DECLARACIÓN JURADA DE PATRIMONIO

Datos del Declarante (Anexe a la declaración fotocopia legible de la cédula de identidad)

Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer nombre: Segundo Nombre:

Nacionalidad: Cédula de Identidad Nº:

Nº Pasaporte
Estado Civil: Soltero: Casado: Otro (Especifique): Profesión u Ocupación: Dirección de Habitación: (Av./Calle):

Urbanización: Edificio o Casa: Piso:

Apartamento Nº: Ciudad: Municipio: Estado:

Teléfono de Habitación: Teléfono de Oficina: Teléfono Celular:

Cod. Área Nº de Telf. Cod. Área Nº de Telf.

Correo Electrónico: Código Postal:

Para cumplir con lo ordenado en el Título I, Capitulo III de la Ley Contra la Corrupción, en concordancia con lo previsto en el artículo 78 de la Ley
Orgánica de la Contraloría General de la República y del Sistema Nacional de Control Fiscal, bajo fe de juramento declaro:
(Marque una sola opción según corresponda)
Tomé posesión: Del cargo de: En fecha:
Cesé mis funciones: Del cargo de: En fecha:
Actualización: (año ) Del cargo de: En fecha:
Ente u Organisma Público: Dirección (Gerencia): Departamento (División o Sección):

Sueldo básico mensual y compensaciones: Asignaciones mensuales: Bonificaciones anuales:

Manifiesto que mis bienes y créditos, a favor o en contra al (día) de (mes) de (año) , son los siguientes:

Coloque su media firma________________

ACTIVO
1.- Circulante
1.1.- Efectivo disponible y títulos de valores en bancos u otras entidades financieras:
Fecha de Tipo de Cuenta, o Saldo en Bs. (a la fecha de la
Entidad Financiera Número de cuenta
Apertura Modalidad de Inversión declaración)

Total Efectivo y Títulos Valores

1.2.- Efectivo en divisas (suministrar dirección exacta de la entidad financiera y fecha de apertura de la cuenta bancaria)
Monto en
Tasa Cambiaria (a Numero de Tipo de
Entidad Financiera y Fecha de Denominación (Tipo Monto de Bs. (a la
la fecha de Cuenta, o Modalidad
Dirección Adquisición de Divisa) Divisas fecha de
Adquisición) de Inversión
Adquisición)

Total Efectivo en Divisas

1.3.- Acreencias (cuentas por cobrar y/o prestamos otorgados)
Deudor (nombre y apellido, cédula de identidad, dirección y teléfono) Concepto Monto en Bs.

Total Acreencias

Total Circulante (1.1 + 1.2 + 1.3)

NOTA: En todos aquellos ítems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o créditos a favor o en contra
que declarar, deberá colocar la expresión “NO POSEO”.
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2.- Acciones o cuotas de participación en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros títulos valores con indicación de los datos que permitan su
completa identificación.

2.1.- Acciones o cuotas de participación en sociedades civiles o mercantiles

Datos de Registro o Notaría Valor
Cantidad de
Nombre de la Sociedad Nominal en Costo total en Bs.
Oficina Fecha Nº Tomo Folio Protocolo Acciones
Bs.

Total Inversión en Acciones o Cuotas de Participación en Sociedades Civiles o Mercantiles

2.2.- Asociaciones civiles

Clubes, Membrecías, etc. Acción Nº Fecha de Adquisición Costo de Adquisición en Bs.

Total de Participación en Asociaciones Civiles

2.3.- Inversiones en acciones de sociedades civiles o mercantiles inscritas en la Bolsa de Valores y cualesquiera otros títulos valores
Cantidad de
Empresa Emisora de los Casa Corredora o Fecha de Valor Nominal de Costo de Adquisición en
Acciones
Títulos valores Intermediario Financiero Adquisición Cada Acción Bs.
Adquiridas

Total Inversión en Acciones y Títulos de Valores

Total de Acciones o Cuotas de Participación en Sociedades Civiles o Mercantiles y Cualesquiera otros Títulos
Valores (2.1 + 2.2 + 2.3)

3.- Bienes muebles (En caso de poseer bienes muebles situados en el extranjero, indicar el país, ciudad y dirección exacta donde están ubicados dichos
bienes)

3.1.- Mueblaje y enseres (Se incluirán aquellos cuyo valor individual de adquisición exceda de 200 Unidades Tributarias o que en conjunto su valor de
adquisición exceda de 1.000 Unidades Tributarias)
Descripción Fecha de Adquisición Costo de Adquisición en Bs.

Total de Mueblaje y Enseres

Coloque su media firma________________

3.2.- Obras de Arte y Joyas (Se incluirán aquellas cuyo valor individual de adquisición exceda de 200 Unidades Tributarias o que en conjunto su valor de
adquisición exceda de 1.000 Unidades Tributarias)
Descripción Fecha de Adquisición Costo de Adquisición en Bs.

Total Obras de Arte y Joyas

3.3- Vehículos
Nº de Placa y/o de los
Fecha de
Marca Modelo Año seriales del motor y Costo de Adquisición en Bs.
Adquisición
carrocería

Total Vehículos

3.4.- Naves y Aeronaves

Datos de Registro o Notaría Capitanía de
Descripción, Nombre y Siglas
Puerto y/o Costo de Adquisición en Bs.
de la Nave o Aeronave Oficina Fecha Nº Tomo Folio Protocolo Aeropuerto

Total Naces y Aeronaves

NOTA: En todos aquellos ítems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o créditos a favor o en contra
que declarar, deberá colocar la expresión “NO POSEO”.

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3.5.- Semovientes (Solo se incluirán aquellos cuyo valor de adquisición en conjunto exceda de 200 Unidades Tributarias)
Ubicación Fecha de
Cantidad Tipo Raza Costo Individual Costo Total en Bs.
(Dirección Completa) Adquisición

Total Semovientes

Total Bienes Muebles (3.1 + 3.2 + 3.3 + 3.4 + 3.5)

4.- Bienes inmuebles (Cuando posea bienes inmuebles situados en el extranjero, indicar el país, ciudad y los datos de registro así como la dirección de la
oficina ante la cual se hubiere otorgado el documento)
Tipo de Inmueble y Dirección Datos de Registro o Notaría
Costo de Adquisición en Bs.
(Ubicación Exacta) Oficina Fecha Nº Tomo Folio Protocolo

Total Bienes Inmuebles

5.- Derechos o acciones sobre sucesiones

Nombre y Parentesco del Causante Planilla Sucesoral Nº Fecha Cuota Parte (%) Monto en Bs.

Total Derechos Sucesorales

6.- Otros Activos (Coloque el monto y los datos que permitan la completa identificación y ubicación de cualesquiera otros bienes no mencionados
anteriormente)

Detalle Monto en Bs.

Total Otros Activos

TOTAL ACTIVOS (1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6)

Coloque su media firma________________

PASIVO
7.- Saldos en tarjetas de créditos
Tipos Saldo en Bs.
Número de Tarjeta Banco Emisor
(Visa / Máster / Otras) (a la fecha de la declaración)

Total Tarjetas de Crédito

8.- Hipotecas y otras cuentas por pagar

Fecha de Tasa de Periodo Nombre y Apellido, Dirección Bien sobre el cual Saldo en Bs.
Tipo de Pasivo
Inicio Interés de Pago y Teléfono del Acreedor pesa la Hipoteca (a la fecha de la declaración)

Total Hipotecas y otras Cuentas por Pagar

9.- Pasivo en divisas

Fecha en la que Tasa Cambiaria (a Denominación Monto en Bs. (a la fecha de
Beneficiario Tipo de Pasivo Monto en Divisas
contrajo el pasivo esa fecha) (Tipo de Divisa) la adquisición)

Total Pasivo en Divisas

NOTA: En todos aquellos ítems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o créditos a favor o en contra
que declarar, deberá colocar la expresión “NO POSEO”.
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10.- Otros Pasivos (Coloque los montos y los datos que permitan la completa identificación de cualquier pasivo no mencionado anteriormente)
Saldo en Bs.
Detalle (a la fecha de la declaración)

Total Otros Pasivos

TOTAL PASIVOS (7 + 8 + 9 + 10)

PATRIMONIO
11.- Patrimonio
TOTAL PATRIMONIO = TOTAL ACTIVO – TOTAL PASIVO

OTROS INGRESOS

12.- Otros Ingresos

Coloque en la relación que se presenta a continuación, las ganancias anuales obtenidas o estimadas, por concepto distinto al desempeño de sus funciones
públicas en los dos (2) años anteriores a la fecha de la declaración
Año: 2007 Año: 2008
Actividad Económica
Monto en Bs. Monto en Bs.

Total Otros Ingresos

13.- Coloque los datos personales de su cónyuge o concubino(a) como se detallan a continuación
Apellidos: Nombres: Cédula de Identidad Nº:

Nacionalidad: Profesión u ocupación: Trabajo actual:

En caso de que su cónyuge o concubino(a) detente bienes o créditos a favor o en contra distintos de los pertenecientes a la comunidad conyugal o
concubinaria, debe presentar dicha información financiera conservando el formato utilizado anteriormente a partir del título de ACTIVO hasta
PATRIMONIO.

Coloque su media firma________________

De no poseer bienes distintos deberá indicarlo expresamente.
De desempeñarse igualmente el cónyuge o concubino(a) como funcionario público, permanece la obligación de reflejar sus bienes y créditos a favor o en
contra como parte de esta declaración.
14.- Coloque, de ser el caso, los datos personales de sus hijos menores de edad sometidos a su patria potestad
Posee Bienes y Créditos a Favor o
Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Nº Fecha de Nacimiento en Contra
Si No

Debe reflejar los bienes a favor o en contra de sus hijos menores sometidos a su patria potestad, presentando dicha información financiera, conservando el
formato utilizado anteriormente a partir del título ACTIVO, caso contrario, hacer constar la no posesión de bienes por parte de estos.
De no tener hijos menores sometidos a su patria potestad deberá indicarlo expresamente.
15.- Colocar la siguiente leyenda la cual es requisito indispensable de la declaración, aun cuando no posea cuentas y/o bienes en el extranjero a la fecha de
su elaboración:
AUTORIZO DE MANERA EXPRESA E IRREVOCABLE A LA CONTRALORIA GENERAL DE LA REPÚBLICA Y AL ORGANO
JURISDICCIONAL COMPETENTE PARA QUE SEAN INVESTIGADOS MIS CUENTAS Y BIENES SITUADOS EN EL EXTRANJERO.
16.- Declaro, bajo fe de juramento, que la presente información es fiel reflejo de mi situación patrimonial a la fecha indicada, por consiguiente, no existen
activos ni pasivos distintos a los aquí señalados.

_____________________________
Firma del Declarante

NOTA: En todos aquellos ítems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o créditos a favor o en contra
que declarar, deberá colocar la expresión “NO POSEO”.
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