Código: FM11-GOECOR/CIO

FORMATO
Versión: 04
Fecha de
22/11/2022
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CM STAE aprobación
Página: 1 de 2

Proceso SEGUNDA ELECCIÓN ODPE

ODPE LAMBAYEQUE
Electoral REGIONAL2022 /ORC/PF:
Local de IE 11517 SANTA ANA Distrito /Centro
DISTRITO TUMAN
votación poblado

I. CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES REALIZADAS

(El informe debe ser llenado digitalmente y con firmas físicas)

Cargos Nombres y apellidos

Dirigido al CLV
Lady Diana Fiestas Cabrera
/RLV:
Del CM/CM STAE: Samuel Carrillo Ramirez
Informe de actividades del CM/CM STAE

Es grato dirigirme a usted para remitirle el informe del cumplimiento de las actividades y
tareas asignadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada referente a
las siguientes actividades:

Marcar con un (X) de haberse realizado la actividad, caso contrario, dejar en blanco:

Entregué credenciales a los miembros de mesa. X

Capacité a los miembros de mesa antes de la Jornada Electoral. X
Apoyé en el acondicionamiento del local de votación X
Brindé asistencia durante la Jornada Electoral. X
Recibí una habilitación económica por parte de la ODPE. X
Presenté la rendición de cuentas por la habilitación X

_______________________________________
Firma del CM/CM STAE
DNI: 71117752
Fecha: 06/12/2022
Se remite al CD/CCP de la zona, el informe de actividades del CM/CM STAE a mi cargo,
confirmando el cumplimiento de las tareas asignadas.

_____________________________________
Firma del CLV/RLV
DNI: 41030393
Fecha: 06/12/2022

Nota: si no es firmado por el CLV/RLV, puede ser firmado por el CD/CCP

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FORMATO
Versión: 04
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22/11/2022
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CM STAE aprobación
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II. ENTREGA DE CREDENCIALES Y CAPACITACIÓN A MIEMBROS DE MESA

(agregar o eliminar filas de acuerdo al número de mesas de sufragio a tu cargo)

N° de ¿Con quiénes se
la ¿Recibió instaló?
¿A quiénes
capacitación (Marcar con X) Observaciones
mesa entregaste
Cargo credenciales?
? (tachar con una línea oblicua ( \ )
de (Marcar con si no se registra información)
(Marcar con X) MM de la
sufragi X) MM
fila
o
Presidente X X X
Secretario X
3er
X X X
miembro
03255 1er X
8 X X
suplente
2do
X X
suplente
3er
X
suplente

III. ASISTENCIA A LA JORNADA ELECTORAL

(agregar o eliminar filas de acuerdo al número de mesas de sufragio a tu cargo y tachar
con una línea oblicua ( \ ) los campos vacíos)

N° de
la
Etapas del Recomendaciones:
mesa Dificultades:
proceso Describa la mejora realizada o la
de Describa brevemente
electoral propuesta de mejora
sufragi
o
Instalació

Sufragio
03255
8

Escrutinio