Capítulo 10
Bases fisiopatológicas
de la respuesta sistémica
al traumatismo grave
Josep Maria Muñoz Vives
Resumen
La mortalidad en el paciente politraumático tiene una distri-
bución trimodal: inmediata, precoz y tardía. La causa más
frecuente de las mortalidades precoz y tardía reside en dos
círculos fisiopatológicos viciosos: el de la tríada letal en la
precoz y el fracaso multiorgánico en la tardía. Ambos círcu-
los viciosos tienen una base fisiopatológica que conocemos
cada vez mejor; de este conocimiento, derivan estrategias de
tratamiento que solamente se comprenden si se conocen es-
tas bases fisiopatológicas.
Introducción
El término politrauma está en uso desde hace muchas décadas.
Normalmente, se usa para definir a pacientes víctimas de un
traumatismo romo con lesiones en más de una región o cavidad
que comprometen la fisiología del paciente y que pueden causar
el fallo de órganos no lesionados. Estos pacientes presentan una
morbimortalidad superior a la de la suma de las morbimortali-
dades causadas por cada una de las lesiones individuales que
padecen.1
Ya en 1974, Donald Trunkey2 describió que la distribución
de la mortalidad en los pacientes politraumáticos era trimodal.
El primer pico de la mortalidad se producía en el momento del
accidente a consecuencia de lesiones del sistema nervioso cen-
tral (SNC) o de hemorragia masiva; el segundo, entre la prime-
ra y la cuarta hora, frecuentemente por exanguinación del pa-
ciente, y el tercer pico, tras la primera semana por fallo
multiorgánico o sepsis.
Tríada letal
Las causas más frecuentes de muerte en los pacientes durante
las primeras 24-48 h son el traumatismo craneoencefálico o la
exanguinación, o sus complicaciones.3
La principal consecuencia de la pérdida de sangre es la
pérdida proporcional de la capacidad del transporte de oxígeno
a los tejidos. Las células aerobias precisan del oxígeno para
110
Descargado para María Carreño (mariausher12@gmail.com) en Gomez Ulla Defence Central Hospital de ClinicalKey.es por Elsevier en diciembre 13,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
llevar a cabo su función principal, el mantenimiento de su
membrana. Si la membrana celular se destruye, la célula pierde
su identidad, deja de ser una célula, pues sus límites han desa-
parecido y es inviable.
Las células obtienen su energía a partir de la combustión de
glúcidos; las neuronas, en particular, carecen de mecanismos
alternativos de producción de energía. Para esta combustión, es
imprescindible que a la célula le llegue el oxígeno proveniente
de la atmósfera. La evolución ha proporcionado a los órganos
vivos multicelulares un sistema de transporte de oxígeno basa-
do en la oxidación de moléculas y, en la mayoría de los verte-
brados, la molécula que se oxida en los pulmones o branquias
es la hemoglobina que está contenida en células anucleares
denominadas hematíes.
Una de las lesiones más frecuentes en el paciente politrau-
mático es el sangrado. Cuando un paciente sangra, está per-
diendo su capacidad de transporte de oxígeno, puesto que cual-
quier hematíe no contenido en el sistema vascular y que no
circule por una zona ventilada del pulmón pierde su función.
Con la combustión de la glucosa y su transformación en
dióxido de carbono y agua, se consigue la transformación de
seis moléculas de difosfato de adenosina (ADP) en seis molé-
culas de trifosfato de adenosina (ATP), que es la moneda de
intercambio energético celular. Esta transformación, denomi-
nada ciclo del citrato o ciclo de Krebs, se produce mediante una
serie de enzimas que se encuentran en el interior de las mito-
condrias, que son orgánulos intracelulares. La célula utiliza el
ATP obtenido en la combustión de la glucosa para funciones
que precisan energía como, por ejemplo, la síntesis de proteí-
nas, la contracción muscular o la creación de un potencial de
membrana. Si las células no disponen de ATP, no pueden rea-
lizar su función; si un fibroblasto no puede producir colágeno,
no puede cicatrizar una herida; si una miofibrilla pierde la ca-
pacidad contráctil, el músculo no se mueve, y si una neurona
no transmite un impulso nervioso, dejamos de pensar.
Acidosis
Cuando un paciente sangra, está perdiendo unidades de trans-
porte de oxígeno a las células. Las células que no reciben oxí-
© 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
 Capítulo 10 Bases fisiopatológicas de la respuesta sistémica al traumatismo grave
geno activan sistemas de producción de energía alternativos
para mantener sus funciones vitales básicas. Las fermentaciones
son sistemas de producción de energía alternativos que no in-
cluyen reacciones de oxigenación; la fermentación láctica con-
siste en la transformación de una molécula de glucosa en dos
moléculas de lactato. Esta reacción es, sin embargo, mucho más
ineficiente que la combustión aerobia de la glucosa en el ciclo
de Krebs. Por cada molécula de glucosa, solamente se consiguen
fosforilar dos moléculas de ADP en dos moléculas de ATP.
Además, esta transformación produce hidrogeniones H+, con
lo que el pH del medio en que se produce disminuye, es decir,
se acidi­fica.
La velocidad de una reacción enzimática es altamente de-
pendiente de la temperatura y acidez del medio. No es de ex-
trañar que la acidosis tenga un importante efecto sobre la coa-
gulación, que, en definitiva, es una cascada enzimática con un
efector final: la trombina que regula la última reacción enzimá-
tica consistente en la conversión del fibrinógeno en fibrina (que
actúa como sellador de la fuga en el vaso sanguíneo). Este
efecto se ha observado en modelos experimentales,4 en los que
se ha observado que el alargamiento del tiempo de coagulación
que se produce por acidosis no se corrige de forma inmediata
mediante la administración de bicarbonato, lo cual implica que
es de suma importancia no permitir que el paciente entre en
acidosis. El efecto de la acidosis se produce especialmente por-
que inhibe la activación de los factores V, VIII, IX, X, y la
formación del complejo de la protrombinasa.
Hipotermia
Hablamos de hipotermia cuando la temperatura corporal dis-
minuye por debajo de los 35 °C. La regulación de la tempera-
tura corporal se realiza en el hipotálamo, que recibe señales de
los termorreceptores situados en la carótida interna, el hipotá-
lamo posterior, y los receptores cutáneos periféricos. En res-
puesta al frío, se produce una liberación de catecolaminas y de
tiroxina que hace que el organismo reaccione incrementando el
tono muscular, tiritando y aumentado el metabolismo celular.
Los pacientes traumatizados pierden la capacidad de regu-
lación de la temperatura desde el mismo momento del acciden-
te; además, el shock hipovolémico y la hipoxemia anulan el
mecanismo de la tiritera; un estudio mostró que, a su llegada a
urgencias, solamente 1 de cada 82 pacientes traumáticos en
situación de hipotermia tiritaba.5 Los relajantes musculares uti-
lizados en anestesia anulan completamente la contracción mus-
cular.
Los pacientes traumatizados, al ser desnudados para su ex-
ploración física, son expuestos a la temperatura ambiente, con
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lo que pierden calor por radiación. Si los fluidos utilizados en
la reanimación del paciente (líquidos cristaloides a temperatu-
ra ambiente y derivados de la sangre que se conservan a baja
temperatura) no se calientan a una temperatura cercana a los
37 °C, se contribuye de forma significativa a disminuir la tem-
peratura corporal.
Uno de los efectos más documentados de la hipotermia es
la coagulopatía. La hipotermia afecta la hemostasia a varios
niveles:
• Altera la función plaquetar. En situación de hipotermia, se
produce un secuestro reversible de las plaquetas en el híga-
Descargado para María Carreño (mariausher12@gmail.com) en Gomez Ulla Defence Central Hospital de ClinicalKey.es por Elsevier en diciembre 13,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
111
do y en el bazo, y las plaquetas pierden parcialmente sus
propiedades de agregabilidad.
• Afecta a la cinética de la cascada de la coagulación. Estu-
dios in vitro han demostrado que una disminución de la
temperatura por debajo de 35,8 °C alarga el tiempo de pro-
trombina de forma significativa, temperaturas por debajo
de 33,8 °C alargan el tiempo de tromboplastina. Probable-
mente, el mayor efecto de la hipotermia sobre la coagula-
ción se produce por esta alteración de la actividad enzimá-
tica.
• Altera la fibrinolisis. Estudios en animales han demostrado
que la disminución de la temperatura aumenta la fibrino­
lisis.
Esta alteración de la coagulación no se refleja en las pruebas de
laboratorio, puesto que las muestras se calientan a 37 °C antes
de realizar las pruebas de coagulación.
Los efectos de la hipotermia sobre la coagulación son re-
versibles, por lo cual es muy importante mantener la normoter-
mia del paciente politraumático para minimizar el efecto de la
temperatura sobre la coagulación.
Coagulopatía
La explicación de que la coagulopatía del paciente politraumá-
tico es únicamente por consumo o dilucional no se sostiene con
los conocimientos actuales.6 Existen numerosas pruebas en
estudios de laboratorio, en animales y clínicos observacionales
que apoyan un origen multifactorial de la coagulopatía. Algunos
de los mecanismos son predominantes y otros solo se manifies-
tan en situaciones clínicas muy particulares. Los traumatismos
provocan la liberación de mediadores tisulares y estos activan
diversos sistemas humorales, como las cascadas de la coagula-
ción, de la fibrinolisis, del complemento y de la calicreína. Es-
tas reacciones tienen efectos sobre las funciones de las células,
entre ellas, las plaquetas, y provocan cambios en los mecanis-
mos de la homeostasis. Uno de los sistemas cuya lesión tiene
consecuencias directas sobre la coagulación es el SNC. Las
lesiones del cerebro provocan una alteración de la coagulación
a través de la liberación de tromboplastina tisular.7
Se postula que existen seis iniciadores clave de la coagulo-
patía del paciente traumático:
1. Traumatismo tisular.
2. Shock.
3. Hemodilución.
4. Hipotermia.
5. Acidosis.
6. Inflamación.
Cuando no se consigue parar la hemorragia de un paciente trau-
mático y persiste el sangrado, podría perderse la volemia sufi-
ciente como para provocar la muerte. Además de la pérdida de
hematíes, que son responsables del transporte de oxígeno des-
de el pulmón hasta el resto del organismo, se pierden plaquetas
y factores de la coagulación. A estos pacientes se les administran
fluidos para restaurar la volemia, la pérdida de sangre ha dis-
minuido la cantidad de plaquetas y factores de la coagulación
circulantes, con lo que la administración de líquidos (cristaloi-
des o coloides) sitúa frecuentemente al paciente traumatizado
112
en una situación de coagulopatía dilucional, puesto que la con-
centración de plaquetas y factores de la coagulación en la san-
gre circulante es inferior a la normal.
Los pacientes con un sangrado importante pueden caer en
el círculo vicioso de la tríada letal (fig. 10-1). El sangrado
disminuye el transporte del oxígeno por pérdida de las unida-
des de transporte que son los hematíes, las células en ausencia
de oxígeno utilizan la vía anaerobia del metabolismo, que tiene
un rendimiento energético muy inferior al de la aerobia, y el
paciente se enfría y su medio interno se acidifica. Tanto la hi-
potermia como la acidosis alteran la coagulación. La hipoter-
mia altera básicamente la función plaquetar, disminuyendo su
activación. La acidosis altera las reacciones enzimáticas de la
cascada de la coagulación y aumenta la fibrinolisis. Los efectos
de la hipotermia y la acidosis son aditivos (fig. 10-2), y la co-
rrección de la acidosis con bicarbonato no revierte la alteración
de la coagulación. La alteración de la coagulación hace que
persista la pérdida hemática, con lo cual no solo se agrava el
transporte de oxígeno sino la coagulopatía misma, ya que al
perder sangre se pierden también las plaquetas y los factores
de coagulación que se necesitan para detener el sangrado. Co-
mo ya se ha señalado, la pérdida de hematíes obliga al organis-
mo a utilizar la vía anaerobia para obtener energía, que tiene
un rendimiento muy inferior provocando hipotermia y acidosis.
En este punto, el paciente ya ha entrado en un círculo vicioso,
el mismo efecto es a su vez causa y consecuencia; la coagulo-
patía provoca sangrado que provoca hipotermia y acidosis, que,
a su vez, agravan esta coagulopatía. Aunque actualmente exis-
ten estudios que buscan estrategias para sacar a los pacientes
del círculo vicioso y revertir la situación de coagulopatía, el
mejor tratamiento de este síndrome sigue siendo la prevención
del mismo, es decir, evitar la hipotermia, parar el sangrado tan
pronto como sea posible y reponer la pérdida hemática de for-
ma precoz para evitar la acidosis.
Respuesta inflamatoria
al traumatismo
A partir de las primeras 48 h, la primera causa de mortalidad
en el paciente politraumático ya no es la exanguinación, sino
las lesiones cerebrales secundarias o el fracaso multiorgánico.3
El paciente politraumático sufre en el momento del acci-
dente múltiples lesiones, contusiones, laceraciones, fracturas y
otras lesiones tisulares que se agravan frecuentemente por la
hipoxia tisular secundaria al sangrado o a las lesiones del apa-
rato respiratorio. Este cúmulo de lesiones tisulares, que deno-
Coagulopatía
Hemorragia
Hipotermia Acidosis
Figura 10-1  Tríada letal.
Descargado para María Carreño (mariausher12@gmail.com) en Gomez Ulla Defence Central Hospital de ClinicalKey.es por Elsevier en diciembre 13,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II  Ciencia básica de aplicación en cirugía ortopédica y traumatología
9.000
7.500
Trombina activa (μg/l)
6.000
4.500
3.000
1.500
0
0 1 2 3 4 5 6 7
Minutos
Control
Hipotermia
Acidosis
Combinado
Figura 10-2  Efectos de la hipotermia, la acidosis y su combinación
sobre el tiempo de coagulación.
minamos primer impacto, es debido a las fuerzas externas que
han incidido en el paciente en el momento del accidente.
El tratamiento inicial del paciente también es causa de le-
sión tisular, las laparotomías, la fijación de fracturas, las trans-
fusiones, etc. son también agresiones al organismo, aun cuando
su fin sea curativo. Al conjunto de lesiones tisulares producidas
con intención curativa, lo denominamos segundo impacto.8
El conjunto de lesiones tisulares (incluidas las del primer y
el segundo impactos) inducen una reacción inmune de defensa
del organismo, habitualmente, inflamatoria, que es el primer
paso en la regeneración de los órganos lesionados. En ocasio-
nes, y dependiendo de su magnitud, esta reacción inmune se
vuelve contra el propio organismo, agravando la lesión que ya
padecían los órganos lesionados, incluso provocando el fracaso
de otros que no habían sido lesionados por el impacto inicial,
conduciendo al fallo multiorgánico y la muerte del paciente.
Mediadores de la inflamación
Cada vez conocemos más los mecanismos de la reacción inmu-
ne de defensa y sabemos que son varias las cascadas metabóli-
cas que se activan en el proceso inflamatorio. Estas cascadas
metabólicas se encuentran interrelacionadas entre sí.9
Mediadores inflamatorios locales
El ácido araquidónico normalmente se encuentra esterificado
como fosfolípido y forma parte de la membrana celular. La
rotura de la membrana plasmática expone al ácido araquidóni-
co a la acción de dos enzimas: la ciclooxigenasa, que lo trans-
forma en tromboxanos y prostaglandinas, y la lipooxigenasa,
que lo transforma en leucotrienos. Estos tres grupos de molé-
culas actúan como mediadores inflamatorios en diversas reac-
ciones.
También actúan de forma local los derivados del quininó-
geno (calicreína y bradiquinina) y la histamina secretada por
los mastocitos tisulares o los basófilos circulantes. Todos estos
mediadores producen un aumento de la permeabilidad capilar
 Capítulo 10 Bases fisiopatológicas de la respuesta sistémica al traumatismo grave
y edema local, y reclutan células del sistema inmunitario. Estos
factores inflamatorios tienen básicamente un efecto local y una
vida media corta, por lo que la medición de sus niveles en
suero no es un buen indicador de la lesión tisular generada. Sin
embargo, si se producen en exceso por una lesión tisular muy
extensa, pueden distribuirse por el torrente sanguíneo y ampli-
ficar la respuesta inflamatoria en órganos alejados del lesiona-
do originalmente.
Cascada del complemento
La cascada del complemento consiste en una serie de reacciones
enzimáticas que se inician por complejos antígeno-anticuerpo
(vía clásica) o directamente por algunos de los componentes de
la membrana de los microorganismos (vía alternativa). Algunos
de los productos pueden producir la lisis bacteriana de forma
directa y otros como el C3a o el C5a actúan conjuntamente con
las quininas y productos de la degradación de la fibrina produ-
ciendo liberación de histamina y aumentando la permeabilidad
capilar. Los metabolitos activos del complemento «marcan» las
bacterias (opsonización), atrayendo a los neutrófilos para que
las fagociten y las lisen.
Alarminas
Cuando se produce una invasión por microorganismos patóge-
nos, algunas células liberan sustancias denominadas alarminas
cuando sus receptores de membrana detectan patrones mole-
culares que solo poseen estos microorganismos (lipopolisa-
cáridos de la membrana, ADN bacteriano o ARN viral). Estos
patrones moleculares exclusivos de los microorganismos pa-
tógenos se denominan PAMP (pathogen-associated molecular
pattern o patrones moleculares asociados a patógeno). Los
traumatismos también elicitan respuestas de alarma por expo-
sición de estos receptores a moléculas endógenas denominadas
alarminas. Las alarminas forman, junto con los PAMP, un gru-
po más general de sustancias que denominamos DAMP (da-
mage-associated molecular pattern o patrones moleculares
asociados a lesión).10
Una de las alarminas más estudiada es la HMGB1 (high
mobility group box-1 o proteína del grupo de alta movilidad
con caja 1). Esta proteína se encuentra en el núcleo de la
célula, donde cumple una función de organización del ADN
y regulación de la transcripción. Cuando una célula fallece y
se lisa, esta proteína nuclear se libera al espacio extracelular
y activa los receptores de DAMP estimulando la secreción de
mediadores inflamatorios. La HMGB1 no solo se libera en la
lisis celular, los monocitos, los macrófagos y las células den-
dríticas la secretan activamente cuando están activados
(p. ej., por el factor de necrosis tumoral [TNF] a). Como su
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
concentración está en relación con la cantidad de necrosis
tisular, se han estudiado sus niveles en diversos modelos ex-
perimentales de traumatismo como la fractura bilateral de
fémur, el shock hipovolémico o la lesión hepática por isque-
mia-reperfusión.11
Tanto las sustancias liberadas por los PAMP como las alar-
minas activan las células presentadoras de antígenos (APC)
—neutrófilos, linfocitos T, monocitos, macrófagos, linfocitos
natural killer y células dendríticas—, indicándoles el lugar del
daño tisular y estimulando la liberación de citoquinas por par-
te de estas células. La HMGB1 también interacciona con las
células endoteliales, por lo que se la ha responsabilizado de
Descargado para María Carreño (mariausher12@gmail.com) en Gomez Ulla Defence Central Hospital de ClinicalKey.es por Elsevier en diciembre 13,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
113
las alteraciones de las barreras intestinales y epiteliales que se
observan tras un traumatismo grave.
Uno de los frentes de estudio actuales es saber las acciones
de esta molécula después del período inflamatorio, ya que se
cree que puede estar implicada en la regeneración tisular, atra-
yendo células madre12 al lugar de la lesión y promoviendo la
angiogénesis en lugares previamente inflamados.
Citoquinas
Las citoquinas son proteínas secretadas por las células que
tienen como misión la transmisión de información de forma
paracrina (a las células alrededor de la célula secretora) y
endocrina (a las células a distancia de la célula secretora). En
el último cuarto de siglo, estas moléculas se han estudiado
con mucho interés en el campo de la inflamación. Su admi-
nistración puede producir un síndrome de respuesta inflama-
toria sistémica (SIRS) en ausencia de traumatismo y el bloqueo
de sus receptores puede ser beneficioso.10 Las citoquinas pro-
inflamatorias más estudiadas son el TNF y las interleucinas
1b (IL-1b), 6 (IL-6), 8 (IL-8) y 12 (IL-12), y el interferón g
(IFN-g). Otras citoquinas tienen un efecto antiinflamatorio,
como la IL-10.
El TNF fue una de las primeras citoquinas identificadas.
Estimula el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal producien-
do fiebre; en el hígado estimula la síntesis de proteína C reac-
tiva (PCR) y es un potente agente quimiotáctico para los neu-
trófilos. Sus efectos sobre los macrófagos son: estimular la
fagocitosis, activar la síntesis de IL-1, de lisozimas y de pros-
taglandina E2.
La IL-6 ha sido una de las citoquinas más estudiadas por-
que demuestra una buena correlación con la cantidad de lesión
tisular.13 Se ha preconizado su utilidad como marcador de pro-
nóstico clínico porque el aumento de su concentración plasmá-
tica por encima de determinado nivel predice el desarrollo del
síndrome del distrés respiratorio del adulto (ARDS, adult res-
piratory distress syndrome) y de fallo multiorgánico (MOF,
multiple organ failure). Entre sus acciones se encuentran la
estimulación de la síntesis de PGE2 en el hipotálamo, con lo
que induce fiebre; en el hígado, también estimula la síntesis de
proteínas reactivas de fase aguda (fibrinógeno, PCR); en la mé-
dula ósea, promueve la multiplicación y diferenciación de gra-
nulocitos neutrófilos y activa los linfocitos natural killer.
Células implicadas en la respuesta
al traumatismo
En respuesta a los traumatismos, entran en acción en el sistema
inmunitario los neutrófilos, los monocitos/macrófagos y los
linfocitos natural killer.
Neutrófilos
Los neutrófilos o granulocitos representan el 60% de los leu-
cocitos circulantes. Son el grupo celular que primero se activa
y su acción es la más importante en la respuesta inicial al trau-
matismo. Su función principal es la lucha contra microorganis-
mos invasores y el desbridamiento de los tejidos necróticos.
Cuando se produce un traumatismo, los neutrófilos se activan,
migran e infiltran los tejidos afectados por el trauma atraídos
por la IL-8; una vez en el lugar del traumatismo, se adhieren a
la pared endotelial y la atraviesan llegando al parénquima del
114 Parte II  Ciencia básica de aplicación en cirugía ortopédica y traumatología
órgano, donde se degranulan, liberando diversos tipos de mo-
léculas:
• Marcadores de lesión y activadores de otras células. Los
mismos neutrófilos liberan IL-8 y TNF; ambas moléculas
son potentes quimiotácticos de los mismos neutrófilos, con
lo cual cada vez son más los que acuden al lugar de la lesión.
• Proteasas neutras. Entre ellas, la elastasa es la que permite
la adhesión de los neutrófilos al endotelio de los vasos y su
posterior migración hacia el parénquima tisular. Los niveles
de elastasa se han utilizado como marcadores de la cantidad
de daño tisular.
• Especies reactivas del oxígeno, que incluyen iones de oxí-
geno, radicales libres y peróxidos. Son moléculas muy pe-
queñas y altamente reactivas. Estos compuestos se forman
de manera natural como subproducto del metabolismo nor-
mal del oxígeno y tienen un importante papel en la señali-
zación celular, actuando como marcadores de lesión. Ade-
más, el peróxido de hidrógeno es el sustrato de actuación
de la mieloperoxidasa. Sin embargo, si sus niveles aumen-
tan significativamente, se pueden producir daños en el ARN
y ADN celulares.
• Mieloperoxidasa. Es la enzima responsable de la transfor-
mación del peróxido de hidrógeno y cloro (H2O2 + Cl–) en
ácido hipocloroso (HClO), que es capaz de disolver la pa-
red de las bacterias y, por ello, la principal arma del neutró-
filo contra las infecciones. La enzima, al contener un grupo
hemo, es la responsable del color verde de algunos puses y
secreciones.
Los neutrófilos atacan a los microorganismos y desbridan el
tejido muerto mediante tres mecanismos:
1. Fagocitosis del microorganismo opsonizado (marcado) por
el complemento o del resto celular, y liberación de gránulos
al interior del fagocito para que digiera su estructura.
2. Degranulación. Liberación de las sustancias del interior de
los gránulos al espacio extracelular, donde lisarán directa-
mente el microorganismo.
3. Trampas extracelulares. Los neutrófilos pueden también
«morir matando»;14 a este tipo de muerte celular, diferente
a la lisis y a la apoptosis, se la ha denominado netosis (de
net, «red»). Cuando un neutrófilo está activado, puede rom-
per sus membranas plasmática y nuclear, y expulsar la cro-
matina contenida en el núcleo al espacio extracelular. Su
cromatina (su ADN) actúa como una red en la que los mi-
croorganismos quedan atrapados, los gránulos del neutró-
filo también son expulsados y lisan los microorganismos
atrapados.
La función de los neutrófilos es defender ese tejido lesionado con-
tra los microorganismos y limpiarlo de tejido necrótico. Sin em-
bargo, una activación generalizada puede producir que los neutró-
filos migren e infiltren tejidos no lesionados, y causen su
disfunción.15 Son los principales responsables del ARDS y del
MOF.
Monocitos/macrófagos
La función principal de los monocitos circulantes y de los ma-
crófagos tisulares es la fagocitosis de patógenos o de tejido
Descargado para María Carreño (mariausher12@gmail.com) en Gomez Ulla Defence Central Hospital de ClinicalKey.es por Elsevier en diciembre 13,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
necrótico. Los granulocitos que han fallecido también son in-
geridos por los macrófagos. Además de la función de digestión
de los patógenos, otra de sus funciones más importantes es la
de actuar como células presentadoras de antígenos; al digerir
un patógeno, integran parte de la pared del microorganismo en
su propia membrana plasmática. Los linfocitos T que reconocen
esta pared bacteriana producen anticuerpos específicos para el
antígeno presentado que se unirán a otros microorganismos
para señalarlos como cuerpos extraños para que el macrófago
los fagocite.
Células dendríticas
Las células dendríticas probablemente deriven de los monocitos,
como los macrófagos. Se encuentran en los epitelios en contac-
to con el mundo exterior, las mucosas del estómago y del in-
testino, la mucosa nasal y la piel (donde reciben el nombre
de células de Langerhans). Las células dendríticas actúan como
células presentadoras de antígenos, es decir, presentan en su
membrana antígenos para que sean reconocidos por linfocitos
T-killer, T-helper y linfocitos B. Los linfocitos T y B se activan
en contacto con el antígeno presentado por la célula dendrítica
y actúan contra él, ya sea mediante citotoxicidad o fabricando
anticuerpos específicos para el antígeno.
Linfocitos natural killer
Los linfocitos natural killer son linfocitos que actúan precoz-
mente, pertenecen al sistema inmunitario innato, es decir, que
no precisan de la presencia de anticuerpos para desarrollar su
función. Se activan por citoquinas (IL-2, IL-6, IL-12, IL-15,
IL-18) liberadas por células estresadas (por una infección víri-
ca, pero también por un traumatismo). Actúan por citotoxicidad,
mediante proteínas contenidas en gránulos de su citoplasma
(perforinas) que liberan cerca de la célula estresada que han
decidido «matar». Las perforinas producen poros en la mem-
brana celular y la célula se lisa o presenta apoptosis.
Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica
Los pacientes politraumatizados con una lesión tisular signifi-
cativa activan los mecanismos de defensa antes expresados
como consecuencia de la lesión celular directa que produce el
traumatismo, pero también como consecuencia de la hipoxia
secundaria a lesiones pulmonares o a la anemia aguda por pér-
dida sanguínea o a la necrosis tubular aguda secundaria a la
hipovolemia. Todas estas células se encuentran «estresadas» y
liberarán citoquinas.
Durante milenios, el sistema inmunitario ha evolucionado
para luchar especialmente contra la invasión por microorganis-
mos. La respuesta inmune inicial a la lesión tisular está espe-
cialmente diseñada para protegernos contra una infección. El
aumento de la producción de neutrófilos, su activación, el au-
mento de adhesividad y la migración hacia el parénquima tisu-
lar son análogos a lo que ocurre en una nación que se prepara
para la guerra, alista a los soldados, los entrena y los envía al
frente. Sin embargo, la noxa ha desaparecido un instante des-
pués del accidente. A diferencia de lo que ocurre en una infec-
ción, donde los microorganismos proliferan y se multiplican
sobre el tejido necrótico, después del accidente no hay agresor
contra el que luchar, similar a un ejército inflamado por las
 Capítulo 10 Bases fisiopatológicas de la respuesta sistémica al traumatismo grave
arengas, lleno de ira contra el enemigo y dispuesto para la ba-
talla que, sin embargo, se encuentra con que se ha declarado la
paz. Las huestes, sin enemigo que atacar, se dedican al pillaje
y a la barbarie; los inocentes y pacíficos aldeanos son el pasto
de la ira insatisfecha por el inexistente enemigo que los solda-
dos esperaban. Así, los neumocitos, los hepatocitos, los mioci-
tos o las células del endotelio del propio organismo padecen la
acción de los leucocitos que no encuentran ninguna bacteria
que fagocitar. A su vez, el daño tisular provocado por los pro-
pios leucocitos aumenta los niveles de mediadores inflamato-
rios, con lo cual el organismo cae en un círculo vicioso que
puede concluir en la propia autodestrucción.
Al estado de hiperinflamación que se produce en ocasiones
después de un accidente, sin infección bacteriana subyacente,
se le denomina síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS). Los criterios (cuadro 10-1) para definir que un pacien-
te se encuentra en este estado se concretaron en una conferen-
cia de consenso en 1992,16 este estado de inflamación es tan
similar a una infección generalizada que la definición del esta-
do de sepsis solo difiere de la del estado de SIRS en el hecho
de que se reconozca una infección o se detecte una bacteriemia.
Teoría del segundo impacto
El estado de SIRS está provocado no solo por la lesión tisular
directa producida por el traumatismo inicial, sino también por
las circunstancias, como consecuencia del traumatismo, que
agravan la lesión tisular (entre otras, la hipoxemia por una lesión
de la vía aérea o la hipovolemia por un sangrado abdominal) y
las que se desarrollan secundariamente.8 Un síndrome compar-
timental sin tratamiento correcto produce una lesión tisular
mucho mayor que la producida por el traumatismo inicial que
lo desencadenó.
Los fenómenos de isquemia-reperfusión también son res-
ponsables de una gran liberación de mediadores inflamatorios.
Cuando las células se ven sometidas a isquemia no solo por la
contusión directa, sino por el estado de vasoconstricción e hi-
povolemia por el sangrado, además de por alteraciones micro-
circulatorias (por alteraciones de la adhesividad de los leuco-
citos), siguen consumiendo energía (degradando ATP en ADP
y este en monofosfato de adenosina (AMP), y el AMP en hi-
poxantina), pero son incapaces de regenerar a ATP la hipoxan-
tina producida. El agotamiento del ATP produce directamente
que la bomba de Na+/K+ de la membrana celular deje de fun-
cionar, el aumento del Na+ intracelular produce edema intrace-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro 10-1  Criterios diagnósticos del síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)*
• Frecuencia cardíaca > 90 latidos/min
• Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/min. Hiperven-
tilación con PaCO2 < 32 mmHg
• Temperatura > 38,8 °C o < 36,8 °C
• Recuento de leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3,
o bien > 10% en formas juveniles
*Para la definición de SIRS, es necesario que se cumplan dos o más crite-
rios. Se define sepsis cuando se cumplen criterios de SIRS y existe un
foco bacteriano conocido o bacteriemia.
Descargado para María Carreño (mariausher12@gmail.com) en Gomez Ulla Defence Central Hospital de ClinicalKey.es por Elsevier en diciembre 13,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
115
lular por entrada de agua, además de alteraciones de la mem-
brana y acumulación de Ca2+ intracelular, que es el responsable
de las alteraciones de la membrana, de la liberación de media-
dores y activación de proteasas y nucleasas que pueden acabar
en lesión del ADN celular y la lisis o apoptosis de la misma
célula. Estos efectos se observan después de una isquemia pro-
longada, pero de mayor importancia es el efecto de la acumu-
lación de hipoxantina en células sometidas a un estado isqué-
mico transitorio. Cuando se restaura la volemia y se reperfunden
los tejidos que han sido sometidos a isquemia, en presencia de
oxígeno, la hipoxantina se degrada a xantina y, finalmente, a
ácido úrico. En estos dos pasos se generan radicales de oxígeno
libres que producen lesiones de la membrana y del ADN nu-
clear induciendo la lisis o apoptosis celular.
Algunas intervenciones terapéuticas iniciales sobre el pa-
ciente politraumatizado también aumentan la cantidad de le-
sión tisular: laparotomías, toracotomías, craneotomías, fijación
de fracturas, etc.; otras aumentan el estado inflamatorio por
exposición del sistema inmunitario a antígenos, como la trans-
fusión de sangre homóloga.17 A toda la carga inflamatoria in-
ducida por los esfuerzos terapéuticos iniciales de estabilización
del paciente politraumático, se la denomina segundo impacto.
Los médicos a cargo de un paciente politraumático han de va-
lorar cuidadosamente que la carga del segundo impacto sea la
menor posible para evitar que el paciente sufra las consecuen-
cias del SIRS, lo cual implica normalmente estabilizar las le-
siones para evitar su progresión y diferir su reparación defini-
tiva a un momento posterior, cuando el estado inflamatorio del
paciente haya disminuido y mejorado (teoría del control de
daños).18
Actualmente, no podemos predecir con certeza qué pacien-
te desarrollará SIRS, aunque empezamos a atisbar que los ni-
veles de algunos de los mediadores implicados en el proceso
inflamatorio pueden ser de utilidad en esta predicción.13 Sin
embargo, es sabido que algunos pacientes desarrollan un SIRS
tras una lesión tisular menor, mientras que otros que han sufri-
do una gran lesión tisular no desarrollan este estado.
Consecuencias clínicas del síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica
Síndrome del distrés respiratorio del adulto
La denominación de este síndrome, descrito por Ashbaugh en
1967,19 ha cambiado la palabra adulto por agudo, pues se ha
reconocido su aparición también en niños y neonatos.20
La insuficiencia respiratoria inicial es probablemente mul-
tifactorial, la hipoxemia es debida al llenado alveolar por ede-
ma rico en proteínas, alteración de la función del surfactante,
disminución de la compliancia —distensibilidad pulmonar— y
aumento del espacio muerto pulmonar por lesión del lecho ca-
pilar.21
La base fisiopatológica del ARDS es el edema pulmonar;
el paso de plasma rico en proteínas al espacio aéreo alveolar
impide la entrada de aire, con lo cual no se produce el inter-
cambio gaseoso y disminuye la cantidad de oxígeno en la san-
gre. El plasma se difunde desde el interior del capilar al espacio
aéreo alveolar por un aumento de la permeabilidad capilar, a
diferencia del edema pulmonar que se produce en la insuficien-
cia cardíaca, donde la causa principal es un aumento de la pre-
116
sión sanguínea capilar pulmonar, aunque la administración
excesiva de fluidos en la reanimación puede contribuir también
a la extravasación de líquido en el ARDS. La fase inicial del
ARDS se define como exudativa y la tardía como proliferativa.
En la fase inicial, se perturba la barrera alveolocapilar, que
está formada por el endotelio capilar y el epitelio alveolar.
Las autopsias de pacientes con ARDS demuestran que el
endotelio se encuentra alterado, no solo existe lesión de las
células endoteliales, sino que estas aumentan el espacio entre
sí y a través del espacio creado puede salir el plasma rico en
proteínas que ocupará el alvéolo. En el ARDS también hay
capilares tan lesionados que la circulación sanguínea a través
de ellos es imposible, con lo que no solo hay lugares del pul-
món mal ventilados, sino que los hay mal perfundidos.
La otra parte de la barrera, el epitelio alveolar, también se
daña. Existen dos tipos de células epiteliales alveolares: las de
tipo I, que son las más numerosas y constituyen la base del
epitelio, y las de tipo II, que, aunque menos numerosas, tienen
importantes funciones, a saber, la producción de surfactante, el
transporte de iones y la regeneración de las células de tipo I.
Los neutrófilos están íntimamente relacionados con el
ARDS, las autopsias de pacientes con el síndrome demuestran
una alta acumulación de neutrófilos en el pulmón; la reinfusión
de leucocitos autólogos marcados demuestra que estos se diri-
gen a esta localización, pero el motivo por el cual los neutrófi-
los son retenidos en el lecho capilar pulmonar es motivo de
debate. Una teoría apunta a que la causa es que el endotelio
pulmonar es más adhesivo en situaciones de estrés; otra a que
los neutrófilos activados (por la IL-8, leucotrieno B4, comple-
mento C5a, endotoxina) pierden elasticidad y, comoquiera que
en situación normal han de deformarse significativamente para
atravesar el capilar pulmonar, cuando están activados no pue-
den deformarse y quedan atrapados, migrando posteriormente
hacia fuera del endotelio y al espacio aéreo alveolar. Una vez
en el pulmón, para causar un ARDS los neutrófilos deben libe-
rar los productos tóxicos que contienen sus gránulos: proteasas,
especies reactivas del oxígeno, citoquinas y otros metabolitos
que lesionan el parénquima pulmonar. Estas armas químicas
pueden ser bloqueadas por sustancias que neutralizan los efec-
tos de las proteasas (la a1-antitripsina y la a2-macrogobulina
neutralizan a la elastasa, que es la que digiere la matriz extra-
celular permitiendo la migración del neutrófilo hacia fuera del
endotelio) o sustancias antioxidantes que neutralizan los efec-
tos de los peróxidos. La liberación de estas sustancias se hace
en respuesta a la acción de citoquinas antiinflamatorias. Una
vez que el neutrófilo ha realizado su función, entra en apoptosis
y es ingerido por los macrófagos alveolares; dado que en el
proceso de apoptosis el neutrófilo retiene en su interior los grá-
nulos, no provoca mayor lesión tisular. También se ha demos-
trado que en situación de ARDS la proporción de neutrófilos
que entran en apoptosis es menor, lo cual implica que existen
mayor cantidad de neutrófilos activos, lisados o que han sufri-
do netosis,22 es decir, forman mallas (net) de ADN que contie-
nen histonas y proteínas antimicrobianas al espacio extracelu-
lar. Estas trampas extracelulares (net) inmovilizan a los
microorganismos atrapándolos entre agentes antimicrobianos,
como mieloperoxidasa, elastasa, proteinasa 3, catepsina G, lac-
toferrina, triptasa y gelatinasa y otros. Pero con la lisis y la
netosis se liberan las proteasas y peróxidos, lo cual contribuye
a agravar la lesión tisular.
Descargado para María Carreño (mariausher12@gmail.com) en Gomez Ulla Defence Central Hospital de ClinicalKey.es por Elsevier en diciembre 13,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II  Ciencia básica de aplicación en cirugía ortopédica y traumatología
Toda la cascada de eventos que ocurren en el ARDS está
iniciada, amplificada y modulada por el complejo sistema de
citoquinas y otros mediadores de la inflamación. Inicialmente,
las células pulmonares producen TNF e IL-1 que estimulan
a otras células a producir IL-8, que es un poderoso quimiotác­
tico de los neutrófilos. La administración de anticuerpos
anti-IL-8 puede prevenir el desarrollo del ARDS y el balance
entre IL-8 y anti-IL-8 predice mejor el desarrollo del ARDS
que la medición de la IL-8 aislada. El balance entre mediado-
res inflamatorios y antiinflamatorios probablemente sea mejor
predictor de la evolución del ARDS que la medición aislada
de una citoquina proinflamatoria o la cantidad de tejido pul-
monar lesionado.
Alveolitis fibrosante
Tras la fase exudativa del ARDS, en algunos de los pacientes
el cuadro se resuelve de forma completa y rápida sin dejar
secuelas; en otros, la curación de la lesión pulmonar es dema-
siado proliferativa. Hay una ocupación del espacio aéreo al-
veolar por células mesenquimales y excesiva proliferación de
nuevos vasos sanguíneos. Los pacientes que presentan este
tipo de fibrosis alveolar tienen mayor mortalidad. Aunque la
fase fibroproliferativa es tardía, probablemente su desarrollo
esté relacionado con el insulto inflamatorio inicial porque, por
ejemplo, la IL-1 es un estímulo mitogénico para los fibroblas-
tos. La alveolitis fibrosante es un factor pronóstico deletéreo,
los pacientes que la desarrollan presentan mayor tasa de mor-
talidad.
Síndrome de fallo multiorgánico
Esta denominación define una situación clínica en la que múl-
tiples órganos de un paciente presentan una alteración de la
función tal que el paciente no puede recuperar la homeostasis
sin ayuda médica. De hecho, al MOF no se llega sin ayuda
médica, puesto que esta situación clínica solo se presenta en
pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI) y es el le-
gado del progreso de la medicina intensiva el que consigue que
sobrevivan pacientes con una insuficiencia completa de un ór-
gano.
Aunque en realidad es todo el organismo el que está impli-
cado, en el paciente traumático el primer órgano que fracasa
suele ser el pulmón por un ARDS, le suele seguir el fallo hepá-
tico, el renal y, finalmente, el cardíaco. Si el proceso de infla-
mación generalizada no se revierte, el fallo multiorgánico sue-
le acabar con la vida del paciente.
En muchas ocasiones, el SIRS se complica con una infec-
ción. Las infecciones (neumonía por sobreinfección de una
contusión pulmonar, peritonitis poslaparotomía, infección de
una fractura abierta u otras) no solo comprometen la función
del órgano implicado, sino que aumentan el estado inflamato-
rio del enfermo. En muchas ocasiones, la diferencia entre SIRS
y sepsis es solo especulativa (se desconoce si el paciente pre-
senta una infección).
Hipótesis «intestinal»
En la fase de recuperación del shock hipovolémico, el último
órgano reperfundido es el intestino. El riego esplácnico es el
último que se recupera cuando se sale de la hipovolemia y, por
tanto, el tejido intestinal es el que se ve sometido a una isquemia
más prolongada. Se cree que esta isquemia prolongada y sus
 Capítulo 10 Bases fisiopatológicas de la respuesta sistémica al traumatismo grave
consecuencias pueden tener un papel fundamental e iniciador
del SIRS y del fallo multiorgánico.
A consecuencia de la isquemia intestinal, se altera la fun-
ción de la mucosa intestinal y las bacterias situadas en la luz se
multiplican y migran a través de la barrera de la mucosa epite-
lial hasta situarse debajo del epitelio intestinal. Este fenómeno
se conoce como translocación bacteriana. La translocación
bacteriana estimula la producción de mediadores inflamatorios
por parte del intestino. Estos mediadores son liberados a la
circulación portal y distribuidos por todo el organismo activan-
do a los leucocitos que lesionan a los distintos órganos o al
mismo intestino, produciendo una mayor alteración de la ba-
rrera intestinal, con lo que se incrementa la translocación bac-
teriana y se cierra otro de los círculos viciosos que padece el
paciente politraumático.10
Conclusiones. Implicaciones
fisiopatológicas
sobre el tratamiento
del paciente politraumático
La mortalidad debida a coagulopatía por consumo y por fallo
multiorgánico no ha variado de forma significativa en las tres
últimas décadas y, sin embargo, la mortalidad en el paciente
politraumático ha disminuido. Esto es explicable porque ambos
son estados de agotamiento de los recursos del organismo y,
una vez traspasada la barrera que los define, no suele haber
marcha atrás. Por tanto, aun cuando se realizan esfuerzos en el
tratamiento de ambas entidades, la estrategia más eficaz es evi-
tar que el paciente caiga en alguno de estos dos círculos vicio-
sos letales.23
En la fase inicial de tratamiento, se debe hacer todo lo po-
sible para minimizar la pérdida hemática y reponer la volemia
precozmente hasta solucionar la hemorragia. La detención pre-
coz de la hemorragia no solo preserva la capacidad de oxige-
nación y consecuentemente evita la acidosis, sino que también
ahorra la pérdida de plaquetas y factores de coagulación que
pueden ser útiles para detener una hemorragia en otra localiza-
ción. Al mismo tiempo, se ha de evitar el enfriamiento del en-
fermo, dadas las consecuencias de la hipotermia en la coagula-
ción.
Se ha de intentar que el paciente supere este primer obstá-
culo sufriendo la menor lesión tisular posible, ya sea iatrogé-
nica, ya sea la secundaria a la isquemia tisular por hipoperfu-
sión. Sabemos que la cantidad de lesión tisular inicial (primer
impacto) se suma a la quirúrgica y a la producida por la hipo-
perfusión (segundo impacto) y que, si la suma de ambas supe-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ra cierto listón, el paciente entrará en un SIRS, que es la ante-
sala del fallo multiorgánico. Consecuentemente, hemos de
minimizar el impacto quirúrgico en pacientes con mucha lesión
tisular y dosificarlo a lo largo del tiempo para evitar desenca-
denar o agravar esta respuesta inflamatoria autolesiva.
Descargado para María Carreño (mariausher12@gmail.com) en Gomez Ulla Defence Central Hospital de ClinicalKey.es por Elsevier en diciembre 13,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
117
Bibliografía
1. Butcher N, Balogh ZJ. The definition of polytrauma: the need for
international consensus. Injury 2009;40(Suppl 4):12-22.
2. Trunkey DD, Lim RC. Analysis of 425 consecutive trauma fatalities:
An autopsy study. J Am Coll Emerg Physicians 1974;3(6):368-71.
3. Pfeifer R, Tarkin IS, Rocos B, Pape HC. Patterns of mortality and
causes of death in polytrauma patients-Has anything changed? Injury
2009;40(9):907-11.
4. Darlington DN, Kheirabadi BS, Delgado AV, Scherer MR, Martini
WZ, Dubick MA. Coagulation Changes to Systemic Acidosis and
Bicarbonate Correction in Swine. J Trauma 2011;71(5)1271-7.
5. Tsuei BJ, Kearney PA. Hypothermia in the trauma patient. Injury
2004;35(1):7-15.
6. Hess JR, Brohi K, Dutton RP, Hauser CJ, Holcomb JB, Kluger Y,
et al. The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J Trauma
2008;65:748-54.
7. Hulka F, Mullins RJ, Frank EH. Blunt brain injury activates the coa-
gulation process. Arch Surg 1996;131(9):923-7.
8. Lasanianos NG, Kanakaris NK, Dimitriou R, Pape HC, Giannoudis
PV. Second hit phenomenon: Existing evidence of clinical implica-
tions. Injury 2011;42:617-29.
9. Lenz A, Franklin GA, Cheadle WG. Systemic inflammation after
trauma. Injury 2007;38(12):1336-45.
10. Tsukamoto T, Chanthaphavong RS, Pape HC. Current theories on the
pathophysiology of multiple organ failure after trauma. Injury 2010;
41(1):21-6.
11. Klune JR, Dhupar R, Cardinal J, Billiar TR, Tsung A. HMGB1: en-
dogenous danger signaling. Mol Med 2008;14(7-8):476-84.
12. Palumbo R, Bianchi ME. High mobility group box 1 protein, a cue
for stem cell recruitment. Biochem Pharmacol 2004;68(6):1165-70.
13. Strecker W, Gebhard F, Perl M, Rager J, Buttenschön K, Kinzl L,
et  al. Biochemical characterization of individual injury pattern and
injury severity. Injury 2003;34(12):879-87.
14. Brinkmann V, Zychlinsky A. Neutrophil extracellular traps: Is immuni-
ty the second function of chromatin? J Cell Biol 2012;198(5):773-83.
15. Botha AJ, Moore FA, Moore EE, Sauaia A, Banerjee A, Peterson
VM. Early neutrophil sequestration after injury: a pathogenic mecha-
nism for multiple organ failure. J Trauma 1995;39(3):411-7.
16. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA,
et  al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for
the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101(6):1644-55.
17. Dunne JR, Malone DL, Tracy JK, Napolitano LM. Allogenic blood
transfusion in the first 24 hours after trauma is associated with in-
creased systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and death.
Surg Infect (Larchmt) 2004;5(4):395-404.
18. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, Phillips GR, Fruch-
terman TM, Kauder DR, et  al. “Damage control”: an approach for
improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury.
J Trauma 1993;35(3):375-82; discussion 382-3.
19. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory
distress in adults. Lancet 1967;2(7511):319-23.
20. Weinberger S, Cockrill B, Mandel J. Acute Respiratory Distress Syn­
drome. In: Weinberger S, Cockrill B, Mandel J. Principles of Pul-
monary Medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014. p. 351-63.
21. Ware LB. Pathophysiology of acute lung injury and the acute respira-
tory distress syndrome. Semin Respir Crit Care Med 2006;27(4):337-49.
22. Manda A, Pruchniak MP, Araźna M, Demkow UA. Neutrophil extra-
cellular traps in physiology and pathology. Cent Eur J Immunol 2014;
39(1):116-21.
23. Muñoz Vives JM. Bases fisiopatológicas de la reacción sistémica
al traumatismo. En: Caba Doussoux P, Zafra Jiménez JA, editores.
Estrategias de tratamiento en el politraumatizado. Madrid: Luzán 5;
2012. p. 25-39.