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OBRAS, SERVICIOS Y SUMINISTROS

DATOS DEL TOMADOR
Nombre o Denominación / Razón
Social (sin abreviar):
RUC N°: DNI/CE N°:
DATOS DEL ASEGURADO
Nombre de Entidad Licitante o EMPRESA TRANSPORTE CARGA LUZ DE LUNA EIRL
Contratante:
RUC N°: 20229677200
Dirección Completa:
Nombre de funcionario de LUNA RAMOS SALVADOR
contacto:
Teléfono(s): 990-809-056
e-mail: luzdeluna_eirl@hotmail.com
DATOS DE LA OBRA, SERVICIO O SUMINISTRO
Denominación del proceso o
contrato:
Descripción del Objeto:

Sistema de Contratación:
Valor Referencial: Valor Adjudicado:
Lugar de ejecución: Plazo de ejecución:
MAQUINARIA, EQUIPO, HERRAMIENTAS
¿La maquinaria, equipo o herramienta destinada a la obra, servicio o suministro es? PROPIA _______ ALQUILADA _______

DATOS DE COBERTURA
Tipo de póliza Moneda Suma Plazo Vigencia
(marcar la opción(es) con ‘X’) (especificar) Asegurada (días) (desde / hasta)
Seriedad de Oferta (_____)
Fiel Cumplimiento (_____)
Adelanto Directo (_____)
Adelanto para Materiales (_____)
Otros (especificar)

NOTA: En caso de “Consorcio”, favor especificar a continuación el nombre de la empresa otorgante de la garantía mobiliaria:

________________________________________________________________________________________________________________
___________

DOCUMENTOS ADJUNTOS:
 Memoria descriptiva de la obra o Especificaciones Técnicas del Servicio o Suministro.
 Resumen del Presupuesto Ofertado.
 Declaración de Experiencia en Contratos Similares, Contratos Generales y de Contratos en Ejecución o Vigentes a la fecha (ver página 2
de 2).

AVLA PERÚ se obliga ante EL TOMADOR a la emisión de la póliza solicitada dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber presentado su solicitud
(de forma completa, incluido adjuntos) si no media rechazo previo en el plazo indicado, y siempre que se haya cumplido con las condiciones de instrumentación
de contragarantías y el pago de la prima, según lo informado por la compañía.

FECHA: _____/_____/______

_____________________________________________ _____________________________________________
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 1 DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 2
(solo en caso aplique)

‘Las condiciones de la presente póliza se encuentran sujetas a una revisión posterior por parte de la Superintendencia, por lo que, en caso se identifiquen
cláusulas abusivas en el marco de la Ley del Contrato de Seguro y normas reglamentarias, y estas no sean subsanadas por la
empresa, la Superintendencia podrá revocar el código de registro asignado lo que determinará la prohibición de su comercialización’

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Nombre o Razón Social del Declarante:
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DECLARACIÓN DE EXPERIENCIA EN OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS ‘SIMILARES’

(Principales contratos similares ejecutados en los últimos 5 años
En los casos que corresponda señalar:
Monto y Plazo Ampliación (es) Fecha Fecha Fecha de Liquidación  Nombre del Consorcio y Consorciados
moneda del Original de plazo (en Inicio Fin Recepción Final: indicar si
Entidad/Beneficiario Objeto del Contrato  % de participación
días) fue a favor o en
Contrato (en días) Final contra y el
 Representante legal
monto  Operador tributario

DECLARACIÓN DE EXPERIENCIA EN OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS ‘GENERALES’

(Principales contratos similares ejecutados en los últimos 18 meses
En los casos que corresponda señalar:
Monto y Plazo Ampliación (es) Fecha Fecha Fecha de Liquidación  Nombre del Consorcio y Consorciados
moneda del Original de plazo (en Inicio Fin Recepción Final: indicar si  % de participación
Entidad/Beneficiario Objeto del Contrato días) fue a favor o en
Contrato (en días) Final  Representante legal
contra y el
monto  Operador tributario

DECLARACIÓN DE OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS ‘EN EJECUCIÓN O VIGENTES A LA FECHA’

En los casos que corresponda señalar:
Monto y Plazo Ampliación Fecha % % ¿En  Nombre del Consorcio y Consorciados
Entidad/Beneficiario Objeto del Contrato moneda del Original (es) de plazo Inicio Avance Avance  % de participación
(en días) arbitraje?
Contrato (en días) Program. Ejecut.  Representante legal
Sí o No
 Operador tributario

NOTA: Si el espacio de la presente Declaración resultase insuficiente, sírvase adjuntar hojas adicionales, cada una de las cuales deberá ser rubricada.
LOS ABAJO SUSCRITOS GARANTIZAMOS QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS SON EXACTOS, A LOS CUALES ASIGNAMOS
CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA EN LOS TÉRMINOS CONSIGNADOS EN EL ARTÍCULO 179 DE LA LEY GENERAL DEL SISTEMA
FINANCIERO Y DEL SISTEMA DE SEGUROS - LEY 26702, Y DECLARAMOS QUE SOMOS CONOCEDORES DEL DELITO DE FRAUDE EN
LA ADMINISTRACIÓN DE PERSONAS JURÍDICAS (INCISOS 1 Y 2 DEL ARTÍCULO 198 DEL CÓDIGO PENAL) Y DE SUS EFECTOS
LEGALES.
FECHA: _____/_____/______

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FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

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DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 1 DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 2
(solo en caso aplique)

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