INFORMACIÓN TRIBUTARIA DE CONTRATOS

COLECTIVOS DE MEDICINA PREPAGADA

Fecha de diligenciamiento Número de contrato

DD MM AAAA

INFORMACIÓN DEL CONTRATANTE

Razón social de la empresa: No. Identificación Tributaria:

Dirección principal: Ciudad: Teléfono

Dirección de correo electrónico:

Dirección de correo electrónico para recepción de facturas electrónicas:

INFORMACIÓN TRIBUTARIA

Autoretenedor SI NO Es gran contribuyente SI NO

Número de resolución Número de resolución

Fecha de resolución Fecha de resolución

TIPO DE REGIMEN

COMUN Fecha de resolución

SIMPLIFICADO Fecha de resolución

Cuotas del contrato (Por favor registre el porcentaje según la proporción que cada una de las partes asume el valor de la cuota del contrato)

De la cuota correspondiente al empleado o De la cuota correspondiente al grupo familiar del empleado a

Responsable
asociado, qué porcentaje asume asociado, qué porcentaje asume

Empresa

Empleado / Asociado

Total 100% 100%

PARA USO EXCLUSIVO DEL RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO

Nombre Cargo

Dirección de correo electrónico Teléfono de contacto

Firma Representante Legal Sello de la empresa

Solo original