Código: FM11-GOECOR/CIO

FORMATO
Versión: 03
Fecha de
19/09/2022
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CM STAE aprobación
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ELECCIONES
Proceso ODPE
REGIONALES Y PIURA
Electoral /ORC/PF:
MUNICIPALES 2022
Local de Distrito o Centro DISTRITO / CCPP DONDE
NOMBRE DEL LV
votación poblado LABORÓ

Nota: Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).

I. CONFORMIDAD DE ACTIVIDADES REALIZADAS

Nombres y apellidos
Dirigido al
CLV o NOMBRE DEL CLV
RLV:
Del CM/CM
NOMBRE DEL CM
STAE
Informe de actividades del CM/CM STAE

Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el

cumplimiento a las actividades y tareas encomendadas de acuerdo a los T/R y
en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:
 Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
Asunto:  Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
Presentaci  Asistencia en la Jornada electoral.
ón del  Recibí habilitación por parte de la ODPE: marcar (si) o (no)
informe de  Presente la rendición por la habilitación: marcar (si) o (no)
actividades

___________________________
Firma del CM/CM STAE
DNI:XXX
Fecha:05/10/2022
Se remite al CD/CCP de la zona, la conformidad del informe de actividades del
CM/CM STAE a mi cargo.
Asunto:

Conformida
___________________________
d del
Firma del CLV/RLV
CLV/RLV
DNI:XXX
Fecha:05/10/2022

Nota: de no ubicar al CLV/RLV, la conformidad será firmada por el CD/CCP

Asunto:

Conformida
d de
servicio y
pago _______________________________________
Firma del JODPE o Gestor de la ORC /
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Nombres y apellidos
PF
DNI:43575384
Fecha:05/10/2022
II. ENTREGA DE CREDENCIALES Y CAPACITACIÓN A MIEMBROS DE MESA
Colocar una “X” de haberse realizado la tarea, caso contrario dejar en blanco.

Fecha de Con quienes

N° de la
Entrega de Recibió se instalo
mesa de Cargo Observaciones
credencial capacitación (Marcar con
sufragio
es X)
Presidente
Secretario
3er
COLOCA miembro
R EL N° 1er
DE suplente
MESA 2do
suplente
3er
suplente
Presidente
Secretario
3er
COLOCA miembro
R EL N° 1er
DE suplente
MESA 2do
suplente
3er
suplente
Presidente
Secretario
3er
COLOCA miembro
R EL N° 1er
DE suplente
MESA 2do
suplente
3er
suplente

III. ASISTENCIA A LA JORNADA ELECTORAL

Llenar los campos de haberse presentado dificultad, caso contrario dejar en
blanco.
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Etapas
N° de la Recomendaciones:
del Dificultades:
mesa de Describa la mejora realizada o
proceso Describa brevemente
sufragio la propuesta de mejora
electoral
Instalació

COLOCA
Sufragio
R EL
N°DE
MESA

Escrutini

Instalació

COLOCA
Sufragio
R EL N°
DE
MESA

Escrutini

Instalació
COLOCA
R EL N°
DE n
MESA
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N° de la Recomendaciones:
del Dificultades:
mesa de Describa la mejora realizada o
proceso Describa brevemente
sufragio la propuesta de mejora
electoral

Sufragio

Escrutini