OBRAS, SERVICIOS Y SUMINISTROS

DATOS DEL TOMADOR

Nombre o Denominación / Razón CONSORCIO LIBERTAD
Social (sin abreviar):
RUC N°: 10415541169 DNI/CE N°: 41554116
DATOS DEL ASEGURADO
Nombre de Entidad Licitante o HIDRANDINA S.A.
Contratante:
RUC N°: 20132023540
Dirección Completa: JR. SAN MARTÍN N° 831 - TRUJILLO - TRUJILLO - LA LIBERTAD
Nombre de funcionario de contacto:
Teléfono(s): 044-481300
e-mail: mesadepartesHDNA@distriluz.com.pe
DATOS DE LA OBRA, SERVICIO O SUMINISTRO
Denominación del proceso o ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 112-2022-HDNA-1
contrato:
Descripción del Objeto: Contratación del Servicio de Consultoría de obra para la supervisión de la ejecución de la obra: “
MEJORAMIENTO DE REDES DE DISTRIBUCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DEL SECTOR COISHCO –
PROVINCIA DEL SANTA – DEPARTAMENTO DE ÁNCASH "
Sistema de Contratación: ESQUEMA MIXTO
Valor Referencial: S/ 379,729.90 Valor Adjudicado: S/ 341,756.91
Lugar de ejecución: COISHCO - SANTA - ANCASH Plazo de ejecución: 390 Dias Calendario
MAQUINARIA, EQUIPO, HERRAMIENTAS
¿La maquinaria, equipo o herramienta destinada a la obra, servicio o suministro es? PROPIA ___X____ ALQUILADA _______
DATOS DE COBERTURA
Tipo de póliza Moneda Suma Plazo Vigencia
(marcar la opción(es) con ‘X’) (especificar) Asegurada (días) (desde / hasta)
Seriedad de Oferta (_____)
Fiel Cumplimiento (_____)
Adelanto Directo (__X__) Soles S/ 68,351.38 390 19/12/2022 - 13/01/2024
Adelanto para Materiales (_____)
Otros (especificar)
NOTA: En caso de “Consorcio”, favor especificar a continuación el nombre de la empresa otorgante de la garantía mobiliaria:

BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS (R.U.C. N° 10415541169)

DOCUMENTOS ADJUNTOS:
− Memoria descriptiva de la obra o Especificaciones Técnicas del Servicio o Suministro.
− Resumen del Presupuesto Ofertado.
− Declaración de Experiencia en Contratos Similares, Contratos Generales y de Contratos en Ejecución o Vigentes a la fecha
(ver página 2 de 2).

AVALPERU se obliga ante EL TOMADOR a la emisión de la póliza solicitada dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber presentado su
solicitud (de forma completa, incluido adjuntos) si no media rechazo previo en el plazo indicado, y siempre que se haya cumplido con las condiciones de
instrumentación de contragarantías y el pago de la prima, según lo informado por la compañía.
FECHA: 13/12/2022

___________________________________ ___________________________________
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 1 DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 2
‘Las condiciones de la presente póliza se encuentran sujetas a una revisión posterior por parte de la Superintendencia, por lo que, en caso se identifiquen
cláusulas abusivas en el marco de la Ley del Contrato de Seguro y normas reglamentarias, y estas no sean subsanadas por la
empresa, la Superintendencia podrá revocar el código de registro asignado lo que determinará la prohibición de su comercialización’
 BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS (R.U.C. N° 10415541169)
Nombre o Razón Social del Declarante:
DECLARACIÓN DE EXPERIENCIA EN OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS ‘SIMILARES’
(Principales contratos similares ejecutados en los últimos 5 años)
En los casos que corresponda señalar:
Monto y Plazo Ampliación (es) Fecha Fecha Fecha de Liquidación • Nombre del Consorcio y Consorciados
moneda del Original de plazo (en Inicio Fin Recepción Final: indicar si • % de participación
Entidad/Beneficiario Objeto del Contrato
Contrato (en días) días) Final fue a favor o en • Representante legal
contra y el • Operador tributario
monto

DECLARACIÓN DE EXPERIENCIA EN OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS ‘GENERALES’

(Principales contratos similares ejecutados en los últimos 18 meses)

En los casos que corresponda señalar:

Monto y Plazo Ampliación Fecha Fecha Fecha de Liquidación
• Nombre del Consorcio y Consorciados
moneda del Original (es) de Inicio Fin Recepción Final: indicar
Entidad/Beneficiario Objeto del Contrato • % de participación
Contrato (en días) plazo (en Final si fue a favor
• Representante legal
días) o en contra y
• Operador tributario
el monto
MUNICIPALIDAD INSTALACIÓN DEL SISTEMA DE ELECTRIFICACIÓN S/ 19,787.21 60 - 11/12/17 09/02/18 09/02/18 • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
DISTRITAL DE RURAL DEL SECTOR VILLA SOL, ANEXO DE • 100%
HUANCASPATA AUYACOTO, DISTRITO DE HUANCASPATA - PATAZ • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
- LA LIBERTAD • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
MUNICIPALIDAD MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SERVICIO DE S/ 33,000.00 60 427 27/10/18 25/12/18 25/02/20 • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
DISTRITAL DE ENERGIA ELECTRICA RURAL EN LOS CENTROS • 100%
SINSICAP POBLADOS DE OSCOL Y PURRUPAMPA DEL • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
DISTRITO DE SINSICAP, OTUZCO, LA LIBERTAD • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
DECLARACIÓN DE OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS ‘EN EJECUCIÓN O VIGENTES A LA FECHA’
En los casos que corresponda señalar:
Monto y moneda Plazo Ampliación Fecha % % ¿En • Nombre del Consorcio y Consorciados
Entidad/Beneficiario Objeto del Contrato del Contrato Original (es) de Inicio Avance Avance arbitraje • % de participación
(en días) plazo (en Program. Ejecut. ? • Representante legal
días) Sí o No • Operador tributario
PROYECTO CONTRATACIÓN DE SERVICIO DE ESTUDIO DE S/ 85,000.00 180 24/06/21 100% 100% NO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
ESPECIAL COORDINACION DE PROTECCIONES • 100%
CHAVIMOCHIC • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
• BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
HIDRANDINA S.A. AMPLIACIÓN MARGINAL DE ELECTRIFICACIÓN S/ 141,316.02 240 02/10/21 100% 100% NO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
RURAL SECTOR CAMPIÑA, LA MERCED PARTE • 100%
ALTA Y BAJA DISTRITO DE LAREDO, PROVINCIA • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
DE TRUJILLO, DEPARTAMENTO DE LA LIBERTAD • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
EMPRESA DE REMODELACION DE S/ 201,119.44 150 24 13/11/21 100% 100% NO • CONSORCIO ENERGETICO SUR
ADMINISTRACION DISTRIBUCION DE ENERGIA ELECTRICA RURAL EN (JOEL LEONID VARGAS ARIAS
DE EL (LA) LINEA PRIMARIA 13.2 KV ANTIOQUIA - R.U.C. Nº 10024428325)
INFRAESTRUCTUR SANTA ROSA DE • 50%
A ELECTRICA S.A. CHONTAY EN EL DISTRITO DE ANTIOQUIA, • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
PROVINCIA HUAROCHIRI, DEPARTAMENTO LIMA • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
ELETRO ORIENTE SUPERVISIÓN DE LA OBRA INSTALACIÓN DEL S/ 169,474.81 150 69 25/08/21 100% 100% NO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
S.A. SISTEMA ELÉCTRICO RURAL ISLA IQUITOS, • 100%
DISTRITO DE BELEN – MAYNAS – LORETO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
• BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
ELECTRO SUR AMPLIACIÓN DE REDES DE DISTRIBUCION EN S/ 279,514.42 240 20/10/21 100% 100% NO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
ESTE S.A.A. MEDIA Y BAJA TENSIÓN DE LOS SECTORES DE • 100%
LAS COMUNIDADES DEL DISTRITO DE PALLPATA, • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
PROVINCIA DE ESPINAR, DEPARTAMENTO DE • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
CUSCO
ELECTRO SUR RENOVACIÓN DE RED PRIMARIA; EN EL(LA) S/ 259,053.71 240 13/01/22 100% 100% NO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
ESTE S.A.A. PROCEDIMIENTO 228 OSINERGMIN POR • 100%
SUBSANACIÓN DE DEFICIENCIAS RED MT, EN LOS • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
DTTOS. DE LA PROV. DE COTABAMBAS DEL • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
DPTO. DE APURÍMAC Y EN LOS DTTOS. DE LAS
PROV. DE CANAS, ACOMAYO, QUISPICANCHI,
CHUMBIVILCAS, LA CONVENCIÓN, PAUCARTAMBO,
ANTA Y EL DISTRITO DE SICUANI, PROVINCIA
CANCHIS, DEPARTAMENTO CUSCO
HIDRANDINA S.A. AMPLIACION DE REDES DE DISTRIBUCIÓN S/ 176,573.64 270 11/02/22 100% 100% NO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
PRIMARIA, SECUNDARIA Y CONEXIONES • 100%
DOMICILIARIAS DE 02 SECTORES EL PORVENIR • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
(A.H. ARMANDO VILLANUEVA DEL CAMPO-BARRIO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
7D E-ALTO PORVENIR; AH. ARMANDO VILLANUEVA
DEL CAMPO-BARRIO 6E-ALTO PORVENIR). 01
SECTOR HUANCHACO (MZ. 01 Y MZ. 02 SECTOR
V-B EL MILAGRO), 01 SECTOR SALAVERRY (A.H.
MIGUEL GRAU II ETAPA-PUERTO SALAVERRY) Y
01 SECTOR TRUJILLO (MZ. A, B, C, D DEL A.H.
NUEVO SAN LUIS), 4 DISTRITOS DE LA PROVINCIA
DE TRUJILLO - DEPARTAMENTO DE LA LIBERTAD
ELETRO ORIENTE AMPLIACIÓN DE REDES PRIMARIAS Y S/ 105,588.28 150 19/03/22 100% 100% NO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
S.A. SECUNDARIAS 07 SECTORES – CACI V, DISTRITO • 100%
DE SAN JUAN BAUTISTA – PROVINCIA DE MAYNAS • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
– DEPARTAMENTO DE LORETO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
PROYECTO SERVICIO ESPECIALIZADO DE CALIBRACIÓN Y S/ 35,211.20 30 13/05/22 100% 100% NO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
ESPECIAL CONTROL ANTIFRAUDE DE LOS SISTEMAS DE • 100%
CHAVIMOCHIC MEDICIÓN ELECTRICA DE LOS CLIENTES • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
MAYORES Y SUBESTACIONES DE • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
TRANSFORMACIÓN DEL PECH
HIDRANDINA S.A. Ítem 1: “AMPLIACIÓN DEL SERVICIO DE S/ 134,436.50 210 02/08/22 45% 45% NO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
DISTRIBUCIÓN DE ENERGÍA ELÉCTRICA EN • 100%
REDES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS EN LAS MZ. • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
C-5, C-6, C7, C-8, C-9 Y MZ. E-1, E-2, E-3, E-4, E-8 • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
DEL SECTOR PARQUE INDUSTRIAL DEL DISTRITO
DE LA ESPERANZA - PROVINCIA DE TRUJILLO –
DEPARTAMENTO DE LA LIBERTAD”
HIDRANDINA S.A. Ítem 2: “AMPLIACION DE REDES DE MT Y BT Y S/ 110,852.01 180 02/08/22 93% 93% NO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
ACOMETIDAS DOMICILIARIAS EN 3 SECTORES: (1) • 100%
ROBERTO SOLAR BARRIO 2B Y (2) AAHH CARLOS • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
GARCÍA RONCEROS DEL AMT TNO008 Y (3) • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
PAMPAS DE HUEREQUEQUE DEL AMT TPO008 EN
LOS DISTRITOS DE EL PORVENIR Y LAREDO DE
LA PROVINCIA DE TRUJILLO - DEPARTAMENTO DE
LA LIBERTAD”
SOCIEDAD SERVICIO DE CONSULTORIA DE OBRA PARA LA S/ 554,239.51 228 12/08/22 48% 48% NO • CONSORCIO ENERGETICO SUR
ELECTRICA DEL SUPERVISIÓN DE LA OBRA : “CREACION DE LA (William Serafin Cabezas Escurra
SUR OESTE S.A. SET SAN LUIS 33/10 KV DISTRITO DE ALTO SELVA R.U.C. N° 10103214896)
ALEGRE – PROVINCIA DE AREQUIPA – • 50%
DEPARTAMENTO DE AREQUIPA” • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
• BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
HIDRANDINA S.A. Ítem 1: “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE S/ 187,922.49 270 01/09/22 13% 13% NO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
DISTRIBUCIÓN DE ENERGÍA ELÉCTRICA DEL AMT • 100%
CRZ261 - SET CARAZ EN EL DISTRITO DE CARAZ • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
- PROVINCIA DE HUAYLAS - DEPARTAMENTO DE • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
ANCASH”
PROYECTO SERVICIO DE MEJORAMIENTO DE LOS SISTEMAS S/ 60,000.00 45 15/09/22 100% 100% NO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
ESPECIAL DE PUESTA A TIERRA DE LOS SISTEMAS DE • 100%
CHAVIMOCHIC TRANSMISIÓN • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
• BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
HIDRANDINA S.A. MEJORAMIENTO DE REDES DE DISTRIBUCIÓN, S/ 143,030.73 210 NO NO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LIBERACIÓN SOCIAL INICIA • 100%
- TRUJILLO, DISTRITO DE VICTOR LARCO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
HERRERA - ROVINCIA DE TRUJILLO - • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
DEPARTAMENTO DE LA LIBERTAD
HIDRANDINA S.A. MEJORAMIENTO DE REDES DE DISTRIBUCIÓN S/ 134,702.00 210 NO NO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
PRIMARIA, SECUNDARIA Y CONEXIONES INICIA • 100%
DOMICILIARIAS DE LOS OLIVOS (155 CLIENTES), • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
DISTRITO DE NUEVO CHIMBOTE - PROVINCIA DE • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
SANTA - DEPARTAMENTO DE ANCASH
HIDRANDINA S.A. MEJORAMIENTO L.T. 138KV S.E. EL PORVENIR – S/ 655,904.83 480 NO NO • CONSORCIO INGENIERIA
S.E. TRUJILLO SUR EN LOS DISTRITOS DE INICIA (LUCEAL INGENIEROS E.I.R.L.,
LAREDO Y TRUJILLO DE LA PROVINCIA DE R.U.C. Nº 20503382319)
TRUJILLO – DEPARTAMENTO DE LA LIBERTAD • 50%
 • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
• BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
HIDRANDINA S.A. ITEM 1: REMODELACIÓN DE RED PRIMARIA; EN S/ 117,008.95 180 NO NO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
EL (LA) AMT STA122 13.8 KV, TRAMO RAMAL INICIA • 100%
VALLE EL PROGRESO, DISTRITO DE SANTA, • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
PROVINCIA SANTA, DEPARTAMENTO ANCASH • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
HIDRANDINA S.A. ITEM 2: “REMODELACIÓN DE RED PRIMARIA; EN S/ 92,983.76 150 NO NO • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
EL (LA) AMT TRA005 13.8 KV, TRAMO RAMAL P.J. INICIA • 100%
SAN JUAN, DISTRITO DE CHIMBOTE, PROVINCIA • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS
SANTA, DEPARTAMENTO ANCASH” • BILMER UDIMER SANCHEZ SOLIS

NOTA: Si el espacio de la presente Declaración resultase insuficiente, sírvase adjuntar hojas adicionales, cada una de las cuales deberá ser rubricada.
LOS ABAJO SUSCRITOS GARANTIZAMOS QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS SON EXACTOS, A LOS CUALES ASIGNAMOS CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA EN LOS TÉRMINOS CONSIGNADOS EN EL ARTÍCULO 179 DE LA LEY GENERAL
DEL SISTEMA FINANCIERO Y DEL SISTEMA DE SEGUROS - LEY 26702, Y DECLARAMOS QUE SOMOS CONOCEDORES DEL DELITO DE FRAUDE EN LA ADMINISTRACIÓN DE PERSONAS JURÍDICAS (INCISOS 1 Y 2 DEL ARTÍCULO 198 DEL
CÓDIGO PENAL) Y DE SUS EFECTOS LEGALES.

FECHA: 13/12/2022

___________________________________ ___________________________________
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 1 DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 2
 ANDY FRANKS CABRERA IRIGOIN (R.U.C. N° 10402950167)
Nombre o Razón Social del Declarante:
DECLARACIÓN DE EXPERIENCIA EN OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS ‘SIMILARES’
(Principales contratos similares ejecutados en los últimos 5 años)
En los casos que corresponda señalar:
Monto y Plazo Ampliación Fecha Fecha Fin Fecha de Liquidación • Nombre del Consorcio y
moneda del Original (es) de plazo Inicio Recepción Final: indicar Consorciados
Entidad/Beneficiario Objeto del Contrato
Contrato (en días) (en días) Final si fue a favor o • % de participación
en contra y el • Representante legal
monto • Operador tributario
GOBIERNO ELECTRIFICACION RURAL SANTA S/. 2,000.00 80 NO 24/07/2007 11/10/2007 11/10/2007 IGUAL • ANDY F. CABRERA IRIGOIN
REGIONAL ROSA, PUQUIO, CAÑFISTO CENTRO • 100%
CAJAMARCA - Y CAÑAFISTO ALTO: 81 • ANDY F. CABRERA IRIGOIN
GERENCIA SUB CONEXIONES DOMICILIARIAS • ANDY F. CABRERA IRIGOIN
REGIONAL CHOTA
GOBIERNO ELECTRIFICACION RURAL C.P. IRACA S/. 18,000.00 377 NO 27/12/2007 12/01/2009 12/01/2009 IGUAL • ANDY F. CABRERA IRIGOIN
REGIONAL GRANDE SECTOR CENTRO Y • 100%
CAJAMARCA - CASERIOS CORRALILLO, SACAS • ANDY F. CABRERA IRIGOIN
GERENCIA SUB SACAS, TIJERAS Y SITACUCHO - • ANDY F. CABRERA IRIGOIN
REGIONAL CHOTA CHOTA
GOBIERNO CONSTRUCCIÓN DEL SISTEMA S/. 26,325.00 590 NO 13/06/2012 23/01/2014 23/01/2014 IGUAL • ANDY F. CABRERA IRIGOIN
REGIONAL ELECTRICO DEL DISTRITO DE • 100%
CAJAMARCA - COCHABAMBA: LLANDUMA, • ANDY F. CABRERA IRIGOIN
GERENCIA SUB HUALPAHUANA, SANTA ISOLINA Y • ANDY F. CABRERA IRIGOIN
REGIONAL CHOTA SEGUES
MUNICIPALIDAD AMPLIACIÓN Y MEJORAMIENTO DE S/. 36,206.67 150 87 27/09/2014 21/05/2015 21/05/2015 IGUAL • ANDY F. CABRERA IRIGOIN
PROVINCIAL DE LAS REDES PRIMARIAS Y • 100%
HUALGAYOC SECUNDARIAS DE • ANDY F. CABRERA IRIGOIN
ELECTRIFICACIÓN DE LOS • ANDY F. CABRERA IRIGOIN
SECTORES I, II Y III CASERIO DE
MAYGASBAMBA, DISTRITO DE
BAMBAMARCA, PROVINCIA DE
HUALGAYOC - CAJAMARCA
UNIDAD INSTALACIÓN DEL SISTEMA S/. 45,090.00 180 NO 26/09/2013 24/03/2014 24/03/2014 IGUAL • ANDY F. CABRERA IRIGOIN
EJECUTORA ELECTRICO DE LAS LOCALIDADES • 100%
PROGRAMAS DE PONTE BAJO, CHIRIMOYO, • ANDY F. CABRERA IRIGOIN
REGIONALES - HUAÑIMBA, MATIBAMBA, LA ISLA Y • ANDY F. CABRERA IRIGOIN
PROREGIÓN PONTE ALTO - DISTRITO DE
CAJABAMBA N° -19-2013-
GR.CAJ/PROREGION
 DECLARACIÓN DE EXPERIENCIA EN OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS ‘GENERALES’
(Principales contratos similares ejecutados en los últimos 18 meses)

En los casos que corresponda señalar:

Monto y Plazo Ampliación Fecha Fecha Fecha de Liquidación
• Nombre del Consorcio y Consorciados
moneda del Original (es) de Inicio Fin Recepción Final: indicar
Entidad/Beneficiario Objeto del Contrato • % de participación
Contrato (en días) plazo (en Final si fue a favor
• Representante legal
días) o en contra y
• Operador tributario
el monto
•
•
DECLARACIÓN DE OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS ‘EN EJECUCIÓN O VIGENTES A LA FECHA’
En los casos que corresponda señalar:
Monto y moneda Plazo Ampliación Fecha % % ¿En • Nombre del Consorcio y Consorciados
Entidad/Beneficiario Objeto del Contrato del Contrato Original (es) de Inicio Avance Avance arbitraje • % de participación
(en días) plazo (en Program. Ejecut. ? • Representante legal
días) Sí o No • Operador tributario
•
•
•

NOTA: Si el espacio de la presente Declaración resultase insuficiente, sírvase adjuntar hojas adicionales, cada una de las cuales deberá ser rubricada.
LOS ABAJO SUSCRITOS GARANTIZAMOS QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS SON EXACTOS, A LOS CUALES ASIGNAMOS CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA EN LOS TÉRMINOS CONSIGNADOS EN EL ARTÍCULO 179 DE LA LEY GENERAL
DEL SISTEMA FINANCIERO Y DEL SISTEMA DE SEGUROS - LEY 26702, Y DECLARAMOS QUE SOMOS CONOCEDORES DEL DELITO DE FRAUDE EN LA ADMINISTRACIÓN DE PERSONAS JURÍDICAS (INCISOS 1 Y 2 DEL ARTÍCULO 198 DEL
CÓDIGO PENAL) Y DE SUS EFECTOS LEGALES.

FECHA: 13/12/2022

___________________________________ ___________________________________
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 1 DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 2