OBRAS, SERVICIOS Y SUMINISTROS

DATOS DEL TOMADOR

Nombre o Denominación / Razón Social
(sin abreviar):
RUC N°: DNI/CE N°:
DATOS DEL ASEGURADO
Nombre de Entidad Licitante o
Contratante:
RUC N°:
Dirección Completa:
Nombre de funcionario de contacto:
Teléfono(s):
e-mail:
DATOS DE LA OBRA, SERVICIO O SUMINISTRO
Denominación del proceso o contrato:

Descripción del Objeto:

Sistema de Contratación:
Valor Referencial: Valor Adjudicado:
Lugar de ejecución: Plazo de ejecución:
MAQUINARIA, EQUIPO, HERRAMIENTAS

¿La maquinaria, equipo o herramienta destinada a la obra, servicio o suministro es? PROPIA _______ ALQUILADA _______

DATOS DE COBERTURA
Tipo de póliza Moneda Suma Plazo Vigencia
(marcar la opción(es) con ‘X’) (especificar) Asegurada (días) (desde / hasta)
Seriedad de Oferta (_____)
Fiel Cumplimiento (_____)
Adelanto Directo (_____)
Adelanto para Materiales (_____)
Otros (especificar)

NOTA: En caso de “Consorcio”, favor especificar a continuación el nombre de la empresa otorgante de la garantía mobiliaria:

DOCUMENTOS ADJUNTOS:
 Memoria descriptiva de la obra o Especificaciones Técnicas del Servicio o Suministro.
 Resumen del Presupuesto Ofertado.
 Declaración de Experiencia en Contratos Similares, Contratos Generales y de Contratos en Ejecución o Vigentes a la fecha
(ver página 2 de 2).

AVALPERU se obliga ante EL TOMADOR a la emisión de la póliza solicitada dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber presentado su solicitud (de forma completa,
incluido adjuntos) si no media rechazo previo en el plazo indicado, y siempre que se haya cumplido con las condiciones de instrumentación de contragarantías y el pago de la prima, según
lo informado por la compañía.

FECHA: ___ / ___ / ___

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FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 1 DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 2
(solo en caso aplique)

‘Las condiciones de la presente póliza se encuentran sujetas a una revisión posterior por parte de la Superintendencia, por lo que, en caso se identifiquen cláusulas abusivas en el marco de
la Ley del Contrato de Seguro y normas reglamentarias, y estas no sean subsanadas por la
empresa, la Superintendencia podrá revocar el código de registro asignado lo que determinará la prohibición de su comercialización’
Nombre o Razón Social del Declarante:
DECLARACIÓN DE EXPERIENCIA EN OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS ‘SIMILARES’
(Principales contratos similares ejecutados en los últimos 5 años)
Entidad/Beneficiario Objeto del Contrato En los casos que corresponda señalar:
Monto y moneda Plazo Ampliación (es) Fecha Fecha Fecha de Liquidación Final:  Nombre del Consorcio y Consorciados
del Contrato Original (en de plazo (en días) Inicio Fin Recepción indicar si fue a  % de participación
días) Final favor o en contra y  Representante legal
el monto  Operador tributario

DECLARACIÓN DE EXPERIENCIA EN OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS ‘GENERALES’

(Principales contratos similares ejecutados en los últimos 18 meses)
En los casos que corresponda señalar:
Monto y moneda Plazo Ampliación (es) Fecha Fecha Fecha de Liquidación Final:  Nombre del Consorcio y Consorciados
Entidad/Beneficiario Objeto del Contrato del Contrato Original (en de plazo (en días) Inicio Fin Recepción indicar si fue a  % de participación
días) Final favor o en contra y  Representante legal
el monto  Operador tributario

DECLARACIÓN DE OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS ‘EN EJECUCIÓN O VIGENTES A LA FECHA’

En los casos que corresponda señalar:
Monto y moneda Plazo Ampliación (es) Fecha % % ¿En arbitraje?  Nombre del Consorcio y Consorciados
Entidad/Beneficiario Objeto del Contrato del Contrato Original (en de plazo (en Inicio Avance Avance Sí o No  % de participación
días) días) Program. Ejecut.  Representante legal
 Operador tributario

NOTA: Si el espacio de la presente Declaración resultase insuficiente, sírvase adjuntar hojas adicionales, cada una de las cuales deberá ser rubricada.
LOS ABAJO SUSCRITOS GARANTIZAMOS QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS SON EXACTOS, A LOS CUALES ASIGNAMOS CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA EN LOS TÉRMINOS CONSIGNADOS EN EL ARTÍCULO 179 DE LA LEY GENERAL DEL SISTEMA FINANCIERO
Y DEL SISTEMA DE SEGUROS - LEY 26702, Y DECLARAMOS QUE SOMOS CONOCEDORES DEL DELITO DE FRAUDE EN LA ADMINISTRACIÓN DE PERSONAS JURÍDICAS (INCISOS 1 Y 2 DEL ARTÍCULO 198 DEL CÓDIGO PENAL) Y DE SUS EFECTOS LEGALES.

FECHA: ___ / ___ / ___

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FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 1 DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 2
(solo en caso aplique)