Universidad Nacional de Asunción

Facultad de Ciencias Médicas

Cátedra y Servicio de Pediatría
HISTORIA CLÍNICA DE CONSULTA AMBULATORIA
catedra_pediatria@med.una.py Avda. Mcal López c/Cruzada de la Amistad Tel.:683.932 Int.: 228 Fax.: 260

DATOS DE FILIACIÓN C.I.N°: Ficha Clínica nro.:

Nombre y apellido del niño/a: Edad: Etnia:
Sexo: M( ) F( ) Fecha de nacimiento: / / Nro. de Teléf.: Nacionalidad:
Madre: Edad: Escolaridad: Profesión:
Padre: Edad: Escolaridad: Profesión:
Tutor/a: Edad: Parentesco:
Domicilio: Barrio: Ciudad:
ANTECEDENTES PERINATANLES // NEONATALES
Parto: Institucional ( ) Domiciliario ( ) Parto Normal ( ) Cesárea ( ) Obs:
Patología durante el embarazo: SI( ) NO( ) HTA( ) Diabetes ( ) ITU( ) Hemorragia( ) Fiebre ( ) APP ( ) Otro:
EG al nacer: semanas // Peso al nacer: grs. // Talla: cm. // Perímetro Cefálico: cm. // APGAR: /
Asfixia: Si( ) No( ) Reanimación: Si( ) No( ) Anestesia: Si( ) No( ) UCIN: Si( ) No( ) ARM: Si( ) No( )

OEA: Si ( ) No ( ) MES: OTROS: Si ( ) No ( )

OI: OD:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: NO ( ) SI ( )

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre/Enfermedad Si ( ) No ( ): Madre/Enfermedad: Si ( ) No ( ):
Hermanos: nro.: Enfermedad Si ( ) No ( ):
Tabaquismo: Si ( ) No ( ) Otros:
CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA:
Vivienda de material Si ( ) No ( ) Agua Potable: Si ( ) No ( ) Luz Eléctrica Si ( ) No ( ) Alcantarillado Sanitario Si ( ) No ( )
Hacinamiento: Si ( ) No ( ) *Trabajo: Padre: Si ( ) No ( )……………………… Madre: Si ( ) No ( )………………………….
ALIMENTACIÓN
LACTANCIA: Materna exclusiva Si ( ) No ( ) Meses: Complemento Si ( ) No ( ) Mes de inicio:
Duración de Lactancia Materna:…….años……meses. Inicio de la alimentación: Si ( ) No ( ) mes:
Alimentación actual:
VACUNACION: PORTA CARNET SI ( ) NO ( ) Vacunación completa SI ( ) NO ( )

ODONTOGRAMA
Dientes Permanentes Dientes Permanentes
Superior Derecha Superior Izquierda

Dientes Deciduales, de Leche Dientes Deciduales, de Leche

o temporales Derecha o Temporales Izquierda.

Dientes Permanentes Dientes Permanentes

Inferior Derecha Inferior Izquierda
 DESARROLLO PSICOMOTOR – Clasificar de acuerdo a signos clínicos. (según la edad en cada consulta hasta los 6 años)
Hitos
DELdelDESARROLLO
Desarrollo 0 a 1 mes
INFANTIL (0-6 años) 1 a 2 meses 2 a 4 meses 4 a 6 meses
Responde al
Reflejo de Moro P( ) A ( ) Vocaliza o emite sonidos P( ) A ( ) Mira el rosto P( ) A ( ) P( ) A ( )
EN EL CONTEXTO DE AIEPI examinador
Movimientos de piernas
Reflejo cócleo-palpebral P( ) A ( ) P( ) A ( ) Sigue a un objeto P( ) A ( ) Agarra objetos P( ) A ( )
alternados
Reacciona a un
Reflejo de succión P( ) A ( ) Sonrisa social P( ) A ( ) P( ) A ( ) Emite sonidos P( ) A ( )
sonido
Boca arriba: Brazos y Sostiene la
P( ) A ( ) Abre las manos P( ) A ( ) Eleva la cabeza P( ) A ( ) P( ) A ( )
piernas flexionados, cabeza
Manos cerradas P( ) A ( )
Hitos del Desarrollo 6 a 9 meses 9 a 12 meses 12 a 15 meses 15 a 18 meses
Juega a taparse y Ejecuta gestos a
Intenta alcanzar un juguete P( ) A ( ) P( ) A ( ) Imita gestos P( ) A ( ) P( ) A ( )
descubrirse pedido
Transfiere objetos entre Coloca cubos en
Lleva objetos a la boca P( ) A ( ) P( ) A ( ) Pinza superior P( ) A ( ) P( ) A ( )
una mano y otra un recipiente
Localiza un sonido P( ) A ( ) Duplica sílabas P( ) A ( ) Produce jerga P( ) A ( ) Dice una palabra P( ) A ( )
Muda de posición Camina sin
P( ) A ( ) Se sienta sin apoyo P( ) A ( ) Camina con apoyo P( ) A ( ) P( ) A ( )
activamente (gira) apoyo
Hitos del Desarrollo 18 a 24 meses 2a a 2a6m 2a6m a 3 años 3a a 3a6m
Se viste con Dice el nombre
Identifica dos objetos P( ) A ( ) Se quita la ropa P( ) A ( ) P( ) A ( ) P( ) A ( )
supervisión de un amigo
Garabatea Construye una torre de Construye torre de 6 Imita una línea
P( ) A ( ) P( ) A ( ) P( ) A ( ) P( ) A ( )
espontáneamente tres cubos cubos vertical
Forma frases con Reconoce dos
Dice tres palabras P( ) A ( ) Señala dos figuras P( ) A ( ) P( ) A ( ) P( ) A ( )
dos palabras. acciones
Salta con AMBOS
Camina para atrás P( ) A ( ) Patea una pelota P( ) A ( ) P( ) A ( ) Tira la pelota P( ) A ( )
pies
Hitos del Desarrollo 3a6m a 4 años 4a a 4a6m 4a6m a 5 años
Se pone una camiseta P( ) A ( ) Aparea colores P( ) A ( ) Se viste sin ayuda P( ) A ( ) OBSERVACIÓN
Mueve el pulgar con mano
P( ) A ( ) Copia círculos P( ) A ( ) Copia una cruz P( ) A ( ) P: presente A: Ausente
cerrada
Comprende 4
Comprende dos adjetivos P( ) A ( ) Habla inteligible P( ) A ( ) P( ) A ( ) Probable
preposiciones
Trasntorno
Se para en cada pie por 1 Se para en cada pie
P( ) A ( ) Salta en un solo pie P( ) A ( ) P( ) A ( ) del Desarrollo
segundo por 3 seg.
Hitos del Desarrollo 5a a 5a6m 5a6m a <6 años 6 años Desarrollo
Acepta y sigue las CLASIFICACIÓN DE Normal con
Se cepilla los dientes sin Juega a “hacer de
P( ) A ( ) P( ) A ( ) reglas de juegos de P( ) A ( ) ACUERDO A LOS Factores de
ayuda cuenta” con otros niños
mesa SIGNOS CLÍNICOS Riesgo
Dibuja una persona con 6
Señala la línea más larga P( ) A ( ) P( ) A ( ) Copia un cuadrado P( ) A ( ) Alerta para el
partes
Desarrollo
Define 5 palabras P( ) A ( ) Hace analogías P( ) A ( ) Define 7 palabras P( ) A ( )
Se para en un pie por 5 Se equilibra en cada Desarrollo
P( ) A ( ) Marcha punta talón P( ) A ( ) P( ) A ( )
segundos pie por 7 segundos Normal

Fecha de consulta: Peso: grs. Talla: cm. PC: cm. IMC:

DE: DE: DE: DE:
MC:

AEA:

EXAMEN FÍSICO:

DIAGNOSTICOS:

PLAN: