ANEXO Nº 01

SOLICITA: Inscripción como postulante al

PROCESO CAS1-2024-MPH POR NECESIDAD
TRANSITORIA A PLAZO DETERMINADO

SEÑORA: PRESIDENTE DE LA COMISION PARA LA CONTRATACIÓN DE PERSONAL CAS DE LA

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUALGAYOC.

S.P.
YO, JORDDYDT HITLERDT VALENZUELA ZULOETA Identificado(a) con DNI N° 74223983, con
N° de RUC N° 10742239832, y domiciliado en JR ZARUMILLA 957 Distrito SANTA CRUZ y
provincia de SANTA CRUZ ante usted con el debido respeto me presento y expongo:
Que, enterado de los requisitos y condiciones que establece la Bases del proceso CAS1-2024-
MPH de la Municipalidad Provincial de Hualgayoc, publicada en su página web y en el local
institucional, solicito a usted mi inscripción y por lo tanto considerarme como postulante para
el Puesto de: RESPONSABLE DE LA UNIDAD DE LIMPIEZA PUBLICA, de la Unidad Orgánica:
SUB GERENCIA DE GESTION AMBIENTAL Y AREAS VERDES , motivo por el cual, adjunto los
FORMULARIOS solicitados y DECLARO BAJO JURAMENTO que la información y
documentación presentada se sujeta a la verdad.
X
1. Ficha de Inscripción
2. Currículum Vitae, documentado, Foliado X
3. Copia D. N. I. (vigente) X
POR LO EXPUESTO:
Agradeceré a ustedes, tramitar mi pedido conforme a Ley por ser de Justicia.

Bambamarca, 15 de Marzo de 2024

Atentamente,

………………………………………………
FIRMA
OTROS DATOS IMPORTANTES:
Teléfono (s): 944453650

E-mail: johivazu1998@gmail.com
 ANEXO Nº 02
FICHA DE INSCRIPCIÓN

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada, para

lo cual la Municipalidad Provincial de Hualgayoc, tomará en cuenta la información en ella
consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo la verificación correspondiente; así como
solicitar la acreditación de la misma. Si el postulante omite u oculta información y/o consigna
información falsa será excluido del proceso de selección.

1. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

VALENZUELA ZULOETA JORDDYDT HITLERDT

EDAD ESTADO LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE

CIVIL (DEPARTAMENTO/PROVINCIA/DISTRITO) NACIMIENTO
25 SOLTERO CAJAMARCA/SANTA CRUZ/SANTA CRUZ 04 07 1998

SEXO DOCUMENTOS
F M N° DNI N° RUC N° BREVETE
X 74223983 10742239832 B II - C
DOMICILIO ACTUAL
DIRECCION DPTO PROVINCIA DISTRITO N°/LT/MZ
JR. ZARUMILLA 957 CAJAMARCA SANTA CRUZ SANTA CRUZ SIN

TELEFONOS/CORREO ELECTRONICO
FIJO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
074320027 944453650 johivazu1998@gmail.com

2. FORMACION ACADEMICA UNIVERSITARIA (Señale la especialidad y el nivel

académico máximo que haya obtenido)

NIVEL AÑO DE ESPECIALIDAD O TITULO CENTRO DE

ACADEMICO EGRESADO PROGR. OBTENIDO ESTUDIOS
ALCANZADO ACADEMICO
PROFESIONAL 2019 COLEGIADO INGENIERIA UNIVERSIDAD
AMBIENTAL PRIVADA DEL
NORTE

3. CAPACITACION OBLIGATORIA REQUERIDA – De acuerdo a los requisitos

señalados en la convocatoria

INICIO FIN CURSO/EVENTO ENTIDAD

(MES – AÑO) (MES – AÑO)
SEPTIEMBRE - 2019 SEPTIEMBRE- 2019 ENFOQUE DE LA SEGURIDAD Y GRUPO INNOVAT
SALUD EN EL TRABAJO – ISO PERU
45001
AGOSTO - 2021 SEPTIEMBRE – 2021 DIPLOMADO EN SEGURIDAD, CENTRO DE ALTOS
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO ESTUDIOS
AMBIENTE AMBIENTALES DEL
PERU

AGOSTO - 2021 SEPTIEMBRE – 2021 EVALUACION DE IMPACTO ECOAMBIENTAL

AMBIENTAL GROUP E.I.R.L
 4. CONOCIMIENTOS INFORMATICOS

CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1. INGLES X
2. EXCEL X
3.MICROSOFT OFFICE X

5. EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Área: MONITOREO AMBIENTAL
Cargo: ASISTENTE AMBIENTAL Tiempo de servicios:

Funciones: Inicio: (mes y año): 15/12/2020

MONITOREAR LA CALIDAD DE AGUA
FISCALIZAR LAS PRINCIPALES ACTIVIDADES QUE CONLLEVAN
A UN IMPACTO AMBIENTAL NEGATIVO PARA EL MEDIO
AMBIENTE.

Fin: (mes y año): 15/03/2021

Modalidad de contratación: CONTRATO

Motivo de retiro: DEPOSITO EN CUENTA Remuneración o

Retribución: S/. 1800.00
Nombre y cargo del Jefe: HERNANDO VILLALOBOS SANTOS, Teléfono Oficina: 017824277
RESPONSABLE DEL AREA DE MEDIO AMBIENTE.

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Área: SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
Cargo: SUPERVISOR DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y Tiempo de servicios:
MEDIO AMBIENTE
Funciones: Inicio: (mes y año): 13/12/2019
ENCARGADO DE PROYECTAR, PROGRAMAR, PLANIFICAR EL
TRABAJO DEL INGENIERO A CARGO DEL ÁREA, ESTABLECER
PRIORIDADES, MANTENER EL ORDEN Y PREVENCIÓN DE
RIESGOS EN PROYECTOS DESARROLLADOS POR LA
EMPRESA.

Fin: (mes y año): 28/02/2020

Modalidad de contratación: CONTRATO

Motivo de retiro: DEPOSITO EN CUENTA Remuneración o

Retribución: S/. 2100.00
Nombre y cargo del Jefe: YANET MARGOT HUAMAN TICLLA, Teléfono Oficina:
GERENTE GENERAL DE INVERSIONES SEÑOR DEL COSTADO -
J&M E.I.R.L

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Área: GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA DE DESARROLLO URBANO Y RURAL
CARGO: JEFE DE LA DIVISIÓN DE GESTIÓN DE SERVICIOS DE Tiempo de servicios:
SANEAMIENTO Y MEDIO AMBIENTE DE LA MUNICIPALIDAD
DISTRITAL DE FLORIDA – AMAZONAS
Funciones: Inicio: (mes y año): 06/12/2021
Brindar capacitaciones en Seguridad Salud en el trabajo (SST);
Gestionar, monitorear y supervisar los proyectos de inversión
para los servicios de agua y saneamiento de la localidad y centros
poblados rurales de la jurisdicción del distrito de Florida-
Amazonas, brindar capitaciones en el funcionamiento, procesos
de los servicios de saneamiento a las Juntas Administradoras de
Servicios de Saneamiento, Coordinador de la Meta 5 del Plan
Incentivos del Ministerio de Vivienda, Construcción y
Saneamiento. Con respecto a Medio Ambiente responsable de la
gestión ambiental municipal de los residuos sólidos, Limpieza
pública y ornato ambiental.
 Fin: (mes y año): 31/10/2022

Modalidad de contratación: LOCADOR

Motivo de retiro: DEPOSITO EN CUENTA Remuneración o

Retribución: S/. 2200.00
Nombre y cargo del Jefe: HENRY LLONTO ACOSTA, Teléfono Oficina:
SUBGERENTE DE LA GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA DE -
DESARROLLO URBANO Y RURAL

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Área: GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA DE DESARROLLO URBANO Y RURAL
CARGO: ESPECIALISTA AMBIENTAL Tiempo de servicios:

Funciones: Inicio: (mes y año): 01/10/2022

Encargado de brindar cursos de capacitación sobre, "Segregación
de Residuos Sólidos”, “Lombricultura y Uso de Abonos Orgánicos"
en el en el marco del Proyecto “Ampliación, Mejoramiento y
Equipamiento de planta de tratamiento de residuos sólidos para
el Distrito de Florida - Bongará – amazonas”.
Fin: (mes y año): 31/12/2022

Modalidad de contratación: LOCADOR

Motivo de retiro: DEPOSITO EN CUENTA Remuneración o

Retribución: S/. 2800.00
Nombre y cargo del Jefe: HENRY LLONTO ACOSTA, Teléfono Oficina:
SUBGERENTE DE LA GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA DE -
DESARROLLO URBANO Y RURAL

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Área: OFICINA DE REFORESTACION DE LA AGENCIA AGRARIA DE LA PROVINCIA DE SANTA CRUZ
CARGO: Tiempo de servicios:
TÉCNICO DE CAMPO EN EL PROYECTO “MEJORAMIENTO Y
AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS ECO-SISTÉMICOS DE
CONTROL DE LA EROSIÓN DE LOS SUELOS, MEDIANTE LA
FORESTACIÓN Y REFORESTACIÓN, EN LAS 13 PROVINCIAS DE
CAJAMARCA”
Funciones: Inicio: (mes y año): 15/02/2023
Manejo de gestión ambiental, además control de agua, suelo y
aire en dicho proyecto, posteriormente, supervisar,
georreferenciar la entrega de plantones, sembrado y la
producción de los viveroscomo es camas de repique, almacigo con
el fin controlar la erosión de los suelos y la producción de 1
millon de plantones para fin el año, dada por la dirección regional
de agricultura Cajamarca.
Fin: (mes y año): 31/12/2023

Modalidad de contratación: CONTRATO

Motivo de retiro: DEPOSITO EN CUENTA Remuneración o

Retribución: S/. 2500.00
Nombre y cargo del Jefe: EDILBERTO HEREDIA ROJAS, Teléfono Oficina:
DIRECTOR DE LA AGENCIA AGRARIA SANTA CRUZ -
 NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Área: OFICINA DE PROYECTOS EN LA EMPRESA HARPER S.A.C
CARGO: Tiempo de servicios:
ESPECIALISTA AMBIENTAL
Funciones: Inicio: (mes y año): 01/01/2024
Elaboración de estudios ambientales en expedientes para la
ejecución de instituciones educativas.
Fin: (mes y año): 29/02/2024

Modalidad de contratación: CONTRATO

Motivo de retiro: DEPOSITO EN CUENTA Remuneración o

Retribución: S/. 1800.00
Nombre y cargo del Jefe: LENIN HARVER PEREZ GARCIA Teléfono Oficina:
GERENTE GENERAL DE LA EMPRESA HARPER SAC -

DATOS ADICIONALES:

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas

( X ) NO ( ) SI

Indique si Persona con Discapacidad

(X ) NO ( ) SI

Suscribo la presente Declaración Jurada, en señal de conformidad con los datos consignados.

______________________________

FIRMA

DNI N°: 742239383

Fecha

15 05 2024
 ANEXO N° 03

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACIÓN VIGENTE SEGÚN RNSSC

Yo, JORDDYDT HITLERDT VALENZUELA ZULOETA, identificado/a con Documento

Nacional de Identidad Nº 74223983, domiciliado en JR ZARUMILLA 957, distrito SANTA
CRUZ, provincia SANTA CRUZ, departamento SANTA CRUZ, postulante al proceso de
Convocatoria CAS1-2024-MPH, al amparo del principio de Veracidad establecido en el
artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar de la Ley N° 27444 – Ley del
Procedimiento Administrativo General, y de lo dispuesto en los artículos 42° de la
referida norma, DECLARO BAJO JURAMENTO no tener inhabilitación vigente para
prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE
SERVIDORES CIVILES - RNSSC (*), Adjuntar Reporte del sistema

Bambamarca, 15 de marzo del 2024

------------------------------------------
Firma

DNI N°: 74223983

 ANEXO 04

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR Y DE NO

PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL ESTADO

El que suscribe JORDDYDT HITLERDT VALENZUELA ZULOETA identificado/a con Documento

Nacional de Identidad Nº 74223983, domiciliado en SANTA CRUZ, distrito SANTA CRUZ,
provincia SANTA CRUZ, departamento CAJAMARCA, postulante al proceso de Convocatoria
CAS1-2024-MPH, al amparo del principio de Veracidad establecido en el artículo IV, numeral
1.7 del Título Preliminar de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, y
de lo dispuesto en los artículos 42° de la referida norma, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo
siguiente:

1. Que, no me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el

Estado.
2. Que, no he sido condenado ni me hallo procesado por delito doloso.
3. Que, no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar sanción
alguna por Despido o Destitución bajo el régimen laboral privado o público, sea como
funcionario, servidor u obrero
4. Que, no tengo impedimento para ser postor o contratista, según las causales contempladas
en el artículo 9° de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, ni en ninguna otra
causal contemplada en alguna disposición legal o reglamentaria de ser postor o contratista
del Estado.
5. Que, no percibo otros ingresos provenientes del Estado. De percibir otro ingreso del Estado
distinto a la actividad docente o por ser miembros únicamente de un órgano colegiado, y
resultar ganador del presente proceso de selección, me obligo a dejar de percibir dichos
ingresos durante el período de contratación administrativa de servicios.
6. Que, no tengo antecedentes penales, judiciales ni policiales.
7. Que, de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente documento,
acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de ser el caso, la nulidad del
contrato a que hubiere lugar, sin perjuicio de las acciones a que hubiere lugar.

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento; que, si
lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 441° del Código
Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa
declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad,
simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Bambamarca, 15 de Marzo del 2024

……….………………………….…………………

Firma

Nombres y Apellidos: JORDDYDT HITLERDT VALENZUELA ZULOETA

DNI N° : 74223983
 ANEXO 05

DECLARACIÓN JURADA SOBRE NEPOTISMO

Señores Municipalidad Provincial de Hualgayoc,

Yo, JORDDYDT HITLERDT VALENZUELA ZULOETA, identificado/a con Documento Nacional de

Identidad Nº 74223983, domiciliado en JR ZARUMILLA, distrito SANTA CRUZ, provincia SANTA
CRUZ, departamento CAJAMARCA, postulante al proceso de Convocatoria CAS1-2024-MPH, al
amparo del principio de Veracidad establecido en el artículo IV, numeral 1.7 del Título
Preliminar de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, y de lo dispuesto
en los artículos 42° de la referida norma, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

Que, a la fecha SI ( ); NO ( X ), tengo familiares laborando en la Municipalidad Provincial de

Hualgayoc, los cuales señalo a continuación:

N° APELLIDOS (PATERNO Y MATERNO) Y DEPENDENCIA EN LA QUE PARENTESCO

NOMBRES COMPLETOS DEL LABORA O PRESTA
FAMILIAR SERVICIOS EL FAMILIAR
Vínculo Matrimonial - -
Hasta el cuarto grado de - -
consanguinidad
Hasta el segundo grado de afinidad - -

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento; que, si
lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 441° y el artículo
438° del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que
hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que
cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Bambamarca, 15 de Marzo, 2024

___________________________
Firma

NOMBRES Y APELLIDOS: JORDDYDT HITLERDT VALENZUELA ZULOETA

DNI N°: 74223983

 ANEXO 6

DECLARACIÓN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD

Yo, JORDDYDT HITLERDT VALENZUELA ZULOETA

identificado (a) con DNI N°: 74223983
Domiciliadlo (a) en: JR ZARUMILLA 957
Postulante a: RESPONSABLE DE LA UNIDAD DE LIMPIEZA PUBLICA

DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:

Señale usted con un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a
continuación y subraye con una línea la dolencia:

DECLARACIÓN DE SALUD Y CONDICION FÍSICA

Descripción SI NO
1 Cáncer, tumores, desorden glandular, quistes, anemias, X
enfermedades de la sangre
2 Trastornos cardiacos o circulatorios, dolores en el pecho, presión alta, X
dificultad en la respiración o fiebre reumática
3 Aneurisma u otras enfermedades del cerebro o del sistema nervioso, X
desmayos, epilepsia, convulsiones o parálisis, enfermedades a los
ojos, oídos, nariz o boca.
4 Afección pulmonar, asma, enfermedades de la piel, bronquitis, X
tuberculosis, tiroides
5 Enfermedad de los huesos, articulaciones, músculos, espalda, X
artritis, reumatismo o gota
6 Trastornos de los riñones, del sistema urinario, próstata, sífilis, X
diabetes, azúcar o albúmina en la orina, del recto o colon.
7 Afecciones estomacales, úlceras intestinales, hígado, vesícula, X
páncreas
8 Enfermedad mental o nerviosa, adicción a drogas o alcoholismo X
9 Alguna enfermedad congénita u otra dolencia no indicada X
anteriormente
En caso la respuesta a la pregunta anterior sea afirmativa, señale cual:

___________________________________________________________________________________________
____

1 En los últimos tres (3) años, usted ha requerido una intervención o X

0 tratamiento quirúrgico
En caso la respuesta a la pregunta anterior sea afirmativa, señale cual:

15/03/2024 _______________________________
Fecha Firma