DEPARTAMENTO LABORATORIO BIOMÉDICO NACIONAL Y DE REFERENCIA Versión: 04-02-2013

SUBDEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

SECCIÓN PARASITOLOGÍA RG-213.56-007

FORMULARIO DE ENVÍO DE MUESTRAS

ESTUDIO DE INFECCIONES POR ESPECIES
DE Plasmodium (MALARIA)

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE *FECHA ENVÍO

*APELLIDO PATERNO *APELLIDO MATERNO *NOMBRES

- FECHA DE FM
*RUT NACIMIENTO DIA M ES AÑO SEXO PREVISION

*DIRECCIÓN TELÉFONO

2. PROCEDENCIA DE LA MUESTRA
* PROFESIONAL RESPONSABLE

* ESTABLECIMIENTO SERVICIO

* DIRECCIÓN CIUDAD

TELEFONO FAX MAIL

3. ANTECEDENTES DE LA MUESTRA *FECHA OBTENCIÓN

* TIPO DE MUESTRA: SANGRE/EDTA FROTIS/GOTA GRUESA HORA OBTENCIÓN

* TEMPERATURA AL MOMENTO DE LA TOMA DE MUESTRA °C

4. ANTECEDENTES CLÍNICOS
VIAJES AL EXTRANJERO SI NO LUGAR Y FECHA

USO DE PROFILAXIS SI NO FÁRMACO EMPLEADO

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA QUE APOYAN LA SOSPECHA DE INFECCIÓN

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INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMULARIO
1.- Completar cada casilla con letra imprenta, clara y legible. Los datos con * son campos obligatorios.
2.- Enviar a Sección Recepción y Toma de muestras, Instituto de Salud Pública de Chile, Av. Marathon 1000, Santiago.
3.- La recepción de muestras se realiza de lunes a viernes de 8:00 a 15:00 horas.
4.- Se recomienda transportar en triple embalaje, según la norma ISP. (http://www.ispch.cl/documento/13913 ).
Nota: No se procesarán las muestras que al recepcionar superen los 15 días desde su obtención.
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