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Infecciones genitales altas

P. Judlin, C. Huchon, R. Quentin, A. Bourret, O. Garbin, E. Derniaux,
O. Graesslin

Las infecciones genitales altas (IGA) se deben esencialmente a la contaminación del apa-
rato genital por vía ascendente, y los patógenos pueden transmitirse por vía sexual, como
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Mycoplasma genitalium, o proceder
de la flora vaginal (enterobacterias, anaerobios, etc.). Una IGA no complicada presenta
a menudo una semiología discreta, incluso engañosa, por lo que la exploración física es
insuficiente para establecer el diagnóstico: las muestras bacteriológicas endocervicales
y/o pélvicas son un complemento indispensable, al igual que las pruebas de imagen
y la biopsia endometrial; si existen dudas sobre el diagnóstico, está indicado realizar
una laparoscopia. Las formas complicadas (absceso pélvico, peritonitis) requieren hos-
pitalización con una antibioticoterapia parenteral. Los abscesos tuboováricos precisan
drenaje, preferentemente mediante punción guiada por pruebas de imagen (ecografía,
tomografía computarizada), o quirúrgico. Las IGA pueden dejar secuelas tubopélvicas
irreversibles, responsables de dolor crónico y de infertilidad. El tratamiento (ambulatorio
en las formas no complicadas) consiste esencialmente en una antibioticoterapia empírica
de amplio espectro.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Infección genital alta; Endometritis, Salpingitis; Chlamydia trachomatis;

Neisseria gonorrhoeae; Mycoplasma genitalium; ITS; Laparoscopia; Peritonitis;
Absceso tuboovárico; Piosalpinge; EEU; Esterilidad

Plan ■ Tratamiento 9
Infección genital alta no complicada 9
■ Introducción 1 Nuevos tratamientos 10
Resistencias bacterianas 10
■ Epidemiología 2 Actitud práctica 12
■ Principales patógenos responsables. Modos de Infección genital alta complicada 12
contaminación 2 Otras medidas terapéuticas 14
Microorganismos de transmisión sexual 2 ■ Prevención y detección sistemática 14
Microorganismos procedentes de la flora genital
■ Conclusión 14
comensal 3
Microbiología de los abscesos pélvicos 3
Asociación entre infección relacionada con el virus
de la inmunodeficiencia humana e infección genital alta 4
■ Diagnóstico de una infección genital alta
Diagnóstico clínico
4
4
 Introducción
Pruebas complementarias 4 Las infecciones genitales altas (IGA) engloban las endo-
Escalas de ayuda para el diagnóstico de infección genital metritis, las infecciones uterinas, las infecciones tubáricas
alta 6 (salpingitis) y las colecciones purulentas pélvicas caracte-
Diagnósticos diferenciales 6 rísticas de las formas complicadas: piosalpinge, abscesos
■ Evolución 7 ováricos o tuboováricos y pelviperitonitis. Las endo-
Curación con o sin secuelas 7 cervicitis, que suelen constituir el punto de partida,
Formas complicadas 7 forman parte de las IGA desde el punto de vista ana-
A más largo plazo 8 tómico. Las IGA suelen deberse a una contaminación
Cronificación 8 por vía ascendente. Las endometritis y salpingitis agudas
Secuelas pélvicas y sus consecuencias 9 presentan características epidemiológicas, microbianas y

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 52 > n◦ 1 > marzo 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(15)76284-3
E – 470-A-10  Infecciones genitales altas
terapéuticas casi idénticas; por este motivo, los autores
anglosajones engloban todas las IGA bajo la denomi-
nación de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). La
auténtica distinción se establece entre las IGA no com-
plicadas, tratadas habitualmente de forma ambulatoria, y
las formas complicadas, que requieren hospitalización y
antibioticoterapia por vía parenteral.
El calificativo de «aguda» se relaciona con el carác-
ter reciente de la infección (por contraposición con las
formas crónicas, bastante mal conocidas) y no con las
características clínicas: los signos clínicos de las IGA agu-
das no complicadas suelen ser poco intensos, e incluso
engañosos, lo que dificulta el diagnóstico de las formas
asintomáticas. Sin embargo, estos signos discretos no sig-
nifican que las lesiones tubopélvicas sean menos graves,
y las IGA pueden ser responsables de complicaciones o
secuelas, que son más preocupantes en las mujeres en
edad fértil. Debe señalarse que las infecciones obstétricas
no se describen en este artículo.
 Epidemiología
La epidemiología actual de las IGA no se conoce con
detalle en los países que no cuentan con un observato-
rio nacional de las infecciones genitales. Por otra parte, la
práctica totalidad de las IGA no complicadas ya no se hos-
pitalizan, lo que complica su inclusión en bases de datos.
Sin embargo, el número de IGA ha disminuido desde el
pico observado hace unos 30 años.
Aunque la mayoría de los casos de IGA se deben en
la actualidad a patógenos procedentes de la flora vagi-
nal comensal, el papel de las infecciones de transmisión
sexual (ITS) se ha demostrado ampliamente desde los
trabajos escandinavos que mostraron que las campañas
de detección sistemática de las ITS (principalmente
Chlamydia trachomatis [CT]) dirigidas a adolescentes han
permitido disminuir un 50% el número de IGA [1] . En
Francia, mientras que la prevalencia de todas las ITS
se redujo netamente en la última década del siglo XX,
el Institut de Veille Sanitaire ha detectado un aumento
preocupante desde la década de 2000: por ejemplo, la
prevalencia de las infecciones por CT sería del 1,6%
en las mujeres de 18-44 años y del 3,2% en las de
18-29 años [2] .
Los datos epidemiológicos disponibles de otros países
son más o menos comparables. En Reino Unido, las IGA
son el motivo de consulta con el médico general en el
1,7% de los casos en las mujeres de 16-46 años [3] . En Sue-
cia (cf supra), una política de detección sistemática de
CT ha permitido obtener una disminución del 50% de
las IGA. Entre 1975 y 1996, las hospitalizaciones por IGA
disminuyeron en dicho país, pasando del 10‰ al 0,4‰ [4] .
La mayoría de los países de Europa del norte siguen obser-
vando una disminución de las IGA, aunque la prevalencia
de CT ha aumentado [5] . Las hospitalizaciones en dicha
región se redujeron un 35% entre 1990-1992 y 2000-2002,
pero la proporción de las formas complicadas aumentó de
forma significativa durante el mismo período, pasando
del 26% al 43% [6] . La situación de Estados Unidos es
relativamente diferente de la de los países de la Unión
Europea, porque la incidencia de las IGA varía mucho
en función de la situación socioeconómica y del grupo
étnico [7] . Sin embargo, en dicho país se observa una dis-
minución apreciable de la proporción de ITS: en el amplio
estudio clínico Pelvic Inflammatory Disease Evaluation
and Clinical Health (PEACH) publicado en 2002, sólo un
tercio de las pacientes presentaba una infección por CT
y/o gonococo [8] .
A título informativo, el coste (muy elevado) del trata-
miento de las IGA y de sus consecuencias se estimó en
dicho país en 1.880 millones de dólares en 1988, con más
de un millón de nuevos casos anuales [9] . Los modelos
2 EMC - Ginecología-Obstetricia
estadounidenses estiman que el coste durante toda una
vida de un caso de IGA y de sus complicaciones y posibles
secuelas es de 1.060-3.180 dólares [10] .
Con independencia del país estudiado, las adolescen-
tes y las mujeres jóvenes son las más afectadas por el
riesgo de IGA. La juventud es el principal factor de riesgo,
mientras que los otros parámetros, como la edad de las
primeras relaciones sexuales, el número total de parejas
y el método anticonceptivo son menos importantes [11] .
Esta población muy joven es la más expuesta a los riesgos
de ciertas ITS y de una IGA. Además, en estas pacientes,
las posibles consecuencias de las salpingitis (infertilidad)
son las más graves. Sin embargo, debe señalarse que desde
hace unos años, el número de IGA que afectan a las muje-
res mayores de 40 años está en aumento, en especial de
formas complicadas con un absceso pélvico [12] .
 Principales patógenos
responsables. Modos
de contaminación
La contaminación se produce casi exclusivamente por
vía genital ascendente. Las contaminaciones por contigüi-
dad y por vía hematógena son anecdóticas. Se distinguen
los microorganismos de transmisión sexual, los proceden-
tes de la flora vaginal y las infecciones nosocomiales.
Microorganismos de transmisión sexual
No pertenecen a la flora comensal y se transmiten por
vía sexual.
Chlamydia trachomatis
En Francia, el número de clamidiasis urogenitales está
en constante aumento desde 1997, según las cifras de la
red de vigilancia epidemiológica Rénachla. La prevalencia
actual sería del 1,6% en las mujeres de 18-44 años y del
3,2% en las de 18-29 años [13] .
El riesgo de desarrollar una IGA a partir de una cla-
midiasis urogenital baja no se conoce con detalle: según
Paavonen y Kruse [14] , el 20% afectadas con este pató-
geno desarrollarían una IGA, el 3% tendrían esterilidad
como secuela y el 2% un embarazo extrauterino (EEU).
Sin embargo, los trabajos recientes del equipo del EMGO
de Ámsterdam (Institut de Recherche en Médecine Ambu-
latoire) han matizado estas cifras: el riesgo de desarrollar
una IGA variaría entre el 0% y el 72%. Sería bajo (0-4%)
en las pacientes asintomáticas en la población gene-
ral, mayor (12-30%) en las pacientes sintomáticas o de
riesgo (que consultan en un centro de ITS, o que presen-
ten también una gonococia o una pareja sintomática) y
muy elevado (27-72%) en caso de interrupción volunta-
ria del embarazo [15, 16] . Estos mismos autores han seguido
durante un año a 744 pacientes portadoras asintomáticas
de CT y han demostrado que se producía una eliminación
natural de la infección después de un año en el 47% de los
casos y que no se observaba ningún caso de IGA [17] . Por su
parte, Herzog et al, mediante una extrapolación a partir de
los resultados del estudio Prevention of Pelvic Infection,
han determinado que el 10% de las mujeres jóvenes (16-
24 años) infectadas por CT desarrollarían una IGA durante
el primer año [18] .
En este artículo no se detallarán las particularidades
de CT, un microorganismo intracelular responsable de
la principal ITS bacteriana, y únicamente se citarán los
aspectos que influyen en el tratamiento. CT es el pató-
geno con un mayor potencial perjudicial para las trompas
de Falopio. Mientras que in vitro sólo causa lesiones
tubáricas bastante limitadas, in vivo provoca con fre-
cuencia secuelas tubáricas graves e irreversibles [19] . Las

lesiones escleroatróficas inducidas a nivel tubárico no
se deben a su virulencia directa, sino a los fenómenos
inmunoalérgicos locales inducidos por un complejo efec-
tor multifactorial (linfocitos T y B, citocinas, factor de
necrosis tumoral, proteínas del shock térmico, etc.) que
su presencia desencadena, a partir del sistema inmunitario
local específico de la trompa [20, 21] . Después de su activa-
ción, estos mecanismos inmunitarios evolucionan por su
propia cuenta, aunque una antibioticoterapia eficaz haya
erradicado entretanto a CT, que ya sólo existe en forma
de cuerpos elementales.
Gonococo
Neisseria gonorrhoeae (NG) es un diplococo gram-
negativo muy contagioso que en las mujeres infecta
esencialmente el cuello uterino (88% de las muestras
positivas en los laboratorios de la red Rénago). Desde el
año 2000, la prevalencia de las gonococias aumenta de
forma preocupante en ambos sexos, pero el 91% de los
casos corresponde a los varones [22] , y la proporción de
las IGA gonocócicas es bastante baja. El número de cepas
multirresistentes, sobre todo al ciprofloxacino, sigue pro-
gresando de forma muy inquietante y se acerca al 50% [23] ,
lo que ha motivado en todas partes modificaciones de los
protocolos de antibioticoterapia (cf infra).
Mycoplasma genitalium
M. genitalium (MG) es un patógeno de transmisión
sexual, cuyas características epidemiológicas y fisiopato-
lógicas son bastante parecidas a las de CT. MG nunca está
presente como comensal en la flora vaginal. Es menos
conocido que las otras especies de micoplasmas, porque
requiere técnicas especiales para su demostración [24] , pro-
voca cervicitis y uretritis a menudo asintomáticas, y su
papel como patógeno en las IGA se acepta en la actua-
lidad [25–27] . En cambio, los dos micoplasmas aislados con
más frecuencia a nivel genital, M. hominis y Ureaplasma (U.
urealyticum o U. parvum) son en la mayoría de las ocasiones
comensales de las vías genitales y su papel patógeno en el
aparato genital superior nunca se ha establecido de forma
absoluta. En algunos trabajos antiguos, se sugiere un posi-
ble poder patógeno facultativo, que sólo podría explicarse
en presencia de otros patógenos [28] . Aunque pueden resul-
tar perjudiciales para la fertilidad y ocasionan patologías
obstétricas, no forman parte de las ITS.
Caso particular de la vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana (VB), aún denominada en
ocasiones «vaginitis por Gardnerella», no es una infec-
ción genital, sino que corresponde a un desequilibrio
de la flora vaginal a expensas de los lactobacilos, que
suelen ser la especie bacteriana mayoritaria [29] . En su
lugar, se desarrollan abundantemente distintas especies
mayoritariamente anaerobias (100 a 100.000 veces la
concentración normal), como Bacteroides spp., Prevotella
spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Clostridium
spp., Peptostreptococcus spp., Veillonella spp., Mobilun-
cus, Streptococcus acidominimus, Streptococcus intermedius,
Streptococcus morbillorus, Gardnerella vaginalis, Atopobium
vaginae, Atopobium rimae, Leptotrichia amnionii, Megap-
haera spp., Eggerthella spp., Sneathia spp., Mycoplasma
hominis, etc., así como bacterias no cultivables, como
se ha demostrado mediante la metagenómica [30] . Las VB
son frecuentes y aumentan el riesgo de IGA (cociente
de posibilidades = 2,03, intervalo de confianza del
95% = 1,16-3,53) [31] . Además, la búsqueda de CT o NG
es positiva en la mayoría de los casos (cociente de posi-
bilidades = 3,8, con un intervalo de confianza del 95%
de 1,3-11,6) [32] . Por tanto, la existencia de una VB sin-
tomática, en particular recidivante, obliga a buscar una
ITS [33] .
EMC - Ginecología-Obstetricia
Infecciones genitales altas  E – 470-A-10
Cuadro 1.
Flora comensal genital femenina [30] .
Bacterias de presencia Lactobacillus spp.
habitual Corynebacterium spp.
Streptococcus viridans
Bacterias de presencia Streptococcus agalactiae (grupo B)
frecuente Enterococcus
Gardnerella vaginalis
Anaerobios: Peptococcus,
Peptostreptococcus, Bacteroides,
Fusobacterium, Clostridium spp.
Bacterias de presencia rara Estreptococo grupo A
Listeria monocytogenes
Neumococos
Haemophilus influenzae
Mobiluncus
Perfringens
Helicobacter
Microorganismos procedentes
de la flora genital comensal
Estos microorganismos pertenecen a la flora vagi-
nal normal. Sólo se pueden considerar responsables de
IGA cuando se ponen de manifiesto en las muestras
tomadas en la parte superior del aparato genital, nor-
malmente estéril. Las bacterias que se pueden identificar
en caso de IGA en estas muestras se presentan en el
Cuadro 1. La flora vaginal normal (flora dominante
constituida por lactobacilos) consta en su parte minori-
taria de bacterias potencialmente patógenas si atraviesan
la barrera microbiológica del cuello [34] Las principales
especies implicadas son: Streptococcus agalactiae, Entero-
coccus spp., enterobacterias, raramente Pseudomonas y
Acinetobacter, Staphylococcus aureus, bacterias anaerobias
(Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fuso-
bacterium spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp.,
Veillonella spp., etc.), Haemophilus «quentini», Haemophilus
influenzae y parainfluenzae, Streptococcus pyogenes, Strepto-
coccus pneumoniae, Neisseria meningitidis, otras Neisseria,
Branhamella y Capnocytophaga [35, 36] .
La participación de las bacterias anaerobias en el des-
arrollo de las IGA es indudable, pero se ha observado de
forma muy variable, con frecuencias de aislamiento en las
muestras peritoneales que oscilan, por ejemplo, del 10%
a más de un tercio de los casos [37] .
En resumen, CT, NG y MG se consideran agentes de ITS
responsables de IGA. Estos tres patógenos causan endo-
cervicitis y uretritis, y el riesgo de IGA asociado a las
infecciones debidas a los tres es una realidad, pero las
estimaciones de su frecuencia son muy variables. Los
casos sintomáticos de VB se asocian en la mayoría de
las ocasiones a IGA causadas por estos tres agentes de
ITS. Las bacterias presentes en estado de portadora vagi-
nal (anaerobios, estreptococos, enterobacterias, bacterias
capnófilas, micoplasmas) también pueden originar IGA.
Estas complicaciones se producen en la mayoría de los
casos durante situaciones que disminuyen la eficacia de
la barrera microbiológica del cuello uterino (maniobras
diagnósticas o terapéuticas sobre todo), que permiten el
ascenso de las bacterias vaginales hacia la cavidad uterina.
Microbiología de los abscesos pélvicos
Los abscesos tuboováricos suelen ser polimicrobianos
(40-70%) [38] . Según Brook, los microorganismos identifi-
cados con más frecuencia son [39] :
• entre los aerobios: NG, enterobacteriaceae (Escherichia
coli ++, Enterococcus, Klebsiella), S. aureus, estreptococo
alfahemolítico;
3
E – 470-A-10  Infecciones genitales altas
• entre los anaerobios:
◦ bacilos gramnegativos: Bacteroides fragilis, Bacteroi-
des bivius, Bacteroides spp., Prevotella y Porphyromonas
spp.,
◦ cocos: Peptostreptococcus spp.++, Peptococcus.
Debe señalarse que NG y CT se aíslan con menos fre-
cuencia en el propio absceso.
Asociación entre infección relacionada
con el virus de la inmunodeficiencia
humana e infección genital alta
Las mujeres infectadas por el virus de la inmuno-
deficiencia humana (VIH) tienen un riesgo mayor de
presentar una IGA [40] . Sin embargo, ésta no presenta una
gravedad específica y requiere un tratamiento estándar [41] .
 Diagnóstico de una
infección genital alta
Diagnóstico clínico
El diagnóstico clínico de una IGA no complicada suele
ser difícil.
No existen criterios clínicos absolutos que permitan
diagnosticar una IGA. Por este motivo, el Royal College
of Obstetricians and Gynaecologists británico recomienda
iniciar un tratamiento de prueba ante la mínima duda [42] .
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermeda-
des (CDC) de Atlanta han destacado también la dificultad
de diagnosticar una IGA y el mediocre valor predictivo
positivo de la clínica, aunque consideran que ésta es
el fundamento del diagnóstico, pues la laparoscopia no
siempre está disponible y puede ser falsamente negativa
en las formas leves [43] .
Los signos clínicos (signos funcionales y datos de la
exploración) suelen ser poco característicos y existen
muchas formas asintomáticas; alrededor del 70% de las
IGA por CT son de este tipo [44] .
Signos funcionales
Son poco intensos y entre ellos predominan:
• el dolor pélvico, que tiene características muy variables
entre los distintos casos. Es uni o bilateral y en ocasiones
se desencadena o se agrava por las relaciones sexuales
o por el esfuerzo físico. Tiende a acentuarse al final del
día;
• la secreción de origen uterino, que es frecuente y se pre-
senta más frecuentemente como leucorrea que como
piometra. Puede estar enmascarada por metrorragias,
en ocasiones de muy escasa cuantía;
• dolor en el hipocondrio derecho, que indica la exis-
tencia de un síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Se define
como la asociación de una inflamación de la cápsula
hepática con una IGA y estaría presente en el 12-25%
de las IGA [45, 46] .
También puede haber otros signos: fiebre con o sin
escalofríos, náuseas y vómitos (estas manifestaciones se
observan en las formas complicadas), signos funcionales
urinarios o síndrome rectal sugestivo de un absceso del
fondo de saco de Douglas.
Anamnesis
Permite precisar:
• los antecedentes genitales, en particular los anteceden-
tes de ITS, o de infección genital baja o alta;
• las condiciones de vida y de actividad sexual: cambio
reciente o frecuente de pareja, etc.;
• el método anticonceptivo;
4 EMC - Ginecología-Obstetricia
• la existencia de un posible factor favorecedor: colo-
cación reciente de un dispositivo intrauterino (DIU),
procedimiento o exploración endouterina (raspado,
histerografía, histeroscopia, inseminación, etc.).
Exploración física
En la exploración con espéculo, suele observarse una
cervicitis. Sin embargo, ésta puede pasar desapercibida
si se limita a una afectación endocervical. La leucorrea
habitual puede estar enmascarada por una hemorragia (de
origen uterino o cervical), o puede hacer pensar que existe
una simple cervicitis aislada (cf supra).
Mediante el tacto vaginal, se busca la presencia de dolor
provocado por la palpación uterina y/o la palpación ane-
xial. El dolor anexial puede ser uni o bilateral, asociado o
no a una infiltración o a un empastamiento de uno o de
ambos fondos de saco. La existencia de dolor con la movi-
lización uterina o, sobre todo, a nivel anexial constituye
el criterio clínico principal del diagnóstico clínico de una
IGA [44] .
El estado general está conservado. Una elevación mode-
rada de la temperatura es infrecuente en caso de IGA no
complicada. Una fiebre superior a 38,5 ◦ C obliga a buscar
una forma complicada (absceso pélvico, peritonitis) o un
origen extragenital.
“ Punto fundamental
En resumen, el cuadro clínico suele ser poco
característico y está constituido por signos poco
llamativos, sin que esto presuponga la gravedad
de las lesiones pélvicas. Aunque los CDC recomien-
dan tratar simplemente en función de la clínica, el
uso de pruebas complementarias es necesario para
plantear el diagnóstico de IGA y descartar otras
patologías.
Pruebas complementarias
Pruebas microbiológicas
Son indispensables.
Las IGA suelen ser multibacterianas y pueden aso-
ciar microorganismos tan diversos como aerobios y
anaerobios, bacterias grampositivas y gramnegativas,
así como microorganismos intracelulares como CT
y MG.
Quentin y Verdon han evaluado las exploraciones
microbiológicas pertinentes ante una sospecha de IGA [47] .
Estos autores recomiendan realizar sistemáticamente:
• al nivel vaginal:
◦ un frotis con torunda de las secreciones para su estu-
dio directo mediante citología y el diagnóstico de VB,
de candidiasis o de infección por T. vaginalis,
◦ la toma de una muestra para el diagnóstico de CT, NG
y MG mediante una técnica de amplificación de áci-
dos nucleicos. Estas técnicas (reacción en cadena de
la polimerasa, amplificación mediada por transcrip-
ción, amplificación por desplazamiento de cadena)
poseen una sensibilidad mayor del 90% y constitu-
yen el método de referencia de aislamiento de CT y
MG, como ha señalado la Haute Autorité de Santé
(HAS) francesa en 2010 [48, 49] . Se ha demostrado que
la búsqueda vaginal de estas ITS era más fiable que la
toma de muestras intracervicales [50] . Debe señalarse
que en 2012 aparecieron técnicas de amplificación
de ácidos nucleicos que demuestran la presencia de
MG [51] ;
 Infecciones genitales altas  E – 470-A-10

Cuadro 2.
Valores diagnósticos de los criterios de laboratorio para las infecciones genitales altas (revisión de la literatura [52] ).
Autor Año Diseño del estudio Tamaño Método diagnóstico de Se (%) Esp (%) RV+ RV–
muestral referencia
CRP aumentada
Kahn 1991 Revisión sistemática 301 Laparoscopia y criterios 91 56 2,07 0,16
diagnósticos de Hager
Hemila 1987 Retrospectivo de casos y 152 93,1 83 5,5 0,08
controles
VSG > 15
Westrom 1983 Prospectivo 3.000 Laparoscopia 75 25 1,0 1,0
Lehtinen 1986 – 41 Laparoscopia 81 57 1,88 0,33
Simms 2003 Retrospectivo de cohortes 623 Laparoscopia 81 33 1,21 0,58
CA125 superior a lo normal
Duk 1987 Retrospectivo de casos y 50 Laparoscopia 78 89 7,1 0,25
controles
Mozas 1993 Retrospectivo de casos y 90 Laparoscopia 90 85 6 0,12
controles
Moore 1998 Retrospectivo 34 Laparoscopia 71,4 100 – 0,29

CRP: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular; Se: sensibilidad; Esp: especificidad; RV+: razón de verosimilitudes posi-
tiva = Se/(1 − Esp); RV−: razón de verosimilitudes negativa = (1 − Se)/Esp.

• al nivel endocervical (evitando la contaminación vagi- Exámenes histológicos

nal):
◦ una torunda de frotis introducida en un medio de
transporte para cultivos incubados durante cinco
días, con búsqueda de NG en agar «chocolate» y bús-
queda de bacterias aerobias, anaerobias y capnófilas,
◦ si se observa la presencia de un DIU, se pue-
den realizar los mismos estudios microbio-
lógicos.
Si se efectúa una laparoscopia, las muestras se toman
en la pelvis (técnicas de amplificación de ácidos nucleicos
y cultivos de forma idéntica a la de la toma de muestras
endocervicales).
El estudio serológico de CT carece de interés para el
diagnóstico o el seguimiento de una IGA [47] , aunque,
curiosamente, la HAS incluye aún el diagnóstico de IGA
en la lista de indicaciones posibles de esta serología [48] .
La búsqueda de inmunoglobulina A se ha retirado de la
nomenclatura, porque se ha demostrado que no es un
marcador de infección activa.
El análisis de serología de las ITS virales (virus de la
inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis B) debe
plantearse en función del contexto.
Pruebas de laboratorio
Bouquier et al [52] han evaluado la utilidad diagnóstica
de las distintas pruebas de laboratorio para la IGA (Cuadro
2).
La leucocitosis sanguínea sólo está presente en el 70%
de las IGA, sobre todo en las formas complicadas [53] . En
una revisión sistemática de la literatura, no se ha obser-
vado una correlación estadísticamente significativa entre
leucocitosis e IGA [44] .
La determinación de la proteína C reactiva (CRP) es
más útil, con una sensibilidad del 74-93% y una especi-
ficidad del 50-90% [44] . La concentración de CRP parece
reflejar la gravedad de la IGA [53] , mientras que la medi-
ción de la velocidad de sedimentación globular (VSG)
carece de utilidad, porque sus bajas cifras de sensibili-
dad y especificidad hacen que sea preferible determinar
la CRP.
La determinación del CA 125 es un marcador ines-
pecífico de inflamación peritoneal [54] . Sin embargo,
su normalidad no descarta una IGA y su determina-
ción en la práctica corriente sólo tiene una utilidad
limitada.
Biopsia de endometrio
La biopsia de endometrio, utilizada desde hace mucho
tiempo por los autores anglosajones para el diagnóstico
de IGA, es un estudio fácil y rápido, que se puede efec-
tuar con una pipeta de Cornier o con una cánula de
Novak y que presenta una sensibilidad del 70-92% y una
especificidad del 67-89% [44, 55, 56] . Los criterios histológi-
cos de positividad son la infiltración de neutrófilos con al
menos 5 neutrófilos por campo ×400 de epitelio endome-
trial superficial y, como mínimo, una célula plasmática
por campo ×120 de tejido endometrial [57] . Existe una
buena correlación entre la observación de una endome-
tritis en la biopsia y el diagnóstico de salpingitis en la
laparoscopia [58] . Por tanto, la biopsia endometrial es una
herramienta diagnóstica muy interesante y poco invasiva.
Biopsia fimbrial
Si se realiza una laparoscopia, puede ser interesante para
el diagnóstico de salpingitis cuando la pelvis es macros-
cópicamente normal [59, 60] .
Pruebas de imagen
Ecografía pélvica
Es útil para descartar otra patología o para buscar una
complicación de tipo absceso pélvico. En cambio, este exa-
men es poco sensible (32-42%) para el diagnóstico directo
de IGA y sólo es específico para las formas complicadas
(58-97%) [61] .
Los criterios ecográficos que suelen describirse son una
pared tubárica con un grosor mayor de 5 mm, fimbrias
tubáricas engrosadas que presentan un aspecto de tabi-
ques incompletos en el corte longitudinal de la trompa y
el signo de la rueda dentada (visible en un corte transver-
sal de la trompa), una extensión ovárica con un absceso
tuboovárico y, en menos casos, un derrame en el fondo
de saco de Douglas [62] . Estos signos están presentes en el
36-100% de los casos de IGA aguda [63] . Gracias a ellos, la
ecografía es una herramienta diagnóstica útil, aunque la
normalidad del estudio no descarta el diagnóstico de IGA.
El índice de pulsatilidad de las arterias uterinas evaluado
mediante Doppler está significativamente disminuido en
caso de IGA [62] .
Tomografía computarizada abdominopélvica
Este examen de segunda elección puede ser útil en
el marco de la urgencia y en las formas complicadas.

EMC - Ginecología-Obstetricia 5
E – 470-A-10  Infecciones genitales altas

Permite distinguir el origen digestivo, urinario o gine- Cuadro 3.

cológico de una infección. Una salpingitis se manifiesta
como un engrosamiento parietal tubárico que realza tras
la inyección de contraste [64] . La evolución de una salpin-
gitis hacia un piosalpinge se caracteriza por el aumento
de la densidad del contenido y por la aparición de un
nivel hidroaéreo; la ovaritis asociada aparece como un
gran ovario poliquístico que se realza tras la inyección de
producto de contraste. También pueden observarse signos
de perihepatitis en la tomografía computarizada (TC). Esta
exploración puede ser útil para realizar la punción de una
colección anexial (cf infra).
Resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) parece ser una herra-
mienta diagnóstica mejor que la ecografía transvaginal,
con una sensibilidad, especificidad y eficiencia significati-
vamente superiores [65] . Sin embargo, su coste y su menor
disponibilidad hacen que se reserve para las dificultades
diagnósticas. Un estudio muy reciente ha demostrado la
utilidad potencial de la RM en secuencia de difusión,
con una sensibilidad del 98,4% y una especificidad del
93,3% [66] .
Laparoscopia diagnóstica
Esta técnica se ha considerado durante mucho tiempo
como el examen de referencia y permite realizar el diag-
nóstico de la mayoría de las salpingitis.
Presenta numerosos aspectos útiles:
• diagnósticos, al confirmar o descartar el diagnóstico ini-
cial. Esto permite distinguir las formas catarrales, donde
predominan el edema tubárico y la inflamación pélvica,
de las formas adhesivas y supuradas (más graves) [60] .
La exploración de la región suprahepática se efectúa de
forma sistemática, para buscar la existencia de adhe-
rencias hepatodiafragmáticas que reflejan la presencia
de un síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Se han propuesto
distintas clasificaciones, cuya utilidad práctica es limi-
tada [59, 67] ;
• bacteriológicas (cf supra) e histológicas (biopsia fim-
brial);
• pronósticas: son el único método de precisar la grave-
dad de las lesiones [68] ;
• e incluso terapéuticas, al permitir en ocasiones realizar
la destrucción cuidadosa y atraumática de las adheren-
cias y el lavado de la cavidad peritoneal.
Sin embargo, la concordancia entre el diagnóstico clí-
nico de IGA y la laparoscopia oscila del 65% al 82% [69, 70] .
Por otra parte, conlleva una mortalidad y una morbili-
dad que no son nulas. Además, no permite detectar una
endometritis o una salpingitis que no sea visible macros-
cópicamente. Por último, sólo el 3% de las laparoscopias
realizadas de urgencia por un dolor abdominal agudo
confirman el diagnóstico de IGA [71] . Por tanto, su uso
sistemático sólo se recomienda en las IGA complicadas.
Escalas de ayuda para el diagnóstico
de infección genital alta
Se han propuesto modelos de predicción clínica para
mejorar el diagnóstico no laparoscópico de las IGA [59, 72] .
La validez externa de estos modelos ha resultado ser muy
decepcionante [44] .
El Collège National des Gynécologues et Obstétriciens
Français (CNGOF) publicó en 2012 unas recomendacio-
nes para la práctica clínica (RPC), que constan de un
modelo diagnóstico de las IGA basado en la anamnesis,
la exploración física y la ecografía (Cuadro 3) [52] . Este
modelo se basa en la presencia de uno de los dos criterios
mayores de la exploración física, que son el dolor con la
movilización uterina y el dolor anexial provocado. La pre-
sencia de criterios aditivos se ha seleccionado en función
de su razón de verosimilitudes (likelihood ratio) positiva y
Modelo diagnóstico no laparoscópico de una infección genital
alta. Recomendaciones del Collège National des Gynécologues
et Obstétriciens Français de 2012 [52] .
Criterios mayores Dolor anexial provocado
propuestos o dolor con la movilización
uterina
Criterios aditivos (cada Anamnesis
criterio presente aumenta Antecedente de ITS
aún más la especificidad Posparto, postaborto,
del modelo) procedimiento intrauterino
reciente
Síndrome rectal
Exploración física
T > 38 ◦ C
Leucorrea purulenta
Pruebas complementarias
Elevación de la CRP
Presencia de Chlamydia o de
gonococo en el estudio
bacteriológico
Histología: endometritis en la
biopsia endometrial
Presencia de signos ecográficos
específicos: engrosamiento
parietal tubárico > 5 mm o signo
de la rueda dentada o masa
heterogénea
laterouterina ± tabicada con ecos
finos
Signo Doppler específico:
hiperemia
ITS: infección de transmisión sexual; CRP: proteína C reactiva.
de su especificidad. Este modelo, basado en el análisis de
la literatura, presenta una validez aparente. Sin embargo,
dado que no existe una validación externa de éste, sus
valores diagnósticos exactos se desconocen. En estas RPC,
también se ha propuesto un algoritmo jerárquico de las
distintas pruebas complementarias que deben realizarse
en caso de sospecha de IGA, que se presenta en la Figura 1,
así como un árbol de decisiones en función del carácter
típico o no de los signos clínicos (Fig. 2).
Diagnósticos diferenciales
Se trata esencialmente de las otras causas de dolor pél-
vico.
Una cervicitis aislada puede confundirse con una IGA
cuando no existe dolor anexial. En tal caso, la distinción
es difícil, pues existe dolor pélvico y leucorrea procedente
del endocérvix. Esta confusión da lugar a un tratamiento
insuficiente, que corre el riesgo de decapitar una IGA no
diagnosticada.
Entre las afecciones dolorosas de origen genital, sólo se
pueden plantear realmente la endometriosis y las patolo-
gías ligamentarias.
En el diagnóstico diferencial de una IGA complicada, se
puede incluir teóricamente un abdomen agudo quirúrgico
(torsión anexial, apendicitis, peritonitis, oclusión, etc.), o
una afección urológica (pielitis, cólico nefrítico).
A menudo se debe descartar también una patología
intestinal dolorosa de tipo colitis.
Las salpingitis por contaminación de contigüidad,
secundarias a una infección apendicular o sigmoidea por
ejemplo, se distinguen de las IGA de origen ascendente:
no hay infección cervicouterina y, en su lugar, se obser-
van signos de irritación peritoneal bastante distintos de
los encontrados en las formas clásicas.
Por último, debe plantearse la difícil cuestión del dolor
pélvico crónico, sobre todo si la paciente presenta antece-
dentes de infección genital. En este caso, se debe pensar
en un nuevo episodio de IGA, en secuelas adherenciales o
en una afección intestinal.

6 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Infecciones genitales altas  E – 470-A-10

Sospecha de infección
genital alta

Anamnesis
Exploración física
HC, CRP
Ecografía pélvica
Toma de muestra vaginal

Forma atípica Forma atípica

Forma típica
sintomática oligosintomática

Biopsia de endometrio Criterios de gravedad Biopsia de endometrio

IGA
+ TC (y/o RM con IGA con control a las
típica
secuencia de difusión) probable 72 horas
± laparoscopia Sí No

Laparoscopia
terapéutica o Duda diagnóstica:
Tratamiento
Otro diagnóstico drenaje TC (y/o RM Otro
médico
radiológico con secuencia de difusión) o diagnóstico
de colección laparoscopia diagnóstica

Figura 1. Árbol de decisiones. Jerarquía de las pruebas complementarias en caso de sospecha de infección genital alta (IGA). Reco-
mendaciones del Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français de 2012 [52] . HC: hemograma completo; CRP: proteína C
reactiva; TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética.

que inducen con frecuencia lesiones escleroinflamato-

rias tubopélvicas irreversibles, que pueden causar secuelas.
Sospecha de infección
genital alta Esto motiva la situación paradójica de pacientes curadas
desde los puntos de vista clínico y bacteriológico, pero que
mantienen estigmas pélvicos irreversibles. El diagnóstico
de estas lesiones tubopélvicas secuelares se realiza pasado
Incertidumbre Formas un tiempo de la infección, por lo general en pacientes
Dolor persistente típicas
asintomáticas, durante un estudio de la infertilidad o de
Formas atípicas un dolor pélvico crónico. En tales casos, las exploracio-
Masa anexial nes indispensables para poner de manifiesto los estigmas
Síndrome doloroso Criterios de dejados por la infección son la histerosalpingografía y
de la fosa ilíaca gravedad o sobre todo la laparoscopia, tuboscopia e incluso fertilo-
derecha colección
scopia [74] .
+ –

Laparoscopia diagnóstica Formas complicadas

y terapéutica
Tratamiento
O drenaje radiológico si
médico
existe una colección
aislada comprobada
Figura 2. Árbol de decisiones. Conducta práctica en caso de
sospecha de infección genital alta (IGA). Recomendaciones del
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français de
2012 [52] .
 Evolución
El estudio multicéntrico PEACH [73] ha permitido cono-
cer mejor la evolución y el pronóstico de 808 pacientes
tratadas por una IGA y seguidas durante 35 meses: en estas
mujeres jóvenes, el 42% tuvo un embarazo, el 17% presen-
taba una esterilidad (infertilidad) y el 29,4% presentaba
dolor pélvico crónico. En cinco de ellas se produjo un EEU.
Curación con o sin secuelas
La erradicación de los patógenos mediante una anti-
bioticoterapia adecuada no garantiza la restitución ad
integrum del aparato genital.
Incluso cuando no hay paso a la cronicidad y se
ha instaurado una antibioticoterapia eficaz, se pueden
desencadenar las reacciones inmunoalérgicas descritas,
Son bastante frecuentes y su número no ha disminuido
en la misma proporción que el de las IGA [6] . En la mayoría
de los casos, son el modo de presentación de la infección
uteroanexial.
[75]
Abscesos pélvicos
El piosalpinge y los abscesos ováricos o del saco de
Douglas son las complicaciones agudas más frecuentes:
complican el 10-35% de las IGA [76] . Si no se ha admi-
nistrado una antibioticoterapia reciente que haya podido
modificar la semiología, ésta suele ser bastante caracterís-
tica. La paciente presenta signos sistémicos, con fiebre y
alteración del estado general. El dolor pélvico suele ser
intenso y puede acompañarse de trastornos del tránsito
intestinal. El tacto vaginal suele ser muy doloroso y, por
tanto, poco preciso [77] ; existe una masa pélvica lateroute-
rina fija, uni o bilateral (30% de los casos), por lo general
adherida al útero. En las pruebas de laboratorio se observa
casi siempre un síndrome inflamatorio marcado: leuco-
citosis y elevación de la CRP con frecuencia superior a
100 mg/l. La ecografía pélvica muestra la presencia de una
colección líquida pélvica. En caso de duda, la TC o la RM
pélvica pueden establecer el diagnóstico [78] .
El piosalpinge (colección intratubárica purulenta) es la
forma más frecuente de absceso pélvico. Puede complicar
un primer episodio infeccioso, pero puede desarrollarse

EMC - Ginecología-Obstetricia 7
E – 470-A-10  Infecciones genitales altas

en una trompa patológica, ya obstruida después de un epi-
sodio previo de IGA. Respecto al diagnóstico diferencial,
en las mujeres mayores de 40 años conviene descartar un
posible carcinoma tubárico, que puede tener similitudes
clínicas con el piosalpinge [80, 81] . Para ello, la TC o la RM
son útiles [79] . El tratamiento del piosalpinge suele con-
sistir en un desbridamiento y drenaje, con cobertura de
antibioticoterapia por vía parenteral (cf infra).
El absceso ovárico es menos frecuente y puede apare-
cer de forma aislada o asociada a un absceso tubárico.
Los signos clínicos son idénticos. Además de estos casos
raros de infección por vía hematógena, hay que desta-
car las infecciones iatrogénicas que se producen después
de las punciones ováricas, sobre todo en el marco de las
fecundaciones in vitro.
El absceso del fondo de saco de Douglas es menos
frecuente. La semiología puede consistir en signos de com-
presión rectal, tenesmo, etcétera. En la exploración, se
observa una masa pélvica posterior dolorosa. En ocasio-
nes, se puede realizar un drenaje mediante colpotomía.
El flemón del ligamento ancho es una complicación des-
crita antiguamente, que se forma por la difusión de la
supuración genital al tejido subperitoneal. Era una com-
plicación típica de los abortos y de los partos sépticos.
Estas celulitis pélvicas son anecdóticas en la actualidad.
El tratamiento es esencialmente médico y consiste en una
antibioticoterapia parenteral (cf infra).
Celulitis pélvica por estreptococo
del grupo A
Las infecciones por S. pyogenes pueden inducir una
toxiinfección muy grave cuya puerta de entrada puede
ser genital por vía ascendente, sobre todo en el pos-
parto o, con más frecuencia, una herida quirúrgica [82, 83] .
Puede tratarse de una infección comunitaria que suele
transmitirse por contacto directo por vía respiratoria (o
nosocomial si el portador es un profesional sanitario) o,
en menos casos, de una infección iatrogénica. El trata-
miento se basa en una antibioticoterapia lo más precoz
posible, una reanimación general y un desbridamiento
quirúrgico amplio (con o sin histerectomía) si es preciso.
Sin embargo, el pronóstico es desfavorable, con un riesgo
de mortalidad a pesar de la antibioticoterapia.
Caso particular del absceso
por actinomicosis
La actinomicosis es una afección inflamatoria crónica
granulomatosa supurada y fistulizante, debida a bacterias
anaerobias grampositivas del género Actinomyces. Estos
microorganismos son comensales vaginales. Se asocia al
uso (a menudo prolongado) de un DIU. La actinomico-
sis pélvica es una afección rara y grave, que se presenta
como una infección pélvica (absceso tuboovárico, pelvi-
peritonitis) o como un seudotumor con una masa pélvica
sospechosa. La alteración del estado general, la infiltra-
ción retroperitoneal y el aumento del CA 125 refuerzan
aún más la impresión de malignidad. El diagnóstico se
establece en la mayoría de los casos mediante el estu-
dio patológico (presencia de granos) y pocas veces por la
bacteriología (cultivo lento en medios específicos en anae-
robiosis estricta). En pacientes portadoras de un DIU, estos
cuadros clínicos deben hacer que se sospeche el diagnós-
tico y evitar a la paciente una cirugía difícil y en ocasiones
mutilante [84, 85] . Cuando el diagnóstico se sospecha o se
establece, la antibioticoterapia es el tratamiento de elec-
ción. Inicialmente es de amplio espectro, con cobertura
de los anaerobios. Debe ser prolongada (varios meses), pri-
mero con penicilina G y después con ampicilina, lo que
puede permitir la curación. La cirugía se reserva a las for-
mas graves o, después de una antibioticoterapia inicial,
para acelerar la curación.
[86]
Pelviperitonitis
La pelviperitonitis es menos frecuente y constituye la
otra complicación aguda. El cuadro clínico es totalmente
inespecífico. Suele haber signos sistémicos infecciosos
(alteración del estado general, fiebre e incluso escalofríos),
así como trastornos del tránsito secundarios al íleo reflejo:
náuseas, vómitos, diarrea o interrupción del tránsito. En
el examen, se observa la presencia de defensa abdomi-
nal e incluso una contractura, localizada en la región
infraumbilical. El tacto pélvico desencadena un dolor
difuso, clásicamente más marcado en el saco de Dou-
glas, donde en ocasiones se aprecia la existencia de una
masa. La presencia de leucorrea o de una anticoncepción
mediante DIU puede orientar hacia el origen genital de
esta peritonitis. La dificultad consiste en comprobar el ori-
gen genital de la infección, lo que no siempre es evidente,
en particular si en la paciente no se ha realizado una apen-
dicectomía previa. La TC abdominopélvica es el mejor
examen para confirmar el diagnóstico y, sobre todo, para
descartar un origen extragenital de la peritonitis. Debe
preceder a la decisión de realizar un tratamiento médico:
ante la mínima duda sobre el origen de la infección, se
debe realizar una exploración quirúrgica inmediata. El
tratamiento de la pelviperitonitis genital consiste esen-
cialmente en una antibioticoterapia parenteral (cf infra).
La paciente debe permanecer en ayunas y vigilarse en un
entorno quirúrgico. Si no se observa una mejoría clínica
y de las pruebas de laboratorio evidente en las primeras
48 horas de tratamiento, se debe realizar una exploración
quirúrgica.
Tromboflebitis pélvica
Se define como la trombosis de las venas periuterinas
o ilíacas como complicación de una infección pélvica
de origen genital. Constituyen esencialmente una com-
plicación de las infecciones genitales del posparto o del
postaborto. La semiología corresponde a la de una IGA
febril. En las infecciones por anaerobios, se observa una
disociación del pulso y de la temperatura. El diagnóstico
se sospecha por la presencia de varios signos asociados:
• edema de un labio mayor o de un miembro inferior en
caso de trombosis extensa;
• signos urinarios o rectales denominados «de los
reservorios»: polaquiuria, disuria, tenesmo, falsa nece-
sidad de evacuar, etcétera;
• en el tacto pélvico, en ocasiones se observa un cordón
venoso doloroso lateropélvico.
Existe un riesgo elevado de extensión venosa y de embo-
lia pulmonar. El diagnóstico se confirma mediante la TC
o la RM [87] . El tratamiento consiste en una antibiotico-
terapia parenteral y una anticoagulación con heparina,
aunque en la literatura no existen pruebas de que ésta
última esté basada en la evidencia [88] .
A más largo plazo
Es posible que se produzcan recidivas.
El riesgo de que se produzca posteriormente un nuevo
episodio de IGA es mayor al de IGA en la población gene-
ral. En el estudio PEACH ya citado [8] , el 14,5% de las
pacientes referían haber tenido una recidiva durante el
período de seguimiento. La continuación de una con-
ducta sexual de riesgo (relaciones no protegidas, cambios
de parejas, etc.) y la posibilidad de una reactivación de los
fenómenos inmunoinflamatorios pélvicos durante una
infección por un nuevo patógeno son factores favorece-
dores.
Cronificación
Se puede producir una cronificación si el tratamiento
es inadecuado o insuficiente. La frecuencia de las IGA

8 EMC - Ginecología-Obstetricia

crónicas se desconoce. En un trabajo bastante antiguo,
Sweet [89] observó una tasa de cronificación del 5%, lo que
parece probablemente excesivo. En este estadio, la semio-
logía suele estar ausente y el diagnóstico suele sospecharse
en la laparoscopia, que a menudo se realiza en el marco de
un estudio de la infertilidad. Las pruebas microbiológicas
suelen ser negativas. La distinción entre salpingitis cró-
nica y lesiones secuelares se realiza por la biopsia fimbrial
tubárica, que muestra fenómenos histológicos de inflama-
ción crónica. El tratamiento consiste en la combinación
de antibioticoterapia prolongada y antiinflamatorios. La
infección uterina crónica puede causar abortos tardíos y
partos prematuros.
Secuelas pélvicas y sus consecuencias
Las secuelas de las IGA y sus consecuencias se deben
a la ausencia de curación anatómica. Son responsables
de la mayoría de los EEU (en especial, el papel de CT se
conoce desde hace mucho tiempo), de la mayoría de las
esterilidades de origen tuboovárico, así como también de
dolor pélvico crónico y de distrofia ovárica [90] . El riesgo
de secuelas es difícil de cuantificar: suele ser proporcional
al número de episodios infecciosos [89] .
Lesiones secuelares
Lesiones tubáricas
Se deben a los procesos inmunoalérgicos pélvicos
desencadenados por el patógeno o patógenos responsa-
bles de la IGA y su frecuencia varía según los estudios.
Se observan en el 3-25% de los casos en reintervencio-
nes (second look) por laparoscopia tras un único episodio
infeccioso [90] . Desde el punto de vista macroscópico, la
afectación tubárica se caracteriza por un engrosamiento
parietal, una aglutinación de las fimbrias del pabellón
tubárico (que puede dar lugar a la formación de un hidro-
salpinge) y a adherencias pélvicas asociadas. Las biopsias
tubáricas muestran que las tres capas de la pared están
afectadas [91] . Existe un engrosamiento conjuntivo parietal
con una luz que puede estar dilatada o estenótica. Este eje
conjuntivo varía con el tiempo y al alejarse del episodio
infeccioso: inicialmente está constituido por fibroblastos,
fibrocitos, linfocitos, plasmocitos y macrófagos, tras lo
que el contingente celular disminuye de forma progresiva.
La luz tubárica puede estar obstruida por restos celulares y
fibrina. Además, existen adherencias peritoneales que pro-
vocan una adhesión de las fimbrias epiteliales del pabellón
tubárico.
Lesiones ováricas
Se dispone de pocos datos respecto a las secuelas ová-
ricas de los procesos infecciosos denominados distrofia
ovárica postinfecciosa [92] . La cicatrización tras un abs-
ceso ovárico sigue un patrón fibroescleroso, con aparición
de adherencias que encapsulan el ovario. Además, éste
suele estar adherido a la hoja posterior del ligamento
ancho. Todos estos fenómenos disminuyen la superficie
de ovulación. Puede haber una asociación con seudoquis-
tes peritoneales. Estas lesiones se tratan esencialmente por
cirugía laparoscópica.
Lesiones peritoneales
Las salpingitis, junto con las intervenciones quirúrgi-
cas, son la causa principal de los fenómenos adherenciales
peritoneales. El mecanismo fisiopatológico es la insufi-
ciencia de la actividad fibrinolítica peritoneal secundaria
a la infección. Las adherencias son inicialmente fibrino-
hemáticas, tras lo que se organizan por la proliferación
de linfocitos T y de macrófagos; el tejido conjuntivo se
vuelve denso y más o menos vascularizado [93] . El riesgo
de adherencias correlaciona estrechamente con la gra-
vedad de la infección y es casi constante en las formas
supuradas. Palmer ha descrito tres tipos de adherencias:
velamentosas (finas y avasculares), vasculares (más grue-
EMC - Ginecología-Obstetricia
Infecciones genitales altas  E – 470-A-10
sas y vascularizadas) y densas (bridas o bandeletas que
fijan los órganos). Estas adherencias suelen asociarse a la
presencia de derrames peritoneales que pueden formar
seudoquistes organizados entre los tabiques adherencia-
les. El carácter evolutivo o realmente secuelar de estas
adherencias pélvicas sólo puede apreciarse en su estudio
patológico [94] .
Clasificación de las lesiones secuelares pélvicas
Se han propuesto muchas clasificaciones. La escala de
Bruhat [95] , por ejemplo, consta de tres tipos de subescalas,
para las lesiones distales, proximales y las adherencias.
Consiste en la evaluación preoperatoria de las lesiones
mediante laparoscopia e histerosalpingografía.
Lesiones uterinas
Se han descrito sinequias infecciosas, pero son excep-
cionales fuera del contexto de las antiguas infecciones
tuberculosas.
Consecuencias de las lesiones secuelares
pélvicas
Las secuelas pélvicas de las IGA pueden causar conse-
cuencias que constituyen un problema de salud pública,
debido a su coste económico para la sociedad y a sus
implicaciones psicosociales. El modelo desarrollado por
la Harvard School of Public Health estima que, en
una cohorte de 100.000 mujeres que presenten una EPI,
se producirán 8.550 EEU, 16.800 casos de esterilidad y
18.600 casos de dolor pélvico crónico [10] .
Infertilidad
Embarazo extrauterino. Muchos trabajos han
demostrado el papel preponderante de las secuelas
tubáricas (sobre todo secundarias a las clamidiasis) en
la aparición de EEU [94] . Muchos trabajos han puesto
de relieve el paralelismo entre la prevalencia de las
infecciones genitales y la de los EEU, así como el impacto
muy favorable de las medidas de detección sistemática y
de prevención [54, 96] .
Esterilidad. Una parte importante de las esterilidades
femeninas se debe a las secuelas tubopélvicas postinfec-
ciosas. Los fenómenos inmunoinflamatorios que puede
desencadenar una IGA pueden causar lesiones fibroes-
clerosas tubáricas y adherencias pélvicas irreversibles (cf
supra).
La aparición de esterilidad después de una IGA parece
menos frecuente en la actualidad que hace 20 años,
cuando se estimaba en un 15-21% después de un epi-
sodio de IGA aguda [97] . En la actualidad, este riesgo
probablemente sea menor del 10% después de una IGA
correctamente tratada [98] . Los trabajos holandeses del
EMGO ya citados han demostrado que el riesgo de lesio-
nes pélvicas y de infertilidad después de una clamidiasis
urogenital baja asintomática era casi nulo [99] .
Las lesiones pélvicas secuelares pueden ser discretas,
limitadas a una destrucción de la mucosa tubárica, y difíci-
les de objetivar mediante las exploraciones habituales [100] .
Por otra parte, los hidrosalpinges parecen ser responsables
de una disminución de la implantación de los embriones
transferidos durante la fecundación in vitro, debido al dre-
naje por el orificio tubárico de los líquidos recogidos [101] .
 Tratamiento
El tratamiento de una IGA se basa esencialmente en la
antibioticoterapia.
Infección genital alta no complicada
A priori, puede tratarse de forma ambulatoria.
Los antibióticos actuales utilizados por vía oral poseen
propiedades farmacodinámicas y una difusión tisular
9
E – 470-A-10  Infecciones genitales altas
que permiten prescindir de la vía parenteral. El estudio
PEACH, ya citado ampliamente, ha confirmado la vali-
dez del tratamiento ambulatorio [8] . Este estudio también
ha permitido evaluar el cumplimiento terapéutico de las
pacientes (doxiciclina por vía oral). Aunque el 70% de las
dosis prescritas se tomaron globalmente, sólo en el 16% de
los casos se hizo de forma correcta (en dosis y hora) y el tra-
tamiento incluso se interrumpía (descanso farmacológico
no programado) el 14% de los días [102] . Esto demuestra la
necesidad de informar a las pacientes sobre la importancia
de una buena adhesión al tratamiento.
Bourret ha reevaluado los principios de la antibiotico-
terapia de las IGA [103] , confirmando los datos de otras
publicaciones [104] . Consisten en:
• una antibioticoterapia empírica de amplio espec-
tro, activa tanto sobre los aerobios (grampositivos
y gramnegativos) como contra los anaerobios. Una
antibioticoterapia adaptada al tipo del patógeno o pató-
genos aislados sería preferible, pero su aislamiento suele
ser difícil (sobre todo los anaerobios) y pocas veces se
realiza de forma exhaustiva [105] ;
• la elección de moléculas con una buena difusión en los
tejidos pélvicos. La mayoría de los estudios disponibles
han evaluado la difusión pélvica de los antibióticos en
personas sanas [106] . En una IGA, la inevitable inflama-
ción pélvica puede acompañarse de modificaciones de
la vascularización local, con creación de microtrombo-
sis que pueden disminuir la difusión de los antibióticos,
sobre todo en los tejidos cervicales y parametriales. Sin
embargo, un estudio japonés ha demostrado que la con-
centración de levofloxacino en el moco cervical de las
mujeres con cervicitis era elevada, mayor que las con-
centraciones séricas, y se asociaba a una erradicación
del 90% de los patógenos aislados [107] .
Una duración del tratamiento de 14 días parece ade-
cuada [108] : aunque no se dispone de estudios que
comparen distintas duraciones de antibioticoterapia, en
los protocolos evaluados (todos de 14 días de duración)
se han registrado tasas de eficacia muy satisfactorias, que
parecen demostrar la idoneidad de la duración.
Es probable que la antibioticoterapia «ideal» no exista.
En la revisión de la literatura realizada en 2008 por
Ross, se han analizado los estudios y revisiones sistemáti-
cas del período 1966-2007 [106] . Los protocolos estudiados
se basaban ampliamente en los protocolos de referencia
de Estados Unidos. Ningún protocolo parecía ser supe-
rior a los demás, y sólo la asociación de metronidazol y
doxiciclina mostraba una eficacia clínica y bacteriológica
mucho peor. Esto se ha confirmado en la revisión de la
literatura de Haggerty [109] . En el Cuadro 4 se presentan
los estudios posteriores a 2002. Los protocolos evaluados
consisten en gran medida en una asociación de fluoro-
quinolona y metronidazol, y han demostrado una eficacia
clínica y microbiológica excelente, teniendo en cuenta las
frecuentes coinfecciones con los microorganismos de la
flora vaginal (anaerobios mayoritariamente) [110] .
Se aconseja realizar un seguimiento clínico y bacte-
riológico a los 3 meses de finalizar el tratamiento, para
comprobar que se ha logrado realmente la curación.
Nuevos tratamientos
Moxifloxacino
Esta fluoroquinolona se ha estudiado ampliamente en
varios ensayos aleatorizados más recientes [111–113] (Cuadro
4).
Esta molécula presenta el interés de tener un espectro
bacteriológico muy amplio (incluida CT, pero también
MG) y de utilizarse con eficacia en monoterapia con una
toma única diaria. Sin embargo, al igual que cualquier
quinolona, existen resistencias del gonococo al moxiflo-
xacino (cf infra). Por otra parte, los efectos secundarios
hepáticos observados en el marco del tratamiento de
10
infecciones de las vías aéreas superiores han motivado que
la Agencia Europea del Medicamento solicitase en 2008
una restricción de su prescripción [114] . Sin embargo, este
efecto es infrecuente y nunca se ha descrito en los pro-
tocolos que utilizan el moxifloxacino en el marco de las
IGA. Por consiguiente, y a pesar de estar aprobado en algu-
nos países para las IGA de intensidad leve o moderada,
no siempre es reembolsable por los sistemas de seguridad
social en esta indicación. Por tanto, no se puede recomen-
dar como tratamiento de primera elección. Sin embargo,
mantiene sus indicaciones en el tratamiento de las IGA
en caso de infección por MG, debido a las resistencias
observadas (cf infra).
Azitromicina
La azitromicina pertenece a la familia de los macróli-
dos y su espectro de actividad es comparable al de las
ciclinas [104] . Ha sido objeto de varios protocolos, como
sustitución de las ciclinas. Su interés reside esencialmente
en su farmacodinámica, que permite una toma única
semanal. El estudio aleatorizado de Savaris en 2007 ha
demostrado una eficacia clínica comparable entre un pro-
tocolo que asoció ceftriaxona y azitromicina, y otro que
asoció ceftriaxona y doxiciclina [115] . En cambio, han apa-
recido resistencias de MG a la azitromicina. Estos casos se
han descrito en varones, en los fracasos del tratamiento de
uretritis no gonocócicas por azitromicina y se producirían
en el 15-30% de las pacientes [116–118] . Por último, se debe
precisar que la azitromicina no está aprobada en algunos
países para el tratamiento de las IGA.
Debido a las resistencias bacterianas, la utilización de la
azitromicina en las IGA no complicadas no está indicada
como primera elección, pero se puede recomendar cuando
existen dificultades de observancia.
Resistencias bacterianas
Mycoplasma genitalium
La identificación de MG en la bacteriología de las
IGA requiere que se adapten las prácticas terapéuticas de
dichas IGA. Las resistencias de este microorganismo a la
azitromicina (cf supra) son un ejemplo de ello. Asimismo
las tetraciclinas son ineficaces en cerca del 50% de los
casos para el tratamiento de las infecciones por MG [119] .
Sin embargo, en la actualidad la azitromicina es el trata-
miento de primera elección en las infecciones por MB y
el moxifloxacino se recomienda en los fracasos terapéuti-
cos [120] .
Neisseria gonorrhoeae
Las resistencias del gonococo a las fluoroquinolonas
que se han desarrollado en la última década son una preo-
cupación mundial de salud pública [121] . En Francia, en
2010, el Centre National de Réference des Gonocoques
informó de una tasa de resistencia del gonococo al cipro-
floxacino del 41,1% [122] . Por tanto, la Agence Française
de Sécurité Sanitaire des Prouits de Santé recomienda
desde 2008 que ya no se utilicen las fluoroquinolonas
como primera elección para las uretritis y las cervicitis por
gonococos, sino emplear la ceftriaxona (500 mg, en una
inyección única i.m. o i.v.). Si existen contraindicaciones
para los betalactámicos, se puede utilizar la espectinomi-
cina (2 g, una inyección intramuscular). Si se rechaza o
no se puede emplear un tratamiento parenteral, se puede
administrar la cefixima en una toma oral (400 mg) [123] .
Por los mismos motivos, los protocolos antibióticos de
otros países suelen constar de una inyección de cefalospo-
rina para evitar las resistencias [42, 43, 124] . Sin embargo, este
elemento debe sopesarse con la escasa frecuencia de IGA
por gonococos en algunos países, como Francia, donde
se estima en el 5% [125] . Esta cifra también corresponde a
la incidencia de las infecciones por gonococo descrita en
EMC - Ginecología-Obstetricia
 Infecciones genitales altas  E – 470-A-10

el estudio MAIDEN (5,1-7,6%), en el que se distribuyeron
de forma aleatoria 741 pacientes procedentes de 13 países
distintos (Europa y África del Sur) [111] .
En Francia, por ejemplo, menos del 50% de los gono-
cocos son resistentes a las fluoroquinolonas (cifras del
Centre National de Référence des Gonocoques), por lo que
puede estimarse que alrededor del 2% de las IGA estarían
causadas por un gonococo resistente. Por tanto, se plantea
la cuestión de la utilidad de una inyección sistemática de
cefalosporina en todas las pacientes con sospecha de IGA
no complicada que se tratan de forma ambulatoria. Por
ejemplo, en el estudio MONALISA, en el que se comparó

Cuadro 4.
Estudios aleatorizados posteriores a 2002 en los que se evalúan los tratamientos antibióticos de las infecciones genitales altas no compli-
cadas [52] .
Protocolos Tamaño NE Tasa de Tasa de Actividad bacteriológica Efectos Comentarios Ref.
estudiados muestral curación curación secundarios
clínica bacteriológica
Todos los Enterob. Gono. M. genit.
protocolos
tienen una
duración de
14 días
[10]
Moxifloxacino 275 1 90,2% 87,5% + – + Más trastornos No se añadió
(400 mg/día) gastrointestinales ceftriaxona en
y aumento de las caso de
aminotransferasas descubrimiento
en el grupo de de gonococo en
ofloxacino + ninguno de los
metronidazol grupos
frente a frente a frente a frente a
Ofloxacino 289 90,7% 82,1% + – +
(400 mg × 2/día)
+ Metronidazol No No inferioridad
inferioridad
(500 mg × 2/día) IC 95% [-5,7 IC 95% [-8,3 a
a +4,0] +18,8]
[31]
Ceftriaxona 49 2 98,2% No estudiado + + – No estudiados La azitromicina
(250 mg i.m. no está
dosis única) autorizada en
todos los países
para el
tratamiento de
las IGA
Caso de
resistencias de
M. genit a la
azitromicina
+ Azitromicina
(1 g por semana)
frente a frente a frente a
Ceftriaxona 57 85,7% + + –
(250 mg dosis
única)
+ Doxiciclina Equivalencia
(100 mg × 2/día) p = 0,02
[28]
Moxifloxacino 232 1 96,6% 92,5% + – + Más trastornos No se añadió
gastrointestinales ceftriaxona en
en el grupo de caso de
doxiciclina + descubrimiento
metronidazol + de gonococo en
ciprofloxacino el grupo de
moxifloxacino
(400 mg/día)
frente a frente a frente a frente a
Doxiciclina 202 98,0% 88,2% + – +
(100 mg × 2/día)
+ Metronidazol No p = 0,52
inferioridad
(400 mg × 3/día) IC 95% [-4,5
a +1,6]
+ Ciprofloxacino
(500 mg dosis
única)

EMC - Ginecología-Obstetricia 11
E – 470-A-10  Infecciones genitales altas
Cuadro 4.
(continuación) Estudios aleatorizados posteriores a 2002 en los que se evalúan los tratamientos antibióticos de las infecciones genitales
altas no complicadas [52] .
Protocolos Tamaño NE Tasa de Tasa de
estudiados muestral curación curación
clínica bacteriológica
Moxifloxacino 194 1 78,4% 90,0%
(400 mg/día)
frente a frente a frente a frente a
Levofloxacino 190 81,6% 84,6%
(500 mg/día)
+
Metronidazol No No inferioridad
inferioridad
(500 mg × 2/día) IC 95% IC 95% [-12,7 a
[-10,7 a +20,3]
+4,9]
NE: nivel de evidencia: M genit.: Mycoplasma genitalium; Gono.: gonococo; Enterob.: enterobacterias; Ref.: referencias; i.m.: intramuscular; IC: intervalo
de confianza; IGA: infecciones genitales altas.
la eficacia de un tratamiento con moxifloxacino frente
a la de la asociación levofloxacino/metronidazol, sólo se
administró una inyección suplementaria de ceftriaxona
(250 mg por vía intramuscular) secundariamente a las
pacientes si se descubría un gonococo en las muestras ini-
ciales [112] . Esta actitud permite que sólo se administre un
tratamiento invasivo (mediante una inyección de cefalos-
porina) a las pocas pacientes infectadas por el gonococo,
aunque obliga a la toma sistemática de muestras para
buscar este microorganismo. Además, se debe reexami-
nar obligatoriamente a las pacientes en caso de infección
por gonococo para administrar la inyección. Por tanto, si
existe un riesgo de «perder de vista» a las pacientes, este
tipo de protocolo no se recomienda. Asimismo, si existe
una sospecha clínica alta de IGA por gonococo y/o si a
la pareja se ha diagnosticado una uretritis gonocócica, el
tratamiento con ceftriaxona debe ser sistemático.
Actitud práctica
El CNGOF, en sus RPC de 2012, indica que muchos
protocolos antibióticos han demostrado ser eficaces, basa-
dos al menos en un estudio clínico. Dichos protocolos se
recogen en el Cuadro 5 y recomiendan como primera elec-
ción la administración de una asociación antibiótica que
incluya fluoroquinolonas.
La asociación de ofloxacino (400 mg/12 h) y metronida-
zol (500 mg/12 h) es una alternativa lógica como primera
elección. Se ha evaluado frente a un tratamiento de
referencia [126] , puede usarse con facilidad de forma ambu-
latoria y responde a las exigencias relacionadas con la
aparición de resistencias bacterianas. Debido a las resis-
tencias gonocócicas a las quinolonas, se debe asociar una
inyección intramuscular de ceftriaxona (500 mg), bien de
entrada de forma sistemática, o bien secundariamente si
se obtiene un resultado positivo en la búsqueda de NG si
la probabilidad de una gonococia parece baja y si no hay
riesgo de perder de vista a la paciente.
Las otras asociaciones propuestas por el CNGOF y
que retoman los protocolos que se han evaluado en la
literatura parecen ser más discutibles y relativamente
complicadas en opinión de los autores de este artículo.
Según dichos autores, y basándose en los principios de
12
Actividad bacteriológica Efectos Comentarios Ref.
secundarios
[29]
+ – + Ausencia de En los dos
diferencia grupos se añadió
ceftriaxona
(500 mg i.m.) si
se detectaba
gonococo
El levofloxacino
no está
autorizado en
todos los países
para las IGA
+ – +
la antibioticoterapia (cf supra), los protocolos que pare-
cen ser una alternativa interesante a la asociación de
ofloxacino y metronidazol se presentan en el Cuadro
5. La única monoterapia eficaz que cubre los patógenos
principales (a excepción del gonococo) es el moxifloxa-
cino, que no se recomienda como primera elección, pero
que es interesante sobre todo en caso de MG resistente
(cf supra).
Infección genital alta complicada
Una IGA complicada requiere un tratamiento en hos-
pitalización.
El tratamiento consiste esencialmente en una antibio-
ticoterapia que se comienza por vía parenteral, a menudo
completada con un drenaje si existe una colección absce-
dada.
Las asociaciones antibióticas evaluadas en la literatura
corresponden a protocolos relativamente antiguos y se
basan esencialmente en el metronidazol o la clindamicina
asociada a una cefalosporina o al ciprofloxacino [127] . Las
recomendaciones del CNGOF proponen las asociaciones
de ceftriaxona, metronidazol y doxiciclina, ofloxacino y
metronidazol o cefoxitina y doxiciclina, durante un total
de 14-21 días, con la posible adición de gentamicina en
caso de sepsis grave [128] . En el Cuadro 6 se presentan, a
título informativo, distintos protocolos de antibioticote-
rapia parenteral que, en opinión de los autores de este
artículo, parecen adecuados para las formas complicadas.
El protocolo que incluye piperacilina/tazobactam debe
plantearse en caso de infección nosocomial o si se ha
empleado previamente otra antibioticoterapia.
Si existe un absceso pélvico, el drenaje de la colección
puede ser útil a partir de 3 cm de diámetro como com-
plemento de la antibioticoterapia [129, 130] . Aunque ningún
estudio ha evaluado el momento óptimo para este dre-
naje, en opinión de los autores de este artículo parece
preferible esperar 24-48 horas de antibioticoterapia para
evitar un shock séptico [131] . Según Garbin et al, la punción
guiada con pruebas de imagen es una alternativa válida
al drenaje quirúrgico [127] . Los estudios de la literatura
indican que estos dos métodos de drenaje proporcionan
resultados idénticos [132] .
EMC - Ginecología-Obstetricia
 Infecciones genitales altas  E – 470-A-10

Cuadro 5.
Tratamientos propuestos en caso de infección genital alta no complicada. Recomendaciones del Collège National des Gynécologues et
Obstétriciens Français de 2012 [103] .
Antibióticos Posologías y Duración Comentarios
vías de administración
Tratamiento Ofloxacino 400 mg × 2/día vía oral 14 días Inyección de ceftriaxona sistemática o sólo
propuesto como después del resultado de la búsqueda de
primera elección gonococo
+
Metronidazol 500 mg × 2/día vía oral
± Ceftriaxona 500 mg, una única
inyección i.m.
Alternativas posibles Ceftriaxona 500 mg, 1 inyección i.m. Dosis única Tratamiento recomendado en Estados Unidos
Existencia de resistencias de Mycoplasma
genitalium
Ausencia de evaluación reciente (< 10 años)
+ Metronidazol 400 mg × 2/día vía oral 2 semanas
+ Doxiciclina 100 mg × 2/día vía oral 2 semanas
Moxifloxacino 400 mg/día 14 días Coste más elevado que el ofloxacino
Precauciones si existen trastornos hepáticos
conocidos
Inyección de ceftriaxona sistemática o sólo
después del resultado de la búsqueda de
gonococo
± Ceftriaxona

Levofloxacino 500 mg/día 14 días Coste más elevado que el ofloxacino, pero
1 única toma/día
Sin autorización de comercialización para esta
indicación
+
Metronidazol 500 mg × 2/día 14 días
Ceftriaxona 250 mg i.m. Dosis única Sin autorización de comercialización para esta
indicación
+
Azitromicina 1 g por semana 14 días
Ceftriaxona 250 mg i.m. Dosis única
+
Doxiciclina 100 mg × 2/día 14 días
Doxiciclina 100 mg × 2/día 14 días
+
Metronidazol 400 mg × 3/día 14 días
+
Ciprofloxacino 500 mg Dosis única
Clindamicina 900 mg × 3/día i.v. 2 semanas para Tratamiento recomendado en Estados Unidos
todo el Existencia de resistencias de Mycoplasma
tratamiento genitalium
Ausencia de evaluación reciente (< 10 años)
+ Gentamicina 1,5 mg/kg × 3/día i.v.
Después
Clindamicina 450 mg × 3/día vía oral
o
Doxiciclina 100 mg × 2/día
+
Metronidazol 400 mg × 2/día vía oral

i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso.

La punción transvaginal ecoguiada puede constituir en
la actualidad la técnica de imagen de primera elección, for-
mando parte de una lógica de desescalada terapéutica; el
drenaje debe realizarse con una aguja del calibre 14-16 G,
aspirando y lavando sin dejar un drenaje específico a con-
tinuación. La técnica es fácil de realizar y puede efectuarse
con una sedación simple. Podría reducir la duración de la
hospitalización, con una morbilidad baja. Sin embargo,
no permite evaluar el estado tubárico ni tratar las lesio-
nes asociadas. Puede diferir el tratamiento de un cáncer
anexial no diagnosticado. En las pacientes que quieran
quedarse embarazadas, también puede plantearse la pun-
ción transvaginal con realización de una laparoscopia de
evaluación tubárica posteriormente, lo que permite el tra-
tamiento de las secuelas si fuese necesario. Además, se
puede realizar una punción transrectal si no es posible
acceder por vía vaginal. Las punciones guiadas por TC
suelen reservarse a los abscesos pélvicos postoperatorios.
La vía infrapiriforme es menos hemorrágica que la vía
transpirifome [133] .

EMC - Ginecología-Obstetricia 13
E – 470-A-10  Infecciones genitales altas
Cuadro 6.
Propuesta de protocolos por vía parenteral (infecciones genitales altas complicadas).
Protocolo 1 Ofloxacino: 2 × 400 mg/día + Metronidazol:
3 × 500 mg/día
Protocolo 2 Cefotaxima: 4 × 1 g/día + Ofloxacino:
2 × 400 mg/día
+ Metronidazol:
3 × 500 mg/día
Protocolo 3 Piperacilina/tazobactam + Ofloxacino:
3 × 4 g/día 2 × 400 mg/día
Protocolo 4 Clindamicina + Ofloxacino:
2 × 600 mg/día 1 g/día 2 × 400 mg/día
Protocolo 5 Ceftriaxona + Doxiciclina:
2 × 100 mg/día
+ Metronidazol:
3 × 500 mg/día
Si se realiza un drenaje quirúrgico, se efectuará pre-
ferentemente por laparoscopia. Se realiza bajo anestesia
y se asocia a su propia morbilidad. Permite evaluar el
estado tubárico y tratar las posibles lesiones asociadas.
En la intervención, después de efectuar una exploración
pélvica minuciosa y a menudo difícil (frecuentes modi-
ficaciones adherenciales difíciles de liberar sin riesgo en
este contexto inflamatorio) se desbrida el absceso y se
lava abundantemente la cavidad pélvica. Dependiendo
del contexto, puede ser preferible efectuar una resección
(salpingectomía, ovariectomía e incluso anexectomía) a
un simple desbridamiento, siempre que pueda realizarse
sin peligro. Si existen dificultades técnicas, es preferible
limitarse en la fase aguda a realizar un desbridamiento
amplio, que es menos peligroso [134] . La colocación de
un drenaje del absceso es controvertida, aunque parece
bastante lógico dejar un drenaje de redón en el saco de
Douglas.
A continuación, la antibioticoterapia parenteral se pro-
sigue varios días (hasta lograr la desaparición de la fiebre y
la mejoría clínica), antes de pasar a la vía oral. La duración
total del tratamiento suele ser de 21 días, dependiendo de
la clínica y de las pruebas de laboratorio (evolución de la
concentración de CRP), aunque no se dispone de ninguna
evaluación científica de la duración óptima.
En caso de pelviperitonitis, el tratamiento consiste
esencialmente en la antibioticoterapia parenteral, con
vigilancia de la paciente en un entorno quirúrgico y sin
vía oral durante las 36-48 primeras horas. Se debe observar
una mejoría clínica y de las pruebas de laboratorio después
de 48 horas, lo que permitirá la continuación de la anti-
bioticoterapia y, después, del paso a la vía oral. En el caso
contrario, se debe realizar una revisión quirúrgica [135] .
Otras medidas terapéuticas
Antiinflamatorios
Debido al importante papel que desempeñan los
fenómenos inflamatorios e inmunoalérgicos, es lógico
prescribir antiinflamatorios en la fase inicial del trata-
miento, al menos con fines analgésicos y aunque no se
haya demostrado que esto disminuya las lesiones secuela-
res [136] . Los trastornos digestivos que provocan tanto los
antibióticos como los antiinflamatorios pueden dificultar
esta prescripción.
Retirada de un posible dispositivo
intrauterino
Éste es un procedimiento lógico cuya pertinencia ha
sido confirmada por el estudio de Altunyurt et al [137] .
14
+ Gentamicina:
2 mg/kg dosis de carga y después Duración total 14-21 días
4,5 mg/kg/día en caso de sepsis grave
Tratamiento de la pareja o parejas
Debe realizarse de forma sistemática en caso de micro-
organismo de transmisión sexual. En la clamidiasis, la
azitromicina en monodosis (1 g en una toma única) es
adecuada. En la gonococia, debido a las recomendacio-
nes actuales, se prescribe una inyección intramuscular de
500 mg de ceftriaxona. Se aconseja mantener relaciones
sexuales protegidas durante 10-15 días.
 Prevención y detección
sistemática
Son esenciales.
Debido a que las IGA suelen ser asintomáticas y a los
riesgos inherentes a las secuelas, la prevención y la detec-
ción sistemática de las ITS son un elemento esencial de
una política de salud pública. La prevención consiste en
una información actualizada sobre los riesgos de adquisi-
ción de infecciones por vía sexual y sobre la importancia
de la protección con preservativos. La detección siste-
mática se dirige esencialmente a jóvenes de 15-25 años,
así como a las personas de riesgo. En la actualidad, esta
detección sistemática se puede realizar en el marco de
los centros de planificación y de educación familiar, así
como en clínicas de ITS, centros de detección anónima y
gratuita, así como centros de información, de detección
sistemática, de diagnóstico y de tratamiento de las ITS. En
algunos países, se realiza la detección sistemática de CT
en personas de 15-25 años desde hace 40 años, mientras
que en otros, como Francia, no se propone esta medida.
Su pertinencia médico-económica se ha cuestionado en
ocasiones, pero el aumento continuo de la prevalencia de
CT y de NG desde el año 2000 subraya su interés [138] .
 Conclusión
Las IGA son infecciones profundas de diagnóstico difí-
cil, porque se manifiestan con signos clínicos a menudo
discretos, e incluso totalmente ausentes. Son secundarias
a una infección por vía ascendente y con frecuencia son
polimicrobianas. Pueden complicarse con un absceso pél-
vico o una peritonitis. Pueden ocasionar secuelas tubáricas
irreversibles. Es necesario administrar una antibioticotera-
pia de amplio espectro y realizar un seguimiento clínico
prolongado, pero esto no siempre es suficiente para per-
mitir la curación sin secuelas pélvicas. Por este motivo, es
indispensable aplicar una política de prevención, que es
la única medida capaz de disminuir la incidencia de esta
patología, sobre todo por microorganismos de transmi-
sión sexual, como CT, NG y MG.
EMC - Ginecología-Obstetricia

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Judlin P, Huchon C, Quentin R, Bourret A, Garbin O, Derniaux E,
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