde un punto de vista terapéutico son el Delta-9-
tetrahidrocannabinol (THC) predominantes en las plantas sativas y el Cannabidiol
(CBD) predominantes en las plantas índicas, aunque cada vez hay más estudios que
muestran el potencial interés médico de otros cannabinoides como por ejemplo el
Cannabinol (CBN), de la Tetrahidrocannabivarina (THCV) o del Cannabigerol (CBG).
En la planta, los fitocannabinoides se encuentran en forma ácida, consecuencia de
un grupo carboxilo (COOH). Mediante una reacción física, por aplicación de calor o
luz, los fitocannabinoides se oxidan perdiendo el grupo carboxilo pasando a su forma
neutra (Figura 1). Solo el THC en su forma neutra presenta psicoactividad.
FIGURA 1.
Proceso de decarboxilación de los fitocannabinoides. Pasaje de sus formas
ácidas a sus formas neutras.
La Letra A en las formas ácidas

hace referencia al grupo
funcional carboxilo (COOH),
ETC hace referencia a cualquier
cannabinoide.
Además de los fitocannabinoides contenidos en la planta, existen otros compuestos

químicos con potencial terapéutico, destacando especialmente los terpenos, a los
que se les atribuyen parte de las propiedades organolépticas del cannabis.
Otras familias de compuestos de la planta del cannabis como los flavonoides,
alcaloides, fitosteroles, etc., prácticamente no han sido estudiadas todavía.
La presencia de una cantidad tan elevada de diferentes compuestos puede ser una
fuente de posibles interacciones farmacológicas entre los propios constituyentes,
tanto de forma sinérgica como antagónica.
Estudiando estas interacciones se ha podido observar que,

en términos de eficacia y tolerabilidad, los resultados de los
tratamientos con preparados de la planta completa han sido
más prometedores frente al uso de cannabinoides aislados.
Este efecto fue descrito por primera vez por Raphael Mechoulam en 1998, denomi-
nándolo efecto “séquito” o “entourage”. El mejor ejemplo descrito hasta el momento es
el de la pareja THC-CBD. El CBD aumenta la distribución y biodisponibilidad del THC
(aumentando así su efecto terapéutico), aumenta su vida media en el organismo (inhi-
biendo su metabolización en el hígado por inhibición del citocromo p450) y reduce sus
efectos adversos. El CBD tiene una potente actividad ansiolítica y antipsicótica, además
reduce la metabolización del THC a 11-hidroxi-THC (11-OH-THC), un producto de la de-
gradación del THC con propiedades psicoactivas mucho más potentes que el THC.
Aunque existen pocos estudios sobre este tema, se cree que el efecto séquito no se
debe solamente a interacciones entre los diferentes cannabinoides, sino también a
la interacción funcional entre cannabinoides y componentes no cannabinoides de la
planta como los terpenos y flavonoides, entre otros.
Sistema endocannabinoide
El sistema endocannabinoide (SEC) se define como un sistema endógeno de
señalización, aparece hace 600 millones de años en la evolución, encontrándose
ampliamente distribuido en los vertebrados y algunos invertebrados. Evolutivamente
representa un elemento muy importante en la regulación de funciones vitales
que involucran al sistema endócrino, nervioso e inmunológico. Los elementos
que componen al SEC incluyen a los receptores cannabinoides y a los ligandos
endógenos con su maquinaria de síntesis y degradación.
En la actualidad se reconocen tres tipos de cannabinoides:
mm Fitocannabinoides sintetizados por la planta cannabis.
mm Endocannabinoides producidos por algunos seres vivos.
mm Cannabinoides sintéticos generados en el laboratorio.
La producción de endocannabinoides dentro del sistema nervioso central (SNC)
ocurre en las neuronas postsinápticas, principalmente como producto del
metabolismo del ácido araquidónico.
A diferencia de los neurotransmisores clásicos, los endocannabinoides son

sintetizados a demanda, no se almacenan en vesículas y ejercen sus funciones
de manera específica en el sitio de liberación. Su función principal involucraría la
supresión de la transmisión sináptica, independientemente de la naturaleza de la
transmisión y la duración.
La señalización del SEC incluye redes de modulación de la fisiología general
del organismo; regula procesos en todos los estadios de vida, tiene una amplia
distribución tisular, celular y subcelular, por lo que participa en numerosos procesos
fisiológicos centrales y periféricos de vital importancia, como, por ejemplo:
mm El apetito y la ingesta.
mm La sensación de dolor.
mm El estado de ánimo.
mm La transmisión sináptica.
mm La neuroprotección, la nocicepción, el control motor.
mm La memoria y el aprendizaje, el miedo, el desarrollo neuronal.
mm La inflamación, la liberación y acción hormonal, la sensibilidad a la
insulina.
mm La función cardiovascular, respiratoria y reproductiva.
mm La modulación del sistema inmune.
mm La formación ósea, el metabolismo energético y adiposo.
mm Las funciones celulares, como la arquitectura celular, la prolifera-
ción, la motilidad, la adhesión y la apoptosis, entre muchos otros.
Los avances logrados en la investigación del SEC ponen de manifiesto la
potencialidad de dicho sistema como una posible diana terapéutica para una gran
cantidad de enfermedades, incluso las difíciles de tratar como, por ejemplo, la
epilepsia refractaria, el autismo, la fibromialgia, el dolor crónico, las migrañas, las
enfermedades inflamatorias intestinales, entre otras.
Debido a la naturaleza lipofílica de los cannabinoides, inicialmente se pensó que
estos compuestos ejercían sus efectos biológicos de manera no selectiva, a través de
la alteración de la fluidez de la membrana celular.
Sin embargo, luego del descubrimiento de delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) y
la subsecuente aparición de varios cannabinoides sintéticos, se pudo identificar y
caracterizar el primer receptor, al que se llamó receptor cannabinoide tipo 1 (CB1),
ubicado principalmente en el SNC y en los órganos periféricos. Posteriormente se
identificó al receptor cannabinoide tipo 2 (CB2) el cual se encuentra pobremente
representado en el SNC, localizado principalmente en tejidos periféricos relacionados
con el sistema inmune.
Actualmente se han identificado otros receptores relacionados con el sistema endo-
cannabinoide, como los metabotrópicos GPCR55, 19, 18 y 30, los ionotrópicos TRPs
(Transient Receptor Potential) y los nucleares PPARs (Peroxisome Proliferator Activated
Receptors).

RECEPTORES CB1 Y CB2
UBICACIÓN
CB1. Principalmente en la presinapsis de las neuronas del SNC, son más abundantes
en los ganglios de la base, cerebelo, neocórtex, hipocampo, amígdala e hipotálamo,
áreas relacionadas con el aprendizaje, la memoria, funciones cognitivas, el dolor, la
percepción sensorial y visceral, la coordinación motora, funciones endócrinas.
En concentraciones más bajas también se encuentra en el sistema inmune,
sistema nervioso periférico, testículos, páncreas, intestino delgado, próstata, útero,
médula ósea y endotelio vascular. Se puede observar una estrecha relación entre la
distribución del receptor y los efectos asociados a los cannabinoides.
Los receptores CB1 son los responsables de la actividad

psicoactiva del cannabis.
CB2. Se encuentran principalmente en estructuras relacionadas al sistema inmune,

línea linfoide y mieloide, bazo. En menor medida en corazón, huesos, endotelio,
hígado y páncreas. Dentro del SNC se encuentran en astrocitos y microglía,
aumentando unas 100 veces en procesos inflamatorios.
Se postula que el receptor CB2 es el responsable de las

propiedades neuromoduladoras del cannabis.
ACTIVACIÓN, VÍAS DE SEÑALIZACIÓN

Los receptores CB1 y CB2 se encuentran en la membrana plasmática, pertenecen
a la superfamilia de receptores acoplados a proteína G (Tabla 1), caracterizados
por poseer 7 dominios transmembrana en su estructura. CB1 y CB2 se encuentran
asociados a las subfamilias Gi y Go (Gi/o). Su activación dispara varias vías de
señalización celular que involucran, la inhibición reversible de la adenilato ciclasa
(AC), lo que se traduce en una disminución de la producción de AMPc, la activación
de la vía de las quinasas activadas por mitógenos (ERK, JNK y P38), y la vía de la
PI3K-Akt, estas últimas involucradas en procesos de proliferación y sobrevida celular
(Figura 2).

TABLA 1.
Diferentes tipos de proteínas G, sus principales efectores y sus interacciones
funcionales.
Canal Canal
AC PLC
de calcio de potasio
Gs Estimula Abre Cierra Sin efecto
Gi Inhibe Cierra Abre Sin efecto
Gq Sin efecto Sin efecto Sin efecto Estimula
Go Inhibe Sin efecto Sin efecto Sin efecto
Gβγ Inhibe Sin efecto Sin efecto Estimula
Fuente: Adaptado de Birnbaumer L. Expansion of signal transduction by G proteins The second 15 years or so:
From 3 to 16α subunits plus βγdimers. Biochimica et Biophysica Acta Abril 2007,1768(4):772-793.
Es exclusivo de la activación del receptor CB1 la inhibición de la apertura de canales

de calcio dependientes de voltaje, responsables de la liberación de neurotransmisor;
y la modificación de la conductancia de potasio (K+) favoreciendo su salida a través
de los canales GIRK (G protein-coupled inwardly-rectifying potassium channel),
hiperpolarizando la membrana celular. El efecto producido a nivel de la conductancia
de estos iones implica reducción de la actividad neuronal.
FIGURA 2.
Mecanismos de señalización intracelular como consecuencia de la activación del
receptor CB1.
Fuente: Adaptado de Fernández-Ruiz J. Fármacos cannabinoides para las

enfermedades neurológicas: ¿qué hay detrás? Revista de Neurología 2012;54:613-628.

ENDOCANNABINOIDES: SÍNTESIS Y DEGRADACIÓN,
MECANISMO DE ACCIÓN
Los endocannabinoides son derivados de cadenas poliinsaturadas de ácidos grasos,
son producidos en la postsinapsis luego de la activación neuronal.
Los dos cannabinoides más importantes son:
mm 2-araquidonilglicerol (2AG) biosintetizado a partir del diacilglicerol
(DAG) por acción de la diacilglicerol lipasa α (DAGLα).
mm N-araquidoniletanolamida (EAE) también conocida
como anandamida, biosintetizada a partir de la N-acil-
fosfatidiletanolamida (NAPE) por acción de la fosfolipasa D
selectiva de N-acil-fosfatidiletanolamida (NAPE-PLD).
Dada su naturaleza lipídica, los endocannabinoides, principalmente del 2-AG atravie-
san la membrana y viajan de manera retrógrada activando al receptor CB1 ubicado
en las terminales presinápticas. La activación del receptor CB1 reduce la liberación
de neurotransmisor (NT).
El exceso de 2-AG en el espacio sináptico es captado por mecanismos aún no del
todo dilucidados. Se propone la activación de un transportador de alta afinidad,
mecanismos de difusión pasiva, complejos asociados al colesterol y endocitosis.
Una vez incorporado en la presinapsis el 2-AG es degradado a ácido araquidónico
(AA) y glicerol por acción de la monoacilglicerol lipasa (MAGL).
Por otro lado, la AEA sintetizada en la postsinapsis es capaz de activar a los
receptores CB1 intracelulares y además viajar de manera retrógrada. La degradación
de la AEA a ácido araquidónico y etanolamida (EtNH2) está mediada por la acción de
hidrolasa de amidas de ácidos grasos (FAAH) (Figura 3).
FIGURA 3.
Esquema simplificado mostrando
la vía de señalización retrograda
en una sinapsis, las vías de
síntesis y degradación de los
endocannabinoides.
Fuente: Adaptado de Zou S. Cannabinoid

Receptors and the Endocannabinoid System:
Signaling and Function in the Central Nervous
System. International Journal of Molecular Sciences
2018;13,19(3):833.

Fuera de SNC, los cannabinoides actúan a través de los mismos receptores, pero
sus efectos varían dependiendo del tipo celular sobre el cual ejerce su efecto, bajo
ciertas circunstancias el receptor puede cambiar su proteína G acoplada de Gi/o a
Gs la cual estimula la síntesis de AMPc o Gq cuya activación recluta a la fosfolipasa
C (PLC) que produce un aumento de los niveles intracelular de calcio y activa a la
proteína dependiente de calcio (PKC). Dependiendo del ambiente la actividad del
receptor CB1 pueden promover la sobrevida o estimular la muerte celular.
Vías de administración
Los fitocannabinoides son compuestos heterocíclicos,
terpenofenólicos de carácter hidrofóbico, por lo cual en
pediatría se utiliza principalmente diluido en aceite, que es su
vehículo de administración más común.
Su forma de administración habitualmente recomendada es la vía sublingual, y

transmucosa (retrolabial), dado que se absorbe rápidamente y elude el circuito
enterohepático.
Si no es posible dicha vía, se utiliza la vía oral, inclusive con los alimentos es
amigable su administración, aunque el volumen de absorción es del 15% al 20%
comparado con la vía sublingual.
Otras vías de administración es por la mucosa rectal que pasa rápidamente al
torrente sanguíneo, y el volumen de absorción, así como la mayor rapidez de acción
es similar a la sublingual (presentación en forma de supositorios).
La vía inhalatoria, muy usada terapéuticamente especialmente en adultos jóvenes,
en rescate de dolor, dada su rápida acción analgésica y atenuación sustancial de la
percepción nociceptiva no es una vía habitual en pediatría. El tiempo de la acción de
esta vía se da a los 2 minutos y luego cae rápidamente entre la hora y hora y media
luego del rescate.
Actualmente se encuentran disponibles los siguientes productos de la industria
farmacéutica:
mm Marinol®: Dronabinol. Comprimido THC sintético. Origen EE.UU.
Aprobado por la F.D.A.
mm Cesamet®: Nabilona. Comprimido de THC sintético. Origen EE.UU.
Aprobado por la F.D.A.
mm Sativex®: Nabiximols. Solución para pulverización bucal, extracto
de THC y CBD vegetal. Origen Gran Bretaña. Aprobado en Europa y
Canadá, entre otros, no aprobado por la F.D.A.
mm Epidiolex®: Extracto oleoso CBD vegetal. Aprobado por la F.D.A.
mm Epifractan®: Extracto oleoso de CBD y trazas de otros
fitocannabinoides. Origen Uruguay.

En nuestro país actualmente sólo está aprobada la terapia
cannábica para epilepsia refractaria.
No poseemos industria nacional, solo se permite importar aceites con alta

concentración en CBD con menos de 0,2% de THC.
Se debe realizar previamente la solicitud a través de la ANMAT, entidad que da la
autorización para que el producto ingrese al país.
Farmacocinética
Una vez absorbidos, casi la totalidad pasa al torrente sanguíneo fijándose en las
proteínas plasmáticas. Alcanzan los tejidos altamente vascularizados, como el
corazón, el hígado y se fijan en gran proporción al tejido adiposo.
El metabolismo del THC es principalmente hepático donde se transforma en 11-hi-
droxi-THC (11-OH-THC) y 11-carboxi-THC (11-COOH-THC), luego continúan un proceso
de glucuronidación siendo eliminados por las heces y la orina (Figura 3). El metabolis-
mo también ocurre en tejidos extra hepáticos, como el cerebro y el intestino delgado.
El metabolito 11-OH-THC posee efectos psicoactivos más potentes que el THC.
El CBD también es metabolizado en el hígado, es hidroxilado a 7-hidroxi-cannabidiol
(7-OH-CBD) el cual es eliminado principalmente en las heces y en menos medida en
la orina (Figura 4). Se desconoce la actividad farmacológica de este metabolito.
FIGURA 4.
Metabolismo del THC y CDB.
Enzimas involucradas en el metabolismo del THC: citocromo P450, isoenzimas

CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4. Enzimas involucradas en el metabolismo del CBD:
isoenzimas CYP2C19 y CYP3A4 y adicionalmente, CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9 y
CYP2D6.
Fuente: Lucas C. The Pharmacokinetics and the Pharmacodynamics of Cannabinoids. British Journal of Clinical
Pharmacology. 2018 84(11):2477-2482.

Farmacodinamia
Hasta el momento se han identificado dos receptores cannabinoides: el CB1 y el CB2
y se han identificado tres familias de endocannabinoides (anandamida, 2-araquinodil-
glicerol y éter de 2-araquinodil-gliceril) con efectos similares a los del THC.
Los endocannabinoides se sintetizan por hidrólisis de un fosfolípido de las
membranas de las neuronas y otras células cerca de su lugar de acción y se
degradan rápidamente, lo que sugiere que podrían actuar como intermediarios
metabólicos moduladores de varias actividades biológicas.
En el sistema nervioso se comportan mayoritariamente

como neuromoduladores inhibidores de la propagación del
impulso nervioso, la transmisión sináptica y la liberación de
neurotransmisores.
Se han relacionado con:

mm La dopamina (actividad motora y secreción de hormonas
adenohipofisarias).
mm La adrenalina, la serotonina, el glutamato y el GABA (mecanismos
de aprendizaje y memoria).
mm Los péptidos opioides (dolor y mecanismos de recompensa).
También se ha sugerido que pueden activar la fosfolipasa A2 y la síntesis de
ácido araquidónico y actuar sobre el receptor vaniloide de la capsaicina, acciones
potencialmente relacionadas con mecanismos de analgesia y el último con los
efectos cardiovasculares de los endocannabinoides.
Las funciones fisiológicas precisas del sistema cannabinoide no son del todo conoci-
das pero varios estudios sugieren que participaría en la regulación de varias funciones.
Sistema nervioso central y periférico: coordinación y control del movimiento,
aprendizaje, memoria y creatividad, respuesta al estrés y el dolor, regulación del
sueño, de la temperatura corporal, del apetito y mecanismos que determinan el
reflejo de succión y crecimiento de los recién nacidos.
Sistema inmunológico. Efecto inmunomodulador de incremento de algunas
respuestas humorales y celulares.
Aparato cardiovascular. Regulación de la presión arterial.
Reproducción. Fertilidad durante la preimplantación.
En la actualidad se está investigando su papel en la neuroprotección (traumatismos o
lesiones vasculares cerebrales), la proliferación celular, en la circulación (regulación
de la presión arterial en situaciones patológicas y acontecimientos cardiovasculares),
en el aparato digestivo, en la formación del hueso y en el ejercicio.

Aplicaciones terapéuticas
de los cannabinoides
Los usos potencialmente beneficiosos pueden verse en muchas enfermedades,
debido a que casi todos los órganos y sistemas tienen receptores para que ejerzan
su acción los diferentes cannabinoides.
El uso terapéutico del cannabis generará los siguientes efectos:
mm Sensación de euforia, relajación y sedación.
mm Efecto analgésico y antiinflamatorio.
mm Estimulación del apetito, reducción de náuseas y vómitos.
mm Acciones favorables sobre el tono muscular y la coordinación
motora, anticonvulsivante.
mm Disminución de la presión intraocular.
mm Hipotermia.
mm Acciones sobre el aparato respiratorio tales como broncodilatación.
mm Efectos cardiovasculares como hipotensión y taquicardia.
mm Efectos neuroendocrinos como disminución en la liberación de
distintas hormonas sexuales e incremento en la liberación de
hormonas relacionadas con las respuestas al estrés.
mm Efectos inmunomoduladores: en dosis bajas estimula las respuestas
del sistema inmunológico, en dosis altas, las disminuye, efectos
antiproliferativos, es decir, impide el crecimiento de algunos tumores.
Por lo tanto, las siguientes enfermedades son susceptibles

de ser tratadas con cannabis: anorexia, ansiedad y depresión,
artritis y artrosis, asma, hipertensión, epilepsia, trastorno
del espectro autista, déficit atencional con hiperactividad,
diabetes, distonía, espasticidad, dolor, inflamación, movimientos
anormales, glaucoma, enfermedades gastrointestinales (Crohn,
colitis ulcerosa, colon irritable), náuseas y vómitos, cáncer.
EPILEPSIA REFRACTARIA
Este es el uso con mayor evidencia científica acumulada.

La epilepsia afecta alrededor del 0,5% de toda la población. Este tipo de epilepsia ocu-
rre cuando las crisis no se pueden controlar con 2 o más fármacos antiepilépticos, ade-
cuadamente seleccionados y en dosis máxima. Representa el 20-30% de las epilepsias.
En los últimos años se han realizado múltiples trabajos de investigación sobre el uso
del cannabis en la epilepsia refractaria en niños, en especial en síndromes epilépticos
como el síndrome de Dravet, de Doose y Lennox Gastaut.
En el año 2017, Devinsky y colaboradores realizaron el primer ensayo clínico controlado,
en el que incluyeron 120 pacientes con síndrome de Dravet. Se comparó la eficacia
de la administración de CBD a 20 mg/kg por vía oral vs. placebo, sin suspender
la medicación antiepiléptica de base que recibía cada paciente. Observaron una
reducción estadísticamente significativa en el porcentaje de crisis mensuales.
Nayra ingresa al Hospital de Niños R. Gutiérrez con 2 meses de vida, presenta crisis
parciales tónicas que afectan un hemicuerpo en forma variable, que generalizan en
forma secundaria, y extensión de miembro superior con desviación oculocefálica hacia
el miembro en extensión. Las crisis ceden y recurren en clusters variando el inicio del co-
mienzo. Se maneja en forma frustra con benzodiacepinas, impregnación con fenitoína y
fenobarbital. Se coloca goteo con midazolam a 0,1 mg/kg/hora y pasa a UTI con Status
Epilepticus. Los estudios bioquímicos, punción lumbar, neuroimágenes con TAC y RMN
de cerebro con espectroscopía multivoxel neurometabólicos en plasma, orina, LCR,
estudios para déficit de gut1, ácido láctico en LCR apareados y glucemia apareada son
negativos. Estudios de neurotransmisores para GABA, dopamina y serotonina, epinefrina
y norepinefrina son negativos. La paciente presenta en UTI una muy mala evolución que
obliga a llevar al coma farmacológico con thiopental a más de 10 mg/kg/hora combi-
nando bromuros, topiramato, clonazapeman, fenobarbital, lamotrigina, fenitoina, mida-
zolam en goteo tratando de disminuir el requerimiento de thiopental resultando frustro
todo intento. Se prueban otras drogas como rufinamida, zonizamida y lacosamida sin
éxito. Recibió al inicio goteo endovenoso levetiracetam y ácido valproico sin respuestas,
en dosis de saturación y de impregnación.
Por el comportamiento de las crisis migratorias de hemicuerpo, y en el EEG con
monitoreo permanente se visualizan descargas reluctantes de frecuencia mayor a 12
hz de inicio en cuadrantes posteriores que en forma alternante se propagan al mismo
hemisferio y luego generalización secundaria, seguido de lenificación difusa post
descarga, hasta nueva crisis que se inicia pasados 2 minutos en el otro cuadrante
posterior con el mismo patrón de propagación referido. Se observa un rápido deterioro
entre las pautas del desarrollo, y microcefalia.
Se diagnostica encefalopatía epiléptica migratoria maligna, de muy mal pronóstico, con
escasa sobrevida pasados los 2 años.
Se intenta realizar dieta cetogénica en estatus epilepticus super refractario, obteniendo
alguna mejoría que permitió descender el thiopental a 1 mg/kg/hora combinada
con midazolam a 0,3 mg/hora dosis, pero al suspender el thiopental, volvían a
recrudecer las crisis que obligaron a volver al coma farmacológico sin cambios en
la electroencefalografía. La paciente siguió con el goteo junto a la medicación de
bromuros, topiramato y clonazepam. Se intenta en ese año 2014 comenzar de acuerdo
a reportes con uso compasivo de aceite de cannabis importado de California en
base a CBD puro (era el primer aceite que se conocía a partir del caso Josefina que
sufría epilepsia de Dravet de acuerdo a la buena respuesta del Caso Charlottte, de
EE.UU.), logrando traer el aceite de Charlotte Web, previo recurso de amparo para uso
compasivo. Fue la primera importación de aceite de cannabis en el 2015.

El aceite es suministrado por la vía sublingual a dosis crecientes de 0,5 mg/kg/día su-
biendo gradualmente la dosis cada 5 días hasta llegar a 1,5 mg/kg/día; para nuestra
sorpresa, comienza a necesitar menos requerimiento de thiopental, hasta su suspensión
total, con un mínimo requerimiento de midazolan a 0,05 mg/kilo/hora el cual es final-
mente suspendido, se retira la intubación y se suspende la ARM luego de 6 meses en UTI.
A la semana pasa a Unidad de Cuidados Intermedios, y a las 48 h a sala general con la
medicación con bromuros, topiramato, clonazepam y aceite de cannabis alto CBD, impor-
tado del tipo Charlotte Web. La paciente resuelve las crisis y objetiva una franca mejoría;
electroencefalografía sin descargas, con una leve desorganización del registro, y con
organización de actividad eléctrica de sueño, lo cual implica una mejoría electroclínica
notable. La paciente recupera sonrisa y contacto social, empieza a balbucear y a lograr la
posición de línea media logrando una sedestación en trípode inestable a los 14 meses.
Evoluciona sin crisis, con EEG sin descargas y mejoría de la organización bioeléctrica.
Presenta a partir de los 2 años algunas recaídas que logran en principio mejorar con
el aumento del CBD, y un aumento de los bromuros, sosteniendo el topiramato, y el
levetiracetam. Se retira clonazepam que se deja como reserva para rescate, el cual es
definitivamente suspendido, y retiro gradual de levetiracetam. Con el tiempo se com-
bina otra genética para evitar la tolerancia, se decide asociar un aceite con una pre-
sencia equilibrada en un ratio 1/1 con cantidades similares de CBD Y THC, este último
en preparaciones de extracción en frío inferior a 60 grados con predominancia de THC
no descarboxilado o ácido, manteniendo el CBD puro recuperando el control de crisis,
la mejoría de las pautas del desarrollo y creciendo el perímetro cefálico. La niña en su
mejor momento de control y evolución y luego de festejar sus 4 años fallece de muerte
súbita en su domicilio donde tenía sistema de internación domiciliaria.
Comentario: Nayra en su breve vida nos dejó la enseñanza que, en su sufrimiento,
víctima de una cruel encefalopatía agresiva e irreversible se despidió en su casa, acom-
pañada de sus queridos, en una noche, sin sufrimiento continuando su eterno sueño.
No falleció en una Sala de UTI, en coma farmacológico, entubada con múltiples vías de
acceso endovenoso y sondas de alimentación enteral.
Eso es el cannabis: calidad de vida, el buen vivir aun en las enfermedades más
crueles y devastadoras.
TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

Ha habido un aumento significativo de casos durante las últimas 3 décadas en el
número de niños diagnosticados con trastornos del espectro autista en todo el
mundo. Se calcula que uno cada 160 niños presentan trastorno del espectro autista
(TEA), según la Organización Mundial de la Salud. Después de ver los resultados del
tratamiento con cannabis en síntomas como ansiedad, agresión, pánico, berrinches y
conductas autolesivas en niños con epilepsia, los padres de niños con autismo grave
recurrieron al cannabis medicinal para obtener alivio.
Mechoulan y colaboradores publicaron un estudio prospectivo con el objetivo de
caracterizar la epidemiología de los pacientes con TEA que reciben tratamiento mé-
dico con cannabis y describir su seguridad y eficacia. Analizaron los datos recolecta-
dos de 188 pacientes con TEA tratados con cannabis medicinal entre 2015 y 2017. El
tratamiento en la mayoría de los pacientes se basó en aceite de cannabis compuesto
por 30% de CBD y 1,5% de THC. Después de seis meses de tratamiento, el 82,4% de

los pacientes (155) estaban en tratamiento activo; 28 pacientes (30,1%) informaron una
mejoría significativa, 50 (53,7%) moderados, 6 (6,4%) leves y 8 (8,6%) no tuvieron cam-
bios en su condición. Veintitrés pacientes (25,2%) experimentaron al menos un efecto
secundario; el más frecuente fue la inquietud (6.6%).
El cannabis en estos pacientes parece ser una opción bien

tolerada, segura y efectiva para aliviar los síntomas asociados
con TEA.
Cuando lo ví por primera vez a Marco tenía 14 años. Venía con diagnóstico de TEA con
problemas severos de la conducta que incluían auto y heteroagresión, impulsividad
con crisis de excitación psicomotriz. No tiene antecedentes perinatológicos. Tiene un
hermano de 13 años con epilepsia refractaria y retraso mental.
Había recibido múltiples esquemas terapéuticos, sin éxito, que incluían: risperidona,
olanzapina, clonazepam, sertralina, divalproato de sodio, pregabalina, metilfenidato,
etumina y levodopa. Se había realizado EEG, RMN, neurometabólico y estudios
genéticos, todos normales.
Hace 3 años, cuando lo conocí, no controlaba esfínteres y no estaba escolarizado, ya
que ninguna escuela, ni común, ni especial ni centro educativo terapéutico lo aceptaba.
Los terapeutas continuamente rotaban por los problemas conductuales de Marco.
Poco tiempo después, ante la falta de respuesta a las diferentes medicaciones y el
empeoramiento del cuadro de Marco, la mamá comienza a investigar y comienza a
administrarle aceite de cannabis. Los cambios fueron inmediatos. Lo primero que su-
cedió, fue dejar de hacer rocking durante gran parte del día, totalmente desconectado,
a interesarse en ver videos con la computadora y a sonreír. Fueron probando diferentes
aceites, genéticas, concentraciones de fitocannabinoides, y fue tan buena su evolución
que su psiquiatra de cabecera comenzó a disminuir la medicación de base.
Actualmente con 17 años, Marco concurre a un centro educativo terapéutico y está
sin medicación psiquiátrica. Está conectado, mejoró la comunicación y aumentó su
vocabulario. Sus episodios disruptivos son menos fuertes y menos frecuentes. Aumentó
sus intereses y mejoró en el vínculo con el otro y controla esfínteres.
ESPASTICIDAD
La espasticidad es un fenómeno complejo caracterizado por músculos tensos
o rígidos y reflejos tendinosos profundos exagerados que pueden interferir con
la actividad muscular, la marcha, el movimiento o el lenguaje. Esta alteración
generalmente resulta de daños en el área motora del cerebro, región cortical
relacionada con el movimiento voluntario; también puede aparecer asociada a otras
patologías como la esclerosis múltiple, donde se afectan las motoneuronas.
Los tratamientos existentes en la actualidad a menudo proporcionan un escaso alivio
y pueden estar limitados por su toxicidad.
En diferentes estudios en pacientes con esclerosis múltiple se ha demostrado que la
espasticidad estaría controlada por el sistema endocannabinoide.
La activación de los receptores CB1 (modulador de la actividad sináptica) por parte
de los cannabinoides podrían explicar el efecto beneficioso observado en la espas-
ticidad. Varios estudios clínicos realizados en pacientes con esclerosis múltiple han

sugerido que la administración oral de THC reduciría la intensidad de varios signos y
síntomas de la enfermedad. En particular, la espasticidad, la rigidez y el temblor.
Ana Lucía actualmente tiene 10 años, y hace ya casi 2 años que recibe aceite de
cannabis. Tiene diagnóstico de encefalopatía crónica no evolutiva y epilepsia, secundaria
a un citomegalovirus congénito. No tiene otros antecedentes perinatológicos de
importancia, y no tiene antecedentes neurológicos en su familia. Se encuentra medicada
con ácido valproico y clobazam con buena respuesta. Tiene EEG patológico, compatible
con sus crisis, y una tomografía axial computada con múltiples calcificaciones bilaterales.
Clínicamente no tenía lenguaje, ni intención comunicativa, con dudas acerca de la com-
prensión. Presentaba una cuadriparesia espástica. No caminaba, ni se mantenía de pie.
No tenía apetito y se alimentaba poco, por lo cual el plan era ponerle un botón gástrico.
Dados los efectos del cannabis en cuanto al aumento del apetito, disminución de la
espasticidad y como antiepiléptico, les sugiero realizar una prueba terapéutica.
Actualmente Ana Lucia persiste sin lenguaje expresivo, pero claramente la comprensión
está conservada. Comprende consignas simples. Tuvo una franca mejoría en la
comunicación y en el interés por todo lo que la rodea. Aumento en apetito, por lo cual se
suspendió el botón gástrico. Mejoró el trofismo muscular y disminuyó la espasticidad, y
en este momento Ana Lucía comienza a caminar con andador.
SÍNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE

Es un trastorno neuropsiquiátrico que se manifiesta en general, antes de los 18 años
y predomina en varones. Se caracteriza por tics motores y fónicos, que pueden ser
transitorios o crónicos. Los motores son movimientos involuntarios abruptos, simples o
complejos que pueden producirse en todo el cuerpo, a predominio de cabeza y cuello.
Los tics fónicos, se caracterizan por la emisión de sonidos o emisiones ruidos sin senti-
do, pero también pueden ser más complejos como en el caso de palabras obscenas.
Sin embargo, los pacientes con Síndrome de Gilles de la Tourette (SGT), no sólo sufre
de tics, sino que está relacionado con problemas conductuales como el trastorno
por déficit de atención e hiperactividad, conductas obsesivo compulsivas, ansiedad y
depresión. Por consiguiente, muchos pacientes sufren una reducción sustancial en su
calidad de vida.
El efecto de los cannabinoides no solo logró que disminuyan los movimientos involun-
tarios y tics en un alto porcentaje, sino también sus problemas conductuales asociados.
DOLOR
Diversas preparaciones conteniendo cannabis han sido usadas desde hace miles de
años para el alivio del dolor. Hoy en día sabemos que este efecto se debe a que los deri-
vados del cannabis son capaces de modular la transmisión del impulso nervioso a varios
niveles.
Esta actividad farmacológica parece ejercerse a través de la activación de receptores
CB1 ubicados a nivel del cerebro, la médula espinal y las neuronas sensoriales peri-
féricas, consistente además con las altas densidades de receptores CB1 presentes en
las aferencias nociceptoras primarias, particularmente a nivel de la médula espinal
dorsal. Por su parte, los receptores CB2 periféricos podrían estar implicados en el
control del dolor inflamatorio.

Los cannabinoides en cualquiera de sus formas farmacéuticas, mostraron efectos de
leves a moderados para el tratamiento del dolor (ANMAT), cuando se las compara
con placebo.
El nivel de eficacia de los cannabinoides es dosis

dependiente, y resultan ser opciones muy útiles cuando se
los asocian a otras alternativas terapéuticas.
Interacciones

Los fitocannabinoides en su proceso de metabolización, utilizan los complejos
enzimáticos de la Citocromo P 450.
Es así que el THC interacciona con la CYP-450 2C9, la CYP-450 269, y la CYP-450 3A4.
El Delta -8 THC interacciona con la CYP-450 2C9 y la CYP-450 3A4.
El CBD, con la CYP-450 2C19 y la CYP-450 3A4. Y el CBN, que es un cannabinoide
resultante de la oxidación del THC interacciona con la CYP-450 2C9 y la CYP-450 3A4.
El CBD es un potente inhibidor de la CYP-450 2C9 y la 2C19. El THC induce la CYP2A1.
También el CBN induce los complejos enzimáticos en los que interactúa. El CBD
también interactúa como inductor más débil en otros complejos enzimáticos.
El detalle de la utilización de los complejos enzimáticos de los cannabinoides de
la Citocromo P450 como inhibidor e inductor, explica las precauciones a tener en
cuenta en las interacciones que tienen con los fármacos de uso corriente en la
práctica asistencial.
mm Es así que hay drogas que pueden:
• Disminuir o interferir con los efectos del cannabis por vía oral:
carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidona, rifabutina,
rifampicina.
• Aumentar los efectos del cannabis por vía oral: amiodarona,
claritromicina, diltiazem, eritromicina, fluconazol, ketoconazol,
miconazol, ritonavir, isoniazida, verapamilo.
mm Cannabis aumenta los efectos de: alcohol, benzodiacepinas en
especial el clobazam, opiáceos, el ácido valproico.
mm Tanto el THC como el CBD interactúan con los anticoagulantes
como la heparina, la warfarina potenciando el efecto de los
mismos, como también el ibuprofeno, el naproxeno y la aspirina,
aumentando los riesgos de sangrado.
Además, los cannabinoides tienen propiedades anticoagu-

lantes lo cual implica que deben usarse con precaución en
pacientes en tratamiento antiagregante y anticoagulante.
mm
mm Si bien es controversial, también disminuye la eficacia de los
anticonceptivos orales y transdérmicos. Especialmente si hay
alteraciones de los ciclos menstruales y disminución de los
tiempos de sangrado, o amenorrea. Se recomienda controlar los
niveles hormonales de estrógenos, y ante la duda utilizar métodos
de barrera mecánica para evitar el embarazo no deseado.
mm También es importante destacar que potencia la acción de los
antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina, los
antidepresivos tricíclicos, y las drogas agonistas dopaminérgicas.
Modular la dosis utilizando titulaciones bajas que eviten efectos
indeseables.
Efectos del consumo

Los efectos adversos derivados del consumo de cannabinoides van a depender del
tipo de planta (sativa o indica), de la concentración de compuestos cannabinnoides
(CBD o THC), de la dosis, la vía de administración (oral, sublingual, vaporización),
la experiencia del consumidor o el tiempo de consumo, la patología de base
(cardiológicas, respiratorias, hepáticas, psiquiátricas) y la medicación.
Los efectos adversos son transitorios y dependientes de la

dosis, en general de intensidad leve a moderada.
Los efectos físicos agudos derivados del consumo de cannabis se deben en gran
medida a los efectos anticolinérgicos de los cannabinoides e incluyen: sequedad
de boca, enrojecimiento ocular y visión borrosa, disminución de la tensión arterial y
aumento de la frecuencia cardíaca como mecanismo compensatorio, disminución
de la capacidad de reacción, incremento de las sensaciones percibidas, pérdida de
coordinación y enlentecimiento psicomotor.
El consumo de cannabis puede desencadenar efectos psíquicos agudos que
pueden implicar alteraciones de la percepción, entre las que destacan alucinaciones,
distorsión de la percepción témporo-espacial o fenómenos de despersonalización
y/o desrealización. Crisis de ansiedad, crisis agudas de carácter psicótico, euforia,
excesiva locuacidad, así como alteraciones de las funciones cognitivas como
disminución de la memoria a corto plazo o el enlentecimiento en el pensamiento.
Los efectos adversos crónicos, aun no se han determinado. Los estudios disponibles
presentan periodos de seguimiento máximos de un año. Se requieren estudios de
farmacovigilancia de largo plazo, que incluyan niños y adolescentes.
Hay que tener precaución y acompañamiento médico en

pacientes con enfermedades cardiovasculares, esquizofrenia y
otras enfermedades psicóticas, y en el embarazo y la lactancia.

AUTOEVALUACIÓN 2

1. Las variedades de la planta del cannabis contienen alrededor de 500 compuestos químicos diferentes, de los
cuales aproximadamente 100 forman parte de la familia de los fitocannabinoides.
V F
2. En la actualidad se reconocen tres tipos de cannabinoides: fitocannabinoides sintetizados por la planta
cannabis y endocannabinoides producidos por algunos seres vivos.
V F
3. En términos de eficacia y tolerabilidad, los resultados de los tratamientos con preparados de la planta
completa han sido más prometedores frente al uso de cannabinoides aislados (efecto séquito).
V F
4. El receptor cannabinoide tipo 1 (CB1), se ubica principalmente en el SNC y en los órganos periféricos mientras
que el receptor cannabinoide tipo 2 (CB2) está localizado principalmente en tejidos periféricos relacionados
con el sistema inmune.
V F
5. Los receptores CB1 son los responsables de las propiedades neuromoduladoras del cannabis mientras que
se postula que los CB2 lo son de la actividad psicoactiva.
V F
6. En nuestro país actualmente sólo está aprobada la terapia cannábica para epilepsia refractaria.
V F
7. El nivel de eficacia de los cannabinoides es dosis dependiente, y resultan ser opciones muy útiles cuando se
los asocian a otras alternativas terapéuticas.
V F
8. Los cannabinoides en cualquiera de sus formas farmacéuticas, mostraron efectos de leves a moderados para
el tratamiento del dolor (ANMAT), cuando se las compara con placebo.
V F
9. Algunas drogas, como, por ejemplo, amiodarona, claritromicina, diltiazem, eritromicina, fluconazol, ketoconazol,
miconazol, ritonavir, isoniazida, verapamilo, pueden disminuir los efectos del cannabis por vía oral.
V F
10. Los efectos adversos son transitorios y dependientes de la dosis, en general de intensidad leve a moderada.
V F
68 Ejercicio de autoevaluación Nº 2 m Cannabis

1. Mencione por lo menos 5 (cinco) procesos fisiológicos centrales y/o periféricos en los que participa el
sistema endocannabinoide (SEC).
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2. Enumere por lo menos 5 (cinco) patologías susceptibles de ser tratadas con cannabis.
............................................................................................................................................................................................................
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Cannabis m Ejercicio de autoevaluación Nº 2 69

Conclusiones
En la actualidad somos testigos de un aumento del conocimiento empírico respecto
del cannabis en el saber colectivo, principalmente impulsado por su potencial tera-
péutico. El interés de familiares y/o usuarios que encontraron alivio y mejora en su
calidad de vida, junto con algunos profesionales de la salud, forjaron las condiciones
necesarias para que en nuestro país se sancionara en 2017 la ley 27.350: Investigación
médica y científica del uso medicinal de la planta de cannabis y sus derivados.
Sabemos a partir de la gran cantidad estudios científicos publicados a la fecha y por
la experiencia adquirida a partir del seguimiento y acompañamiento de pacientes
con diversas dolencias, que la terapia cannábica resulta útil en más de 40 patologías.
Necesitamos avanzar hacia la implementación de una ley que contemple todas las
patologías, no solo a la epilepsia refractaria, que respete el uso integral de la plan-
ta de cannabis y sus componentes, contemplando al efecto séquito. Que impulse y
promueva la investigación de las propiedades terapéuticas del cannabis, y que sepa,
respetar y aprovechar el saber empírico construido por los usuarios, en lucha por
ejercer su derecho a la salud.
m Ramos Atance, JA. Efecto terapéutico de los cannabinoides. Instituto Universitario de Investigación en
Neuroquímica de la Universidad Complutense de Madrid. 2017. Capítulos 1 y 8.
m Pertwee RG. Endocannabinoids. Handbook of Experimental Pharmacology. 2015.

m Zou S.Cannabinoid Receptors and the Endocannabinoid System: Signaling and Function in the Central
Nervous System. International Journal of Molecular Sciences 2018, 13;19(3):833.

CLAVE 2
1. Verdadero.
2. Falso. En la actualidad se reconocen tres tipos de cannabinoides: fitocannabinoides sintetizados por la planta
cannabis, endocannabinoides producidos por algunos seres vivos y cannabinoides sintéticos generados en el
laboratorio.
3. Verdadero.
4. Verdadero.
5. Falso. Los receptores CB1 son los responsables de la actividad psicoactiva del cannabis y se postula que los
CB2 son responsables de las propiedades neuromoduladoras del cannabis.
6. Verdadero.
7. Verdadero.
8. Verdadero.
9. Falso. Las drogas que pueden disminuir o interferir con los efectos del cannabis por vía oral son
carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidona, rifabutina, rifampicina.
10. Verdadero.

1. Procesos fisiológicos centrales y periféricos en los que participa el SEC: el apetito y la ingesta, la sensación
de dolor, el estado de ánimo, la transmisión sináptica, la neuroprotección, la nocicepción, el control motor,
la memoria y el aprendizaje, el miedo, el desarrollo neuronal, la inflamación, la liberación y acción hormonal,
la sensibilidad a la insulina, la función cardiovascular, respiratoria y reproductiva, la modulación del
sistema inmune, la formación ósea, el metabolismo energético y adiposo, las funciones celulares, como la
arquitectura celular, la proliferación, la motilidad, la adhesión y la apoptosis, entre otros.
2. Las siguientes enfermedades son susceptibles de ser tratadas con cannabis: anorexia, ansiedad y depresión,
artritis y artrosis, asma, hipertensión, epilepsia, trastorno del espectro autista, déficit atencional con
hiperactividad, diabetes, distonía, espasticidad, dolor, inflamación, movimientos anormales, glaucoma,
enfermedades gastrointestinales (Crohn, colitis ulcerosa, colon irritable), náuseas y vómitos, cáncer.
3. Los efectos físicos agudos derivados del consumo de cannabis se deben en gran medida a los efectos
anticolinérgicos de los cannabinoides e incluyen: sequedad de boca, enrojecimiento ocular y visión borrosa,
disminución de la tensión arterial y aumento de la frecuencia cardíaca como mecanismo compensatorio,
disminución de la capacidad de reacción, incremento de las sensaciones percibidas, pérdida de coordinación
y enlentecimiento psicomotor.
El consumo de cannabis puede desencadenar efectos psíquicos agudos que pueden implicar alteraciones
de la percepción, entre las que destacan alucinaciones, distorsión de la percepción témporo-espacial o
fenómenos de despersonalización y/o desrealización. Crisis de ansiedad, crisis agudas de carácter psicótico,
euforia, excesiva locuacidad, así como alteraciones de las funciones cognitivas como disminución de la
memoria a corto plazo o el enlentecimiento en el pensamiento.
Cannabis m Clave de autocorrección Nº 2 71

LA HORA
SAGRADA
Dr. Antonio Morilla
Médico egresado Universidad Nacional de La Plata.
Especialista Jerarquizado en Pediatría SAP - Colegio de
Médicos de la Provincia de Buenos Aires.
Consultor Internacional de Lactancia Materna IBCLE.
Ex presidente de la Subcomisión de Lactancia de SAP y
ex referente Provincial de Lactancia Materna -
PMI Provincia de Buenos Aires.
Dra. Mónica Tesone

Psicóloga egresada con honores de la Facultad de
Psicología de la Universidad Nacional de Buenos Aires.
Año 1976.
Coordinadora de Enlaces Profesionales de la International
Área Network de la Liga Internacional de la Leche.
Miembro del Comité Ejecutivo del Comité de Lactancia
de la SAP.
Objetivos
m Reconocer la importancia de la hora sagrada y su incidencia en
la salud futura.
m Comprender la fisiología del neonato y de la madre en el
nacimiento.
m Mejorar las prácticas de atención neonatal en el parto vaginal y
cesáreas.
m Estimular a los equipos de salud a llevar a cabo la puesta en
contacto piel a piel y cambiar el paradigma actual.
m Estimular el contacto piel a piel, con el padre u otro familiar
cuando la madre no pueda estar presente.
LA HORA SAGRADA
CONTACTO PIEL A PIEL Perspectiva histórica
Aspectos fisiológicos
Conducta neonatal y materna
del nacimiento
Resistencia al estrés Sostén

Presencia del padre Microbiota
Llanto del bebé Pinzamiento del cordón
Beneficios del contacto piel a piel Procedimientos médicos
DIEZ PASOS PARA UNA LACTANCIA EXITOSA
74 La hora sagrada m Antonio Morilla / Mónica Tesone

“El mejor lugar para que un bebé
crezca y se desarrolle sanamente
es el cuerpo de su madre.
Cuando se lo pone piel con piel
sobre el pecho de su madre, el bebé recibe
calor, protección y alimento,
y su cerebro puede desarrollarse
de manera óptima.
La piel de la madre es el ambiente
natural del bebé, y el lugar más sano
para estar, tanto física como emocionalmente”
Dr. Nils Bergman
Introducción
Existe fuerte evidencia científica sobre la importancia del contacto piel con piel en la
primera hora después del nacimiento. De ahí que se la denomine “la hora sagrada”.
Se trata de un momento único para la madre y su bebé, individualmente y en la
relación de uno con el otro, fundamental en la vida del ser humano. Una etapa única
que de acuerdo a cómo sea realizada puede tener implicancia positivas o negativas
en el devenir de la vida.
No son 60 minutos exactos, esta hora sagrada está referida al contacto del recién
nacido desnudo sobre el cuerpo de la madre, hasta por lo menos la primera succión
del pecho materno; inmediatamente después del nacimiento. No respetar al recién
nacido en esta etapa crucial en las unidades obstétricas podría provocar estrés
tóxico; para comprenderlo transmitiremos conocimientos de los descubrimientos de
nuestro genoma, la epigenética, el microbioma y la neurociencia del desarrollo.
Cuando separamos al recién nacido del contacto materno impedimos que tengan
efecto procesos neuronales críticos, canalizando el desarrollo hacia estrategias
alternativas. Estos sistemas de estrés persistentemente elevados podrían afectar
negativamente la salud mental y física a largo plazo. Permanecer juntos les va a
permitir una mejor adaptación a un entorno estresante.
La interferencia en la primera hora podría explicar la creciente incidencia de
problemas de desarrollo psíquico en la infancia y también ser el origen de cómo se
da el desarrollo hacia la salud o la enfermedad.
Sería lo ideal llegar a un paradigmático futuro de “separación cero” evitando el estrés
tóxico, definiendo como estrés tóxico a la ausencia de la protección amortiguadora
del adulto. Éste es un término de la neurociencia transmitido por Garner y Shonkoff
que presenta un modelo de ecobiodesarrollo en el desarrollo infantil temprano.
Los procesos críticos del desarrollo ocurren tempranamente, de ahí poner énfasis en
los “primeros 1000 días”. Está demostrado que en esta etapa el desarrollo del bebé

es muy sensible tanto al ambiente como a la crianza, éstos influyen a través de me-
canismos epigenéticos que determinarán procesos biológicos posteriores.
Hace relativamente poco que se identificó al recién nacido como candidato a
padecer de estrés tóxico; expertos en lactancia materna de la Academia Americana
de Enfermería consideran que se ha descuidado el periodo neonatal casi por
completo, incluso realizando maniobras inapropiadas.
Es pertinente anticipar en este momento el cuarto paso de los 10 Pasos de la
Iniciativa OMS/UNICEF “Hospital Amigo de la Madre y del Niño”.
Paso 4: Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera hora posparto.
La revisión de 2009 del Paso 4 recomienda la práctica del

contacto piel con piel entre la madre y su bebé recién nacido,
inmediata y sin separación a menos que existan razones docu-
mentadas medicamente justificables de retraso o interrupción.
Perspectiva histórica

Resulta útil conocer la perspectiva histórica de la separación materno neonatal en la
práctica hospitalaria. Alrededor del año 1830 Ignaz Semmelweis (médico y obstetra
húngaro) introdujo el lavado de manos en la práctica obstétrica logrando reducir
drásticamente la mortalidad materna, pero al no poder explicar el mecanismo, sus
colegas rechazaron la evidencia y a él mismo. La evidencia científica se reconoció
recién en 1865, año de su muerte. Esto se conoce como “Reflejo de Semmelweis”:
tendencia refleja a rechazar nuevas pruebas o nuevos conocimientos por contradecir
las normas o paradigmas establecidos.
La separación materna de sus recién nacidos era muy rara hasta 1950, cuando las
grandes empresas pasaron a fabricar incubadoras y fórmulas infantiles artificiales;
con un marketing agresivo, reclamos extravagantes, la presentación de la alimenta-
ción con biberón como “moderna y avanzada”, como un paso hacia la emancipación
de las madres y entregando muestras gratuitas en los hospitales materno-infantiles.
Al aumentar la separación entre madres e hijos recién nacidos, hubo una caída
importante en la lactancia materna; en la década de 1960 se llegó a considerar
la separación madre-neonato como normal y absolutamente necesaria. En ese
momento un grupo de estadísticos y médicos que intentaban llevar un control
de las afirmaciones de las compañías farmacéuticas y de las prescripciones de
colegas, condujeron un proceso que requería “pruebas de eficacia” con ensayos
objetivos e imparciales con un grupo control, y señalaron que muchas prácticas y
procedimientos médicos carecían de evidencia, siendo las prácticas obstétricas las
peores. Los primeros ensayos controlados se publicaron entre 1944 y 1948.
Sin embargo, la separación entre el recién nacido y la madre no parecía requerir
ninguna evidencia, estableciéndose firmemente como un paradigma; volvemos al
Reflejo de Semmelweis.

Patrones de cuidado
En los mamíferos existen cuatro tipos de cuidado de los recién nacidos, la madurez
relativa al nacer es el factor más relevante:
Nacidos maduros en todos los aspectos, siguen a la madre, maman con frecuencia, la leche
Seguir cuidado
contiene poca grasa y proteínas.
Memoria caché Recién nacido también maduro, puede mantener su temperatura, es ocultado por la madre,
o guardado maman dos a tres veces al día, tienen leche con alto contenido de proteínas y grasas.
Son menos maduros y necesitan nido para mantenerse calientes, tienen madres cazadoras
Nido o recolectoras, su alimentación es 3 a 6 veces por día y la leche tiene alto grado de
proteínas y grasas.
Al cual pertenece el homo sapiens. Los recién nacidos son inmaduros, dependen del calor
materno inmediato y continuo del contacto cuerpo a cuerpo; la leche contiene muy bajas
Llevar cuidado concentraciones de grasa y proteínas; requiere alimentaciones muy frecuentes, llegando en
algunos casos a tomar cada media hora, como los bebés nacidos en el desierto de Kalahari.
Los humanos son calificados como alimentadores continuos.
El tamaño del cerebro humano al nacer es del 25% del de un adulto, comparado con
el 50% en otros primates y el 70% en muchos mamíferos.
Para lograr un desarrollo óptimo el cerebro humano necesita ciclos de sueño de
1 hora. Por esto el recién nacido humano prioriza el tiempo para el sueño y estira el
tiempo de alimentación para aumentar los niveles de lactosa, que duran una hora.
Esta es una de las razones por las que debe permanecer en permanente contacto
con su madre.
Este patrón de “cuidado y llevar” tiene al menos 4 millones de años en los primates
y 300 mil en el Homo sapiens. El comienzo de la agricultura hace unos 10.000 años
modificó la forma de alimentación de los adultos, pero no produjo cambios en la
necesidad de cuidados y de alimentación de los bebés.
Sin embargo, hace aproximadamente 100 años se produjeron cambios abruptos de
cuidado, pasando de la forma de llevar cuidado a la de mantener en nido y la de me-
moria caché, alimentando a los recién nacidos cada 4 horas (cuidado nido), con leche
de fórmula propia de una especie de seguir cuidado (vaca). Lozoff y otros afirman
que estos cambios “alteran el inicio de la relación madre-hijo llegando a forzarla más
allá de los límites de adaptabilidad”.
La adaptabilidad o adaptación es vital para la historia de vida;

si el hábitat es benigno se acepta como el entorno esperado,
se favorece el desarrollo óptimo del individuo, hay poco
estrés y tiempo y energía disponibles para desarrollar una
regulación de “arriba hacia abajo” en el entorno social.

La evaluación y la reflexión neocortical permiten una visión panorámica general y la
capacidad de tomar decisiones futuras. Esto lo llamamos “estrategia de historia de
vida lenta”. Por el contrario, un ambiente hostil y empobrecido, con un alto estrés,
requiere un sistema de respuesta rápida, mediado por una regulación de “abajo hacia
arriba”, actuar primero y pensar a posteriori, con la supervivencia como prioridad, esto
se denomina “estrategia de vida rápida”.
Este manejo del estrés tiene consecuencias adversas en la salud adulta, disminuye
la capacidad de confianza en los demás y lleva a la autosuficiencia, que debilita las
relaciones a lo largo de la vida y trae aparejada una estrategia reproductiva alterada,
que puede conducir a una pubertad más temprana, con mayor cantidad de hijos
en edades precoces, enfermedades mentales y abuso de sustancias. Todos estos
cambios son secundarios a alteraciones epigenéticas.
Contacto piel a piel

El contacto piel a piel precoz y prolongado madre e hijo debe comenzar
inmediatamente después de nacer, con el recién nacido sobre el vientre materno,
piel a piel, luego esperar un tiempo razonable para la ligadura del cordón umbilical,
que junto al inicio de la lactancia son acciones sensibles al tiempo.
Durante el embarazo normal, la mujer presenta un aumento significativo en su sen-
sibilidad olfatoria (hiperosmiafisiológica), lo cual la prepara para oler a su hijo tras el
parto, elevando los niveles de oxitocina. Ella reconocerá y adorará ese olor. Colocar
gorros o envolver la cabeza del bebé puede impedir que esto ocurra.
La colocación al pecho debe ser inmediata al nacimiento,

lo ideal es durante una hora o hasta después de la
primera mamada.
Esto ayuda a calmar y relajar a la madre y al bebé, éste regula su ritmo cardíaco y
respiratorio generando una mejor adaptación al mundo exterior.
En los recién nacidos sanos los procedimientos deben ser retrasados para permitir
la interacción madre-hijo y el inicio de la lactancia. Debemos evitar acciones que
afectan la succión si se realizan antes de la primera toma, que no son sensibles al
tiempo y que pueden interferir con la lactancia: antropometría, identificación, secado,
abrigo, envolvimiento, vestido; y rutinas acríticas o más invasivas como profilaxis
oftálmica, vacuna anti hepatitis B, inyección de vitamina K, pinchar el talón, examen
físico con pasaje de sondas, aspiración de secreciones y baño; todas estas se deben
tratar de evitar hasta unas horas después de la primera mamada.
Si se respeta el contacto piel con piel, pasado un tiempo de unos 35 minutos desde
el nacimiento el bebé “gateará” sobre la madre buscando el pecho. La característica
que define a los mamíferos es mamma (pecho en latín).
La lactancia materna no se aprende, es innata, el bebé necesita mostrarle a la
madre alguna señal, a la cual ella responde; estas señales culminan con la succión

del pecho. En este proceso se logra una transición exitosa a la vida extrauterina,
con regulación fisiológica de todo el organismo. El sistema nervioso es de origen
ectodérmico igual que la piel, nuestro órgano más extenso; todos los mamíferos
necesitan del contacto de su piel con la de su madre.
En 1987 A. M. Widströn describió comportamientos neuroendocrinos altamente
conservados, típicos de los mamíferos, en recién nacidos humanos. Hasta entonces,
nuestra cultura no había permitido que los recién nacidos permanecieran con sus
madres porque se argumentaba que necesitaban calor, glucosa y otras medidas de
apoyo para superar el estrés del nacimiento.
El equipo de Widströn observó que los recién nacidos humanos necesitan de una
hora aproximadamente para lograr la succión y en el proceso consiguen una mejor
transición fisiológica que con las que se creía eran las mejores prácticas clínicas y
tecnológicas.
A estos comportamientos de los bebés recién nacidos al ser colocados inmediata-
mente en contacto piel con piel con su mamá, los denominaron los 9 pasos:
1. Llanto de nacimiento: cuando los pulmones del recién nacido se expanden por
primera vez.
2. Relajación: cuando deja de llorar.
3. Despertar: aproximadamente a los 3 minutos de nacer el bebé abre los ojos y
mueve la boca.
4. Actividad: alrededor de los 8 minutos mueve la cara de lado a lado contra el
pecho de su madre, eleva el torso, saca la lengua, activa el reflejo de búsqueda y
succión y mira a su mamá a los ojos.
5. Descanso: el bebé puede tener períodos de descanso durante la primera hora de
vida.
6. Gateo o arrastre: el bebé se mueve como gateando hacia el pecho materno
buscando la mama.
7. Familiarización: el bebé, justo después de nacer, recuerda el olor del líquido
amniótico, esto lo ayuda a dirigirse al pecho, que tiene un olor similar; en este
momento el olfato es el más importante de sus sentidos y facilita el vínculo con su
mamá.
8. Lactancia o succión: según las experiencias de Winströn aproximadamente una
hora después del nacimiento el recién nacido se prende al pezón con la boca,
puede acoplarse y mamar.
9. Sueño: el bebé y a veces también la madre, pueden caer en un sueño de
descanso aproximadamente a la hora y media o dos de nacer.

FIGURA 1.
Los 9 pasos.
A. Etapa 1: Llanto de nacimiento B. Etapa 2: Relajación C. Etapa 3: Despertar
D. Etapa 4: Actividad E. Etapa 5: Descanso F. Etapa 6: Gateando
G. Etapa 7: Familiarización H. Etapa 8: Mamando I. Etapa 9: Durmiendo
Fuente: Brimdyr K, Cadwell K, Widström AM, Svensson K, & Phillips R. The effect of labor
medications on normal newborn behavior in the first hour after birth: A prospective cohort study.
Early Human Development 2019;132:30-36. https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2019.03.019
Se presume que esta actividad del recién nacido en las primeras horas es el
resultado del entrenamiento conductual que comienza en las primeras 12 semanas
de vida fetal; hay una correlación de los movimientos instintivos de desarrollo
durante la gestación con las 9 etapas, necesarias para la primera hora de vida.

El contacto directo y firme de la piel estimula las fibras sensoriales infantiles.
También son importantes el olfato, presente desde la semana 28 de gestación (las
glándulas de Montgomery alrededor del pezón tienen un olor atrayente, similar
al líquido amniótico); las señales visuales, la voz materna y los movimientos de la
madre. Si interferimos con cualquiera de estas sensaciones se retrasará la succión al
pecho. Interferir con más de un estímulo sensorial puede interrumpir la succión y la
separación hace que la succión sea imposible.
Actualmente se sabe que la separación de la madre es

inesperada para el recién nacido, lo inesperado requiere
adaptación, y las adaptaciones en este momento crucial de la
vida tienen un costo muy alto a largo plazo.
Durante el primer contacto, las madres que amamantan muestran mayores activaciones
en la circunvolución frontal superior, ínsula, precúneo, cuerpo estriado y amígdala mien-
tras escuchan el llanto de su bebé, en comparación con las madres que alimentan con
fórmula. Las mayores activaciones en la circunvolución frontal superior y amígdala se
asocian con una mayor sensibilidad materna a los 3-4 meses después del nacimiento.
Favorecer este contacto es vital en las unidades neonatales, donde se lo conoce
como “cuidado canguro”. Éste ayuda a los padres a vincularse con su bebé, además
de mejorar los resultados físicos y de desarrollo del recién nacido: aumenta la
saturación de oxígeno, reduce los niveles de cortisol (estrés) particularmente
después de procedimientos dolorosos; favorece el comportamiento de
pre alimentación y disminuye la estancia en el hospital.
El contacto piel a piel puede tener lugar en cualquier

momento en que el bebé necesite consuelo o calma y
también facilita el suministro de leche materna.
Aspectos fisiológicos
del nacimiento
En lo posible se recomienda evitar la medicación para el dolor en el trabajo de parto.
Las mujeres que reciben analgesia peridural tienen menor probabilidad de
amamantar en forma exclusiva a sus bebés en la primera semana postparto y mayor
probabilidad de dejar la lactancia en las primeras 24 semanas, ya que interfiere con
las hormonas que participan en el parto.
Se describió que el estrés al nacer por parto vaginal eleva la noradrenalina a valores
más altos que en cualquier otro momento de la vida. Este estrés no se considera
malo, sino que se trata de un estrés positivo fundamental para el desarrollo futuro, es
de corta duración y rápidamente amortiguado por el apoyo materno; este apoyo se
logra mediante el contacto piel con piel.

Este estrés excesivo al nacer resulta necesario por diversas razones.
El aumento de la adrenalina y la noradrenalina inducido por el parto activa la bomba
epitelial de los canales de sodio para lograr la eliminación del líquido pulmonar. Esto
explica por qué los niños nacidos por cesárea tienen una mayor frecuencia de distrés
respiratorio y mayor dificultad para alcanzar el pecho materno.
Una vez que respira, las catecolaminas producen un estado de alerta en el bebé y
favorecen la visión, uno de los sentidos por los cuales localiza el pecho materno. Se
ha documentado que debido al aumento de la adrenalina el tiempo para el contacto
visual con los pezones es de 10 minutos y para el contacto visual madre e hijo unos
30 minutos.
Varios estudios demuestran que niveles elevados de noradrenalina activan el bulbo
olfatorio, favoreciendo un aprendizaje rápido y robusto del olor materno, necesario
para la unión al pezón y la lactancia. El bulbo olfatorio se comunica directamente con
la amígdala, identificada como el cerebro emocional; sentir el olor materno le indica
al neonato la seguridad del medioambiente, llevándolo a una conexión emocional,
descripta originalmente por Bowlby como “vínculo social de apego-cuidado”, seña-
lando que el apego es una construcción aplicable al niño pequeño.
En resumen, el estrés al nacer favorece la regulación fisiológica y la conexión
emocional de la díada. Las necesidades humanas básicas son calidez, comida y
refugio. Estos primeros logros llevan a la integración de los sistemas emocionales
en relación al afecto social. La inteligencia emocional y social comienza al nacer. La
Neurociencia afectiva identifica el contacto piel a piel inmediatamente después del
nacimiento como “la integración de los sistemas emocionales para el afecto social”,
integrando a la amígdala y el lóbulo prefrontal mediante tres conjuntos de mecanis-
mos: fijación del lugar, termorregulación y dolor. Cuando se logra esta integración es
posible dar sentido a los aportes sensoriales, la evaluación de amenazas y la regula-
ción emocional. Trabajos extensos identifican que esta vía es la clave esencial para el
desarrollo del cerebro derecho, la regulación del afecto y la salud mental infantil.
Los ajustes fisiológicos cardiorrespiratorios tardan alrededor de 6 horas, los cambios
anatómicos (por ejemplo, el cierre del foramen oval y del ductus) demoran más. En
el sistema gastrointestinal se producen cambios por la transición de la ingesta de
líquido amniótico a la de leche materna. El calostro cumple un papel esencial en
esta transición y está presente en cantidades relativamente altas en la primera hora
después del parto vaginal. A diferencia de otros mamíferos el aumento del volumen
de leche humana madura comienza después del segundo día y más tarde si no hay
contacto temprano y hay separación.
Si bien el bebé humano nace inmaduro (es la especie más

altricial) se comporta de una manera apropiada y madura
en el hábitat correcto que es el contacto piel con piel
con su madre.

SOSTÉN
Se ha demostrado que las madres sostienen a sus bebés más del lado izquierdo y la
evidencia reciente sugiere que favorece el desarrollo del cerebro derecho descripto
por Schore (2001). Las madres en ambientes hostiles, estresantes o medicadas no
muestran lateralidad izquierda. Estudios realizados en humanos informan una pre-
ferencia materna de acunación izquierda del 60 al 80%. La explicación dominante
apunta a un compromiso del cerebro derecho, más sintonizado emocionalmente.
Podremos observar que si damos un muñeco a niñas, niños y adultos la gran mayoría
tiende a la lateralidad izquierda, también observable en algunos otros mamíferos.
MICROBIOTA
La fisiología normal al nacer también incluye la adquisición de un microbioma
saludable. El microbioma desempeña un papel esencial en la salud humana y su
ensamblaje está determinado por los intercambios de microbiota entre la madre
y su hijo. Este proceso se ve afectado por varias prácticas, incluida la cesárea, los
antibióticos perinatales y la alimentación con fórmula, que se han relacionado con un
mayor riesgo de enfermedades metabólicas, alérgicas e inmunológicas.
La microflora fecal materna es necesaria y vital para la salud y el bienestar del recién
nacido, cuando está alterada (disbiosis) afecta la inmunidad, el metabolismo, el
crecimiento cerebral, la salud y el desarrollo posterior.
Los nacidos por cesárea no pasan por el canal de parto, donde tendrían contacto con
la flora intestinal materna; contrariamente, entran en contacto con microorganismos
hospitalarios, que aumentan el riesgo de infecciones graves y enterocolitis
necrotizante, particularmente los prematuros.
Domínguez Bello pudo restaurar parcialmente el microbioma sano limpiando al
recién nacido inmediatamente con gasas húmedas estériles colocadas previamente
en la vagina materna.
Contribuyen enormemente a la disbiosis, la alimentación con fórmula y la
administración de antibióticos. Un único suplemento puede provocar trastornos
permanentes de la flora intestinal, introducir patógenos, desencadenar respuestas
alérgicas, trastornos de los patrones cerebrales y musculares, entre otros.
Es así como el parto vaginal, el contacto piel con piel, la

no separación y la lactancia materna le aseguran al recién
nacido compartir la microbiota materna, que cumple un
papel importante en la salud y el desarrollo humano.
PINZAMIENTO DEL CORDÓN UMBILICAL

De acuerdo con el momento en que se realiza el pinzamiento o clampeo del cordón
umbilical lo denominamos temprano (antes de los 60 segundos) u oportuno (cuando
el cordón deja de latir).

Hubo controversia sobre los beneficios y posibles daños de una acción u otra;
hoy existe evidencia de que retrasar el pinzamiento aumenta la concentración de
hemoglobina, las reservas de hierro (aumenta 30% el volumen de sangre y 50% el de
glóbulos rojos ricos en hierro que el bebé recibe) y la ferritina, principal proteína de
almacenamiento del hierro.
En contrapartida, el pinzamiento temprano disminuye las reservas de hierro,
contribuyendo a una deficiencia que puede afectar el desarrollo cognitivo, motor,
conductual y socioemocional del bebé.
Los oligodendrocitos son células productoras de mielina y son metabólicamente las
más activas del cerebro, por lo que necesitan un alto aporte de oxígeno. Si se pro-
duce un déficit de hierro por pinzamiento temprano, podría llevar a una mielinización
anormal, que se asocia a una variedad de trastornos del desarrollo que incluyen la
dislexia y los trastornos del espectro autista, en aumento en los últimos años.
La OMS recomienda el pinzamiento tardío u oportuno,

aproximadamente entre 1 y 3 minutos después del
nacimiento (abril 2019).
Sostener el bebé durante más de 1 minuto al nivel de la vagina interfiere con el

contacto inmediato del bebé con la madre; la posición del recién nacido antes del
pinzamiento del cordón no afecta el volumen de la transfusión placentaria.
Conducta neonatal y materna

John Bowlby (1969) atribuyó el apego seguro al apoyo fisiológico proporcionado por
la madre, con los aportes sensoriales que da la vinculación. Son importantes todos sus
aportes sensoriales, teniendo cada uno un impacto único en el desarrollo del niño; este
aporte sensorial es más bien una interacción sensorial que robustece la plasticidad
cerebral desde temprano. Se trata de una interacción a nivel conductual y social, que
lleva a una construcción neural altamente sofisticada, que requiere un tiempo prolon-
gado de presencia física, constante e ininterrumpida de la madre. Para el recién nacido
y el éxito de la lactancia materna, es fundamental la regulación de la madre.
En el momento del nacimiento, hay tres necesidades primarias manejadas por el
sistema límbico:
mm Dormir.
mm Comer.
mm Vincularse.
Ninguna es más importante que otra.
El sueño fetal, neonatal, infantil y del adulto tienen patrones distintivos de madu-
ración. El sueño saludable, con ciclos de una hora (sueño tranquilo, sueño activo y
sueño REM), permanece durante toda la vida. Los adultos hemos agrupado dichos
ciclos juntos por la noche, en cambio los recién nacidos duermen a intervalos de

una hora de día y de noche. Es durante el sueño saludable cuando los recuerdos se
consolidan. Cuando se despiertan en un ambiente seguro (junto a su madre) tienen
un despertar silencioso, caracterizado por contacto visual, vocalizaciones mutuas y
reciprocidad, alargándose el tiempo de conexión durante la maduración.
La lactancia requiere también la no separación de la madre, ya que el recién nacido
no separado tragará el contenido de un solo reflejo de eyección láctea, que es de
alrededor de 20 ml para un bebé de término y coincide con su capacidad máxima;
así el recién nacido tiene seguridad alimentaria, no experimenta hambre y sabe que
tendrá disponibilidad inmediata de la madre.
La succión no nutritiva conduce a otro ciclo de sueño. Todos los comportamientos
funcionan armónicamente para lograr el desarrollo óptimo del recién nacido.
La sociedad moderna alteró este patrón de comportamiento esperado, James Mc
Kenna lo describe con gran detalle sugiriendo el término “sueño de pechos”.
Contacto
En un aspecto ecológico la madre y el recién nacido se relacionan entre sí: ella
es el ambiente esperado. Ninguno de los procesos descriptos ocurre durante la
separación, esto no tendría mayores consecuencias si solamente fuera una cuestión
de retraso del desarrollo. Las consecuencias son mucho más importantes.
La amígdala es considerada el centro para el procesamiento del sistema emocional,
responde tanto a estímulos seguros/positivos como a inseguros/negativos. Cuando
el recién nacido se siente amenazado (no estando en contacto piel con piel) y no
puede evitarlo, llora para que la madre sea consciente de la amenaza y garantizar la
atención inmediata. El llanto infantil provoca respuestas de circuitos particulares en
los cerebros de la madre y del padre, que los llevan compulsivamente a acercarse y
“rescatar al bebé” brindándole sus primeras experiencias sociales.
Si el recién nacido presiente que la amenaza está más cerca de él que la madre o
la incluye, entra en una fase de “congelación” mediante una activación intensa del
sistema nervioso, se queda quieto y finge estar muerto; si este estado se prolonga
pasa a un estado de disociación, con disminución activa de la frecuencia cardíaca y
de la temperatura, hasta ser rescatado.
La amenaza más severa imaginable para el recién nacido

es la ausencia de la madre, la separación.
La señal sensorial de la ausencia materna es la sutil ausencia de su olor, las señales

olfativas son las impulsoras principales del ciclo de sueño y de los comportamientos
de lactancia. La ausencia del olor materno da como resultado la interrupción del sueño
y de las intenciones de alimentarse. La respuesta inmediata a la separación en casi
todos los mamíferos es una señal de socorro, y en el caso del ser humano, de llanto.
Nuestra cultura ha interpretado que el niño que deja de llorar cuando se lo deja
solo es porque se ha calmado, cuando en realidad está experimentado todo lo

contrario, con desactivación de la hormona de crecimiento, activación de la glándula
suprarrenal, liberación de cortisol al torrente sanguíneo a un nivel 2 a 4 veces
superior a lo normal, que resultan eurotóxico.
A corto plazo, el cortisol alto es protector, pero su elevación prolongada contribuye a
la mala salud tanto física como socioemocional. Si bien la atención neonatal humana
moderna acepta la separación materno-neonato como norma, en los estudios
realizados es el más grave causante de estrés, provoca alteraciones en los receptores
de dopamina y serotonina en el hipocampo y la amígdala y crea un modelo de
depresión. Estos estudios han demostrado que los adultos con depresión tienen
un hipocampo más pequeño. Es difícil imaginar que algún evento aparentemente
pequeño en la vida temprana pueda afectar tanto al individuo.
Meaney y Szyf determinaron que las primeras experiencias posteriores al nacimiento
van a determinar la salud física y mental de un individuo a lo largo de la vida.
Estudiaron el efecto de la experiencia de vida en ratas y observaron que algunas
ratas acicalaban y lamían más a sus crías, y otras lo hacían menos. Los cachorros
de las primeras resultaban más saludables y al ser madres hacían lo mismo con sus
cachorros; al contrario, las que tenían menos tendencia al acicalamiento y lamían
menos, tenían crías menos saludables. Si se cambia un cachorro de las primeras a las
segundas, éste se vuelve insalubre y repite las conductas de su madre adoptiva.
Este estudio permitió demostrar la activación de epigenes:

mientras más cuidado da la madre mayor cantidad de
receptores de cortisol se expresan en el hipocampo de
la cría, evitando su elevación en el torrente sanguíneo y
contribuyendo a una mejor salud física y socioemocional; estas
conductas se heredan de los padres e incluso de los abuelos.
Los epigenes de una madre con cuidados bajos son los mejores que ella tiene y lo
estaría haciendo bien si pudiera. La razón por la cual no lo hace es porque su mundo
exterior es hostil, empobrecido, peligroso y difícil. Debe trabajar arduamente contra el
medio y por lo tanto no puede pasar tiempo con su descendencia. La madre es buena,
el ambiente es malo. Volvemos al punto de partida, la ausencia materna es la mayor
amenaza. Cuando el ambiente es favorable, benigno y seguro, se utiliza más tiempo con
la descendencia, los embarazos son más espaciados y la mortalidad infantil es menor.
Se considera un ambiente desfavorable cuando escasea el alimento, el calor y se
debe invertir mayor cantidad de energía para lograr igual recompensa; es la mala
adaptación (epigenética) la que predice un mal resultado. Lleva milenios modificar el
genoma, que está preparado para una diversidad de entornos. Los epigenes pueden
adaptarse a los cambios en el entorno en una escala de tiempo generacional.
La epigenética es la que marca una buena o mala adaptación.
Este es el punto de partida de una nueva ciencia: (DOHaD) Orígenes del desarrollo
de la salud y la enfermedad. Por ejemplo, el aumento de peso en los hombres
estadounidenses alimentados con leche de fórmula la primera semana de vida
predice su obesidad después de 30 años.

PRESENCIA DEL PADRE
Erlandsson y colaboradores llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado con
veintinueve díadas padre-hijo cuyos bebés fueron asignados al azar para estar piel
con piel con su padre, o al lado de su padre en una cuna. Encontraron que los recién
nacidos del grupo piel con piel se consolaron, dejaron de llorar, se tranquilizaron y
llegaron a un estado de sueño antes que los niños del grupo de la cuna. Además,
observaron que el padre puede facilitar el desarrollo de comportamientos
prealimenticios del bebé.
Esto demuestra que, de ocurrir la separación entre la madre y

el bebé, debe considerarse al padre como el cuidador principal.
Habiéndolo realizado desde hace más de 15 años, hemos observado menos llanto y
mayor compromiso de los padres en el cuidado de sus hijos.
Resistencia al estrés
Un funcionamiento emocional saludable (función de la amígdala y del lóbulo
frontal), depende de circuitos ricos en oxitocina, la hormona de la reproducción
(contracciones uterinas, reflejo de eyección de leche) y también hormona social, a
menudo llamada la hormona del amor, de la afiliación. Durante el trabajo de parto
vaginal, sin calmantes para el dolor ni otra intervención, los niveles maternos de
oxitocina son extremadamente altos, al igual que en la sangre del recién nacido,
preactivando su amígdala y su lóbulo prefrontal.
Las dos hormonas claves involucradas en la resistencia al estrés son la oxitocina y la
dopamina.
La oxitocina actúa junto a la dopamina, la hormona para el impulso, el propósito
y la voluntad de vivir, identificada también como la hormona de la alegría. Es
la responsable de formar y mantener los comportamientos habituales y está
involucrada en comportamientos sexuales y reproductivos. Se la reconoce como
“hormona de la recompensa”.
Las zonas del cerebro donde se produce se han denominado centros de adicción,
adaptándose perfectamente al receptor de dopamina, podríamos denominarlos
centros de crianza.
Resulta clave que la crianza de los hijos es una obligación constante para garantizar
el bienestar de la descendencia, siendo éste su mayor recompensa. El logro esencial
al nacer es la conexión de los centros de oxitocina y de los centros de dopamina en
el cerebro. Esta conexión ocurre en paralelo en el cerebro infantil y en el materno;
para el bebé las señales más destacadas son el olor materno, el calor y el contacto
y posiblemente también el calostro; para la madre las señales son la succión,
la vocalización y la estimulación táctil. En la madre la conexión de los sistemas
dopaminérgico y oxitocinérgico va a permitir procesar correctamente las señales
sensoriales que recibe del bebé y responder en consecuencia.

Se han observado mediante resonancia magnética funcional materna después del
parto vaginal y de cesárea, las aéreas del cerebro que responden a los estímulos
del llanto del bebé; mostrando una mayor actividad “en procesamiento sensorial,
empatía, excitación, motivación, recompensa y circuitos de regulación del hábito” en
aquellas madres que tuvieron parto vaginal que las que recibieron cesárea.
Procedimientos médicos
El parto debe ser tratado como un proceso natural, con la madre en el centro de la
toma de decisiones, es ella la persona más importante en este momento crucial. El
equipo de salud sólo debe intervenir cuando se ve obligado por situaciones que lo
requieren muy específicamente.
En los recién nacidos sanos los procedimientos deberían ser

retrasados para permitir la interacción madre-hijo y el inicio
de la lactancia materna.
La práctica de separar al recién nacido para realizar antropometría, aplicación de

vacuna antihepatitis B, profilaxis con vitamina K y por sobre todo colocación de
colirios, podría y debería retrasarse hasta después del primer contacto madre e hijo.
ALGORITMO DE IMPLEMENTACIÓN
Los beneficios fisiológicos, sociales y psicológicos que se evidencia con el contacto
piel a piel y la lactancia materna poco después de nacer y la revisión de 2009 del
Paso 4 de los “Diez pasos para una lactancia exitosa” de OMS/UNICEF indica que
la práctica debe ser inmediata y sin separación, salvo que existan razones medi-
camente justificables de retrasar el contacto o interrumpirlo. La revisión Cochrane
más reciente del contacto temprano de piel a piel cita inconsistencias en la práctica;
encontrándose “evidencia inadecuada con respecto a los detalles como el momento
del inicio y la dosis”.
Se presentó un algoritmo para analizar la práctica de piel con piel en la primera hora,
utilizando dos conjuntos de datos y sugerencias para mejorar. El algoritmo considera
los criterios de Robson de la madre, la experiencia piel a piel y las 9 etapas de Wids-
tröm. Puede encontrar el algoritmo, junto con bibliografía adicional en el Repositorio.
Llanto del bebé

Existe una extensa literatura científica acerca del efecto de la ruptura de la simbiosis
primaria entre madre y bebé cuando se los separa tras el parto o cuando se deja al
recién nacido llorar solo en una cuna. Dicha ruptura constituye un eslabón funda-
mental en la ontogenia del hombre occidental moderno, competitivo, individualista

y con un elevado grado de desconexión con respecto a su ser interno en cuanto a
emociones, pulsiones básicas y miedos, entre otros.
La respuesta psicobiológica del bebé a los traumas está compuesta por dos
esquemas separados de respuesta: la hipervigilancia y la disociación.
Hipervigilancia: el sistema simpático se activa bruscamente, aumenta el ritmo
cardíaco, la presión arterial, el tono y el estado de alerta. La angustia del bebé se
manifiesta con llanto, después con gritos, acompañada de un excesivo aumento de
las hormonas del estrés, que provoca un estado hipermetabólico del cerebro.
Disociación: es el estado siguiente de conservación y repliegue y cursa con
adormecimiento y evitación. Es una respuesta parasimpática que ocurre en situaciones
en las que la persona no tiene ayuda ni esperanza, por lo cual se desconecta para
conservar su energía y finge estar muerta. Eleva la tasa de opiáceos endógenos
(ausencia de dolor), cursa con inmovilidad e inhibición de los gritos de desesperación.
El cuadro vagal se acentúa, baja tensión arterial y la frecuencia cardíaca. Los
componentes del sistema simpático gastan tanta energía que el sistema parasimpático
se activa para economizar energía, provocando alteraciones bioquímicas caóticas: un
estado neurotóxico para el cerebro en pleno desarrollo del bebé.
El llorar es nocivo para los recién nacidos; restaura la

circulación fetal y aumenta el riesgo de hemorragia
intraventricular y otros problemas.
La separación precoz puede originar diferentes trastornos psicológicos,

socioemocionales, con gran impacto de por vida. Dicho impacto fue observado y
descrito por Michael Balint hace más de 30 años en un análisis psíquico que llamó
"Falta Básica". Balint encontró de modo generalizado en sus pacientes, en la parte
más primaria de la psique, por debajo de la construcción edípica, una herida, falta o
falla, producida por la ruptura del “primer amor”. Sobre esta herida, dice: su influencia
se extiende ampliamente y es probable que se extienda a toda la estructura
psicobiológica del individuo y abarque en varios grados tanto su psique como su
cuerpo. Ahora la descripción fisiológica del “survival mode” (modo de supervivencia) y
el programa de defensa regulado por las hormonas del estrés, ratifican la descripción
de las características de la herida primaria hecha desde el psicoanálisis.
El miedo y la ansiedad que afloran en la edad adulta provienen de la herida primaria
que, aunque enterrada, se mantiene altamente activa, provocando alteraciones
graves en el comportamiento.
El contacto estrecho entre la madre y su bebé recién nacido es la norma biológica
de la especie humana. Durante la mayor parte de la historia de la humanidad, la
relación madre-lactante ha aportado protección, calor, estimulación social y nutrición.
El manejo médico perinatal moderno y los protocolos de muchas instituciones de
salud, ha impuesto un patrón de separación temprana entre ellos.

Beneficios del contacto
piel a piel
mm El contacto piel con piel y la separación cero es el requisito esencial
para obtener un equilibrio fisiológico y minimizar los efectos del estrés.
mm Se reconoce a la madre como el medio ambiente natural del recién
nacido.
mm Permite la regulación de la oxigenación y la termorregulación
previniendo la hipotermia.
mm Reduce los niveles de cortisol, causante de estrés tóxico para el
bebé.
mm Estimula el establecimiento de la lactancia materna.
mm Disminuye el riesgo de maltrato infantil, al establecer un apego
temprano.
mm Facilita un buen inicio del vínculo afectivo entre ambos.
mm Disminuye la presencia de síntomas depresivos post parto y
fortalece la autoestima de la madre.
Criterios de exclusión
para el contacto piel a piel
mm Deseo expreso materno de no realizar el contacto.
mm Compromiso grave del estado materno: hipotensión, shock y
anestesia general.
mm Compromiso grave del recién nacido: sufrimiento fetal agudo;
distrés respiratorio; depresión neonatal; líquido amniótico meconial,
prematuridad, anomalías congénitas; considerar de acuerdo con la
valoración inicial.
mm Falta de supervisión del binomio.
Existe un acontecimiento poco frecuente (0,03-0,008/1000 en Reino Unido) denomi-
nado colapso súbito o inesperado posnatal: un recién nacido de aspecto saludable
al nacer, dentro de los primeros siete días, requiere reanimación cardiopulmonar. Tie-
ne una mortalidad de 50% y una alta morbilidad neurológica a largo plazo. Es de gran
importancia el pedido de autopsia para conocer las probables causas de muerte.
Aumentar el ángulo de inclinación de la madre a 45º sobre el plano horizontal de la
cama, mientras realiza el contacto piel a piel favorece la estabilidad hemodinámica

y respiratoria del recién nacido, contribuyendo así a reducir la aparición de colapso
neonatal súbito e inesperado.
Las horas más críticas son especialmente las dos primeras de vida del bebé, aunque
se podría extender hasta 24 horas. De ahí la necesidad de protocolizar el contacto
piel a piel, explicar cómo debe realizarse, informar correctamente a los padres, con-
tar con su consentimiento y colaboración y la supervisión de la madre y su hijo si se
quedan dormidos.
La obesidad materna no debe excluir el contacto piel a piel, pero requiere una
vigilancia especial, por riesgo de asfixia del neonato y dificultad para el sostén.
Diez pasos para

una lactancia exitosa
La Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño lanzada en 1991 en respuesta a la
Declaración de Innocenti y revisada en 2018, tiene más de 20 años de aplicación en
nuestro país y fue adoptada a partir de la propuesta de OMS/UNICEF; consta de 10 pa-
sos que, según el conocimiento científico y empírico actualmente disponible, contribu-
yen a lograr los objetivos buscados. En la revisión de 2018 se modificó el paso 4.
A continuación, los Diez Pasos:
1. Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia materna que, sistemáti-
camente, se ponga en conocimiento de todo el personal de atención de la salud.
2. Capacitar a todo el personal de salud para que pueda poner en práctica esa política.
3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural
y la forma de ponerla en práctica.
4. Colocar al bebé en contacto piel a piel con su madre inmediatamente después
del nacimiento y ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera
hora de vida.
5. Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y como mantener la
lactancia, aun en caso de separación de sus hijos.
6. No dar a los recién nacidos más que la leche materna, sin ningún otro alimento o
bebida, a no ser que estén médicamente indicados.
7. Practicar el alojamiento conjunto de las madres y los niños durante las 24 h.
8. Fomentar la lactancia materna a libre demanda.
9. No dar a los niños alimentados al pecho, biberones, tetinas ni chupetes.
10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia materna y referir a
las madres a esos grupos.
“Para cambiar el mundo primero hay que cambiar la forma de nacer”.

Michel Odent

AUTOEVALUACIÓN 3
Identifique Verdadero (V) o Falso (F) en los siguientes enunciados

1. El Contacto piel a piel es poner al recién nacido directamente sobre el pecho desnudo de su madre y dejarlos
al menos una hora o hasta después de su primera alimentación.
V F
2. El contacto piel a piel puede efectuarse en cualquier momento que el bebé necesite consuelo o calma y para
ayudar al suministro de leche materna.
V F
3. El contacto en las unidades neonatales puede empeorar el estado de los RN prematuros.
V F
4. En la primera hora de contacto prevalece lo sensorial y el olfato es el sentido más activo.
V F
5. Esperar 5 minutos para realizar la ligadura del cordón umbilical favorece al recién nacido.
V F
6. El clampeo tardío del cordón perjudica la mielinización cerebral.
V F
7. Es el contacto piel a piel lo que ayuda a colonizar el aparato digestivo del RN.
V F
8. La primera toma produce un pico de oxitocina que puede aumentar la hemorragia a la madre.
V F
9. El contacto piel a piel sobre el pecho paterno en casos de cesáreas no se recomienda.
V F
10. La separación precoz retrasa y dificulta el reconocimiento mutuo.
V F
11. La oxitocina no se libera en forma aislada, forma parte de un equilibrio hormonal complejo.
V F
12. El bebé está programado naturalmente para encontrar el pecho en su primera hora de vida.
V F
13. Los mecanismos de termorregulación inmaduros al nacer, dificultan el contacto piel a piel.
V F
92 Ejercicio de autoevaluación Nº 3 m La hora sagrada

14. El contacto estrecho entre la madre y el RN es la norma biológica de la especie humana.
V F
15. El compromiso del estado materno es una contraindicación del contacto piel a piel.
V F

m Olivia, de 32 años, cursa 39 semanas de gestación; es acompañada por su pareja; gesta 2, parto vaginal
anterior, serologías negativas. Se desencadena el parto y nace Juan por vía vaginal, se coloca piel a piel
unos minutos, se realiza clampeo de cordón, se seca y es llevado para realizar antropometría, examen físico,
aplicación de Vit K y vacunación.
1. ¿Cuánto tiempo es conveniente esperar para realizar el clampeo del cordón umbilical?
............................................................................................................................................................................................................
2. ¿Es adecuado el contacto piel a piel realizado?

............................................................................................................................................................................................................
3. ¿Cuáles son los beneficios del contacto piel a piel?

............................................................................................................................................................................................................
4. ¿Se puede demorar la antropometría y la aplicación de vitamina K y vacuna?

............................................................................................................................................................................................................
5. ¿Es conveniente arropar al recién nacido?

............................................................................................................................................................................................................
m Juana, de 38 años, 4ª gesta, 2 partos y una cesárea, embarazo de 37 semanas, serologías negativas, presenta
una crisis hipertensiva con convulsiones, por lo cual se realiza cesárea de urgencia. Recibe anestesia general
y pasa a terapia intensiva.
1. ¿Puede demorarse el clampeo de cordón?
............................................................................................................................................................................................................
2. ¿El contacto piel a piel se puede realizar? ¿Con quién? ¿En qué momento?
............................................................................................................................................................................................................
La Hora Sagrada m Ejercicio de autoevaluación Nº 3 93

m Laura, 24 años, primera, gesta de 35 semanas cursa cuadro de colestasis, se indica maduración pulmonar y
se realiza cesárea.; nace Kevin, vigoroso, con líquido amniótico claro.
1. ¿Existe contraindicación para realizar el clampeo oportuno?
............................................................................................................................................................................................................
2. ¿Podemos realizar contacto piel con piel con la madre?

............................................................................................................................................................................................................
3. ¿Cuáles son los criterios de exclusión del contacto piel a piel?

............................................................................................................................................................................................................
4. ¿Se puede demorar la antropometría en este caso?

............................................................................................................................................................................................................
94 Ejercicio de autoevaluación Nº 3 m La Hora Sagrada

Conclusiones
Los recién nacidos deben estar con sus madres desde el momento del nacimiento,
en contacto piel a piel; esto favorece la adaptación extrauterina, disminuye el tiempo
de llanto, fomenta el establecimiento del vínculo, facilita la prendida al pecho,
disminuye la ansiedad materna y refuerza la seguridad de ella en sí misma.
En las situaciones en que irremediablemente deban ser separados, por motivos de
la madre o del niño, el contacto piel a piel, así como la lactancia materna se han de
reanudar lo antes posible.
El nacimiento implica el respeto a los derechos de la madre y del recién nacido,
respaldado por evidencias científicas, procurando el mejor de los vínculos entre
ambos con especial hincapié en la garantía de elección, libre e informada de la mujer
en relación con la vivencia de su maternidad, su parto y la crianza de su hijo.
Queremos enfatizar que en caso de no poder realizar el contacto piel a piel con la
madre, por situaciones especiales, se debe hacer con el padre, que también elevará
su oxitocina-vasopresina favoreciendo la organización neurosensorial del bebé.
Y aunque vivamos sin saberlo, como dice Therese Berthérat, lo peligroso no está al
final sino en el comienzo.
Contacto piel a piel y COVID-19

Aunque existen datos escasos sobre el impacto de la COVID-19 durante el embarazo,
los riesgos de enfermedad grave parecen similares a los de la población no gestante.
Los estudios sobre embarazadas afectadas en China no han demostrado transmisión
vertical por placenta, secreciones vaginales ni a través de leche materna del SARS-
CoV-2. Tampoco se ha demostrado que exista una relación entre la COVID-19
materna y el parto prematuro.
Los estudios realizados sobre RN con COVID-19 reportan enfermedad leve en todos
ellos.
El modo de parto no tiene influencia sobre el riesgo vinculado a COVID-19 para la
madre o el recién nacido. El contacto piel a piel inmediato no parece aumentar el
riesgo de enfermedad en el recién nacido.
Los beneficios de la lactancia materna superan los eventuales riesgos, aun en el caso
de lactancia directa, siempre que se respeten los cuidados de contacto y aislamiento.
Los recién nacidos asintomáticos no requieren estudios virológicos de rutina.
https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/organizacion-asistencial

Recomendaciones OMS sobre manejo del COVID-19
en embarazo, parto, posparto y lactancia materna
Todas las madres deben recibir apoyo práctico para
permitirles iniciar y establecer la lactancia materna
y manejar las dificultades comunes de la lactancia
materna, incluidas las medidas de Control
y Prevención de Infecciones.
Este apoyo debe ser provisto por profesionales de la
salud adecuadamente capacitados y consejer@s de
lactancia materna y de pares de base comunitaria.
El efecto protector de la lactancia materna es
particularmente fuerte contra las enfermedades
infecciosas que se previenen mediante la
transferencia directa de anticuerpos y otros factores
antiinfecciosos y la transferencia duradera de la
competencia inmunológica y la memoria.
m Gómez Papi A. El poder de las caricias. Editorial Espasa. España. 2010.
m Gómez Papi A. Conducta Inmediata al nacimiento. Contacto Precoz. Lactancia Materna: Guía para profesio-
nales. Comité de LM de AEP. 2004 pág. 176-180. https://www.ministeriodesalud.go.cr/gestores_en_salud/
lactancia/CNLM_guia_de_lactancia_materna_AEP.pdf
m Odent M. El bebé es un mamífero. Editorial Madreselva. Buenos Aires, 2011.

m Fernández del Castillo I. La nueva revolución del nacimiento. Editorial OB STARE. España, 2014.
m Lawrence RA y Lawrence RM. Breastfeeding: A Guidefor the Medical Profession. 8ª ed. de
Philadelphia, United States of America, 2015.

CLAVE 3
Identifique Verdadero (V) o Falso (F) en los siguientes enunciados

1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Falso. Favorecer este contacto es vital en las unidades neonatales, donde se lo conoce como “cuidado
canguro”, ayuda a los padres a vincularse con su bebé, mejora los resultados físicos y de desarrollo del recién
nacido: aumenta la saturación de oxígeno, reduce los niveles de cortisol (estrés) particularmente después de
procedimientos dolorosos; favorece el comportamiento de pre alimentación y disminuye la estancia en el
hospital.
4. Verdadero.
5. Verdadero.
6. Falso. El pinzamiento temprano disminuye las reservas de hierro; lo podría llevar a una mielinización anormal,
que se asocia a una variedad de trastornos del desarrollo que incluyen la dislexia y los trastornos del
espectro autista.
7. Falso. El contacto piel con piel favorece también la colonización del aparato digestivo del RN por la
microbiota saprofita de la madre, que será también similar a la del padre, conjuntamente con las que
colonizan el canal de parto y también las que aporta la leche.
8. Falso. La primera toma estimula el aumento de oxitocina que produce contracciones uterinas, evitando así la
pérdida de sangre.
9. Falso. De ocurrir la separación entre la madre y el bebé, debe considerarse al padre como el cuidador
principal. Existen estudios que evidencian que en los recién nacidos del grupo piel con piel con el padre
se consolaron, dejaron de llorar, se tranquilizaron y llegaron a un estado de sueño antes que los niños del
grupo de la cuna. Además, observaron que el padre puede facilitar el desarrollo de comportamientos
prealimenticios del bebé.
10. Verdadero.
11. Verdadero.
12. Verdadero.
13. Verdadero.
14. Verdadero.
15. Verdadero.
La hora sagrada m Clave de autocorrección Nº 3 97

m Olivia.
1. 5 minutos.
2. No.
3. Se reconoce a la madre como el medio ambiente natural del recién nacido; por lo tanto, el contacto piel con
piel y la separación cero es el requisito esencial para obtener un equilibrio fisiológico y minimizar los efectos
del estrés. Permite la regulación de la oxigenación y la termorregulación previniendo la hipotermia. Reduce
los niveles de cortisol, causante de estrés tóxico para el bebé. Estimula el establecimiento de la lactancia
materna. Disminuye el riesgo de maltrato infantil, al establecer un apego temprano. Facilita un buen inicio
del vínculo afectivo entre ambos. Disminuye la presencia de síntomas depresivos post parto y fortalece la
autoestima de la madre.
4. Sí.
5. No.
m Juana.
1. Si.
2. Se puede realizar con el padre u otro familiar. Se debe realizar inmediatamente.

m Laura.
1. No existe contradicción.
2. Si.
3. Deseos expreso materno de no realizar el contacto. Compromiso grave del estado materno: hipotensión,
shock y anestesia general. Compromiso grave del recién nacido: sufrimiento fetal agudo; distrés respiratorio;
depresión neonatal; líquido amniótico meconial, prematuridad, anomalías congénitas; considerar de acuerdo
con la valoración inicial. Falta de supervisión del binomio.
4. Sí.
98 Clave de autocorrección Nº 3 m La Hora Sagrada

COVID-19: desafíos
para el pediatra
Dra. Ángela Gentile

Infectóloga pediatra, epidemióloga.
Jefa del Departamento de Epidemiología del Hospital de Niños
Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires.
Secretaria de Relaciones Institucionales de la Universidad de
Buenos Aires (UBA).
Miembro del Comité Nacional de Infectología de SAP.
Ex presidente SAP (2013-2015).
Ex presidente del Foro de Sociedades de Pediatría del Cono Sur
(2013-2016).
Asesora OPS/OMS en enfermedades inmunoprevenibles.
Presidente Comité de Vacunas de SLIPE.
Miembro de la Carrera de Investigación del Gobierno de la Ciudad de
Buenos Aires.
Miembro del CEI del Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires.
Miembro del Grupo asesor COVID-19 del Ministerio de Salud de la
Nación y de la Ciudad de Buenos Aires.
Dra. María del Valle Juárez

Médica pediatra epidemióloga.
Especialista en Salud Pública.
Miembro de la Subcomisión de Epidemiología de SAP.
Médica de planta del Departamento de Epidemiología del Hospital
de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires.
Médica del área de Recomendaciones Científicas de la Dirección de
Control de las Enfermedades Inmunoprevenibles (DICEI).
Objetivos
m Describir la patogenia y las características de los coronavirus.
m Comprender el significado de los diferentes indicadores utilizados.
m Especificar los test utilizados para el diagnóstico de COVID-19.
m Explicar las características clínico epidemiológicas de los casos
pediátricos.
m Identificar los datos clínicos y de laboratorio observados con
mayor frecuencia en el síndrome inflamatorio multisistémico.
m Conocer las diferentes plataformas de desarrollo de vacunas
COVID-19.
m Describir las características de las vacunas que se encuentran
en fases de investigación avanzadas.
COVID-19
100 COVID-19: desafíos para el pediatra m Ángela Gentile / María del Valle Juárez
Introducción
El 31 de diciembre de 2019, China notificó la detección de casos de neumonía por
un nuevo coronavirus llamado SARS-CoV-2. Los primeros casos se detectaron en
personas que habían estado en un mercado de pescados de Wuhan. Esta ciudad se
transformó en el epicentro del brote que luego se extendió y un mes después fue
declarado por la Organización Mundial de la Salud como una emergencia de salud
pública mundial. En marzo finalmente se declaró el estado de pandemia.
Epidemiología
Se define como pandemia un brote epidémico que afecta
a más de dos regiones o países y son necesarias tres
condiciones: que sea una enfermedad nueva, que sea
causada por un agente infeccioso y que se transmita
fácilmente y en forma sostenida en la comunidad.
En una pandemia se describen dos fases: contención y mitigación. Durante la

contención, es prioritario el aislamiento y manejo de casos y contactos para evitar la
propagación de la infección. A partir de los primeros casos, se producen contagios
en sus contactos dando lugar a la transmisión por conglomerado, que es el
agrupamiento inusual de casos en un tiempo y/o espacio definidos. Esto podría ser
la expresión inicial de un brote y avanzar a la transmisión comunitaria. En la fase de
mitigación se prioriza la detección y tratamiento de los casos graves para minimizar
el daño y así disminuir los casos fatales.
CARACTERÍSTICAS Y PATOGENIA DE LOS CORONAVIRUS

Los coronavirus (CoV) son virus envueltos cuyo genoma consiste en una única
molécula de RNA simple cadena de sentido positivo. Pertenecen a una gran familia
de virus (Coronaviridae) que infectan aves y otros mamíferos, incluyendo camélidos,
murciélagos, civetas, ratas, ratones, perros, gatos y humanos.
Los CoV son capaces de mutar y recombinarse rápidamente, lo que conduce a nuevos
CoV que pueden propagarse de animales a humanos (“spillover”). Esto ocurrió en China
en 2002 cuando surgió el nuevo CoV del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV)
que, se cree, se transmitió de civetas o murciélagos a los humanos. En 2012 emergió
otro coronavirus (MERS-CoV) en la península arábica, de menor transmisibilidad que fue
exportado a 27 países y causó un total de 2.494 infecciones y 88 muertes.
El nuevo SARS-CoV-2 es un Betacoronavirus perteneciente al linaje B, cuya secuencia-
ción muestra que el genoma está más estrechamente relacionado con el murciélago.

Las partículas de coronavirus son mayormente esféricas. En la envoltura del virión
se insertan las proteínas virales S (espiga), E (envoltura) y M (membrana) (Figura 1). La
glicoproteína S constituye las espículas que se proyectan en la superficie del virión y
juega un papel central en la entrada a la célula blanco.
FIGURA 1.
Principales proteínas estructurales del coronavirus virión.
B E
S
N + gRNA
lipid bilayer envelope
Referencias: S, proteína espiga; M, proteína de membrana; E, proteína de envoltura; y N, proteína nucleocápside.

Fuente: Benjamin Neuman, David Bhella y Stanley Sawicki.
Los virus SARS-CoV entran a la célula blanco por medio del contacto entre la
proteína S y un receptor ubicado en la membrana celular: la proteína ACE2, por sus
siglas en inglés Angiotensin-Converting Enzyme 2 (Figura 2).
En los humanos, la proteína ACE2 abunda en células epiteliales de la vía aérea
superior, alveolares pulmonares y enterocitos del intestino delgado, blancos
primarios de SARS-CoV, así como en corazón, riñón y otros tejidos. Esta característica
permite comprender mejor las rutas de infección, las manifestaciones de la
enfermedad y explica la eficiente propagación viral en humanos. Las variantes
genéticas de la proteína ACE2 en las distintas etnias poblacionales podrían presentar
distintos niveles de afinidad y reconocimiento por SARS-CoV-2 y así explicar en parte
la gravedad de la enfermedad en los distintos continentes.
FIGURA 2.
Mecanismo de infección del coronavirus SARS-CoV-2.
Unión del virus y entrada a la célula por

Coronavirus fusión de membranas y endocitosis
ACE-2 Exocitosis
Citoplasma TMPRSS2
Ribosoma
Liberación del
ARN del virus Formación del
virión maduro Virus dentro de vesícula
Genoma del aparato de Golgi
de ARN +
Polimerasa
viral Traducción de Las proteínas S, E,
polimerasa viral y M se combinan ERGIC
con la nucleocáspide
Replicación del ARN Replicación del genoma
Genoma viral Nucleocáspide
Transcripción de N
ARN subgenómico N en citoplasma
ARN genómico
(sentido -) Nucleocáspide (N)
Traducción de proteínas
Espícula (S) estructurales M E
Membrana (M) virales
S
Envoltura (E) S, M y E en la
ARN genómico membrana del RE
y subgenómico Retículo
(sentido +) endoplasmático (RE)
Fuente: Cascella M, et al. Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/ con modificaciones.
MANEJO DE INDICADORES
¿QUÉ SIGNIFICA CADA INDICADOR Y CÓMO ANALIZARLO?
Muchos parámetros epidemiológicos intentan mostrar el riesgo potencial de
propagación de enfermedades infecciosas en una población, por ejemplo,
características de los casos, probabilidad de exposición e infección, características
demográficas, medidas de control.
Sin embargo, el elemento esencial es siempre contar con el

número exacto de casos y su variación a lo largo del tiempo.
Se asume que el sistema de vigilancia debe tener los atributos adecuados para la
detección, notificación y confirmación de casos, elementos fundamentales para el
desarrollo de una respuesta adecuada y oportuna en situación pandémica.

Para la caracterización de la dinámica de transmisión y el monitoreo de las intervencio-
nes de salud pública se utilizan diferentes indicadores que se detallan a continuación.
A) R0 NÚMERO DE REPRODUCCIÓN
En la década del 20 el demógrafo Alfred Lotka propuso el número de reproducción
como una medida de la tasa de reproducción de una población determinada y en los
50‘s, el epidemiólogo George Mac Donald sugirió su uso para describir el potencial
de transmisión de la malaria.
En una población en la que todos son susceptibles (al inicio de una epidemia, de allí
el subíndice cero) se tiene el R0: si es mayor a 1 la infección continúa propagándose,
mientras que si es menor a 1 la infección eventualmente disminuirá. La transmisibili-
dad de COVID-19 está determinada en gran medida por su número reproductivo (R0)
que se estima en 1,3–6,5, con un promedio de 3,3.
mm El número básico de reproducción R0 (número de casos generados
directamente por un enfermo en una población donde todos son
susceptibles) representa el máximo potencial epidémico de un
patógeno y se basa en un escenario teórico.
mm El número efectivo de reproducción (Re) depende de la verdadera
susceptibilidad de la población. Esta medida de transmisión poten-
cial es probablemente menor que el R0, porque considera factores
como vacunación, exposición previa, condiciones ambientales,
incluyendo factores demográficos, socioeconómicos y climáticos.
Un R0 mayor a 1 nos indica que la enfermedad continuará

propagándose y cuanto mayor el índice de reproducción
más se transmite la enfermedad.
B) TIEMPO DE DUPLICACIÓN DE CASOS

Este indicador se utiliza para evaluar la dinámica de las enfermedades en epidemias
y estima cuánto tiempo le lleva a una población duplicar el número de casos confir-
mados. Si la velocidad de aparición de casos aumenta, el tiempo de duplicación será
más bajo, es decir, será menor el tiempo necesario para tener el doble de casos.
El tiempo de duplicación depende de las dinámicas poblacionales, intervenciones
de salud pública, cambios en la población de susceptible a inmunizada; por lo tanto,
varía, es un buen indicador de la efectividad de las medidas de contención y las
intervenciones de salud pública.
Cuanto menor es el tiempo de duplicación mayor

es la velocidad de trasmisión de la enfermedad.
C) MORTALIDAD Y LETALIDAD
La tasa de mortalidad es la proporción entre el número de fallecidos en una
población durante un determinado período y la población total en ese mismo período.
Normalmente se expresa como el número de muertes por cada 1.000, 10.000, 100.000
o un millón de habitantes (dependiendo de lo pequeña que sea la tasa).
En cambio, la tasa o índice de letalidad se refiere al cociente de fallecimientos en
relación a las personas contagiadas; el resultado se suele multiplicar por 100 para
mostrar el porcentaje.
¿Qué factores influyen sobre la tasa de letalidad por COVID-19?
mm Diferencias en el número de testeos: a mayor cantidad de
individuos testeados, mayor es el número de formas leves
identificadas. Esto amplía el denominador y reduce la tasa.
mm Las características demográficas de la población: las comunidades
con población envejecida probablemente mostrarán mayor tasa de
letalidad.
mm Características del sistema de salud: el número de fallecidos se
incrementa ante servicios de salud saturados o bien en áreas de
bajos recursos.
La letalidad nos indica la gravedad o virulencia de la

enfermedad, mientras que la tasa de mortalidad nos
explica el impacto sobre la población general.
D) PORCENTAJE DE POSITIVIDAD DE LOS TESTEOS

El porcentaje de test positivos sobre el total (positividad) es un factor clave para
saber si se están perdiendo de identificar casos de COVID-19 (fundamentalmente
leves o asintomáticos). La Organización Mundial de la Salud recomienda realizar
el seguimiento de este indicador para evaluar la sensibilidad de la definición de
caso sospechoso y si la cantidad de rastreos de contactos es suficiente y sugiere
mantenerla por debajo del 10%. Con el advenimiento de nuevos test rápidos (saliva
entre otros) este porcentaje debe ser analizado de acuerdo a la estrategia de cada
jurisdicción, la política de rastreos de contactos y la situación epidemiológica del área.
La positividad de los testeos es un indicador de la

sensibilidad de vigilancia epidemiológica que puede
verse afectada por la definición de caso o la
disponibilidad de realización de los testeos.

Diagnóstico de los casos
USO DE rt-PCR
La prueba diagnóstica de elección para confirmar el diagnóstico de la infección
por SARS-CoV-2, es la detección de genoma viral a través de técnicas de biología
molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (rt-qPCR) en
muestras de secreciones respiratorias (hisopado naso/orofaríngeo, esputo, aspirado
nasofaríngeo y lavado bronco-alveolar) en personas que cumplen con el criterio de
caso sospechoso según la definición del Ministerio de Salud.
Esta técnica tiene alta especificidad (cercana al 100%), pero una sensibilidad variable
(80-90%), dependiendo de la carga viral y del tipo de muestra.
Si las pruebas iniciales son negativas en un paciente con una alta sospecha clínica
y epidemiológica (especialmente cuando solo se han recogido muestras de tracto
respiratorio superior o la muestra recogida inicialmente no estaba tomada adecuada-
mente) se repetirá el diagnóstico con nuevas muestras del tracto respiratorio inferior.
El solo hallazgo de una prueba de rt-PCR positiva para SARS–CoV-2 no es evidencia
de partícula viral infectante, por lo tanto, no indica transmisibilidad, ya que puede
deberse a fragmentos virales no viables. Por lo tanto, es fundamental para la
interpretación del resultado, evaluar la calidad y fecha de la toma de la muestra, así
como el estadio evolutivo de la enfermedad.
Es importante también recordar que el resultado de un test de PCR es una “foto”
de ese día, no predice la evolución de los próximos días, dato importante a tener
en cuenta cuando se solicita este tipo de test para el paso a través de fronteras
provinciales, ingreso a otros países o monitoreo de actividades.
La indicación del testeo está dada por la definición de caso sospechoso, que es
dinámica y varía durante la pandemia, ajustando periódicamente su sensibilidad.
Definición de caso sospechoso de COVID-19, Ministerio de

Salud Argentina 11-09-2020
https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/
definicion-de-caso
Al inicio, la definición de caso estaba dirigida a viajeros o sus contactos, pero a

medida que la pandemia avanza y a través del monitoreo de los indicadores que
se explicaron antes, se ajusta la definición. Este dinamismo permite realizar las
intervenciones de distanciamiento pertinentes que reducen el R0 y aumentan el
tiempo de duplicación de casos.
USO DE TEST DE ANTICUERPOS
COMO MARCADORES EPIDEMIOLÓGICOS
La otra categoría de pruebas disponibles son las serológicas de detección de
anticuerpos IgM o IgG (generalmente en sangre). El desarrollo de una respuesta de
anticuerpos a la infección depende del huésped y del tiempo de evolución (Figura 3).
Los primeros estudios sugieren que la mayoría de los pacientes seroconvierten
7 a 11 días después de la exposición al virus, aunque algunos pueden desarrollar
anticuerpos antes. No se sabe con certeza si las personas infectadas que se
recuperan están protegidas, total o parcialmente, de futuras infecciones ni cuánto
tiempo dura la inmunidad en casos asintomáticos y/o sintomáticos.
Estas pruebas no son útiles para el diagnóstico de enfermedad aguda, aunque se
encontró que la prueba de ELISA IgM e IgG es positiva tempranamente, incluso al
cuarto día desde el inicio de los síntomas, con niveles más altos en la segunda y
tercera semana.
Las pruebas de anticuerpos para el SARS-CoV-2 pueden facilitar el rastreo de con-
tactos, la vigilancia epidemiológica e identificar aquellos que ya han tenido el virus.
FIGURA 3.
Test para la detección de SARS-CoV-2 en relación al inicio de los síntomas.
Variaciones estimadas en función del tiempo.
Fuente: Sethuraman N, Jeremiah SS, Ryo A. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2.

Características
clínico-epidemiológicas
de los casos en pediatría
De acuerdo a datos del Ministerio de Salud de la Nación, hasta el 30 de agosto se
confirmaron en nuestro país 33.125 casos de COVID-19 en menores de 18 años, que
corresponde al 8,1 del total de casos del país. La mediana de edad de los casos fue
de 12 años (rango IC: 6-17 años), sin diferencia entre sexos. El 5,1% de los casos fueron
menores de 1 año.
El porcentaje de afectación pediátrica difiere entre distintos países; en Argentina la
alta proporción inicial se debió fundamentalmente al programa DETECTAR, que en
general pesquisa familias con muchos niños.
En relación a la frecuencia de signos y síntomas, el 60,6% registró fiebre, 48,5% tos,
38,2% odinofagia y 32,2% cefalea. Con respecto a los casos que no reportaron fiebre
el 51,5% registró tos, 41,2% odinofagia y el 36,3% cefalea.
De acuerdo a la severidad, la mayoría fueron casos leves y moderados. El 0,44%
(139 casos) requirieron cuidados intensivos, 47 de ellos con necesidad de asistencia
respiratoria mecánica. Se registraron hasta esa fecha, 20 fallecidos (mediana de edad
6,5 años), 14 de ellos presentaban comorbilidades (enfermedad respiratoria crónica,
reumatológica, oncológica y neurológica crónica). También se notificaron 22 casos de
síndrome inflamatorio multisistémico en niños entre 2-13 años, 6 requirieron cuidados
intensivos.
En cuanto a las notificaciones de enfermedades respiratorias causadas por otros
virus, las notificaciones nacionales de enfermedad tipo influenza, bronquiolitis,
neumonía e infección respiratoria aguda grave (IRAG) se encuentran muy por debajo
de las ocurridas para el mismo periodo de años previos, mientras que la detección
de SARS-CoV-2 continúa en ascenso. Hasta la fecha la detección de virus influenza
y del resto de los virus respiratorios permanece baja, siendo adenovirus, influenza y
parainfluenza los más frecuentes en los grupos de menor edad, mientras que a partir
de los 15 años la detección de SARS-CoV-2 es casi exclusiva.
Las medidas adoptadas en función de la pandemia probablemente estén influyendo
en el proceso habitual de vigilancia de las infecciones respiratorias agudas, tanto en
lo asistencial como en el comportamiento poblacional en la búsqueda de atención y
en la capacidad de los servicios para registrar, notificar los eventos bajo vigilancia y
sumar a ellos los casos sospechosos de COVID-19.
CLASIFICACIÓN DE CUADROS CLÍNICOS DE COVID-19
El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) definió los siguien-
tes criterios para clasificar los cuadros clínicos de COVID-19:
Individuos que tienen cualquiera de los diversos signos y síntomas de COVID-19 (por
Enfermedad
ejemplo, fiebre, tos, dolor de garganta, malestar, dolor de cabeza, dolor muscular) sin
leve
dificultad para respirar, disnea o imágenes anormales del tórax.
Individuos que tienen evidencia de enfermedad de las vías respiratorias inferiores por
Enfermedad
evaluación clínica o imágenes, y una saturación de oxígeno (SpO2) ≥94% en el aire
moderada
ambiente al nivel del mar.
Individuos que tienen una frecuencia respiratoria >30 respiraciones por minuto,
SpO2 <94% en el aire ambiente al nivel del mar (o, para pacientes con hipoxemia crónica,
Enfermedad
una disminución desde la línea de base de >3%), relación de presión parcial arterial
grave
de oxígeno a fracción de oxígeno inspirado (PaO2 / FiO2) <300 mmHg, o infiltrados
pulmonares >50%.
Enfermedad Personas que tienen insuficiencia respiratoria, shock séptico y/o disfunción
crítica multiorgánica.
También se han definido comorbilidades que pueden producir un cuadro clínico más
grave y de peor pronóstico y que contraindican la asistencia domiciliaria.
Pacientes:
mm Inmunodeprimidos y/o inmunosuprimidos (inmunodeficiencias
primarias, trasplante de órgano sólido o progenitores hematopoyé-
ticos, pacientes hemato-oncológicos en tratamiento con quimiote-
rapia, niños que reciban fármacos inmunosupresores, biológicos o
modificadores de la enfermedad, pacientes sometidos a diálisis, o
niños con infección VIH con mal control virológico con carga viral
detectable y/o disminución de CD4 o inversión CD4/CD8).
mm Con cardiopatías congénitas cianóticas, no cianóticas y otras (adqui-
ridas, miocardiopatías, pericarditis, arritmias severas) hemodinámica-
mente significativas, que requieran tratamiento médico, que asocien
hipertensión pulmonar, en el postoperatorio de cirugía o intervencio-
nismo cardíaco, trasplante cardíaco o en espera de trasplante.
mm Con enfermedades neuromusculares y encefalopatías moderadas
o graves.
mm Con patología respiratoria crónica (fibrosis quística, displasia
broncopulmonar, oxigenoterapia domiciliaria, traqueostomía,
ventilación mecánica domiciliaria, asma grave).
mm Con enfermedad de células falciforme homocigota o doble
heterocigota.
mm Con diabetes tipo 1 con mal control metabólico.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE
LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Laboratorio. El recuento de glóbulos blancos generalmente es normal o reducido,
con progresiva linfopenia en casos severos. La proteína C reactiva (PCR) es normal o
elevada. La procalcitonina (PCT) es normal en la mayoría de los casos. La elevación
de la PCT indica generalmente co-infección bacteriana. Se puede observar aumento
de las enzimas hepáticas, LDH y musculares y alteraciones de la coagulación y un
incremento del Dímero D.
La radiografía (Rx) de tórax durante los primeros días de la enfermedad puede ser
normal, posteriormente aparecen imágenes tipo parcheado bilateral e infiltrado
intersticial. En casos severos se observan imágenes en vidrio esmerilado, nódulos
subpleurales y nódulos con halo. El derrame pleural es poco frecuente.
La tomografía axial computada (TAC) muestra lesiones pulmonares más
precozmente que la Rx de tórax, observándose imágenes bilaterales en vidrio
esmerilado y consolidaciones segmentarias en ambos campos pulmonares
principalmente en la periferia del pulmón. En los casos graves se observan múltiples
imágenes lobares en ambos campos pulmonares.
TABLA 1.
Características clínicas, radiológicas y de laboratorio de COIVD-19.
Leves Graves
Una semana después malestar, irritabilidad,

rechazo de alimentación, hipoactividad
Fiebre (no siempre presente), tos,
Cuadro clínico congestión nasal, rinorrea, expectoración, En algunos casos progresión rápida
diarrea, cefalea (1-3 días) fallo respiratorio no reversible
con oxígeno, shock séptico, acidosis
metabólica, coagulopatía y sangrados
Linfopenia progresiva. Radio neutrófilo/

Leucocitos normales o leucopenia y
Hemograma linfocito: cuanto mayor radio mayor riesgo
linfopenia leves
de mala evolución
Proteína C Normal o elevada (sospechar sobreinfección

Normal
Reactiva bacteriana)
PCT > 0,5 ng/ml (descartar sobreinfección

Procalcitonina Normal
bacteriana)
Elevación de transaminasas, LDH, enzimas

Bioquímica Normal musculares, mioglobina, dímero D, ferritina,
Hiperglucemia
Leves Graves
Normal o infiltrados periféricos Opacidades bilaterales en vidrio esmerilado

Radiografía
y consolidaciones pulmonares múltiples.
tórax intersticiales Derrame pleural infrecuente
Las imágenes en vidrio esmerilado y los

infiltrados son más evidentes en el TC Pueden aparecer múltiples consolidaciones
TAC tórax
lobares
que en la radiografía
Fuente: Documento técnico Manejo clínico del COVID-19:

atención hospitalaria (18 de junio de 2020). Gobierno de España. Ministerio de Sanidad.
SÍNDROMES CLÍNICOS EN PEDIATRÍA ASOCIADOS CON

INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA POR SARS-COV-2
TABLA 2.
Síndromes clínicos asociados con infección respiratoria aguda por SARS-CoV-2.
Diagnóstico
Características principales
clínico
Los pacientes con infección viral no complicada del tracto respiratorio superior pueden
Infección no presentar síntomas inespecíficos, como fiebre, tos, dolor de garganta, congestión nasal,
complicada malestar general, cefalea o dolor muscular
No existen signos de deshidratación, sepsis o dificultad respiratoria
Tos o dificultad para respirar + taquipnea (en respiraciones / min):

< 2 meses ≥ 60
Neumonía
2 a 11 meses ≥ 50
1 a 5 años ≥ 40 y sin signos de neumonía grave
Tos o dificultad para respirar, más al menos uno de los siguientes:

• Cianosis central o SatO2 <92%
• Dificultad respiratoria severa: quejido, aleteo nasal, tiraje supraesternal, retracción
torácica severa o disociación toraco-abdominal
• Incapacidad o dificultad para alimentación
Neumonía
severa • Alteración del estado mental, letargo o pérdida de conocimiento o convulsiones.
• Taquipnea severa (en respiraciones/min): < 2 meses ≥ 60; 2 a 11 meses ≥ 50;
1-5 años ≥ 40
• Gasometría arterial: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg
• El diagnóstico es clínico; las imágenes de radiografía de tórax pueden excluir
complicaciones (atelectasias, infiltrados, derrame)

Diagnóstico
Características principales
clínico
Otras
Trastornos de la coagulación (tiempo prolongado de protrombina y elevación de
manifestaciones dímero-D), daño miocárdico (aumento de enzimas miocárdica, cambios de ST-T en el
asociadas a electrocardiograma, cardiomegalia e insuficiencia cardíaca), disfunción gastrointestinal,
elevación de enzimas hepática y rabdomiolisis
cuadros graves
• .Tiempo de inicio: nuevo o empeoramiento del cuadro en los 10 días previos

• Rx tórax, TAC o ecografía: nuevo(s) infiltrado(s) uni/bilaterales compatibles con
afectación aguda del parénquima pulmonar
Síndrome de • Edema pulmonar: insuficiencia respiratoria en ausencia de otra etiología como fallo
cardíaco (descartado por ecocardiografía) o sobrecarga de volumen
distrés
• Oxigenación, Índice de oxigenación (OI) e Índice de oxigenación usando SpO2 (OSI): VNI
respiratorio bilevel o CPAP ≥ 5 cmH2O a través de una máscara facial completa:
agudo (SDRA) PaO2 / FiO2 ≤ 300 mmHg o SatO2 / FiO2 ≤ 264
• SDRA leve (ventilación invasiva): 4 ≤ OI < 8,5 ≤ OSI < 7,5
• SDRA moderado (ventilación invasiva): 8 ≤ OI <16; 7,5 ≤ OSI < 12,3
• SDRA grave (ventilación invasiva): OI ≥ 16 OSI ≥ 12,3
Infección sospechada o comprobada y ≥ 2 criterios de SIRS, de los cuales uno debe ser
temperatura anormal o recuento leucocitario anormal (los otros 2 criterios son taquipnea
Sepsis
y taquicardia o bradicardia en < 1 año). Es grave si presenta disfunción cardiovascular,
SDRA o ≥ 2 disfunciones del resto de órganos
Cualquier hipotensión (PAS <percentil 5 o >2 DE por debajo de lo normal para la edad)
o 2-3 de los siguientes: estado mental alterado; taquicardia o bradicardia (FC <90 lpm
Shock séptico o >160 lpm en lactantes y FC <70 lpm o > 50 lpm en niños); relleno capilar lento (>2
segundos) o vasodilatación caliente con pulsos conservados; taquipnea; piel moteada o
erupción petequial o purpúrica; lactato aumentado, oliguria, hipertermia o hipotermia
PAS= Presión arterial sistémica, DE= desvío estándar, FC= frecuencia cardíaca, lpm= latidos por minuto,
PaO2= presión arterial de oxígeno, PaCO2= presión arterial de dióxido de carbono, SatO2= saturación de oxígeno.
Fuente: Modificado de Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI)
when COVID-19 disease is suspected: Interim guidance.
SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO

A principios de mayo de 2020, tras la llegada del brote a países occidentales, se
describió el desarrollo un síndrome inflamatorio sistémico de expresividad variable
en algunos niños. El síndrome muestra rasgos clínicos y analíticos similares a los
observados en la enfermedad de Kawasaki (EK), el síndrome de shock tóxico (SST) o
síndromes de activación macrofágica (SAM). Este cuadro puede evolucionar de forma
grave, incluye en ocasiones miocarditis y shock cardiogénico, y precisa, a menudo,
ingreso en cuidados intensivos pediátricos.
En Argentina se incorporó el 10 de Julio como criterio de
caso sospechoso de COVID-19 la definición de síndrome
inflamatorio multisistémico en pediatría.
Se debe considerar este nuevo síndrome en áreas con alta incidencia actual o
reciente de transmisión o enfermedad por SARS-CoV-2. Múltiples publicaciones
recientes han descrito cuadros clínicos de hiper-inflamación y vasculitis en niños,
que se manifiestan en concordancia o posterior a la infección por SARS-CoV-2.
Estos cuadros se han denominado síndrome de inflamación multisistémica
pediátrico (PIMS) y enfermedad de Kawasaki asociado a COVID-19, y dentro de
sus manifestaciones se encuentran: compromiso hemodinámico, shock mixto,
compromiso gastrointestinal y/o respiratorio, compromiso miocárdico con o sin
alteraciones del ritmo cardíaco, falla renal y compromiso neurológico. Ante la
sospecha de PIMS o enfermedad de Kawasaki con PCR COVID-19 negativa, se
sugiere complementar el estudio diagnóstico con serología SARS-CoV-2.
¿CUÁNDO SOSPECHAR PIMS?

La Organización Mundial de la Salud, el CDC y el Reino Unido elaboraron definiciones de
caso de PIMS que fueron tomados por Argentina para su definición de caso (Tabla 3 y 4):
TABLA 3.
Definiciones de caso de PIMS en el mundo.
• Paciente <19 años con fiebre > 3 días

• Y dos de los criterios siguientes:
- Erupción cutánea o conjuntivitis no purulenta bilateral o signos de inflamación
mucocutánea (boca, manos o pies)
- Hipotensión o shock
- Datos de disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o anomalías coronarias (incluidos
hallazgos ecocardiográficos o valores elevados de troponina/NT-proBNP)
OMS
- Evidencia de coagulopatía (alteración de TP, TTPa o valores elevados de dímeros D)
- Síntomas gastrointestinales agudos (diarrea, vómitos o dolor abdominal)
Y valores elevados de marcadores de inflamación (elevación de VSG, PCR o PCT)
Y ninguna otra causa microbiológica evidente de inflamación, incluida la sepsis bacteriana y
los síndromes de shock tóxico estafilocócico o estreptocócico
Y evidencia de COVID-19 (rt-PCR, pruebas antigénicas o serología positivas) o contacto
probable con un caso de COVID-19

• Paciente < 21 años con fiebre de >24 horas
Y evidencia de enfermedad grave que precise hospitalización con afectación de >2 órganos
o sistemas (cardiaco, respiratorio, hematológico, gastrointestinal, dermatológico o
neurológico) signos de respuesta inflamatoria (elevación de PCR, VSG, fibrinógeno, PCT,
CDC Dímero D, ferritina, LDH o IL-6, neutrofilia, linfopenia o descenso de cifra de albúmina)
Y exclusión de otros diagnósticos alternativos
Y evidencia de COVID-19 reciente o actual (rt-PCR, pruebas antigénicas o serología positivas)
o con contacto con caso de COVID-19 en las últimas 4 semanas
• Fiebre persistente
Y signos de respuesta inflamatoria (neutrofilia, PCR elevada y linfopenia)
Y evidencia de disfunción orgánica o multiorgánica (shock, cardíaca, respiratoria, renal,
gastrointestinal o neurológica), con características adicionales (ver tabla en la definición de
RCPCH, UK
caso). Puede incluir diagnóstico de enfermedad de Kawasaki completa o incompleta
Y exclusión de otras causas infecciosas, incluyendo sepsis bacteriana, shock tóxico
estreptocócico o estafilocócico e infecciones asociadas a miocarditis como enterovirus
• La rt-PCR para COVID-19 puede ser positiva o negativa
Tiempo de Protrombina o TP, Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado o TTPa, Velocidad de Sedimentación
Globular o VSG, Proteína C Reactiva o PCR, Procalcitonina o PCT, Interleucina 6 o IL- 6.
TABLA 4.
Datos clínicos observados con mayor frecuencia.
Datos clínicos
• Fiebre casi 100% de los casos; fiebre > 3 días (una fiebre de corta evolución no lo descarta)
• Síntomas digestivos (> 50%): dolor abdominal, vómitos, diarrea
• Exantema (eritrodermia escarlatiniforme, eritema multiforme, livedoreticularis), conjuntivitis no exudativa,
alteraciones mucosas, edemas periféricos (>2/3 de los pacientes)
• Shock, taquicardia, hipotensión, hipoperfusión (alrededor de la mitad de los pacientes)
• Cefalea, meningismo, confusión (10-20%)
• Síntomas respiratorios: tos, disnea (10-20%)
Datos de laboratorio
• Hemograma: leucocitosis con linfopenia, neutrofilia y plaquetopenia
• Marcadores de inflamación: elevación de PCR, VSG, ferritina, fibrinógeno, LDH, IL-6. Procalcitonina normal o
elevada (en ausencia de infección bacteriana)
• Coagulación: fibrinógeno, D-Dímero elevado
• Bioquímica: hiponatremia, hipoalbuminemia, elevación de transaminasas (ALT, AST)
• Marcadores cardíacos: NT Pro-BNP muy elevado (> 200 ng/l), elevación de enzimas miocárdicas (troponina-I,
CPK-MB)
Vacunas contra COVID-19
PLATAFORMAS DE DESARROLLO DE VACUNAS COVID-19
Las vacunas actualmente en estudio se están desarrollando sobre distintas
plataformas (Figura 4).
A) ÁCIDOS NUCLEICOS (ADN O ARN)

Este enfoque de vacunación consiste en introducir al organismo material genético
capaz de codificar el antígeno, una fracción específica de un patógeno capaz de ser
reconocido por nuestro sistema inmune, que desencadenará la respuesta inmune
que genera anticuerpos neutralizantes, que buscarán este antígeno y lo marcarán
para su eliminación. La estrategia actual consiste en codificar información para la
producción de la proteína S presente en la superficie del SARS-CoV-2.
Las vacunas de ARN se basan en la administración de ARNm autoamplificante,
que tienen ventaja sobre las de ADN plasmídico debido a su mayor seguridad al
evitar la posibilidad de integración del ADN en el genoma del huésped en forma de
transposón y su mayor actividad citoplasmática.
Su carga negativa e hidrofilia impiden su acceso a la célula, sin embargo, el avance
en su administración mediante vectores de entrada, o los más recientes sistemas
no virales como nanopartículas lipídicas sintéticas, nanoemulsiones catiónicas o
mecanismos de electroporación han resuelto el problema y actualmente presentan
el mayor potencial de futuro, como centinelas que le indican a las células inmunes la
presencia de la amenaza.
B) VECTORES VIRALES (REPLICATIVOS O NO REPLICATIVOS)

Estas vacunas se basan en el uso de vectores, es decir, agentes que transporten
de un lugar a otro. En este caso, el vector consiste en un virus de baja o nula
patogenicidad que ha sido modificado para transportar genes adicionales derivados
del patógeno que se busca combatir.
Las células, una vez infectadas, comienzan a sintetizar las proteínas codificadas
en el genoma de estos virus, incluyendo los genes adicionales que han sido
incorporados, permitiendo la síntesis de antígenos del virus. Así el sistema inmune
detecta los antígenos virales y es posible generar inmunidad a través de la síntesis de
anticuerpos específicos.
Existen vacunas de vectores replicantes y no replicantes. Los no replicantes se logran
con modificaciones del genoma, eliminando regiones claves para la replicación del
virus vector. En las vacunas de virus replicantes, los genomas pueden evolucionar
durante la fabricación o durante la replicación dentro del individuo y perder los
genes adicionales incorporados.
Esta estrategia genera memoria inmunológica, las células aprenden a reconocer al
extraño y, así, cuando se enfrentan al patógeno, pueden reconocerlo y combatir la
infección, lo que evita el desarrollo grave de la enfermedad.

Las vacunas basadas en vectores virales ofrecen un alto nivel de expresión de
proteínas y estabilidad a largo plazo, e inducen fuertes respuestas inmunes,
específicamente de linfocitos citotóxicos, que son los responsables de eliminar las
células infectadas con virus.
C) SUBUNIDADES PROTEICAS
En lugar del patógeno completo, estas vacunas incluyen sólo los componentes o
antígenos que estimulan mejor el sistema inmunitario. Esto puede minimizar los
efectos secundarios, como fiebre e hinchazón en el sitio de inyección. Sin embargo,
aunque este diseño puede hacer que las vacunas sean más seguras y fáciles de
producir, a menudo requiere la incorporación de adyuvantes, componentes extras
para potenciar una respuesta.
En el caso de los coronavirus, las vacunas de subunidades que se centran en la
proteína Spike (S o S1 recombinante, es decir, producida artificialmente) del SARS-
CoV y MERS-CoV, han demostrado ser eficaces en varios estudios.
D) VIRUS COMPLETO (ATENUADAS O INACTIVADAS)

Estas vacunas constituyen la estrategia de vacunación tradicional, y consisten en
patógenos completos que han sido inactivados o debilitados para que no puedan
causar enfermedades. Pueden provocar fuertes respuestas inmunes protectoras y
conferir inmunidad de por vida después de sólo una o dos dosis.
FIGURA 4.
Esquema representativo de las diferentes estrategias y plataformas vacunales.
VECTORES VIRALES
REPLICANTES
COMO SARAMPIÓN VECTORES VIRALES SUBUNIDADES
ATENUADO NO REPLICANTES DE PROTEÍNAS
CORONAVIRUS COMO ADENOVIRUS
INACTIVADO Gen de la VIRALES
proteína espiga Gen de la
CORONAVIRUS Genes virales proteína espiga
ATENUADO Genes virales
Proteína PARTÍCULA
espiga SIMILAR
A VIRUS
VACUNAS Proteína
ADN VIRAL M
ele
c t ro
AD
VLP
por
CÉLULAS
N
Citoplasma
aci
GEN DE LA Anticuerpos BYT

ón
PROTEÍNA ESPIGA núcleo Anticoronavirus CON MEMORIA

DEL CORONAVIRUS
ADN VA AL NÚCLEO Célula
CELULAR B
VACUNAS Célula
AR
ARN VIRAL T-Helper

N
El ARN es Célula
encapsulado en ARN VA AL CITOPLASMA citotóxica
CELULAR
una cubierta
Célula
lipídica para destruída
poder entrar Péptido
en la célula CPA célula viral
presentadora de antígenos
Fuente: Adaptado de Callaway E. Scores of coronavirus vaccines are in competition - how will scientists choose
the best? Nature. 2020 Apr 30.
FASES DE INVESTIGACIÓN DE LAS VACUNAS
Los estudios de investigación tienen como prioridad la seguridad de uso de una
vacuna y luego su eficacia. Los estudios son realizados en fases: preclínica y I, II, III, y
IV (Figura 5).
FIGURA 5.
Fases de investigación clínica.
DESCRIPCIÓN DE LAS CANDIDATAS MÁS AVANZADAS

Según datos de la Organización Mundial de la Salud, al 3 de septiembre se encuen-
tran 142 candidatas en fase preclínica y 34 candidatas en fase clínica (12 fase I; 11 fase
I/II; 3 fase II y 8 fase III). En la siguiente tabla se describen las principales característi-
cas y resultados publicados de las vacunas con mayor grado de avance.

TABLA 5.
Descripción de las vacunas candidatas más avanzadas al 3/09/2020.
Vacunas candidatas: Fases de estudio y resultados
1. ChAdOx1-S (Universidad de Oxford/Aztra Zeneca)
Plataforma: Vector viral no replicativo. Porción larga de la espícula, transportada en un vector viral no
replicativo de adenovirus de chimpancé.
Estudio de fase 1/2: simple ciego, 5 sitios en el Reino Unido. 1.077 sujetos sanos de 18 a 55 años.
Esquema de 1 o 2 dosis. Aplicación IM. Control Men ACWY.
Seguridad: reacciones locales y sistémicas fueron más frecuentes para ChAdOx1-S, en su mayoría leves-
moderados y autolimitados. Los eventos incluyeron: dolor en el sitio de inyección (50%), astenia (70%), cefalea
(48%) y otros (mialgias, malestar, escalofríos) que se redujeron con el uso profiláctico de paracetamol. Menos
frecuentemente: fiebre y neutropenia. No se registraron eventos graves.
Inmunogenicidad: una dosis única elevó los anticuerpos específicos contra espiga para el día 28 y de
anticuerpos neutralizantes en todos los participantes después de la dosis de refuerzo. En el grupo ChAdOx1 las
respuestas de células T específicas contra la espiga alcanzaron su punto máximo el día 14 (mediana de 856
células formadoras de manchas por millón células mononucleares en sangre periférica, IQR 493-1802; n = 43).
Las respuestas de IgG anti-espiga aumentaron el día 28 (mediana 157 unidades ELISA [UE], 96–317; n = 127), y
fueron reforzados después de una segunda dosis (639 EU, 360–792; n = 10). Se detectó respuesta de anticuerpos
neutralizantes contra el SARS-CoV-2 en 32 (91%) de 35 participantes después de una dosis única cuando se
midió en MNA80 y en 35 (100%) participantes cuando se mide en PRNT50. Después de una dosis de refuerzo,
todos los participantes tuvieron actividad neutralizante (nueve de nueve en MNA80 el día 42 y diez de diez en
Marburg VN el día 56). Las respuestas de anticuerpos neutralizantes se correlacionaron fuertemente con niveles
de anticuerpos medidos por ELISA (R2 = 0,67 por Marburg VN; p <0,001).
Estudio de fase 3: doble ciego, placebo-controlado en Brasil. 5.000 participantes adultos 18-65 años.
Esquema: 1 dosis IM. Control Men ACWY.
Actualmente en reclutamiento (inicio 20/06/20).

Los voluntarios serán seguidos durante 12 meses y se les hará una prueba de COVID-19 si desarrollan algún
síntoma que pueda representar la enfermedad de COVID-19.
2. BNT162b1 (BioNTech/RNA Pharma/Pfizer)
Plataforma: ARN mensajero. Formulación con nanopartículas lipídicas que codifica el dominio de unión al
receptor (RBD) de la espícula (spike) de SARS-CoV-2.
Estudio de fase 1/2: 7.600 participantes divididos en 21 grupos de 18-85 años. Esquemas: dosis baja y alta,
1 o 2 dosis, vía IM.
. eguridad: eventos adversos en el 50% de los participantes que recibieron las dosis de 10 y 30 μg, 58% de los
S
que recibieron la dosis de 100 μg, y en el 11% de los que recibieron placebo. Se observó en algunos pacientes una
disminución en el conteo de linfocitos después de la primera dosis (grado 1 y grado 3), que fueron transitorias y
volvieron a valores normales a los 6-8 días después de la administración. Neutropenia de grado 2 en 2 pacientes
luego de la segunda dosis (en seguimiento). No se reportaron eventos adversos serios y no hubo anormalidades
post-vacunación.
Inmunogenicidad: las concentraciones de IgG de unión a RBD y los títulos de neutralización del SARS-CoV-2
en suero aumentaron con el nivel de dosis y después de una segunda dosis. Los títulos neutralizantes medios
geométricos alcanzaron de 1,9 a 4,6 veces los de un panel de sueros humanos convalecientes de COVID-19 al
menos 14 días después de una PCR positiva para el SARS-CoV-2.
Se evaluaron la concentración de IgG de unión al dominio RDB de la proteína espiga y los títulos de anticuerpos
neutralizantes de SARS-CoV-2, en los días 0, 7, 21, 28 y 35. Se observaron niveles de IgG anti-RBD de 534-1.778
U/ml luego de 21 días (38 pacientes convalecientes de SARS-CoV-2 niveles luego de 14 días fueron en promedio
602 U/ml) luego de la primera dosis. Luego de la segunda dosis de 10 y 30 μg, el valor de IgG anti-RBD fue
de 4.813-27.872 U/ml. Las concentraciones de IgG anti-RBD no aumentaron más allá de 21 días después de la
primera vacunación en los participantes que recibieron una dosis de 100 μg de BNT162b1. En los participantes
que recibieron las dosis de 10 y 30 μg, se observaron niveles altos de IgG anti-RBD hasta la última evaluación (día
35, 14 días después de la segunda dosis). Estas concentraciones fueron de 5.880-16.166 U/ml, más elevadas que
las observadas en el suero de pacientes convalecientes (602 U/ml). Para todas las dosis se observaron modestos
aumentos de los niveles de neutralización del SARS-CoV-2, 21 días después de la primera dosis. Se lograron niveles
neutralizantes sustancialmente mayores 7 días después de la segunda dosis de 10 o 30 µg, llegando a 168-267 U/ml,
en comparación con 94 U/ml para el suero humano convaleciente. La cinética y la durabilidad de los niveles de
neutralización están siendo monitoreadas.
Estudio de fase 1/2/3: controlado por placebo, aleatorizado, ciego para el observador, en 113 sitios (Argentina,
Brasil y Estados Unidos). 29.481 participantes divididos en 21 grupos de 18-85 años. Esquemas: dosis baja y alta,
1 o 2 dosis, vía IM.
E. studio de búsqueda de dosis para evaluar seguridad, tolerabilidad, inmunogenicidad y eficacia de la vacuna.
El candidato seleccionado para evaluación en la Fase 2/3 es BNT162b2 (dosis media).
En reclutamiento.
Estudio de fase 3: ciego al observador, aleatorizado y controlado con placebo.

Adultos sanos de 18 a 59 años en Indonesia.
Estudiar la eficacia, seguridad e inmunogenicidad de la vacuna inactivada contra el SARS-CoV-2.

3. mRNA-1273 (Moderna NIAID)
Plataforma: Nanopartícula lipídica encapsulada (LNP) de ARNm que codifica la porción larga de la proteína de
fusión (S-2P) y el dominio de unión al receptor (S1).
Estudio de fase 1/2: 45 participantes. Dosis: 25, 100 y 250 µg. Esquema: 0-29 días IM.
Seguridad: se registraron efectos adversos (EA) en más del 50%. Los EA más frecuentes fueron fatiga,
escalofríos, dolor de cabeza, mialgia y dolor en el lugar de la inyección. Los EA sistémicos fueron más frecuentes
después de la segunda dosis, particularmente con la dosis más alta. Tres participantes (21%) en el grupo de altas
dosis (250 μg) después de la 2ª dosis informaron uno o más eventos adversos graves (síncope, fiebre, artralgias,
mialgias) que resolvieron ad integrum.
Inmunogenicidad: después de la primera dosis el título medio geométrico del anticuerpo anti-S-2P [GMT]
medido al día 29 fue mayor con dosis más altas (40.227 en el grupo de 25 μg, 109.209 en el grupo de 100 μg y
213.526 en el grupo de 250 μg). Después de la segunda dosis los títulos medidos al día 57 aumentaron (299.751,
782.719 y 1.192.154, respectivamente). Después de la segunda dosis la actividad neutralizante fue detectada por
dos métodos en todos los participantes evaluados, con valores generalmente similares a los de la mitad superior de
la distribución de un panel de control de muestras de suero convaleciente.
4. CoronaVac Adsorbed COVID-19 (Sinovac)
Plataforma: Vacuna inactivada adyuvantada con hidróxido de aluminio.
Estudio de fase 2: doble ciego, randomizado, controlado por placebo. 600 adultos sanos entre 18 y 59 años en
Suining County (China). Dos dosis: 3 μg y 6 μg en esquemas de 0-14 o 0-28 días.
Seguridad: para el esquema 0-14 días las tasas de eventos adversos para la dosis de 6 μg, 3 μg y placebo fueron
de 35,0%, 33,3% y 21,7%, respectivamente; mientras que para el esquema 0-28 días fueron 19,2%, 19,2% y
18,3% también respectivamente. No hubo diferencias entre los grupos y la mayoría de los EA fueron leves (dolor en
el sitio de inyección). No se observaron EA graves.
Inmunogenicidad: con la dosis inferior de 3 μg se logró una seroconversión del 92,4% en el esquema
0-14 días y 97,4% en el 0-28. 28 días después de recibir las dos dosis los niveles de Nab entre 23,8 y 65,4
entre los diferentes esquemas de dosis y vacunación. Los títulos de anticuerpos neutralizantes disminuyeron
significativamente con la edad.
Estudio de fase 3: 9.000 sujetos adultos sanos
Evaluar eficacia y seguridad (en Brasil Instituto Butantan iniciada 21 julio).
5. SARS-CoV-2 Vaccine Wuhan Institute of Biological Products Sinopharm
Plataforma: Vacuna inactivada.
Estudio de fase 1: 96 participantes en tres grupos según dosis (2,5; 5 y 10 μg/dosis) 25. Esquema 3 dosis
(0-28-56 días).
. eguridad: eventos adversos en 3 pacientes (12,5%), 5 (20,8%) y 6 (25%) en los grupos de 2,5; 5 y 10 μg/dosis
S
respectivamente. Los EA más frecuentes son dolor en el sitio de inyección y fiebre. Todos leves y autolimitados. No
se observaron EA severos.
Inmunogenicidad: la media geométrica de los títulos de anticuerpos neutralizantes en los grupos de dosis baja,
media y alta, al día 14 después de 3 dosis fueron 316 (IC del 95%, 218-457), 206 (IC del 95%, 123-343) y 297
(IC del 95%, 208-424), respectivamente.
Estudio de fase 2: 224 adultos. 5 μg/dosis con esquema de 2 dosis (0-14/21 días).
.Seguridad: eventos adversos en 5 pacientes (6%), 4 (14,3%) de los que recibieron esquema a los 0 y 14 días;
16 (19%) y 5 (17,9%) en el grupo de 0 y 21 días. Los EA más frecuentes son dolor en el sitio de inyección y fiebre.
Todos leves y autolimitados. No se observaron EA severos.
Inmunogenicidad: la media geométrica de los títulos de anticuerpos neutralizantes después de 2 inyecciones
fue de 121 (IC del 95%, 95-154) y 247 (IC del 95%, 176-345) el día 14 en participantes que recibieron la vacuna
los días 0 y 14 y los días 0 y 21, respectivamente.
Estudio de fase 3: 15.000 sujetos sanos de ≥18 años. Emiratos Árabes Unidos.
E. valuar la eficacia protectora de la vacuna inactivada contra el SARS-CoV-2 (Vero Cell) después del ciclo completo
de inmunización para prevenir enfermedades causadas por el SARS-CoV-2.
6. SARS-CoV-2 Vaccine (Beijing Institute of Biological Products Sinopharm)
Plataforma: Vacuna inactivada.
Estudio de fase 1/2: aleatorizado, doble ciego, controlado en paralelo con placebo. Población sana de 3 años o más.
Evaluación de la seguridad e inmunogenicidad de la vacuna inactivada del nuevo coronavirus (2019-CoV) (células
Vero). Resultados no publicados aún.
Estudio de fase 3: 15.000 sujetos sanos de ≥18 años. Emiratos Árabes Unidos.
Evaluar la eficacia protectora de la vacuna inactivada contra el SARS-CoV-2 (Vero Cell) después del ciclo completo
de inmunización para prevenir enfermedades causadas por el SARS-CoV-2.

7. Recombinant Novel Coronavirus (2019-nCOV) CanSino Biological Inc./
Beijing Institute of Biotechnology
Plataforma: Vector viral no replicativo adenovirus tipo 5 humano.
Fase 1: de escalada de dosis, open-label, no aleatorizado. Realizado en Wuhan (China).

108 participante entre 18-60 años. Tres dosis: 5×1010, 1×1011, and 1,5×1011
.Seguridad: se informó al menos una reacción adversa dentro de los primeros 7 días después de la vacunación en
30 (83%) participantes en el grupo de baja dosis, 30 (83%) en el grupo de dosis media y 27 (75%) participantes
en el grupo de dosis alta. La reacción adversa más común fue el dolor en el sitio de inyección en 58 (54%)
participantes. Las reacciones adversas sistémicas notificadas con más frecuencia fueron fiebre (50 [46%]), fatiga
(47 [44%]), cefalea (42 [39%]) y mialgias (18 [17%]). La mayoría de las reacciones adversas que se notificaron
en todos los grupos de dosis fueron leves o moderadas. No se observaron eventos adversos graves dentro de los
28 días posteriores a la vacunación.
Inmunogenicidad: los anticuerpos anti-RBD por ELISA y los anticuerpos neutralizantes contra SARS COV-2
aumentaron significativamente el día 14 post vacunación y alcanzaron su punto máximo 28 días después de la
vacunación.
La respuesta celular T específica alcanzó su punto máximo el día 14 después de la vacunación.
Fase 2: ensayo doble ciego, controlado por placebo, randomizado. Realizado en Hubei (China). 508 participantes
≥18 años. Dos dosis: 1×1011 partículas virales y 5×1010 partículas virales
.Seguridad: las reacciones adversas fueron informadas por 183 (72%) de 253 y 96 (74%) de 129 participantes
en los grupos de dosis de 1×1011 y 5×1010 partículas virales, respectivamente. Las reacciones adversas graves
fueron informadas por 24 (9%) participantes en el grupo de dosis de 1×1010 partículas virales y un participante
(1%) en el grupo de dosis de 5×1010 partículas virales. No se documentaron reacciones adversas graves.
Inmunogenicidad: en los grupos de 1×1011 y 5×1010 los Ac RBD-específicos por ELISA se elevaron al día 28 a
656,5 (95% CI 575,2–749,2) y 571,0 (467,6–697,3), con tasas de seroconversión de 96% (95% CI 93–98) y
97% (92–99), respectivamente. Ambas dosis estimularon respuesta de Ac neutralizantes significativas con GMTs
de 19,5 (95% CI 16,8–22,7) y 18,3 (14,4–23,3) en pacientes que recibieron 1×1011 y 5×1010 respectivamente. Se
observaron respuestas específicas del ensayo inmunoenzimático del interferón γ después de la vacunación en 227
(90%, IC del 95% 85-93) de 253 y 113 (88%, 81-92) de 129 participantes en el 1×1011 y 5×1010 grupos de dosis
de partículas virales, respectivamente.
8. Gam-COVID-Vac (formulación congelada) y Gam-COVID-Vac-Lyo
(formulación liofilizada). Instituto Gamaleya, Ministerio de Salud de Rusia
Plataforma: Vector viral no replicativo adenovirus heteróloga que consta de dos componentes, un adenovirus
recombinante vector de tipo 26 (rAd26) y un vector de adenovirus recombinante de tipo 5 (rAd5).
Fase 1/2: abierto, no aleatorios, en dos hospitales de Rusia.

76 adultos sanos entre 18-60 años: 9 participantes en cada estudio recibieron rAd26-S en la fase 1,
nueve recibieron rAd5-S en fase 1; 20 recibieron inyecciones secuenciales de rAd26-S (el día 0) y rAd5-S
(el día 21) en la fase 2.
. eguridad: ambas formulaciones de vacunas fueron seguras y bien toleradas. Los eventos adversos más
S
comunes fueron dolor en el lugar de la inyección (44 [58%]), hipertermia (38 [50%]), dolor de cabeza (32 [42%]),
astenia (21 [28%]) y músculos y dolor articular (18 [24%]). La mayoría de los eventos adversos fueron leves y no
se detectaron eventos adversos graves.
Inmunogenicidad: en todos los participantes produjo anticuerpos contra la glicoproteína SARS-CoV-2. En el
día 42, los títulos de IgG específicos del dominio de unión al receptor (RBD) fueron 14.703 con la formulación
congelada y 11.143 con la formulación liofilizada. Los anticuerpos neutralizantes fueron 49,25 con la formulación
congelada y 45,95 con la formulación liofilizada, con una tasa de seroconversión del 100%. La respuesta mediada
por células se detectó en todos los participantes el día 28, con una mediana de proliferación celular de 2,5% de
CD4+ y 1,3% CD8+ con la formulación congelada, y de 1,3% CD4+ y 1,1% CD8+ con el liofilizado.

AUTOEVALUACIÓN 4

1. Un R0 mayor a 1 nos indica que la enfermedad continuará propagándose y cuanto mayor el índice de
reproducción más se transmite la enfermedad.
V F
2. Cuanto menor es el tiempo de duplicación mayor es la velocidad de trasmisión de la enfermedad.
V F
3. La tasa de mortalidad se refiere al cociente de fallecimientos en relación a las personas contagiadas.
V F
4. La letalidad indica la gravedad o virulencia de la enfermedad mientras que la tasa de mortalidad nos explica
el impacto sobre la población general.
V F
5. La positividad de los testeos es un indicador de la sensibilidad de vigilancia epidemiológica que puede verse
afectada por la definición de caso o la disponibilidad de realización de los testeos.
V F
6. El hallazgo de una prueba de rt-PCR positiva para SARS-COV-2 es evidencia de partícula viral infectante.
V F
7. Las pruebas de anticuerpos para el SARS-CoV-2 pueden facilitar el rastreo de contactos, la vigilancia
epidemiológica e identificar aquellos que ya han tenido el virus.
V F
8. La TAC muestra lesiones pulmonares más precozmente que la Rx de tórax observándose imágenes
bilaterales en vidrio esmerilado y consolidaciones segmentarias en ambos campos pulmonares
principalmente en la periferia del pulmón.
V F
9. En Argentina se incorporó en julio la definición de síndrome inflamatorio multisistémico en pediatría (PIMS)
como criterio de caso sospechoso de COVID-19.
V F
10. Un episodio de fiebre de solo un día de evolución no cumple criterio de casos sospechoso de síndrome de
inflamación multisistémico pediátrico.
V F
124 Ejercicio de autoevaluación Nº 4 m COVID-19: desafíos para el pediatra

1. Defina pandemia.
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
2. Defina índice de letalidad y mencione los factores que influyen en ese índice.
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
3. Mencione las principales comorbilidades que pueden producir un cuadro clínico más grave y de peor
pronóstico y que contraindican la asistencia domiciliaria.
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
4. Mencione por lo menos tres síndromes clínicos asociados con infección respiratoria aguda por SARS-CoV-2.
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
5. Describa los datos clínicos observados con mayor frecuencia en el sindrome de inflamación multisistémica
en pediatría.
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
COVID-19: desafíos para el pediatra m Ejercicio de autoevaluación Nº 4 125

Conclusiones
Hasta el momento no hay tratamientos específicos con evidencias concluyentes por
esto no incluimos el tema en este capítulo.
La falta de tratamientos y vacunas eficaces ha impuesto la necesidad de medidas
generales de protección individual y colectiva como el aislamiento, el
distanciamiento físico, el uso de barbijo y el refuerzo de las medidas higiénicas.
En este contexto, el desarrollo de una vacuna eficaz resulta una prioridad de Salud
Pública. La respuesta inmune humoral inducida por vacuna, especialmente con
producción de anticuerpos neutralizantes, y la inmunidad celular son cruciales para
limitar la infección y prevenir la reinfección.
m Documento técnico Manejo clínico del COVID-19: atención hospitalaria (18 de junio de 2020). Gobierno
de España. Ministerio de Sanidad. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/
ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Protocolo_manejo_clinico_ah_COVID-19.pdf
m Manejo inicial del síndrome inflamatorio multisistémico en niños y adolescentes relacionados temporal-
mente al COVID-19 (SIM-C) 31 de agosto de 2020. Ministerio de Salud Argentina.
Disponible en: http://bancos.salud.gob.ar/recurso/manejo-inicial-del-sindrome-inflamatorio-
multisistemico-en-ninos-y-adolescentes
m Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Interim Guidance. Academia Americana de

Pediatría. Disponible en: https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/
clinical-guidance/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-mis-c-interim-guidance/
m Recomendaciones para la atención de pacientes pediátricos con IRA en los niveles de atención: II y III en el
contexto de la pandemia por COVID-19. Ministerio de Salud Argentina. Disponible en: http://bancos.salud.
gob.ar/recurso/estrategias-de-abordaje-para-la-atencion-de-la-infeccion-respiratoria-aguda-ira-pediatrica
m Sethuraman N, Jeremiah SS, Ryo A. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA. 2020;
323(22):2249–2251. doi:10.1001/jama.2020.8259.
m Zimmermann P et al. Coronavirus Infections in Children Including COVID-19: An Overview of the

Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment and Prevention Options in Children. Pediatr Infect
Dis J. 2020;39(5):355-368.
CLAVE 4

1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Falso. La tasa de mortalidad es la proporción entre el número de fallecidos en una población durante un
determinado periodo y la población total en ese mismo período. Normalmente se expresa como el número
de muertes por cada 1.000, 10.000, 100.000 o un millón de habitantes (dependiendo de lo pequeña que sea
la tasa).
4. Verdadero.
5. Verdadero.
6. Falso. El solo hallazgo de una prueba de rt-PCR positiva para SARS-COV-2 no es evidencia de partícula viral
infectante, por lo tanto, no indica transmisibilidad, ya que puede deberse a fragmentos virales no viables.
Por lo tanto, es fundamental para la interpretación del resultado, evaluar la calidad y fecha de la toma de la
muestra, así como el estadio evolutivo de la enfermedad.
7. Verdadero.
8. Verdadero.
9. Verdadero.
10. Verdadero.

1. Se define como pandemia un brote epidémico que afecta a más de dos regiones o países y son necesarias
tres condiciones: que sea una enfermedad nueva, que sea causada por un agente infeccioso y que se
transmita fácilmente y en forma sostenida en la comunidad.
2. La tasa o índice de letalidad se refiere al cociente de fallecimientos en relación a las personas contagiadas;
el resultado se suele multiplicar por 100 para mostrar el porcentaje. Sobre la tasa de letalidad por COVID-19
influyen las diferencias en el número de testeos (a mayor cantidad de individuos testeados, mayor es el
número de formas leves identificadas); Las características demográficas de la población y las características
del sistema de salud.
3. Las principales comorbilidades se producen en pacientes inmunodeprimidos y/o inmunosuprimidos, con
cardiopatías congénitas cianóticas, no cianóticas y otras hemodinámicamente significativas, que requieran
tratamiento médico, que asocien hipertensión pulmonar, en el postoperatorio de cirugía o intervencionismo
cardíaco, trasplante cardíaco o en espera de trasplante. Pacientes con enfermedades neuromusculares y
encefalopatías moderadas o graves, con patología respiratoria crónica, con enfermedad de células falciforme
homocigota o doble heterocigota o con diabetes tipo 1 con mal control metabólico.
COVID-19: desafíos para el pediatra m Clave de autocorrección Nº 4 127

4. Síndromes clínicos asociados con infección respiratoria aguda por SARS-CoV-2: Infección no complicada.
Neumonía. Neumonía severa. Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Sepsis. Shock séptico.
5. Datos clínicos PIMS: fiebre casi 100% de los casos; fiebre > 3 días. Síntomas digestivos (> 50%): dolor
abdominal, vómitos, diarrea. Exantema (eritrodermia escarlatiniforme, eritema multiforme, livedoreticularis),
conjuntivitis no exudativa, alteraciones mucosas, edemas periféricos (> 2/3de los pacientes). Shock,
taquicardia, hipotensión, hipoperfusión (alrededor de la mitad de los pacientes). Con menor frecuencia se
observa cefalea, meningismo, confusión (10-20%) y síntomas respiratorios: tos, disnea (10-20%).
Esta primera edición de 4.200 ejemplares,

se terminó de imprimir en octubre de 2020 en
Perón 935 (1038) CABA

ideografica1988@gmail.com
128 Clave de autocorrección Nº 4 m COVID-19: desafíos para el pediatra

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Dirección Procesamiento didáctico

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EQUIPO PRONAP DE APOYO PROFESIONAL

Publicación de la Sociedad Argentina de Pediatría.

PRONAP. Programa Nacional de Actualización Pediátrica. Módulo 2, 2020.

EL PEDIATRA FRENTE AL PACIENTE

COVID-19: DESAFÍOS PARA EL PEDIATRA

ADEMÁS, RECUERDE QUE TODO ALUMNO QUE OPTÓ

Ingresar es muy sencillo:

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La inscripción se realiza online a través de la página web de la SAP, siguiendo

RESULTADO DE LOS EXÁMENES FINALES 2019

Módulo 2 m PRONAP 2020 5

6 PRONAP 2020 m Módulo 2

Recuerde que el Examen Final, Trabajo en Terreno y Encuesta de Opinión se

Respete las fechas estipuladas.

Importante: ¡Mantenga su dirección postal y electrónica actualizada!

Coronel Díaz 1971.

Módulo 2 m PRONAP 2020 7

8 PRONAP 2020 m Módulo 2

Todo empezó en Cutral Có,

Conformamos un equipo de Promotoras, coordinados por Operadoras. Las Promotoras

10 PRONAP 2020 m Módulo 2

Los resultados positivos son múltiples. En 4 años

Módulo 2 m PRONAP 2020 11

12 PRONAP 2020 m Módulo 2

14 El pediatra frente al paciente trasplantado de órgano sólido m Roxana Martinitto

Evaluación de la funcionalidad del injerto.

La vida de NNyA postrasplante

INTERVENCIÓN DEL PEDIATRA

En el período pre trasplante.

Módulo 2 m Capítulo 1 m PRONAP 2020 15

El proceso completo del trasplante implica acceder a la posi-

El pediatra debe ser capaz de proporcionar la atención

La mayoría de los receptores de estos injertos tienen una evolución satisfactoria y

16 El pediatra frente al paciente trasplantado de órgano sólido m Roxana Martinitto

Fuente: Datos del INCUCAI.

Actualmente la sobrevida en el trasplante renal es mayor al

Las indicaciones más frecuentes de trasplante pediátrico de los distintos órganos se

Módulo 2 m Capítulo 1 m PRONAP 2020 17

Malformaciones del tracto urinario / Síndrome urémico hemolítico

Hígado Atresia de vías biliares / Falla hepática aguda / Cirrosis

Cardiopatías congénitas / Miocardiopatías restrictivas o dilatadas

Pulmón Fibrosis quística / Hipertensión pulmonar / Neumopatías intersticiales

Intestino corto sin acceso vascular

INTERVENCIÓN DEL PEDIATRA EN EL PERÍODO PRE-TRASPLANTE

18 El pediatra frente al paciente trasplantado de órgano sólido m Roxana Martinitto

Un equipo formado por un clínico-intensivista, un neurólogo o

SELECCIÓN DE RECEPTORES DE ÓRGANOS

Módulo 2 m Capítulo 1 m PRONAP 2020 19

Todas estas etapas requieren un alto grado de interdisciplina

La evolución inicial va a depender fundamentalmente de los siguientes factores:

La mirada integradora del pediatra de los distintos aspectos

20 El pediatra frente al paciente trasplantado de órgano sólido m Roxana Martinitto

En las consultas por problemas agudos u otras afecciones

Si la visita no es para evaluar el trasplante, igualmente se recomienda pesquisar la

Alertas postrasplante Alertas postrasplante,

Fuente: Modificado de Michaut C et al. Tratamiento de las enfermedades intercurrentes en pacientes

Módulo 2 m Capítulo 1 m PRONAP 2020 21

EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD DEL INJERTO

En todos los pacientes se realiza monitoreo de la

Tipo de trasplante Evaluación de la función del injerto

Hepatograma, coagulograma. Albúmina, ecografía

ECG, ecocardiograma Doppler. Cateterismo con