Cirugía, Dr. Cerda, 2017
Cata Carrasco/Daniela Olguín
 
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

DEFINICIÓN DE TRAUMA  

“Es la capacidad que no tienen los cuerpos para absorber energía y esa
energía deja secuelas en los tejidos blandos y en los tejidos duros del cuerpo”.

Tenemos trauma de:

Ø Alta energía
Ø Mediana
Ø Baja energía

Esto va a depender de los sistemas que se vean afectados en la injuria que es

el trauma.

Vamos a tener pacientes que estén fracturados de hueso, polifracturados o

politraumatizados. En el politraumatismo existen varias fracturas en distintos
órganos de la economía, pueden ser en el S.N.S, cara y tórax, etc., pero son
siempre más de una. Representan un peligro de vida y son lesiones que
pueden dejar secuelas en el organismo.

ü El trauma en países junto con el SIDA es la mayor enfermedad que

tienen.
ü Afectan por lo general a la población joven porque están más
expuestos a accidentes de tránsito, violencia, etc.
ü Generalmente afecta más al hombre que a la mujer en una proporción
3:1.

Los ministerios de salud en general deben invertir mucho dinero en salud para
solucionar secuelas de trauma en el sistema público. Un paciente
traumatizado grave ya sea del sistema público o privado, va a incluir en gastos
relevantes. De ahí es Importante es la prevención de los traumatismos.

El traumatismo cuando afecta la cara, puede dejar secuelas a nivel de hueso,

debido a la energía que estos reciben. Por lo tanto, la reparación es más difícil,
o se pueden lesionar nervios motores, en los cuales a veces la recuperación es
poco predecible.
                                                                                                    
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Cata Carrasco/Daniela Olguín
 

“HORA DEL ORO”

Cuando tenemos un paciente que está politrauamtizado, la primera hora, que

se llama “hora del oro”. Los equipos de trauma que están bien entrenados,
tratan de hacer las cosas de tal forma, de prevenir la mayor cantidad de
muertes. Hay muertes que se dan en la primera hora y hay muertes que son
inevitables, son fracturas de pelvis, que son animizantes, fracturas de tórax, etc.
Piensen ustedes, si una persona va a 80 Km/h y se detiene, sus víceras en sí, la
columna vertebral, los vasos y el tórax, se desgarran, entonces pueden
provocar hemorragias masivas y generalmente son muertes de ese tipo. Pero
hay otras muertes, en las cuales hay pacientes que no se mueren en el primer
impacto, y que sí se pueden prevenir si se hacen maniobras acordes en la
primera hora.

Si nosotros podemos tipificar al paciente, con todas las lesiones que tiene,
nosotros podemos ser capaces de derivar al centro más apropiado para
poder manejar el tipo de trauma y así prevenir, las muertes tardías que por lo
general se dan semanas después del trauma y se da generalmente en
complicaciones por afecciones que no se diagnosticaron y se complicaron
con infección.

MANEJO INICIAL

Hay un tema importante que se llama preparación. Y cuando nosotros no

tenemos la experiencia importante para socorrer a una persona, lo primero es
no hacer más daño que el que ya existe. Si ustedes ven a una persona en el
piso, hay que tratar de no moverlo. Si hay antecedentes de un choque
automovilístico, lo más probable es que esta paciente, haya salido eyectado,
entonces se supone que todo paciente que está sometido a una alta energía,
como en un choque, lo más probable es que tenga lesiones a nivel cervical.

Medidas:

ü Dejar al paciente inmovilizado, tal cual como está.

ü No darle agua.
ü Pedir ayuda vía teléfono, dar las coordenadas donde se encuentra el
accidente.

Así, van a prevenir empeorar o hacer más daño del que ya existe.
                                                                                                    
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ETAPA DE PREPARACIÓN

Pero si ustedes en la etapa de preparación si son personas que manejan la

situación, en esta etapa ustedes ya pueden ir haciendo una
pseudoclasificación y ver a los pacientes que tiene más urgencia en su
atención.

Siempre que nosotros tengamos a un paciente que llega un servicio de

urgencia, siempre habrá una preparación previa del paciente, el paciente
que llega ya viene “triageado”.

TRIAGE:

Es una clasificación de origen francés y que se comienza a utilizar en las

guerras. Es aquel enfermo que tiene mayor capacidad de sobrevivencia
dentro de muchos heridos simultáneos. Tengo que ver al paciente que sea
más fácil de salvar, y al que esté más complicado lo voy a tener que dejar
morir.

También tiene que ver con la capacidad de respuesta que tenga el ministerio
de salud pública, o el país. Hospitales que estén bien preparados tiene que
recibir la mayor cantidad de gente que ellos puedan atender en buenas
condiciones. Si esa cantidad de gente se sobrepasa, ellos seleccionan. A los
moribundos no se le van a atender, si hay muchos, se priorizan o destinan
recursos al que tiene más posibilidades de sobrevivencia.

EVALUACIÓN PRIMARIA

La evaluación primaria consiste donde tienes cuatro puntos a evaluar:

1. Vía aérea
2. Sangrado
3. Estado neurológico del paciente,
4. Y luego se reformatea buscando en la evaluación primaria.

Todos los pacientes que están sometidos a trauma pasan en un estadio corto,
por varias evaluaciones. Los pacientes de trauma tienden a cambiar su status,
una hemorragia en este momento que es abdominal, en veinte minutos más
puede estar en otra parte, por eso hay que estar evaluando constantemente.
                                                                                                    
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EVALUACIÓN SECUNDARIA
Evaluación secundaria se refiere a después de evaluar todos los puntos
anteriores, a realizar el examen físico correspondiente, solicitud de exámenes y
derivaciones oportunas.

ü Monitoreo y evaluación
ü Tratamiento definitivo

  PREPARACIÓN

MANEJO PREHOSPITALARIO:

El paciente viene con un collar de filadelfia, por lo general, con heridas en la

boca, hay que evaluar si es sangramiento es por la posición del paciente, y
descartar lesiones a nivel de columna cervical. Todo paciente que sufre
trauma a nivel cervical de mediana o alta energía, por lo general, cuando los
rescatan, les ponen un collar duro, que se llama collar de filadelfia, que es
para inmovilizar.

La mayoría de lesiones que se dan en estos pacientes es por la mala

manipulación del cuello y ahí se generan las lesiones cervicales.

Si este paciente llega a la sala de reanimación, en el servicio de urgencia, se

debe evaluar:

1. Sangrados activos del paciente: nasales, sector anterior y posterior de la

boca, etc. Se pueden cohibir ya sea con un taponamiento o sutura
temporal.
2. Búsqueda de cuerpos extraños: Evaluar fondo del vestíbulo o piso de
boca, si existen o no cuerpos extraños, restos de prótesis, etc.

Con estas medidas se puede mantener una vía aérea permeable.

Si el paciente no respira y no es capaz de hacer inspiración y espiración, existe

una lesión asociada a nivel del tórax, para eso están estos exámenes de re-
evaluación de los primeros estadios: vía aérea, respiración y circulación.

Una vez que están en el estado de preparación, y ustedes están en la calle,

pueden colocar un inmovilizador de la columna cervical y se traslada al mejor
centro que los pueda recibir.

No todos los centros son especialistas en trauma, debe existir un equipo

polivalente, neurocirujanos, traumatólogos, cirujanos maxiloespaciales, etc.
                                                                                                    
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Resumen:

Manejo vía aérea: Todo paciente con trauma de alta o mediana

•
energía, se coloca collar Filadelfia.
• Control sangrado- shock: cohibir hemorragia, evaluar piso de boca y
presencia de elementos extraños (se deja vía aérea permeable)
• Inmovilización
• Traslado  
 
EVALUACIÓN
  PRIMARIA : TRIAGE

A: VÍA AÉREA- CONTROL C. CERVICAL:

Si sospechamos que hay un tipo de lesión cervical, no podemos hacer grandes

movimientos en el paciente. Hay que estabilizarlo, y para mantener una vía
aérea permeable, existen unas cánulas orofaríngeas o cánulas de mayo
(tienden a dar nauseas, el paciente debe estar sedado). Existen otras
maniobras, como poner el dedo en el mentón y levantar la mandíbula,
poniéndola otra mano (se necesitan dos operadores para poder contener).

Hay que siempre inmovilizar la columna cervical hasta que exista el alta del
especialista en columna y que se pueda descartar cualquier lesión a este nivel.

B: RESPIRACIÓN

Se refiere a los movimientos respiratorios: inspiración y espiración. Existen

aptologías asociadas al trauma de alta energía, llamados neumotórax,
hemotórax, tórax masivo o tórax abierto, que impiden este ejercicio de la
respiración.

Si sospechan de un paciente que tiene un hemotórax, por lo general, el

paciente va a tener una de una ingurgitación de una de las venas yugulares
generalmente en sentido contralateral (se hinchan). También se puede
apreciar una desviación del eje laringeotraqueal y lo que se puede hacer ahí
a nivel de la línea media clavicular, colocar una cánula fuerte, se penetra el
tórax y sale el aire. Posteriormente, en el servicio de urgencia, ésta se cambia y
se pone una cánula más gruesa, a nivel de línea media axilar. Las otras son
lesiones que se deben resolver en el box de urgencia.

C: CIRCULACIÓN-SHOCK

Todas las hemorragias externas, se deben comprimir. Al este paciente no hay

que descartar lesiones internas, como hemorragia abdominal, u otras. A veces,
no sangran tanto externamente, y la pérdida es más por dentro. Antes de que
                                                                                                    
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el paciente llegue a la urgencia, se pone: contusión abdominal, contusión
toráxica, etc, entonces así se orienta hacia algunos exámenes cuando este
paciente es derivado. Por lo tanto, la persona que lo recibe en urgencia, sabe
lo que tiene que pedir.

El gold estándar es Rx de columna cervical y que involucre a las vértebras T1, si

no existen Rx se pide un tórax de columna cervical, un tac de tórax, y un tac
de abdomen. Si no existe un tac para el abdomen, se debe pedir una
ecografía. Lo que se busca es descartar lesiones hepáticas, al bazo o lesiones
a los grandes vasos.

Cuando hay un choque existe una desaceleración brusca, y eso provoca

desgarros.

D: CONTROL NEUROLÓGICO

El control neurológico se basa en el paciente. El paciente si dice su nombre y

que está bien, él está orientado. En cambio, si te acercas a un paciente y le
preguntas cómo está, y no te dice nada y lo pinchas, éste ya está
inconsciente. Es una de las formas de evaluar el control neurológico del
paciente.

El tec (traumatismo encéfaloraneano) es una onda craneal expansiva, que se

puede dar cuando recibo un golpe en la cabeza, y que puede durar 15 días.
A estos pacientes nunca se les da de alta con una contusión cerebral o tec
cerebral. Esta se llama “ola expansiva”, a medida que el impacto de alta
energía, columna y cráneo se pueden ver afectados, más otros huesos de la
economía, u otros sistemas de la economía.

A veces estos pacientes requieren de atención de neurocirugía, cirugía de

abdomen, cirugía de tórax, maxilofacial, etc

Cirugía de control de daños: el paciente es operado lo antes posible, mientras

esté compensado y este pueda tolerarlo. Mientras más temprano sean, mejor
recuperación tendrá. El metabolismo de reparación será más lento si es que
está más tiempo comprometido en una UCI.

E: EXPOSICIÓN

Se exponen zonas afectadas del cuerpo, se le quita toda la ropa al paciente

para exponer el cuerpo humano. Generalmente se hacen en la sala de
urgencias, pero de ser requerido se hace en la zona del suceso.
                                                                                                    
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EVALUACIÓN SECUNDARIA

Incluye:

• Historia completa
• Examen de cabeza a los pies
• Exámenes de laboratorio
• Estudios radiológicos
• Estudios especiales e imágenes

Solo se realiza si están los puntos del ABCDE evaluados. Aquí se hace un
examen más completo, ya que la evaluación primaria iba enfocada a
maniobras de resucitación, vía aérea permeable y de sangrado.

El paciente debe ser examinado de superior a inferior, posterior a anterior.

Observo presencia de heridas, se palpan y me detengo en lo que es cabeza y
cuello. En el cuero cabelludo pesquiso si hay sangramientos activos o no, si
existen hundimientos se palpan con el dedo. También pesquiso equimosis,
periauriculares o periorbitarias, que son signos de fracturas de alta energía,
que no solo pueden afectar cara, sino también cráneo y columna.

Por lo tanto, debo evaluar bien que significa cada aumento de volumen, las
equimosis. Si existieran en piso de boca o fondo de vestíbulo, serían
patognomónicos de fractura.

Se debe evaluar cuello, si hay presencia de enfisema y la movilidad. Si el

paciente ya fue evaluado por un traumatólogo o cirujano, este me debe dar
el pase para poder inspeccionar dentro de la boca, por el movimiento que
requiere esta inspección, dado que el collar cervical es una contención del
borde inferior de la mandíbula.

Si el paciente esta en una condición de sala de urgencias, debo evaluar si con

mis maniobras para realizar el examen genero más dolor o incomodidad, por
lo que puedo irme a lo grueso y luego pedir los exámenes según sea el caso.

Entonces por lo general, el TAC de columna cervical se pide para ver si hay
fractura de cuerpos vertebrales y desplazamiento. A nivel del tórax, se evalúan
lesiones de grandes vasos y a nivel del ápex pulmonar por contusiones. A nivel
de abdomen, se pide para evaluar fracturas de hígado o grandes vasos,
lesiones a nivel visceral, dependiendo de la magnitud del trauma, ya que no
todos serán traumas cerrados.

Los exámenes imagenológicos de nuestra área pueden ser pedidos o

interconsultados según el caso en el momento oportuno, si se creen necesarios
por fracturas mandibulares o de zonas que comprometen el tercio medio.
                                                                                                    
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TRATAMIENTO DEFINITIVO
 

Cuando el paciente ya ha sido estabilizado en la sala de urgencias, este va

hacia el tratamiento definitivo. Este es a la UTI o a pabellón.

Luego de esto puede realizarse una cirugía de control de daños, donde un

equipo multidisciplinario (neurocirujano y maxilofacial, o maxilofacial y
traumatólogo, etc., según sea el caso del paciente) bajo la misma anestesia
general única, operan al paciente en el mismo tiempo operatorio, resolviendo
fracturas faciales y las que sean necesarias, así el paciente solo ingresa a
pabellón una vez.

Este tipo de pacientes requieren de seguimiento y control constantes, ya que

puede estar en recuperación yéndose a tomar un TAC y complicarse.

Por lo tanto, nuestra acción oportuna es no generar más daño, pesquisar lo

que ya existe sin generar nuevas complicaciones.

 
INTUBACIONES
 

Vamos a requerir de elementos de apoyo con aparatos cuando el paciente se

encuentre inconsciente y debemos asegurarnos de que la vía aérea se
encuentre despejada y protegida.

Por lo general, los equipos de urgencia están entrenados en intubaciones

orotraqueales, que es más fácil y estandarizado, ya que generalmente no
andan anestesistas en las ambulancias por ahí para ayudar y hacer intubación
nasotraqueal.

Cuando se han descartado más lesiones, se puede pensar en poner otro tipo
de protectores de la vía aérea, como sondas nasogástricas. Estas evitan
distensión gástrica y, aunque no aseguran de que no haya vómito (que podría
ser aspirado), pero si disminuyen las probabilidades. Los pacientes son
trasladados por lo general en posición supina, si este llega a vomitar podría
asfixiarse al aspirarlo, dado que tiene poco mecanismos de defensa para ello.

Por lo tanto la protección de la vía aérea se realiza con la intubación, con la

tracción de los labios, eliminando todos los cuerpos extraños que existan
dentro de la cavidad oral y se realizan las suturas* necesarias si existen los
medios como para hacerlo.

El tubo orofaríngeo no necesita sedación, el nasogástrico sí.

                                                                                                    
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Si el paciente cae en apnea porque tiene un TEC importante o está drogado
(también consultan y generan urgencias), es mejor intubarlos ante la
sospecha.

Las hemorragias del tercio medio atentan contra la estabilidad de la

respiración, por lo que si no son bien controladas, es mejor intubar a esos
pacientes.

Por lo tanto, voy a realiza intubación cuando haya:

• Apnea
• Imposibilidad de mantener vía aérea despejada
• Protección de vía aérea
• Imposibilidad de mantener oxigenación con máscara

Formas de ganar una vía aérea quirúrgica

ü Cricotomia
ü Traqueostomia

La cricotomía se hace generalmente en la urgencia o en el lugar del

accidente, teniendo el set específico para eso. Te da 25-30 minutos para el
desplazamiento. Cuando se realiza, se debe pensar en posteriormente hacer
una traqueostomía, por lo que esta última se realiza por especialistas
entrenados en pabellón y con buena luz.

No es llegar y salvarle la vida a alguien con un lápiz BIC, dado que hay dos
grandes vasos subiendo por ahí y generan sangrado importante si se
puncionan, por lo que hay que tener entrenamiento quirúrgico para ello.

RESUCITACIÓN
 

Cuando se evalúa por primera vez al paciente, sea quien sea la persona que
realiza esta primera evaluación, se evalúa la vía aérea, el sangrado y se
controlan signos vitales, esto ya es parte de la resucitación.

Existen cuadros que se instauran después del trauma que impiden o dificultan
la mecánica respiratoria:  

Neumotórax •
Tórax volante-contusión pulmonar
•
Neumotórax abierto •
Hemotórax masivo •
Neumotórax a tensión •
 
Algunos de ellos se resuelven en pabellón, otros se pueden resolver en el sitio
del suceso o en la sala de urgencias.
                                                                                                    
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El neumotórax implica que haya presión positiva dentro de la pleura, por lo
que hay que eliminar ese aire para que el pulmón se colapse y luego repare
con una cámara al vacío. Si este neumotórax no se resuelve, existe un
mecanismo que aumenta la presión de las venas que van al corazón y se
genera un taponamiento cardiaco. Esto junto a la anemia y shock
hipovolémico son causas de mortalidad en pacientes que cursan un trauma.

Hemorragias

Se deben comprimir. En Chile no se usa eso de pasar grandes volúmenes

sanguíneos en el lugar dado que los centros de trauma y el transporte a ellos
son relativamente cercanos y todos estos servicios de urgencia están
especializados en recibir este tipo de traumas.

Por lo general, lo básico es la compresión y el paso de fluídos endovenosos,

como suero y plasmático.

Se considera shock hipovolémico cuando se tienen por lo menos 2 litros, que

corresponde al 7% del peso de una persona promedio.

Algo importante a considerar es que si estos pacientes se enfrían y luego

deben ser operados, se genera hipocoagulabilidad y no coagulan bien. Por lo
tanto, en etapa de resucitación deben ser abrigados o evitar gran exposición
e hipotermia (a pesar de que dentro del ABCDE hay exposición al cortar sus
ropas y exponerlo, pero se deben cubrir con frazadas para evitar pérdida de
calor).

CONCLUSIONES

Lo más importante es no generar lesiones a nivel de la columna cervical, las

que son descartadas con exámenes imagenológicas y una persona
especialista en el tema.

Para mantener al paciente con vida, las vías aéreas deben estar en una
condición óptima, si hay obstrucciones se deben despejar o usar intubación
de ser necesario.

Importante si somos especialistas en APS, nunca se debe pasar de un punto a

otro si no se resuelve el punto anterior (ej. No puedo pasar de A a C, sin
resolver B primero, dado que me estaría saltando un punto que podría ser
clave).

Si es que el paciente tiene cabos fracturarios que se mueven, estos van a doler
y el paciente requerirá mayor analgesia, por lo que deben reducirse y
                                                                                                    
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estabilizarse (dejando en oclusión por ejemplo), lo que generará menos dolor
y, por lo tanto, menores requerimientos analgésicos.

Cuando llegan pacientes con fracturas de alta energía, siempre sospechar de

lesiones a distancia. A veces no se le da importancia a las lesiones faciales y
pasan desapercibidas. Siempre evaluarlos, ya que si es que hubiese
hemorragia o salida de líquido céfalorraquídeo por nariz u oídos, podría ser
indicativo de fracturas y lesiones a nivel de base de cráneo. Por lo tanto, se
debe hacer una buena evaluación para poder pedir los exámenes
correspondientes (ej. TAC craneal, TAC del macizo maxilo facial).