Concorde

PROBLEMAS BASADOS EN REGLAS

O EN EVENTOS?
PROBLEMAS BASADOS EN REGLAS O
EN EVENTOS?
LOS ERRORES OCURREN…
LOS ERRORES OCURREN…
Es un proceso sistemático, multidisciplinario y objetivo
que permite identificar las causas básicas por las
cuales se presentan incidentes y condiciones
subnormales, con el objetivo de establecer
recomendaciones que eviten ocurrencia o recurrencia
de un evento no deseado.
Busca la raiz real del problema, no sólo corregir los
síntomas.
 NO BUSCA CULPABLES

ENCUENTRA DEFICIENCIAS DEL

SISTEMA
PROCESO DE MEJORAMIENTO CONTÍNUO
 Identificación

CONSECUENCIA
de peligros

Determinación
de la
probabilidad

FLUJOGRAMA MANEJO Determinación

DE INTEGRIDAD - de la
consecuencia
GESTIÓN DE RIESGOS
Gestión del
riesgo PROBABILIDAD

Investigación de
Procedimientos Respuesta a incidentes y Manejo del
Competencias emergencias análisis de cambio
causa raíz

Riesgo Programas de
NO
aceptabl mitigación
e?
Programas de
inspección
SI Integración de la
Auditorías y información,
Fuente: análisis y
Evaluación del
API 353: Managing retroalimentación
desempeño
Systems Integrity of
(KPI)
Terminal and Tank Facilities
 ESQUEMA DE IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIAS PARA EL ASEGURAMIENTO DE LA
CONFIABILIDAD Y LA INTEGRIDAD A CLIENTES – PROCESO A 3 AÑOS

PLANEACIÓN Y MANTENIMIENTO OPTIMIZACIÓN EXCELENCIA EN

PROGRAMACIÓN PRODUCTIVO TOTAL INTEGRAL DE CONFIABILIDAD
(TPM)) MANTENIMIENTO
(P&S) OPERACIONAL
SIS / LOPA MODELAMIENTO DE
Estrategias MANTENIMIENTO CONFIABILIDAD Y
Confiabilidad CENTRADO EN DISPONIBILIDAD
MANEJO DE CONFIABILIDAD (RCM)
& INFORMACIÓN DE (RAM)
Integridad CONFIABILIDAD 1o AÑO
(RIM) ANÁLISIS DEL COSTO
INSPECCIÓN BASADA
DEL CICLO DE VIDA
EN RIESGOS (RBI)
ANÁLISIS CAUSA (LCC) 2o AÑO
RAÍZ (RCA)

3o AÑO

Evaluaciones Auditoria de Trabajos de CUALQUIER ETAPA

de Gestión del Mantenimiento e Inspección.
Mantenimiento
CONTINUO

Medición de Indicadores de Desempeño Confiabilidad & Integridad (KPI)

Sistemas de Información Mantenimiento e Inspección (CMMS - EPR)

Mejoramiento Estrategias de Confiabilidad & Integridad

manufactura
Definición del Alcance

Diseño y
Información Histórica
donde esté diponible

Diseño

Registro de equipos
Procura, incluyendo manufactura

Fabricación en sitio, Construcción &

Construcción

pruebas

Procedimientos
Entrega / Aceptación

Comisionamiento Auditorías

Operación

Competencias
Operación

Inspecciones en servicio

Entrenamiento
Mantenimiento, Reparación &
Reemplazo

Alteraciones, Re-rateo y Extensión

de Vida

Decomisionamiento
CICLO DE VIDA
DE LOS
Retiro

Desmantelamiento, Demolición &

Disposición
ACTIVOS
 ELIMINE PREJUICIOS Y PARADIGMAS
 “Seguro que él tuvo que ver... Como siempre”
 “Los equipos de esa marca siempre fallan”

 NO SE ENCIERRE EN UNA IDEA. MANTENGA LA MENTE

ABIERTA

 SEA ESCEPTICO. SOLO VER PARA CREER - EVIDENCIAS

 ESCUCHAR, OBSERVAR, TRATAR DE PENSAR DIFERENTE

PARADIGMAS
COMO SOLUCIONAR UN PROBLEMA
Evento: Se presenta una Fuga de Gas.
Se informa que un empleado operó mal una válvula

Qué es más efectivo para evitar recurrencia?

a) Despedir al empleado
b) Cambiar la válvula por una de operación más
sencilla
c) Revisar y mejorar procedimientos de operación
d) Revisar y mejorar programas de entrenamiento
 El retorno de la inversión es de 100 a 1000 veces. El costo de
implementarlo incluye el entrenamiento y las horas hombre
comprometidas en una investigación.
 Al identificar y corregir todas las causas raíz, no solo debe evitarse
la recurrencia del problema inicial, sino que pueden eliminarse
numerosos problemas con causas raíz similares.
 Ayuda a proporcionar la capacidad de reconocer un patrón de
fallas.
 Reduce las frustraciones del personal de mantenimiento y
operaciones.
 Mejora las condiciones de seguridad industrial y ambientales y
evita tiempos improductivos innecesarios.
 Reducción en el número de incidentes, fallos y
desperdicios
 Reducción de gastos y de la producción
diferida, asociada a fallos
 Mejoramiento de la confiabilidad, seguridad y
protección ambiental
 Mejoramiento de la eficiencia, rentabilidad y
productividad de los procesos
 PIPER ALPHA:
Explosión e Incendio – Julio 6 de 1988
167 muertos - US$ 3.4 billones
 BHOPAL:
Emisión gases tóxicos – Diciembre 3 de
1984
> 3000 muertos
 CHERNOBYL:
Explosión reactor –
Abril 26 de 1986