FORMATO INDIVIDUAL DE REGISTRO DE DISCAPACIDAD

Nombre del CIBV: ………………………………………………………………………………………………………………….

Tipo de Gestión: Convenio: ………………….… Directo: ……………………………………………………..
Nombre del Cooperante: ………………………………………………………………………………………………………
Nombre del Coordinador (a): ….………………………………………………………………………………………………
Dirección: …………………………………………………………………………………………………………………………….……
Provincia: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Parroquia: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Cantón: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Fecha: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

1. Nombres completos del niñ@

………………………………………………………….........................................................................

2. Edad del niñ@ (en meses cumplidos) ………………………………………………………………...

3. Sexo: Femenino ……….… Masculino …….……….

4. Con quién vive el niñ@?:

Padre ..……..
Madre …..…..
Abuelitos ……....
Tíos ……….
Otros ……….

5. El nin@ tiene algún tipo de discapacidad?

SI ….. NO …..

En caso de ser positiva su respuesta, identifique qué tipo de discapacidad

Física …….
Intelectual …….
Auditiva …….
Visual …….
Otros …….

6. Tiene carnet de CONADIS?

SI ….. NO …..

NOTA: No es requisito para acceder al servicio en el CIBV tener el carnet de CONADIS-MSP